intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Phẫu thuật trì hoãn máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST
Báo xấu
15
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Phẫu thuật trì hoãn máu tụ dưới màng cứng cấp tính trình bày đặc điểm chung và một số dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh trên phim CLVT; Đặc điểm trong phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật trì hoãn máu tụ dưới màng cứng cấp tính

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 PHẪU THUẬT TRÌ HOÃN MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH Phạm Quang Phúc* TÓM TẮT 19 tuổi. Có 14 BN (82,4%) có độ tuổi trên 60. Có Đặt vấn đề: Theo các hướng dẫn hiện hành, chế chấn thương là có 11 BN (64,7%) bị ngã. Số đối với tổn thương máu tụ dưới màng cứng ngày trung bình từ khi bị tai nạn đến khi phẫu (DMC) cấp tính có bề dày khối máu tụ lớn hơn thuật là 12 ngày, từ 7 đến 21 ngày. Khi ra viện, hoặc bằng 10 mm và hoặc đường giữa bị đè đẩy 13BN (76,5%) có Glasgow 15 điểm, 2BN trên 5 mm thì chỉ định mổ cấp cứu lấy máu tụ bất (11,8%) 14 điểm, 2BN (11,8%) 13 điểm. Sau 3 kể điểm Glasgow (GCS) là bao nhiêu. Phương tháng khám lại có 13BN (76,5%) điểm GOS 4-5, pháp phẫu thuật thường là mở sọ với mảnh volet 4BN (23,5%) điểm GOS 3. đủ lớn để lấy hết khối máu tụ với phương pháp Kết luận: Máu tụ DMC cấp tính hay gặp ở vô cảm là gây mê nội khí quản. Tuy nhiên đối người lớn tuổi, khi tình trạng tri giác cho phép với một số trường hợp bệnh nhân (BN) lớn tuổi, theo dõi để trì hoãn điều trị có thể phẫu thuật đơn mặc dù trên phim chụp cắt lớp vi tính có chỉ định giản hơn, giảm thời gian phẫu thuật và nguy cơ mổ như trên nhưng có thể theo dõi trì hoãn phẫu do phẫu thuật gây lên. thuật để chờ khối máu tụ cấp tính trở thành bán Từ khóa: Máu tụ dưới màng cứng cấp tính, trì cấp hoặc mạn tính. Sự trì hoãn này cho phép từ hoãn phẫu thuật một cuộc mẫu thuật phức tạp, đường mổ rộng, volet sọ lớn thành một cuộc phẫu thuật đơn giản SUMMARY hơn với đường mổ nhỏ, mất máu ít, thời gian DELAYED SURGERY IN ACUTE phẫu thuật ngắn hơn. SUBDURAL HEMATOMA Phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng Background: Current guidelines recommend thời gian 3 năm, từ tháng 1 năm 2019 đến tháng an acute subdural hematoma (ASDH) with a 12 năm 2021 chúng tôi đã hồi cứu được 17 thickness greater than or equal to 10 mm or a trường hợp máu tụ DMC cấp tính ở người lớn midline shift greater than or equal to 5 mm be tuổi được trì hoãn phẫu thuật. Kết quả được đánh evacuated regardless of Glasgow Coma Scale giá bằng thang điểm Glasgow khi BN ra viện và (GCS). The surgical method is usually thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scan) khám craniotomy with a volet large enough to remove lại sau 3 tháng. the hematoma with the anesthetic method of Kết quả: Có 7 BN nữ (41,2%) và 10 BN nam endotracheal anesthesia. A subset of patients who (58,8%). Độ tuổi trung bình là 76, từ 55 đến 91 are typically older if not elderly meet the above criteria but have a monitorable neurologic exam. These patients can be followed and taken in a *Bệnh viện Thanh Nhàn delayed manner allowing the ASDH to become Chịu trách nhiệm chính: Phạm Quang Phúc chronic. This delay allows from a complex Email: bsphamquangphuc@gmail.com surgery, wide incision, large skull volet, ĐT: 0973689903 endotracheal anesthesia to a surgery with small Ngày nhận bài: 15/5/2022 Ngày phản biện khoa học: 10/6/2022 incision, local anesthesia, shorter surgery time. Ngày duyệt bài: 25/6/2022 133
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Methods: Between January 2019 and Những bệnh nhân (BN) máu tụ DMC cấp December 2021, we retrospectively recalled 17 tính có độ tuổi trên 65 khi phẫu thuật lấy cases of acute subdural hematoma in older adults khối máu tụ có kết quả thường kém [3]. with delayed surgery. Outcomes were assessed Những BN lớn tuổi được phẫu thuật lấy bỏ by the Glasgow scale when the patient was khối máu tụ thì điểm GCS trước mổ có tương discharged from the hospital and the GOS score quan đến kết quả phẫu thuật [4]. Thời gian (Glasgow Outcome Scan) after 3 months. phẫu thuật lâu hơn có liên quan đến các biến Results: There were 7 female patients chứng sau phẫu thuật lớn hơn [5]. (41.2%) and 10 male patients (58.8%). The Một số tác giả cho rằng, ở những BN lớn average age is 76, from 55 to 91 years old. There tuổi bị Máu tụ DMC cấp tính, khi tình trạng are 14 patients (82.4%) who are over 60 years tri giác cho phép và được theo dõi sát, mặc old. . Mechanism of injury was a fall for 11 dù có đủ tiêu chuẩn để chỉ định phẫu thuật patients (64,7%). The average number of days lấy bỏ khối máu tụ cấp cứu nhưng có thể trì from accident to surgery was 12 days, from 7 to hoãn để chờ khối máu tụ cấp tính thành khối 21 days. At discharge, 13 patients (76.5%) had máu tụ bán cấp hoặc mạn tính sau đó mới GCS 15, 2 patients (11.8%) GCS14, and 2 tiến hành phẫu thuật. Việc này đã giúp cho patients (11.8%) GCS 13. After 3 months of re- một cuộc phẫu thuật phức tạp ở những BN examination, there were 13 patients (76.5%) with lớn tuổi thành cuộc phẫu thuật đơn giản hơn, a GOS score of 4-5, 4 patients (23.5%) with a vết mổ nhỏ hơn, phẫu thuật cưa cắt sọ nhỏ GOS score of 3. hơn, mất máu ít hơn, thời gian gây mê ngắn Conclusion: Acute subdural hematoma is hơn, giảm các nguy cơ biến chứng sau mổ common in the elderly. With a good neurologic cho BN [4]. exam, delayed surgical treatment can make surgery simpler, reducing the time of surgery and II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU the risk of complications from surgery. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả hồi Keys words: Acute subdural hematoma, cứu tất cả các BN bị máu tụ DMC cấp tính delayed surgery trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có đường giữa bị đẩy trên 5mm và hoặc có bề I. ĐẶT VẤN ĐỀ dầy khối máu tụ chỗ lớn nhất trêm 10mm Đối với máu tụ dưới màng cứng (DMC) được trì hoãn phẫu thuật tại khoa Ngoại thần cấp tính, các hướng dẫn hiện hành đều đưa ra kinh Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1 năm là khi bề dầy khối máu tụ ≥ 10 mm hoặc 2019 đến tháng 12 năm 2021. Tất cả các BN đường giữa bị đè đẩy ≥ 5mm trên phim chụp đều có phim CLVT sọ não trước phẫu thuật, cắt lớp vi tính (CLVT) thì chỉ định mổ bất kể mức độ đè đẩy đường giữa và bề dầy khối điểm Glasgow (GCS) là bao nhiêu [1]. máu tụ được ghi nhận lại. BN được bác sĩ Phương pháp phẫu thuật vẫn tranh luận là chuyên khoa phẫu thuật thần kinh khám đánh mở sọ lấy máu tụ giải ép não hoặc chỉ mở sọ giá tri giác và theo dõi sát. lấy máu tụ [2]. Tuy nhiên, người ta nhất trí Có 17 BN được ghi nhận, với hồ sơ bệnh chung là cần mở miếng xương sọ đủ lớn để án đầy đủ ghi lại tuổi, giới tính, thời gian tai lấy bỏ hết khối máu tụ. nạn ban đầu, ngày phẫu thuật, thời gian trì hoãn từ khi bị chấn thương đến khi phẫu 134
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 thuật, thời gian nằm viện, các triệu chứng phương pháp vô cảm bằng gây tê tại chỗ. lâm sàng bao gồm cả điểm GCS và dấu hiệu Nếu máu tu bán cấp còn hình ảnh nhiều máu trên phim chụp CLVT lúc mới nhập viện và cục có thể mở xương sọ với đường kính trước khi phẫu thuật, phương pháp phẫu mảnh xương 3 – 5cm, mở màng cứng bơm thuật được thực hiện, phương pháp gây mê, rửa lấy máu tụ, phương pháp vô cảm là gây thời gian phẫu thuật, Hb trước và sau phẫu mê nội khí quản. Sau phẫu thuật BN được thuật, GCS sau phẫu thuật, Glasgow điều trị theo phác đồ kháng sinh, truyền dịch, Outcome Scale (GOS) sau 3 tháng khám lại. giảm đau. Khi ra viện đều được đánh giá tri Tiêu chuẩn để tiến hành phẫu thuật cho giác theo thang điểm GCS, hẹn khám lại sau BN, thời gian phẫu thuật và phương pháp 3 tháng và sổ ghi chép tại khoa khám bệnh là phẫu thuật là phụ thuộc vào bác sĩ trực tiếp cơ sở để xác định điểm GOS của BN. phẫu thuật cho BN. Chúng tôi thường tiến Phân tích và xử lý số liệu bằng phần hành phẫu thuật khi theo dõi thấy tri giác BN mềm SPSS20.0 và các thuật toán y học suy giảm hay các triệu chứng lâm sàng khác tăng lên như BN đau đầu tăng, thay đổi trạng III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU thái tâm thần… Phương pháp phẫu thuật Tổng số BN nghiên cứu là 17, trong đó độ cũng phụ thuộc vào tiến triển của khối máu tuổi trung bình là 76, từ 55 đến 91 tuổi. Có 14 tụ. Nếu máu tụ đã thành mạn tính hoặc bán BN (82,4%) có độ tuổi trên 60. Tỷ lệ giới tính cấp nhưng đã dịch hóa gần hết thì chỉ cần là 7 BN nữ (41,2%) và 10 BN nam (58,8%). khoan sọ 1 lỗ và bơm rửa khối máu tụ với Lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính. Bảng 1. Đặc điểm chung và một số dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh trên phim CLVT Đặc điểm chung và một số dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh trên phim CLVT Nữ giới: n(%) 7 41,2 Nam giới: n(%) 10 58,8 Tuổi: trung bình (phạm vi) 76 55 - 91 Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật (ngày): trung bình 12 7 - 21 (phạm vi) Nguyên nhân chấn thương do ngã cao: n(%) 11 64,7% Đè đẩy đường giữa trên CLVT lần đầu (mm): trung bình (phạm vi) 6 0 - 11 Đè đẩy đường giữa trên CLVT trước khi phẫu thuật (mm): trung 12 7 - 15 bình (phạm vi) Bề dầy khối máu tụ trên CLVT lần đầu (mm): trung bình (phạm vi) 13 8 - 19 Bề dầy khối máu tụ trên CLVT trước khi phẫu thuật (mm): trung 17 12 - 23 bình (phạm vi) Máu tụ DMC bên bán cầu phải: n(%) 6 35,3 Máu tụ DMC bên bán cầu trái: n(%) 11 64,7 Điểm Glasgow lúc nhập viện: trung bình (phạm vi) 15 14 - 15 Điểm Glasgow trước phẫu thuật: trung bình (phạm vi) 13 10 - 15 135
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Phần lớn BN khi vào viện có tri giác tỉnh đau đầu tăng lên, 7 BN yếu ½ người, 12 BN táo, có điểm GCS ≥ 14, Các BN đều không (70,5%) có điểm GCS ≥ 13.Trên phim có biểu hiện liệt khu trú hay giãn đồng tử, 5 CLVT, tất cả các BN đều có đường giữa bị BN (29,4%) đau đầu. Trên phim chụp CLVT đè đẩy trên 7mm, bề dầy khối máu tụ trên ban đầu tất cả các BN đều có hình ảnh máu 12mm. tụ DMC cấp tính mức độ đè đẩy đường giữa Phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật trung bình là 6mm, bề dày khối máu tụ trung Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu bình là 13mm. Có 10 BN đường giữa bị đè thuật trung bình là 65 phút (35 – 120 phút). đẩy trên 5mm, 15 BN có bề dày khối máu tụ Sự thay đổi Hb trung bình là 13 (g/L) với trên 10mm. Trước khi phẫu thuật, có 4 BN phạm vi tử 4 – 23 g/L (Bảng 2) Bảng 2. Đặc điểm trong phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật Đặc điểm trong phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật Đường kính mở sọ 3 – 5 cm: n(%) 6 35,3 Khoan sọ 1 lỗ: n(%) 11 64,7 Thời gian phẫu thuật (phút): trung bình (phạm vi) 65 35 - 120 Lượng máu mất (giảm HB – g/L): trung bình (phạm vi) 13 4 - 23 Địa điểm ra viện: n(%) Về nhà 9 52,9 Chuyển tuyến dưới 5 29,4 Cơ sở phục hồi chức năng 3 17,7 Điểm Glasgow khi ra viện: n(%) 15 13 76,4 14 2 11,8 13 2 11,8 ≤ 12 0 0 Thời gian trung bình nằm viện sau phẫu Bảng 3. Kết quả khám lại sau 3 tháng thuật là 10 ngày. Khi ra viện có 9 BN về nhà, theo thang điểm GOS 5 BN được chuyển xuống tuyến dưới điều trị GOS Số lượng (n) Tỷ lệ (%) tiếp, 3 BN được điều trị nội trú phục hồi GOS1 0 0 chức năng. Khi ra viện có 13 BN có điểm GOS2 0 0 GCS 15, 2 BN GCS 14 và 2 BN GCS 13 GOS3 4 23,5 điểm. Có 2 trường hợp phải phẫu thuật lần GOS4 4 23,5 hai, đều được phẫu thuật khoan sọ 1 lỗ để GOS5 9 53,0 bơm rửa lấy hết máu tụ còn sót lại. Kết quả khám lại sau 3 tháng ra viện có IV. BÀN LUẬN 13BN (76,5%) điểm GOS 4-5, 4BN (23,5%) Máu tụ DMC cấp tính có bề dày khối máu điểm GOS 3 (Bảng 3) 136
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG 8 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 tụ trên 10 mm và hoặc bị đề đẩy đường giữa tương quan với tăng biến chứng sau phẫu trên 5mm trên phim chụp CLVT là có chỉ thuật [6]. Chúng tôi so sánh thời gian phẫu định phẫu thuật cấp cứu bất kể điểm GCS thuật ở nhóm BN máu tụ DMC cấp tính được bao nhiêu theo các hướng dẫn hiện hành [1]. trì hoãn phẫu thuật là 65 phút giảm so với Việc mở sọ với mảnh xương đủ lớn (có nhóm BN được mổ cấp cứu lấy máu tụ là đường kính > 10cm) thường được lựa chọn, 115 phút, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê. điều này cho phép kiểm soát được khối máu Lượng máu mất trong mổ trong nhóm tụ và nguồn chảy máu. Tuy nhiên, ở những nghiên cứu của chúng tôi cũng giảm đáng kể BN lớn tuổi, BN mắc những bệnh nội khoa so với các BN được phẫu thuật cấp cứu, nặng nề như suy thận lọc máu chu kỳ, suy chúng đôi đánh giá lượng máu mất bằng việc tim, BN phải sử dụng thuốc chống đông… định lượng Hb trước và sau mổ. Lượng Hb Thì việc phẫu thuật như trên sẽ có nhiều trong nhóm nghiên cứu giảm trung bình sau nguy cơ biễn chứng cho BN do phải gây mê mổ là 13g/L giảm hơn so với nhóm mổ cấp nội khí quản, thời gian phẫu thuật kéo dài, cứu trung bình là 26g/L. Theo Asano và cộng nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng sau mổ, sự đã báo cáo rằng mất máu trong phẫu thuật viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, huyết khối > 350ml và giảm nồng độ Hb > 20g/L có liên tắc mạch… làm cho kết quả phẫu thuật quan đáng kể đến tăng nguy cơ biến chứng không được như mong đợi. toàn thân sau phẫu thuật [8]. Với các BN nói trên, nếu lúc nhập viện, Mặc dù kết quả của nhóm nghiên cứu máu tình trạng tri giác cho phép, GCS ≥ 14 điểm, tụ DMC cấp tính được điều trị trì hoãn phẫu mặc dù trên phim chụp CLVT có tổn thương thuật khá khả quan, tuy nhiên việc lựa chọn máu tụ DMC cấp tính đè đẩy đường giữa trên BN là hết sức chặt chẽ, phần lớn là BN lớn 5mm và hoặc có bề dày khối máu tụ trên 10 tuổi, có tri giác tốt, được bác sĩ chuyên khoa mm, chúng tôi không chỉ định phẫu thuật cấp theo dõi sát, không áp dụng với những BN có cứu mà trì hoãn điều trị nội khoa, giám sát tri giác lúc vào viện xấu (GCS ≤ 13 điểm), có chặt chẽ về tri giác, các dấu hiệu lâm sàng, biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú. chụp CLVT kiểm tra. Việc trì hoãn này cho Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phép khối máu tụ cấp tính trở thành bán cấp khi ra viện, có 76,4% BN có GCS 15 điểm. hoặc mạn tính, khi đó sẽ tiến hành với một Tại thời điểm khám lại sau 3 tháng, có 76,5% phẫu thuật đơn giản hơn, đường mở sọ nhỏ BN có GOS 4-5. So sánh với nhóm BN máu hơn, có thể chỉ cần khoan một lỗ để dẫn lưu tụ DMC cấp tính được phẫu thuật cấp cứu máu tụ. Điều này làm cho cuộc phẫu thuật trước đây thì chúng tôi thấy kết quả của đơn giản hơn, đường mổ nhỏ hơn, thời gian nhóm nghiên cứu là cải thiện hơn. phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất ít hơn, Theo Choi và cộng sự đã công bố 18 giảm các nguy cơ biến chứng sau mổ đặc trường hợp máu dụ DMC cấp tính được trì biệt với những BN cao tuổi, người có tiền sử hoãn phẫu thuật, khi ra viện kết quả là 89% dùng các thuốc chống đông. có GOS 4-5 . Độ tuổi trung bình của BN là Thời gian phẫu thuật đã được chứng minh 67 (38 – 83 tuổi). Thời gian trì hoãn phẫu là có tương quan đến việc gia tăng các biến thuật trung bình là 13,9 ngày (7 – 28) [9]. So chứng sau mổ ở các BN cao tuổi, theo Kim với nghiên cứu này, trong nghiên cứu của và cộng sự cho thấy thời gian phẫu thuật có chúng tôi số ngày trì hoãn phẫu thuật, kết 137
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 quả BN khi ra viên cũng tương tự. 2. Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ (2013). Chấn Theo các hướng dẫn hiện nay thì với máu thương sọ não, Nhà xuất bản y học, Hà Nội tụ DMC cấp tính trên phim chụp CLVT có 3. Wilberger JE, Jr., Harris M, Diamond DL: bề dầy khối máu tụ trên 10mm và hoặc dịch Acute subdural hematoma: morbidity, chuyển đường giữa trên 5mm thì chỉ định mổ mortality, and operative timing. J Neurosurg. cấp cứu bất kể Glasgow bao nhiêu điểm, 1991, 74:212-218. không nhắc đến tuổi bệnh nhân. Tuy nhiên, 4. Akbik OS, Starling RV, Gahramanov S, chúng tôi nhận thấy, ở những BN lớn tuổi, Zhu Y, Lewis J: Mortality and functional mặc dù trên phim CLVT thỏa mãn chỉ định outcome in surgically evacuated acute mổ cấp cứu nhưng tri giác BN tỉnh, Glasgow subdural hematoma in elderly patients. World ≥ 14 điểm thì có thể trì hoãn phẫu thuật để Neurosurg. 2019, 126:e1235-e1241 cho khối máu tụ trở than bán cấp hoặc mạn 5. Hersey AE, Durand WM, Eltorai AEM, tính, khi đó sẽ phẫu thuật đơn giản hơn, kết DePasse JM, Daniels AH: Longer operative quả và tiên lượng tốt hơn. Tuy nhiên việc time in elderly patients undergoing posterior này chỉ nên áp dụng tại các tuyến có chuyên lumbar fusion Is independently associated khoa, có đủ trang thiết bị theo dõi và phẫu with increased complication eate. Global thuật để khi cần thiết có thể tiến hành mổ cấp Spine J. 2019, 9:179-184 cứu cho BN. 6. Kim BD, Hsu WK, De Oliveira GS, Jr., Saha S, Kim JY: Operative duration as an V. KẾT LUẬN independent risk factor for postoperative Các hướng dẫn chỉ ra rằng với máu tụ complications in single-level lumbar fusion: DMC cấp tính có bề dày khối máu tụ trên an analysis of 4588 surgical cases. Spine. phim CLVT trên 10mm và hoặc di chuyển 2014, 39:510-520 đường giữa trên 5mm thì chỉ định mổ cấp 7. Oh T, Safaee M, Sun MZ, et al.: Surgical cứu bất kể điểm Glasgow là bao nhiêu. Tuy risk factors for post-operative pneumonia nhiên, những BN lớn tuổi đáp ứng các tiêu following meningioma resection. Clin Neurol chuẩn trên, có tri giác tốt (Glasgow 14 – 15 Neurosurg. 2014, 118:76-79. điểm) có thể tốt hơn nếu trì hoãn phẫu thuật 8. Asano K, Nakano T, Takeda T, Ohkuma để khối máu tụ cấp tính trở thành bán cấp H: Risk factors for postoperative systemic hoặc mạn tính, cho phép phẫu thuật đơn giản complications in elderly patients with brain hơn, thời gian phẫu thuật ngắn, mất máu tumors. Clinical article. J Neurosurg. 2009, trong mổ ít, giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu 111:258-264 thuật 9. Choi YH, Han SR, Lee CH, Choi CY, Sohn MJ, Lee CH: Delayed burr hole surgery in TÀI LIỆU THAM KHẢO patients with acute subdural hematoma: 1. Bùi Quang Tuyển (2014). Chấn thương sọ clinical analysis. J Korean Neurosurg Soc. não. Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2017, 60:717-722 138
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2