Phình động mạch vành trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên – báo cáo trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM<br /> CẤP ST CHÊNH LÊN – BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Hoàng Văn Sỹ*, Huỳnh Trung Tín*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Phình động mạch vành là sự dãn mạch vành khu trú so với mạch vành bình thường kế cận. Phình mạch vành<br /> là bệnh lý hiếm gặp, thường phát hiện tình cờ khi chụp mạch vành. Chúng tôi báo cáo một trường hợp phình<br /> mạch vành phát hiện tình cờ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.<br /> Từ khóa: phình động mạch vành, stent bọc<br /> ABSTRACT<br /> CONONARY ARTERY ANEURYSM IN PATIENT WITH ST ELEVATION MYOCARDIAL<br /> INFARCTION-CLINICAL CASE REPORT<br /> Hoang Van Sy, Huynh Trung Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 67 - 71<br /> <br /> Coronary artery aneurysms are a localized dilatation of a coronary artery segment more than compared with<br /> adjacent normal segments. It is an uncommon disease, often accidentally detected by coronary angiography. We<br /> report a case of accidental coronary artery aneurysm in a patient with ST elevation myocardial infarction.<br /> Key words: coronary artery aneurysm, covered stent.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tình cờ phình động mạch vành mũ trong bệnh<br /> cảnh nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.<br /> Phình động mạch vành (Coronary artery<br /> aneurysm: CAAS) là sự dãn mạch vành khu trú TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> với đường kính lớn hơn 1,5 lần so với đường Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền căn tăng huyết<br /> kính đoạn động mạch vành bình thường kế cận. áp, hút thuốc lá, không ghi nhận bệnh lý<br /> Phình động mạch vành được gọi là phình khổng Kawasaki trước đó, không tiền căn gia đình bệnh<br /> lồ khi đường kính mạch vành > 8mm hoặc > 4 mạch vành sớm. Cách nhập viện 20 giờ, bệnh<br /> lần đường kính mạch vành bình thường(8). Phình nhân đột ngột đau ngực sau xương ức dữ dội,<br /> mạch vành được phân loại thành dạng hình túi kèm theo vã mồ hôi, khó thở, đau ngực kéo dài<br /> hay dạng hình thoi. Cơ chế phình động mạch trên 20 phút khiến bệnh nhân phải nhập cấp cứu<br /> vành được cho là tương tự như phình mạch máu bệnh viện địa phương, được chẩn đoán nhồi<br /> lớn khác trong cơ thể như phình động mạch chủ máu cơ tim cấp thành trước rộng giờ 2 Killip I,<br /> ngực; đó là sự phá vỡ cấu trúc lớp trung mạc được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết<br /> mạch máu, dẫn đến tăng sức căng thành mạch Streptokinase 1,5MUI, Enoxaparin, Aspirin,<br /> và cuối cùng dẫn đến dãn mạch máu. Phình Clopidogrel, Nitrate, Morphine và chuyển đến<br /> mạch vành thường xảy ra ở động mạch vành đơn vị can thiệp mạch vành vào giờ thứ 20 sau<br /> phải, tần suất ít hơn xảy ra ở động mạch vành khởi phát triệu chứng đau ngực. Khám tại thời<br /> liên thất trước hoặc động mạch vành mũ. Phình điểm nhập viện ghi nhận bệnh nhân tỉnh, giảm<br /> mạch vành ở thân chung mạch vành hay cả ba đau ngực, mạch 98 lần/phút, huyết áp đo được<br /> nhánh mạch vành hiếm gặp hơn. Chúng tôi báo 130/80 mmHg. Điện tâm đồ cho thấy ST chênh<br /> cáo một trường hợp chụp mạch vành phát hiện lên V2-V5, sóng Q từ V1-V4, DI-aVL (Hình 1).<br /> <br /> <br /> * BM Nội tổng quát, Đại học Y Dược, TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Hoàng Văn Sỹ ĐT: 0975979186 Email: hoangvansy@gmail.com<br /> Chuyên Đề Nội Khoa 67<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Điện tâm đồ lúc nhập viện<br /> Men tim troponin I hs lần 1 >1 ng/mL, lần 2 viện. Kết quả chụp mạch vành ghi nhận hẹp 80%<br /> troponin I hs 157,27 ng/mL. Xét nghiệm sinh hóa LAD tại lỗ, hẹp 70% LAD đoạn giữa, túi phình<br /> và công thức máu trong giới hạn bình thường. LCx đoạn xa với kích thước 8mm x4,5mm, RCA<br /> Siêu âm tim ghi nhận không rối loạn vận động không hẹp (Hình 2A).<br /> vùng, phân suất tống máu thất trái 55% Bệnh nhân được đặt 1 stent phủ thuốc 3,0 x<br /> (Simpson SP), không bất thường các van tim. 18mm vào LAD I và 1 stetn phủ thuốc 3,0 x<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim 15mm vào LAD II, đặt 1 stent bọc (covered stent)<br /> cấp ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 20 3,0 x 20mm vào nhánh LCx ngang qua túi phình.<br /> Killip I đã điều trị tiêu sợi huyết nghĩ thành Chụp kiểm tra sau can thiệp dòng chảy TIMI III,<br /> công, tăng huyết áp. Diễn tiến sau nhập viện không bóc tách, không hẹp tồn lưu trong cả 2<br /> bệnh nhân hết đau ngực, được điều trị nhánh, đồng thời mất gần hoàn toàn thuốc cản<br /> Enoxaparin, Aspirin, Ticagrelor, Rosuvastatin, quang vào túi phình ở động mạch vành mũ<br /> Lisinopril, Bisoprolol và Nitrate. Bệnh nhân (Hình 2B).<br /> được chụp mạch vành vào ngày thứ 3 sau nhập<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B<br /> Hình 2.. Kết quả chụp mạch vành vào ngày thứ 3 sau nhập viện 2A: Túi phình đoạn xa động mạch vành mũ. 2B: Hình<br /> ảnh động mạch mũ sau can thiệp đặt covered stent.<br /> Bệnh nhân hết đau ngực, tiếp tục duy trì thuốc khác. Bệnh nhân được xuất viện sau đó 3<br /> kháng tiểu cầu kép (aspirin và ticagrelor) và các ngày.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 68 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN bệnh nhân bệnh mạch vành đơn thuần. Tuy<br /> nhiên, khi xét đến mức độ nặng của chụp mạch<br /> Phình động mạch vành lần đầu được mô tả<br /> vành và phân suất tống máu thất trái, không<br /> bởi Morgagni vào năm 1761(2). Một số tác giả đề<br /> khác biệt tỉ lệ sống còn giữa 2 nhóm phình động<br /> xuất thuật ngữ “ectasia” để chỉ dãn động mạch<br /> mạch vành kèm bệnh mạch vành do xơ<br /> vành nhẹ và “aneurysm” trong trường hợp dãn<br /> vữanhóm bệnh nhân bệnh mạch vành đơn<br /> lớn với đường kính chỗ dãn lớn hơn 50% đoạn<br /> thuần(2).<br /> bình thường; hoặc > 8 mm hay gấp > 4 lần đoạn<br /> động mạch bình thường(8). Tùy thuộc vào sự toàn Nguyên nhân phình mạch vành có thể bẩm<br /> vẹn của thành mạch mà phình động mạch vành sinh hay mắc phải, trong đó chiếm 50% các<br /> được chia thành phình giả, tức thành chỗ phình trường hợp là do xơ vữa động mạch, các nguyên<br /> chỉ có 1 hay 2 lớp và nguyên nhân thường gặp nhân khác có thể là phình mạch vành bẩm sinh<br /> trong trường hợp này là do chấn thương ngực (20-30%), do nhiễm trùng, bệnh Kawasaki, rối<br /> hay do can thiệp mạch vành; hoặc phình thật khi loạn mô liên kết (Hội chứng Marfan, hội chứng<br /> chỗ phình có 3 lớp của thành mạch, dạng này Ehlers Danlos, lupus …), viêm đa động mạch<br /> thường phình dạng túi. Trường hợp chúng tôi dạng nốt, bệnh Takayasu, viêm khớp dạng thấp,<br /> mô tả trên phình có dạng túi lớn, bệnh nhân giang mai, thuốc cocain, sau can thiệp mạch<br /> không có tiền căn chấn thương ngực, chưa can vành, chấn thương(1).<br /> thiệp trên nhánh LCx trước đây nên khả năng Lâm sàng phình động mạch vành thường<br /> đây là túi phình thật. không triệu chứng. Hầu hết trường hợp phình<br /> Tỉ lệ phình mạch vành trong dân số chung động mạch vành biểu hiện như bệnh mạch<br /> dao động từ 0,3-5,3%, với tỉ lệ trung bình là vành, với sự hình thành huyết khối trong túi<br /> 1,65%(1). Theo nghiên cứu CASS(2)gồm 20000 phình. Dòng chảy chậm, xoáy trong túi phình<br /> bệnh nhân chụp mạch vành đánh giá bệnh mạch cùng với lớp nội mạc không toàn vẹn là yếu tố<br /> vành do xơ vữa, cho thấy tỉ lệ phình động mạch thúc đẩy hình thành huyết khối, thuyên tắc,<br /> vành là 4,9 %. So sánh giữa 1000 bệnh nhân đau thắt ngực, khó thở, thiếu máu cơ tim cục<br /> trong nhóm phình động mạch vành và nhóm bộ, nhồi máu cơ tim, đột tử. Vỡ túi phình hiếm<br /> bệnh nhân có hẹp động mạch vành nhưng gặp, là biến chứng thảm họa của phình động<br /> không phình động mạch vành ghi nhận nhóm mạch vành gây tràn máu màng ngoài tim,<br /> phình động mạch vành có bệnh ba nhánh mạch chèn ép tim(1).<br /> vành, nhồi máu cơ tim cũ, giới nam nhiều hơn. Đa số trường hợp, phình động mạch vành<br /> Tuy nhiên, nhóm phình động mạch vành có tiền phát hiện tình cờ khi chụp mạch vành. Tuy<br /> căn gia đình, bệnh mạch vành do xơ vữa ít hơn nhiên, phình mạch vành có thể chẩn đoán bằng<br /> và không có khác biệt về phân suất tống máu siêu âm tim, CT mạch vành hay MRI tim. CTA<br /> thất trái, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút có thể cung cấp nhiều thông tin về đường kính<br /> thuốc lá, bệnh động mạch ngoại biên, tăng lipid tối đa, hình thái, hẹp kèm theo, mảng xơ vữa và<br /> máu, đau thắt ngực so với nhóm bệnh mạch liên quan với cấu trúc xung quanh.<br /> vành do xơ vữa đơn thuần. Phân tích trên nhóm Hiện nay, không có hướng dẫn điều trị tối<br /> bệnh nhân phình động mạch vành ghi nhận ưu cho phình mạch vành, lựa chọn điều trị gồm<br /> phần lớn có hẹp động mạch vành (957 trên tổng nội khoa, can thiệp mạch vành qua da hay phẫu<br /> số 978 bệnh nhân), thường hẹp 70% động thuật, vì vậy điều trị phình mạch vành nên cá<br /> mạch vành (888 bệnh nhân). Nhóm bệnh nhân thể hóa, phụ thuộc biểu hiện lâm sàng, nguyên<br /> phình động mạch vành kèm bệnh mạch vành do nhân, vị trí, kích thước, diễn tiến phình mạch<br /> xơ vữa giảm tỉ lệ sống còn 5 năm so với nhóm vành và bệnh mạch vành do xơ vữa kèm theo(1,3).<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 69<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Bệnh nhân phình mạch vành kèm theo xơ Chỉ định phẫu thuật bao gồm phình mạch vành<br /> vữa động mạch nên điều chỉnh yếu tố nguy cơ gần chỗ chia đôi mạch máu lớn, thuyên tắc huyết<br /> tim mạch. Mối liên quan giữa những cytokine khối từ phình mạch vành dẫn đến thiếu máu cơ<br /> tiền viêm và Metaloproteinase với phình mạch tim, lớn dần phình mạch vành ghi nhận trên<br /> vành chỉ ra vai trò của statins và thuốc ức chế hệ nhiều lần chụp mạch vành, phình mạch vành ở<br /> renin – angiotensin – aldosterone. Tuy nhiên, gốc thân chung động mạch vành trái. Phẫu thuật<br /> không thấy nghiên cứu nào ủng hộ giả thuyết cũng nên chỉ định cho phìnhđộng mạch vành<br /> này. Nếu có sự hình thành huyết khối hay kích thước lớn trên 3 lần đường kính mạch vành<br /> thuyên tắc trong phình mạch vành, sử dụng lâu bình thường (Hình 3).<br /> dài thuốc kháng tiểu cầu và thuốc kháng đông<br /> nên cân nhắc(1).<br /> Can thiệp mạch vành qua da là một lựa chọn<br /> để loại bỏ phình mạch vành. Trong đó, covered<br /> stent được khuyến cáo cho bệnh nhân có giải<br /> phẫu mạch vành phù hợp bởi vì, covered stent<br /> được phủ lớp polytetrafluorethylene kẹp giữa 2<br /> lớp kim loại nên làm stent giảm độ đàn hồi, di<br /> chuyển khó khăn trong mạch vành vôi hóa,<br /> ngoằn ngoèo. Tuy nhiên, covered stent tăng<br /> nguy cơ tái hẹp hay huyết khối, tắc nhánh mạch<br /> vành. Szalat và cộng sự(7) nghiên cứu hồi cứu so<br /> sánh kết cục giữa điều trị phẫu thuật (n=18) và<br /> PTFE-covered stent (n=24). Bệnh nhân trong Hình 3: Hình ảnh 2 túi phình lớn nhánh liên thất<br /> nhóm PTFE-covered stent lớn tuổi hơn (60,5 so trái.<br /> với 47,7 tuổi) và kích thước túi phình nhỏ hơn KẾT LUẬN<br /> (9,8 so với 35,1 mm). Không ghi nhận trường<br /> Phình động mạch vành là bệnh lý không<br /> hợp nào tử vong trong cả 2 nhóm. Trong nhóm<br /> thường gặp. Nguyên nhân thường gặp nhất là<br /> PTFE-covered stent, 5 trong số 24 bệnh nhân tái<br /> xơ vữa động mạch. Lựa chọn điều trị cần cá thể<br /> hẹp khi chụp mạch vành kiểm tra và những<br /> hóa từng bệnh nhân. Can thiệp mạch vành qua<br /> bệnh nhân này có kích thước túi phình lớn hơn,<br /> da loại bỏ phình mạch vành được lựa chọn đối<br /> >10mm đường kính. Dựa trên kết quả nghiên<br /> với phình mạch vành kích thước nhỏ, giải phẫu<br /> cứu này, tác giả đề nghị PTFE-covered stent chỉ<br /> mạch vành phù hợp. Phẫu thuật là lựa chọn khác<br /> định cho những bệnh nhân có kích thước túi<br /> khi phình động mạch vành không thể can thiệp<br /> phình < 10mm.<br /> được. Vai trò điều trị nội khoa chưa rõ ràng<br /> Lựa chọn điều trị khác đối với phình mạch trong phình mạch vành.<br /> vành mà đặc biệt với cổ túi phình rộng, túi phình<br /> lệch tâm là thả coil. Tuy nhiên, nguy cơ hình TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Abou Sherif S, Ozden Tok O, Taşköylü Ö, et al. (2017),<br /> thành huyết khối hay nhô coil vào lòng mạch<br /> "Coronary Artery Aneurysms: A Review of the Epidemiology,<br /> vành gây tắc mạch vành, vỡ phình mạch vành Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment", Front Cardiovasc<br /> khi thao tác thả coil(1,6). Med, 4, pp. 24.<br /> 2. Cohen P, O'Gara PT (2008), "Coronary artery aneurysms: a<br /> Phẫu thuật là lựa chọn khác đối với bệnh review of the natural history, pathophysiology, and<br /> nhân không thể can thiệp qua da(1,4,5). Phẫu thuật management", Cardiol Rev, 16 (6), pp. 301-4.<br /> 3. Gundoğdu F, Arslan S, Buyukkaya E, et al. (2007), "Treatment<br /> cột thắt đoạn gần và đoạn xa phình mạch vành, of a coronary artery aneurysm by use of a covered stent graft –<br /> sau đó bắc cầu đến động mạch vành đoạn xa. a case report", Int J Angiol, 16 (1), pp. 31-2.<br /> <br /> <br /> <br /> 70 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 4. Halapas A, Lausberg H, Gehrig T, et al. (2013), "Giant right 8. Wood FO, Trivax JE, Safian RD (2013), "Coronary artery<br /> coronary artery aneurysm in an adult male patient with non- aneurysms: case report and review of transcatheter<br /> ST myocardial infarction", Hellenic J Cardiol, 54 (1), pp. 69-76. management strategies", Catheter Cardiovasc Interv, 82 (4), pp.<br /> 5. Naraen A, Reddy P, Notarstefano C, et al. (2017), "Giant E469-76.<br /> Coronary Artery Aneurysm in a Middle-Aged Woman", Ann<br /> Thorac Surg, 103 (4), pp. e313-e315.<br /> Ngày nhận bài báo: 16/11/2017<br /> 6. Sacca S, Pacchioni A, Nikas D. (2012), "Coil embolization for<br /> distal left main aneurysm: a new approach to coronary artery Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017<br /> aneurysm treatment", Catheter Cardiovasc Interv, 79 (6), pp.<br /> 1000-3.<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> 7. Szalat A, Durst R, Cohen A, et al. (2005), "Use of<br /> polytetrafluoroethylene-covered stent for treatment of<br /> coronary artery aneurysm", Catheter Cardiovasc Interv, 66 (2),<br /> pp. 203-8.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 71<br />