Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN Ở TRẺ EM<br /> Nguyễn Thị Mai Thủy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật tiết niệu nhi khoa. Báo cáo<br /> nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận và cắt thận bán phần trong một số bệnh lý thận<br /> lành tính ở trẻ em ở trẻ em (thận loạn sản, thận đa nang, thận niệu quản đôi).<br /> Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 6/2013 đến 6/2015 có 32 bệnh nhân (13 nam, 19 nữ) tuổi từ<br /> 5 tháng đến 13 tuổi (tuổi trung bình là 42 tháng) được cắt thận và cắt thận bán phần bằng phẫu thuật nội soi sau<br /> phúc mạc.<br /> Kết quả: 15 bệnh nhân thận đa nang, 11 bệnh nhân thận niệu quản đôi, đơn vị thận trên mất chức năng<br /> hoặc niệu quản đổ lạc chỗ gây đái rỉ, 6 bệnh nhân thận teo nhỏ, niệu quản đổ lạc chỗ, 1 bệnh nhân thận teo, có cao<br /> huyết áp. Tất cả các bệnh nhân đều được làm xạ hình thận trước mổ. Chức năng tất cả các thận cắt dưới 10%.<br /> Thời gian mổ từ 45 phút đến 160 phút (trung bình 95 phút). Không có biến chứng trong mổ. Không có trường<br /> hợp nào phải chuyển mổ mở. Thời gian nằm viện từ 1 ngày đến 3 ngày (trung bình 2,1 ngày).<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận và cắt thận bán phần trong một số bệnh lý thận lành<br /> tính ở trẻ em là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, thời gian nằm viện ngắn.<br /> Từ khóa: Cắt thận, nội soi sau phúc mạc, thận niệu quản đôi, thận mất chức năng<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY, HEMINEPHRECTOMY IN CHILDREN<br /> Nguyen Thị Mai Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 217 - 220<br /> Purpose: Laparoscopic techniques have enabled less invasive surgery in pediatric urology. We report our<br /> experience with retroperitoneal laparoscopic nephrectomy, heminephrectomy in 32 children and evaluate our<br /> series to establish the safety and efficacy of such procedures for benign disease.<br /> Methods: Laparoscopic procedures were done in 32 childrens (13 boys and 19 girls) 5 months to 13 years<br /> (mean age 42 months) with nephrectomy, heminephrectomy for benign disease from 6/2013 to 6/2015.<br /> Results: Laparoscopic surgery consisted of nephrectomy in 15 patients for mulicystic deseases, 6 patients for<br /> dysplastic poorly functioning kidney with ectopic ureter, 1 patients with artery hypertention. Upper- pole<br /> nephrectomy for nonfunctioning upper pole and ectopic ureter in 11 patients. Renogram scintigraphy was done<br /> for all patients. All kidney function was under 10%. Mean operative time was 45 to 120 minutes (mean 75<br /> minutes). No intraoperative complication and no conversion. Mean hospital stay was 1 to 3 days (mean 2.1 days).<br /> Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic for nephrectomy and heminephrectomy is safety and efficacy<br /> procedures for benign kidney disease.<br /> Key words: Nephrectomy, retroperitoneal laparoscopic, duplex kidney, poorly functioning kidney.<br /> bệnh lý lành tính như thận loạn sản dạng nang,<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thận thiểu sản và niệu quản đổ lạc chỗ, bệnh lý<br /> Phẫu thuật nội soi cắt thận được sự lựa chọn<br /> thận niệu quản đôi. Phẫu thuật nội soi cắt thận<br /> cho các trường hợp thận mất chức năng do các<br /> được báo cáo lần đầu tiên trên y văn thế giới vào<br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương.<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Nguyễn Thị Mai Thủy, ĐT: 0904138502,<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Email: nguyenmaithuy@yahoo.com.<br /> <br /> 217<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> năm 1991 bởi Clayman và Kerbl. Năm 1992<br /> Kavoussi và Koyle dùng nội soi sau phúc mạc để<br /> cắt thận ở trẻ em. Jordan và Winslow năm 1993<br /> đã sử dụng nội soi cắt thận bán phần trong bệnh<br /> lý thận niệu quản đôi ở trẻ em(6,2).<br /> Chúng tôi đã thực hiện cắt thận và cắt thận<br /> bán phần cho 32 bệnh nhi bằng phẫu thuật nội<br /> soi sau phúc mạc từ 6/2013 đến 6/2015. Qua<br /> nghiên cứu này chúng tôi muốn trình bày một số<br /> nhận xét về ứng dụng phẫu thuật nội soi sau<br /> phúc mạc cắt thận trong một số bệnh lý thận<br /> lành tính ở trẻ em.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng<br /> rộng rãi trong phẫu thuật tiết niệu nhi khoa. Báo<br /> cáo nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi<br /> sau phúc mạc cắt thận và cắt thận bán phần<br /> trong một số bệnh lý thận lành tính ở trẻ em ở<br /> trẻ em (thận loạn sản, thận đa nang, thận niệu<br /> quản đôi).<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Trong thời gian từ 6/2013 đến 6/2015 chúng<br /> tôi đã cắt thận và cắt thận bán phần cho 32 bệnh<br /> nhi tuổi từ 5 tháng đến 13 tuổi. Các chỉ định cắt<br /> thận bao gồm: thận loạn sản đa nang, thận thiểu<br /> sản mất chức năng, niệu quản đổ lạc chỗ, thận<br /> teo xơ hóa gây cao huyết áp. Chỉ định cắt thận và<br /> niệu quản trên trong bệnh lý thận thận niệu<br /> quản đôi khi đơn vị thận trên mất chức năng,<br /> nhiễm khuẩn tiết niệu, niệu quản đổ lạc chỗ gây<br /> đái rỉ. Các bệnh nhân đều được đánh giá các đặc<br /> điểm lâm sàng và làm các thăm dò hình ảnh<br /> đánh giá chức năng thận (siêu âm, chụp UIV,<br /> chụp bàng quang, xạ hình thận). Đánh giá diễn<br /> biến trong mổ, thời gian mổ, biến chứng, thời<br /> gian nằm viện.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có 13 nam, 19 nữ tuổi từ 5 tháng đến 13 tuổi<br /> (tuổi trung bình là 42 tháng) được cắt thận và cắt<br /> thận bán phần bằng phẫu thuật nội soi sau phúc<br /> mạc trong thời gian từ 6/2013 đến 6/2015.<br /> Các chỉ định cắt thận bao gồm :<br /> <br /> 218<br /> <br /> Bảng 1. Các chỉ định cắt thận<br /> Ch đ nh<br /> <br /> Tri u ch ng lâm S b nh<br /> sàng<br /> nhân<br /> Đau b ng<br /> 15<br /> <br /> Th n lo n s n đa nang<br /> Th n thi u s n, ni u qu n đ<br /> Đái r<br /> l c ch<br /> Th n teo xơ hóa<br /> Cao huy t áp<br /> Th n ni u qu n đôi, ch c năng<br /> th n trên gi m, ni u qu n l c<br /> Đái r<br /> ch<br /> Th n ni u qu n đôi, ch c năng Nhi m khu n ti t<br /> th n trên gi m<br /> ni u<br /> T ng<br /> <br /> 6<br /> 1<br /> 4<br /> 7<br /> 32<br /> <br /> Các bệnh nhân đều được làm siêu âm, chụp<br /> UIV và chụp đồng vị phóng xạ trước mổ. Tất cả<br /> các bệnh nhân đều không thấy hình ảnh thận<br /> ngấm thuốc trên phim chụp UIV. Chức năng<br /> thận dưới 10% trên xạ hình thận.<br /> Thời gian mổ từ 45 phút đến 160 phút (trung<br /> bình 95 phút).<br /> Không có biến chứng trong mổ. Không có<br /> trường hợp nào phải chuyển mổ mở.<br /> Thời gian nằm viện từ 1 ngày đến 3 ngày<br /> (trung bình 2,1 ngày). Các bệnh nhân đều ăn<br /> đường miệng sau mổ 6 giờ. Giảm đau sau mổ<br /> bằng Paracetamol đường uống hoặc đường<br /> trực tràng.<br /> Bảng 2. Thời gian mổ<br /> Nhóm b nh<br /> <br /> Th i gian m trung<br /> bình<br /> <br /> C t th n (th n đa nang, th n thi u<br /> 50 phút (45-80 phút)<br /> s n)<br /> C t th n và ni u qu n trên (th n<br /> 100 phút (90-160 phút)<br /> ni u qu n đôi)<br /> C 2 nhóm<br /> 95 phút ( 45-160 phút)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trên thế giới, ca cắt thận bằng nội soi ổ bụng<br /> được thực hiện lần đầu tiên bởi Clayman vào<br /> năm 1990. Phẫu thuật nội soi cắt thận ở trẻ em<br /> được thực hiện vào năm 1992 bởi Kavoussi và<br /> Koyle. Jordan và Winslow đã tiến hành cắt thận<br /> và niệu quản mất chức năng trong bệnh lý thận<br /> niệu quản đôi bằng nội soi qua phúc mạc vào<br /> năm 1993 (6,3,2).<br /> Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ngày càng<br /> được áp dụng rộng rãi sau khi Gaur mô tả kỹ<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> thuật tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng và<br /> báo cáo ca cắt thận được thực hiện bằng nội soi<br /> sau phúc mạc vào năm 1994.<br /> Ở Việt nam, Vũ Lê Chuyên báo cáo 40<br /> trường cắt thận ở người lớn bằng phẫu thuật nội<br /> soi qua phúc mạc năm 2005. Nguyễn Phúc Cẩm<br /> Hoàng báo cáo 24 trường hợp cắt thận bằng<br /> đường sau phúc mạc năm 2006(6).<br /> Phẫu thuật nội soi cắt thận có thể được thực<br /> hiện bằng đường qua phúc mạc hoặc sau phúc<br /> mạc. Tuy các nghiên cứu đều nhận thấy không<br /> có sự khác biệt về đường qua phúc mạc và<br /> đường sau phúc mạc nhưng đa phần các phẫu<br /> thuật viên tiết niệu đều lựa chọn đường sau<br /> phúc mạc(2,7,4).<br /> Chúng tôi nhận thấy chỉ định cắt thận ở trẻ<br /> em trong các bệnh thận lành tính đặt ra khi trẻ có<br /> triệu chứng lâm sàng. Trong bệnh lý thận loạn<br /> sản đa nang dấu hiệu thường gặp nhất là đau<br /> bụng. Tất cả các bệnh nhân cắt thận do thận loạn<br /> sản dạng nang trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> đều có triệu chứng này. Trong mổ chúng tôi<br /> nhận thấy tổn thương là các nang căng to, niệu<br /> quản teo đét. Có lẽ vì thế mà trẻ có triệu chứng<br /> đau bụng.<br /> Triệu chứng rỉ nước tiểu ngoài bãi đái chính<br /> là dấu hiệu rất gợi ý đến niệu quản đổ lạc chỗ<br /> trong bệnh lý thận niệu quản đôi hoặc thận thiểu<br /> sản, niệu quản đổ lạc chỗ. Nhiễm khuẩn tiết<br /> niệu, niệu quản giãn, đổ lạc chỗ, chức năng đơn<br /> vị thận trên giảm nhiều hoặc mất là chỉ định cắt<br /> thận niệu quản trên trong bệnh lý thận niệu<br /> quản đôi.<br /> Chúng tôi nhận thấy phẫu thuật cắt thận<br /> niệu quản trong bệnh lý thận niệu quản đôi<br /> thường khó khăn hơn cắt thận đa nang hoặc<br /> thận thiểu sản, nguy cơ chảy máu, rò nước tiểu,<br /> tổn thương cuống thận lành. Thời gian mổ<br /> thường kéo dài hơn. Trong quá trình phẫu tích<br /> cần đi sát niệu quản bệnh, để lại phần mạc treo<br /> cho niệu quản lành, tránh thiếu máu. Chúng tôi<br /> thường phẫu tích từ niệu quản lên rốn thận. Việc<br /> xác định rõ ranh giới của thận trên dựa trên sự<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khác biệt về nhu mô và dựa vào bể thận của thận<br /> trên trước khi clip cuống mạch cho thận trên<br /> giúp tránh được tổn thương mạch thận lành.<br /> Diện cắt sát theo bể thận của thận trên. Chúng<br /> tôi dùng dao điện đơn cực để cầm máu diện cắt<br /> và không gặp trường hợp nào bị chảy máu diện<br /> cắt. Có thể vì đa phần các trường hợp này nhu<br /> mô thận thường còn lại rất mỏng và khi đi đúng<br /> ranh giới 2 thận thì thường ít chảy máu. Nhận<br /> xét này của chúng tôi cũng phù hợp với các<br /> nghiên cứu khác (3,2,7,1).<br /> Việc xử lý phần tận của niệu quản trong<br /> trường hợp cắt thận loạn sản thường đơn<br /> giản(4,5). Chúng tôi thường kẹp clip mỏm cắt niệu<br /> quản và không nhất thiết phải cắt xuống thấp.<br /> Trong bệnh lý thận niệu quản đôi, thường gặp<br /> niệu quản giãn ngoằn ngoèo, viêm dày. Thường<br /> ít gặp trào ngược vào niệu quản này. Hay gặp túi<br /> sa niệu quản hoặc niệu quản đổ lạc chỗ ngoài<br /> bàng quang. Vì vậy, nên phẫu tích cắt niệu quản<br /> thấp sát bàng quang để tránh để lại phần niệu<br /> quản viêm dày quá nhiều, gây nhiễm khuẩn<br /> mỏm cắt sau mổ (3,1) .<br /> Trong báo cáo 12 trường hợp cắt thận và<br /> niệu quản trong bệnh lý thận đôi ở người lớn, tác<br /> giả Hoàng long cho rằng nên đi đường qua phúc<br /> mạc nếu niệu quản giãn to, có nguy cơ nhiễm<br /> khuẩn tồn dư ở mỏm cắt niệu quản còn lại vì<br /> đường qua phúc mạc cho phép cắt được niệu<br /> quản sát bàng quang.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 11 trường hợp<br /> thận niệu quản đôi. Chúng tôi đều xử dụng<br /> đường sau phúc mạc và chưa có bệnh nhân nào<br /> bị nhiễm khuẩn mỏm cắt niệu quản phải mổ để<br /> xử lý phần tận này.<br /> Vấn đề khó khăn của phẫu thuật nội soi sau<br /> phúc mạc là trường mổ hẹp, đặc biệt với trẻ nhỏ.<br /> Thao tác thường khó khăn nên thời gian mổ kéo<br /> dài, đặc biệt cắt thận niệu quản trên trong bệnh<br /> lý thận niệu quản đôi. Thời gian mổ trung bình<br /> trong nghiên cứu là 100 phút (90-160 phút).<br /> Chúng tôi không gặp biến chứng rò nước<br /> tiểu và chảy máu sau mổ. Các bệnh nhân đều<br /> <br /> 219<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> được ăn sớm sau mổ. Thuốc giảm đau chỉ dùng<br /> paracetamol đường uống hoặc đường trực tràng.<br /> Thời gian nằm viện trung bình là 2,1 ngày.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận và<br /> cắt thận bán phần trong một số bệnh lý thận lành<br /> tính ở trẻ em là một phẫu thuật an toàn, hiệu<br /> quả, thời gian nằm viện ngắn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 220<br /> <br /> Abouassaly R, Gill IS, Kaouk JH (2007). Laparoscopic upper<br /> pole partial nephrectomy for duplicated renal collecting<br /> systems in adults patients. Urology, 69, pp. 1202-1205.<br /> El-Ghoneimi A, Farhat W, Bolduc S, et al (2003).<br /> Retroperitoneal<br /> laparoscopic<br /> vs<br /> open<br /> partial<br /> nephroureterectomy in children. BJU, 91, pp. 532-535<br /> Hoàng Long, Nguyễn Quang, Đỗ Trường Thành, Vũ Nguyễn<br /> Khải Ca (2010). Cắt bán phần thận niệu quản qua nội soi ổ<br /> bụng do dị tật thận niệu quản đôi ở phụ nữ trưởng thành.<br /> Ngoại khoa, 4-5-6, tr 261-268.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Jeong BC, Lim DJ, Lee SC, Choi H, Kim HH (2007).<br /> Laparoscopic Single trocar nephrectomy for a single-system<br /> ectopic ureter draining a small dysplastic and poorly<br /> functioning kidney in children. Int J Urol, 14, pp. 104-7.<br /> Joshi M, Parelka S, Shah H (2009). Renal dysplasia with single<br /> system ectopic ureter: diagnosis using magnetic resonance<br /> urography<br /> and<br /> management<br /> with<br /> laparoscopic<br /> nephroureterectomy in pediatric age. Indian J Urol, 25, pp.<br /> 470-3.<br /> Nguyễn Minh Tuấn, Nguyễn Ngọc Bích (2010). Kết quả cắt<br /> thận nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Bạch mai. Ngoại<br /> khoa, 4-5-6, tr 269-275.<br /> Yao D, Poppas DP (2000). A clinical series of laparoscopic<br /> nephrectomy,<br /> nephroureterectomy<br /> and<br /> hemi<br /> nephroureterectomy in the pediatric population. The Journal<br /> of Urology, 163, pp. 1531-1535.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 24/08/2015.<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 25/08/2015.<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 01/10/2015<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />