Phẩu thuật xoang bướm

Chia sẻ: Lan Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

104
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

ại Việt Nam hiện nay, phương pháp mổ nội soi mũi xoang (FESS) đã được ứng dụng rất nhiều trong phẫu thuật các bệnh lý liên quan đến mũi xoang, trong đó có phẫu thuật u tuyến yên qua ngả nội soi mũi xoang. Để hỗ trợ cho phương pháp này, giải phẫu ứng dụng đóng góp vai trò rất quan trọng trong việc giúp các nhà phẫu thuật tìm thấy những con đường tốt nhất, ưu việt nhất để tiếp cận cấu trúc cần phẫu thuật, đồng thời hạn chế tối đa những biến chứng, tai biến có thể...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẩu thuật xoang bướm

PHAÃU THUAÄT XOANG BÖÔÙM
Phaãu thuaät xoang böôùm ra ñôøi töông ñoái muoän (khoaûng theá kyû thöù XIX) so vôùi caùc phaãu thuaät khaùc nhö phaãu thuaät xoang haøm vaø xoang traùn; nguyeân nhaân cuûa ñieàu naøy laø do quanh xoang böôùm coù caùc caáu truùc quan troïng nhö saøn soï, ñoäng maïch caûnh trong, vaø daây thaàn kinh thò giaùc. Töø caùc kinh nghieäm thu thaäp ñöôïc trong thöïc hieän phaãu thuaät Caldwell-Luc, caùc phaãu thuaät vieân daàn daàn quen thuoäc vôùi caùc kyõ thuaät moå xoang böôùm. Kyõ thuaät moå xoang böôùm ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän xuyeân qua xoang haøm trong kyõ thuaät Cadlwell-Luc. Töø khi caùc phaãu thuaät vieân muõi-xoang baét ñaàu quen thuoäc vôùi kyõ thuaät moå naïo saøng qua muõi (töø 1912-1929), kyõ thuaät môû xoang böôùm qua ñöôøng xoang saøng ñaõ baét ñaàu ñöôïc coâng nhaän. Phaãu thuaät naïo saøng böôùm chuaån ñaõ ñöôïc chaáp nhaän vaø thöïc hieän roäng raõi, kyõ thuaät naøy ngaøy caøng trôû neân an toaøn vaø deã thöïc hieän hôn qua ñoù caøng ñöôïc caùc phaãu thuaät vieân thöïc hieän nhieàu hôn. Taùc giaû Wigand laø ngöôøi ñaàu tieân moâ taû kyõ thuaät môû xoang böôùm qua noäi soi cuûa oâng, kyõ thuaät naøy sau ñoù ñaõ ñöôïc taùc giaû Stammberger boå sung vaø caûi tieán. Giaûi phaãu vaø sinh lyù hoïc lieân quan Khi treû môùi sinh ra, xoang böôùm chæ laø moät choã loõm ôû vuøng ngaùch saøng böôùm; khi treû ñöôïc 3 tuoåi, xoang böôùm môùi baét ñaàu phaùt trieån; ñeán naêm treû 7 tuoåi, xoang böôùm baét ñaàu phaùt trieån ra phía sau ñeán vuøng sella turnica. Kích thöôùc cuûa xoang böôùm thay ñoåi raát nhieàu tuøy theo moãi caù theå. Khi phaùt trieån to, xoang böôùm coù theå len ñeán caùc caáu truùc xöông cuûa vuøng saøn soï. Vaùch xoang böôùm chia xoang böôùm ra laøm xoang böôùm phaûi vaø xoang böôùm traùi; vò trí cuûa vaùch xoang böôùm cuõng thay ñoåi raát nhieàu tuøy theo moãi caù theå khieán cho coù söï khaùc bieät nhieàu veà kích thöôùc giöõa 2 xoang ôû moãi caù theå. ÔÛ ngöôøi tröôûng thaønh, kích thöôùc cuûa xoang böôùm cuõng thay ñoåi ñaùng keå; khi xoang böôùm phaùt trieån maïnh veà phía ngoaøi, caùc maïch maùu vaø daây thaàn kinh ôû thaønh ngoaøi xoang böôùm coù theå naèm vaøo beân trong loøng xoang böôùm. Hình: ñoäng maïch caûnh naèm trong loøng xoang böôùm
Theo coâng trình nghieân cöùu cuûa Van Alyea, coù ñeán 65% tröôøng hôïp phaãu tích treân xaùc cuûa oâng coù ñoäng maïch caûnh trong naèm beân trong thaønh beân xoang böôùm. Theo coâng trình nghieân cöùu cuûa Dixon, 8% caùc maãu nghieân cöùu cuûa oâng coù daáu aán cuûa daây thaàn kinh thò giaùc ôû thaønh beân xoang böôùm. Ñoâi khi vaùch xöông xung quanh baûo veä caùc caáu truùc naøy raát moûng khieán cho coù theå coù nhöõng tai bieán traàm troïng trong thì môû
xoang böôùm. Treân thöïc teá, trong khi phaãu thuaät caùc phaãu thuaät vieân ñaõ thaáy coù moät soá tröôøng hôïp vaùch xöông naøy hoaøn toaøn khoâng coù. Loã thoâng xoang böôùm naèm ôû phía treân tröôùc xoang böôùm, caùc chaát tieát töø ñaây seõ ñöôïc daãn löu vaøo ngaùch saøng böôùm. Thoâng thöôøng loã thoâng xoang böôùm hình troøn hay baàu duïc vôùi kích thöôùc trung bình khoaûng 2 -3 mm. Caùc taùc giaû Stammberger, Rice vaø Schaefer ñeàu coâng nhaän treân thöïc teá vò trí cuûa xoang böôùm vaø loã thoâng cuûa noù thöôøng naèm thaáp hôn vò trí maø phaãu thuaät vieân döï ñoaùn. Hieän töôïng daãn löu caùc chaát tieát töø trong xoang böôùm ra ngaùch saøng böôùm cuûa tuøy thuoäc vaø hoaït ñoäng cuûa heä thoáng nhaøy loâng chuyeån. Beân trong xoang böôùm, hieän töôïng daãn löu chaát tieát theo hình troân oác töø trong xoang böôùm ra khoûi loã thoâng ñeán ngaùch saøng böôùm; sau ñoù chaát tieát töø ngaùch saøng böôùm ñöôïc ñöa xuoáng voøm hoïng vaø chaûy veà phía treân, ñeán loã voøi nhó ñeå xuoáng hoïng. Qui trình kyõ thuaät Khoáng cheá chaûy maùu Trong phaãu thuaät xoang böôùm, moät trong nhöõng vaán ñeà quan troïng chính laø giöõ cho phaãu tröôøng saïch maùu ñeå taêng tính an toaøn trong khi môû xoang böôùm. Trong tröôøng hôïp naøy, ngoaøi caùc ñieåm chích teâ coù thuoác co maïch vaøo thaønh beân vaø cuoán muõi giöõa, phaãu thuaät vieân coøn phaûi chuù yù laøm giaûm hieän töôïng chaûy maùu ôû vuøng thaønh tröôùc xoang böôùm. Coù theå duøng moät que boâng taåm dung dòch adrenalin 1/1.000 ñaët vaøo maët xoang böôùm vaø ngaùch saøng böôùm vaø giöõ taïi choã trong voøng 5-10 phuùt. Sau khi que boâng ñöôïc laáy ra, vuøng maët tröôùc xoang böôùm, phaàn sau vaùch ngaên vaø ñuoâi cuoán muõi giöõa ñöôïc tieâm döôùi nieâm maïc dung dòch xylocain 1% coù pha adrenalin 1/100.000. ÔÛ vuøng maët tröôùc xoang böôùm coù moät nhaùnh nhoû cuûa ñoäng maïchh böôùm-khaåu caùi chaïy qua, coù theå gaây neân tình traïng chaûy maùu gaây khoù khaên cho cuoäc moå caàn ñöôïc xöû trí chính xaùc ñeå caùc böôùc phaãu thuaät tieáp theo ñöôïc dieãn tieán thuaän lôïi hôn. Trong suoát quaù trình phaãu thuaät, vieäc khoáng cheá chaûy maùu ñöôïc thöïc hieän baèng caùch ñaët caùc ñoaïn baác taåm epinephrine taïi choã chaûy maùu. Kyõ thuaät môû xoang böôùm Môû xoang böôùm coù theå ñöôïc thöïc hieän qua 1 trong 2 kyõ thuaät. Kyõ thuaät môû xoang böôùm qua meâ ñaïo saøng, ñaàu tieân moûm moùc ñöôïc xaùc ñònh vaø laáy ñi baèng dao lieàm hay microdebrider. Sau ñoù boùng saøng vaø caùc teá baøo saøng tröôùc ñöôïc laàn löôït laáy ñi theo höôùng töø tröôùc ra sau cho ñeán taän traàn xoang saøng. Caùc teá baøo saøng sau sau ñoù cuõng ñöôïc phaãu tích hoaøn toaøn. Kyõ thuaät môû xoang böôùm qua xoang saøng ñöôïc duøng trong caùc tröôøng hôïp coù vieâm caû xoang saøng vaø xoang böôùm. Sau khi toaøn moä meâ ñaïo saøng sau ñaã ñöôïc phaãu tích, xoang böôùm ñöôïc môû töø vò trí thaáp nhaát vaø phía trong nhaát cuûa meâ ñaïo saøng sau. Trong moät soá tröôøng hôïp, xoang saøng sau coù theå phaùt trieån veà phía ngoaøi vaø sau cuûa xoang böôùm (teá baøo Onodi); trong nhöõng tröôøng hôïp ñoù, phaãu thuaät vieân coù theå laøm toån thöông daây thaàn kinh thò khi phaãu tích ra phía ngoaøi. Chính vì lyù do ñoù maø phaãu thuaät vieân luoân luoân môû phaàn phía döôùi- trong cuûa caùc teá baøo saøng sau ñeå haïn cheá bieán chöùng xaûy ra.
Trong vuøng phaãu thuaät naøy, vò trí cuûa loã thoâng xoang böôùm ñöôïc xaùc ñònh khaù deã daøng baèng caùch duøng duïng cuï ñaåy nheï cuoán muõi treân vaø vaøo trong, khieán cuoán muõi treân traät ra khoûi choã baùm cuûa noù vaøo maët tröôùc xoang böôùm. Phaàn coøn laïi cuûa cuoán muõi treân sau khi phaàn di ñoäng cuûa cuoán muõi treân ñaõ ñöôïc beû vaøo trong coù daïng moät gôø nhoû; ñaây laø moác giaûi phaãu ñaõ ñöôïc taùc giaû Parson moâ taû (gôø Parson – parson ridge) laø ñieåm moác giôùi haïn thaønh trong meâ ñaïo saøng. Sau khi duøng spatule beû cuoán muõi treân vaøo trong, qua noäi soi coù theå deã daøng nhìn thaáy gôø naøy; ñaây laø vò trí môû vaøo trong xoang böôùm deã daøng, an toaøn nhaát. Neáu loãthoâng töï nhieân xoang böôùm ñöôïc nhìn thaáy trong thôøi ñieåm naøy, phaãu thuaät vieân coù theå xaùc ñònh ñöôïc maët tröôùc xoang böôùm, ñaây laø moät thoâng tin boå sung quan troïng veà maët tröôùc cho söï an toaøn cuûa phaãu thuaät. Hình: gôø Parson Hình: vò trí taán coâng xoang böôùm
Maët tröôùc xoang böôùm ñöôïc phaù vôõ baèng microdebrider hay kìm ñoät. Sau ñoù loã môû ñöôïc môû roäng daàn ra xung quanh nhaèm muïc ñích laøm roäng loã thoâng töï nhieân cuûa xoang böôùm. Sau khi loã thoâng xoang böôùm ñöôïc môû roäng, oáng noäi soi ñöôïc thaän troïng ñöa vaøo ñeà quan saùt thaønh trong cuûa xoang böôùm nhaèm xaùc dònh vò trí cuûa thaàn kinh thò giaùc vaø ñoäng maïch caûnh trong. Thoâng thöôøng coù moät choã loõm ñöôïc giôùi haïn giöõa
thaàn kinh thò giaùc ôû phía treân vaø oáng ñoäng maïch caûnh trong phía döôùi ñöôïc goïi laø ngaùch döôùi thaàn kinh thò. Sau khi xöû lyù caùc beänh tích trong xoang böôùm. Rìa loã thoâng ñöôïc baám goïn laïi baèng kìm ñoät hay microdebrider. Caùc theá heä microdebrider môùi daøi hôn, coù löôõi caét raêng cöa ôû caû 2 meùp cuûa dao caét microdebrider giuùp ñoäng taùc caét goïn rìa loã thoâng ñöôïc thuaän tieän hôn nhieàu. Moät löu yù quan troïng khaùc khi môû roäng loã thoâng xoang böôùm laø chæ neân môû roäng loã thoâng veà phía döôùi cuûa loã thoâng töï nhieân cuûa xoang böôùm. Sau ñoù, loã thoâng ñöôïc môû roäng daàn ra phía ngoaøi vaø phía trong. Ñeå phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän moät caùch an toaøn vaø hieäu quaû, phaãu thuaät vieân chæ neân thöïc hieän caùc thao taùc khi ñaõ nhìn thaáy roõ raøng caùc moác giaûi phaãu quan troïng trong hoác muõi.
Hình: xaùc ñònh cuoán muõi treân Hình: caét ñuoâi cuoán muõi treân
Hình: ñieåm taán coâng vaøo xoang böôùm Hình: loã thoâng ñöôïc môû roäng. Kyõ thuaät môû xoang böôùm qua noäi soi hoác muõi, coù theå ñöôïc thöïc hieän vôùi vieäc noäi soi môû maët tröôùc xoang böôùm. Xoang böôùm ñöôïc xaùc ñònh tröôùc tieân baèng caùch xaùc ñònh cuoán muõi treân. Vieäc xaùc ñònh cuoán muõi treân coù theå ñöôïc thöïc hieän baèng caùch beû cuoán muõi giöõa ra phía ngoaøi baèng spatule, baèng que thaêm doø ñaàu tuø hoaëc ñôn giaûn baèng oáng huùt thaúng hay thaân dao caét microdebrider. Loã thoâng cuûa xoang böôùm thöôøng naèm trong moät khe heïp giôùi haïn giöõa cuoán muõi treân ôû phía ngoaøi vaø phaàn sau treân cuûa vaùch ngaên ôû phía trong. Neáu vaãn khoâng tìm ñöôïc loã thoâng xoang böôùm baèng phöông phaùp treân, phaãu thuaät vieân tieáp tuïc beû cuoán treân ra phía ngoaøi. Phaàn cuoán muõi treân baùm vaøo maët tröôùc xoang böôùm ñöôïc xaùc ñònh chính laø gôø Parson ñaõ ñöôïc moâ taû trong phaàn ñaàu cuûa baøi vieát. Ñaây chính laø vuøng taán coâng an toaøn nhaát vaøo maët tröôùc cuûa xoang böôùm trong tröôøng hôïp loã thoâng xoang böôùm khoâng theå thaáy ñöôïc. Phaãu thuaät vieân cuõng coù
theå caét boû phaàn döôùi cuûa cuoán muõi treân (1/3 döôùi cuûa cuoán muõi treân chính laø choã baùm cuûa cuoán treân vaøo maët tröôùc xoang böôùm) ñeå tieáp caän vaøo loã thoâng xoang böôùm. Sau khi tìm ñöôïc choã baùm cuûa cuoán muõi treân vaøo maët tröôùc xoang böôùm, neáu coù theå thaáy ñöôïc loã thoâng xoang böôùm, phaãu thuaät vieân seõ môû roäng loã thoâng baèng kìm ñoät hoaëc microdebrider. Trong tröôøng hôïp khoâng thaáy ñöôïc loã thoâng töï nhieân cuûa xoang böôùm, phaãu thuaät vieân coù theå phaù vôõ maët tröôùc xoang böôùm qua choã baùm cuoán vaøo xoang böôùm. Sau khi ñaõ môû roäng loã thoâng xoang böôùm, oáng noäi soi ñöôïc ñöa vaøo trong loøng xoang böôùm ñeå xaùc ñònh vò trí cuûa daây thaàn kinh thò giaùc vaø ñoäng maïch caûnh trong töông töï qui trình phaãu thuaät môû xoang böôùm qua xoang saøng. Caàn löu yù khoâng môû roäng xoang böôùm leân cao hôn vò trí cuûa loã thoâng töï nhieân maø chæ neân môû roäng xoang böôùm veà phía döôùi, phía trong vaø phía ngoaøi. Giôùi haïn cuûa loã thoâng xoang böôùm veà phía trong chính laø vaùch ngaên, veà phía döôùi laø saøn cuûa xoang böôùm, giôùi haïn veà phía ngoaøi cuûa loã thoâng xoang böôùm laø thaønh ngoaøi vaø caùc daáu aán cuûa caùc caáu truùc nhö ñoäng maïch caûnh trong vaø thaàn kinh thò giaùc. Ñoäng taùc môû roäng loã thoâng xoang böôùm ra phía ngoaøi neân ñöôïc thöïc hieän moät caùch thaän troïng, phaãu thuaät vieân luoân quan saùt roõ raøng caùc moác giaûi phaãu trong khi thöïc hieän. Do coù moät soá tröôøng hôïp coù ñoäng maïch caûnh trong naèm traàn (khoâng coù voû xöông che chôû) trong xoang böôùm, phaãu thuaät vieân khoâng neân loâi keùo quaù maïnh hay duøng microdebrider laáy boû caùc khoái u naèm trong xoang böôùm. Ñoái vôùi caùc khoái u trong loøng xoang böôùm, phaãu thuaät vieân thaän troïng phaãu tích ñeå laáy khoái u.
Keát luaän Phaãu thuaät xoang böôùm coù muïc tieâu chính laø môû roäng loã thoâng xoang böôùm cho ñeán kích thöôùc toái thieåu 1 mm ñöôøng kính nhaèm giöõ loã thoâng xoang böôùm ñöôïc roäng raõi, thoâng thoaùng; moät soá taùc giaû khuyeân neân ñaët nong sau phaãu thuaät laøm baèng moät oáng cuoän taïo bôûi moät mieáng gelfilm moûng ñaët vaøo loã thoâng vaø ñeå taïi choã trong 1-2 tuaàn sau moå ñeå ngaên ngöøa xô dính laøm heïp loã thoâng sau moå. Moät nghieân cöùu beänh nhaân ñaët oáng nong sau phaãu thuaät ñöôïc theo doõi trong moät thôøi gian daøi, ghi nhaän khoâng coù tröôøng hôïp taùi phaùt heïp loã thoâng. PHAÃU THUAÄT XOANG BÖÔÙM ÔÛ TREÛ EM Phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang ñoøi hoûi phaãu thuaät vieân phaûi hieåu raát roõ caáu truùc giaûi phaãu raát phöùc taïp vaø coù nhieàu bieán ñoåi ñeå coù theå thöïc hieän phaãu thuaät moät caùch an toaøn. Quanh caùc xoang caïnh muõi coù caùc caáu truùc heát söùc quan troïng vaø sai soá cho pheùp cuûa phaãu thuaât chæ laø moät vaøi mm. Yeâu caàu kyõ thuaät tinh teá vaø thaän troïng laïi caøng taêng leân khi phaãu tích vaøo vuøng teá baøo saøng sau vaø xoang böôùm laø vuøng coù lieân quan gaàn vôùi caùc caáu truùc nhö ñoäng maïch caûnh trong, daây thaàn kinh thò giaùc, daây thaàn kinh haøm treân cuûa daây thaàn kinh tam thoa, xoang tónh maïch hang vaø naõo. Caáu truùc giaûi phaãu voán ñaõ phöùc taïp laïi caøng khoù khaên hôn khi keát hôïp vôùi söï phaùt trieån lôùn leân cuûa treû. Kyõ thuaät môû xoang böôùm ôû treû em coù theå so saùnh vôùi phaãu thuaät xöông baøn ñaïp veà tính tinh teá vaø luoân luoân ñöôïc kieåm soaùt. Söï taùi laäp hieän töôïng daãn löu vaø thoâng khí ñöôïc thöïc hieän qua vieäc laáy ñi phaàn moâ toái thieåu ñaõ bò thoaùi hoaù khoâng hoài phuïc vaø baûo toaøn toái ña nieâm maïc coøn bình thöôøng. Phaãu thuaät xoang böôùm ôû treû em ñöôïc thöïc hieän vôùi yeâu caàu baûo toàn cuoán muõi giöõa vaø cuoán muõi treân toái ña. Caùc caáu truùc deã bò toån thöông nhaát khi phaãu thuaät xoang böôùm ñeàu naèm ôû thaønh ngoaøi xoang böôùm. Caùc caáu truùc naøy coù theå loài vaøo trong loøng xoang böôùm vaø lan ra ñeán caùc teá baøo saøng sau vaø neân ñöôïc xaùc ñònh neáu coù theå ñöôïc qua phim CT muõi-xoang tröôùc moå. Daây thaàn kinh thò giaùc naèm ôû thaønh treân ngoaøi cuûa xoang böôùm, coøn ñoäng maïch caûnh trong ñi qua phaàn giöõa cuûa thaønh ngoaøi xoang böôùm. Nhaùnh cuûa daây thaàn kinh haøm treân thuoäc daây thaàn kinh tam thoa ñöôïc tìm thaáy ôû thaønh döôùi ngoaøi cuûa xoang böôùm. Vaùch xöông ngaên caùch caùc caáu truùc naøy vôùi loøng xoang böôùm chæ daøy khoaûng 0,5 mm. Caùc taùc giaû Fujii vaø Chamber ghi nhaän coù ñeán 4% daây thaàn kinh thò vaø 8% ñoäng maïch caûnh naèm trong loøng xoang böôùm vaø chæ ñöôïc phuû bôûi lôùp nieâm maïc xoang böôùm; trong khi ñoù taùc giaû Kennedy ghi nhaän tæ leä xoang böôùm naèm loä beân trong loøng xoang böôùm laø 32%. Ñaõ coù nhieàu coâng trình nghieân cöùu veà caáu truùc giaûi phaãu cuûa xoang böôùm. Phaàn lôùn coâng trình ñöôïc tieán haønh treân xaùc vaø ñöôïc thöïc hieän bôûi caùc baùc só phaãu thuaät thaàn kinh. Luùc ñaàu, nhieàu taùc giaû nghó raèng xoang böôùm ôû treû em khoâng coù hoaëc raát nhoû; ngaøy nay, phöông tieän CT muõi-xoang chöùng minh xoang böôùm ñaõ coù töø khi treû coøn nhoû. Cho duø raèng xoang böôùm chöa ñöôïc nhìn thaáy treân phim CT thì loã thoâng xoang
böôùm vaãn coøn coù theå nhìn thaáy qua noäi soi. Caùc döõ lieäu thoâng tin môùi ñoøi hoûi nhieàu coâng trình nghieân cöùu trong luùc moå veà söï phaùt trieån cuûa xoang böôùm ôû treû em. Coâng trình nghieân cöùu cuûa Smith vaø Parson ghi nhaän caùc giôùi haïn cuûa xoang saøng sau vaø xoang böôùm gaëp phaûi trong khi phaãu thuaät noäi soi ôû caùc tuoåi, giôùi, chieàu cao, caân naëng vaø beân phaãu thuaät. Caùc soá lieäu ñöôïc laáy qua 354 ca phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän treân 200 beänh nhaân. Taát caû beänh nhaân ñeàu coù vieâm xoang maïn khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi khoa hay polyp coù trieäu chöùng vaø ñöôïc thu thaäp töø beänh söû. Töø naêm 1929, khi moâ taû veà kyõ thuaät naïo saøng, taùc giaû Mosher ñaõ ghi nhaän ñaây laø moät trong nhöõng phaãu thuaät nguy hieåm vaø gaây muø nhieàu nhaát trong taát caû caùc phaãu thuaät. Coù nhieàu kyõ thuaät tieáp caän xoang böôùm nhö qua muõi, qua vaùch ngaên, qua xoang haøm vaø qua xoang saøng. Vieäc quan saùt vuøng phía sau hoác muõi vôùi oáng noäi soi coù truïc nhìn gaäp goùc giuùp cuoäc moå an toaøn hôn. Tuy vaäy, Stammberger ñaõ nhaän xeùt: “vieäc ñònh höôùng vuøng saøng sau vaø xoang böôùm gaëp nhieàu khoù khaên hôn.”