Phối hợp bóng cắt và hệ thống khoan cắt mảng vữa xơ trong điều trị tổn thương thân chung động mạch vành tim bị vôi hóa nặng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br /> <br /> PHỐI HỢP BÓNG CẮT VÀ HỆ THỐNG KHOAN CẮT<br /> MẢNG VỮA XƠ TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG THÂN CHUNG<br /> ĐỘNG MẠCH VÀNH TIM BỊ VÔI HÓA NẶNG<br /> Đỗ Văn Chiến*; Yeo Khung Keong**; Lê Thế Anh***<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá độ an toàn và hiệu quả sử dụng phối hợp khoan cắt và bóng cutting để<br /> điều trị tổn thương thân chung động mạch vành (ĐMV) tim bị vôi hóa nặng. Đối tượng và<br /> phương pháp: từ tháng 1 - 2012 đến 2 - 2014, tất cả bệnh nhân (BN) có tổn thương thân chung<br /> ĐMV tim được can thiệp, có sử dụng hệ thống khoan cắt và bóng cắt. Kết quả: tổng số 20 BN<br /> có đủ điều kiện, tuổi trung bình 71,6 ± 7,3. Mức độ hẹp ban đầu 74,7 ± 19%, giảm xuống còn<br /> 1,5 ± 3,2% sau khi đặt stent. Mũi khoan hay sử dụng nhất có kích thước 1,25 mm (55%),<br /> tiếp theo là 1,5 mm (45%), ít khi sử dụng loại 1,75 mm (10%). Số lượng mũi khoan trung bình<br /> cho 1 BN là 1,2 ± 0,5, số lần đưa qua tổn thương 3,1 ± 1,1. Kích thước trung bình của bóng cắt<br /> 2,67 ± 0,4 mm. 90% BN sử dụng stent bọc thuốc. Chủ yếu sử dụng 1 stent (70%), kỹ thuật<br /> 2 stent cullote (20%) và minicrush (10%). Sử dụng bóng đối xung cho 35% BN. 100% BN thành<br /> công về hình ảnh, 95% thành công về kỹ thuật và lâm sàng. Kết luận: can thiệp tổn thương<br /> thân chung ĐMV tim vôi hóa mức độ nặng có sử dụng hệ thống khoan cắt và bóng cắt là kỹ<br /> thuật có tính khả thi và độ an toàn chấp nhận được.<br /> * Từ khoá: Thân chung động mạch vành; Tim; Vôi hoá; Bóng cắt; Khoan cắt mảng vữa xơ.<br /> <br /> Rotational Atherectomy in Combination with Cutting Balloon for<br /> Treatment of High Risk Calcified Left Main Coronary Lesion<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the safety and efficacy of rotational atherectomy combined with<br /> cutting balloon for heavily calcified left main coronary disease. Subjects and methods: From<br /> January, 2012 to December, 2014, all consecutive patients who received rotational atherectomy<br /> for heavily calcified left main coronary disease in our catheterization laboratory were enrolled.<br /> Results: A total number of 20 patients were recruited with a mean age 71.6 ± 7.3 years.<br /> Baseline stenosis was 74.7 ± 19% and reduced to 1.5 ± 3.2% after stenting. The most often<br /> used burr size was 1.25 mm (55%), then 1.5 mm (45%) and rarely used 1.75 mm (10%).<br /> The number of burrs used per patient was 1.2 ± 0.5 and number of burr pass was 3.1 ± 1.1.<br /> The cutting balloon size was 2.67 ± 0.4 mm. Most stents were drug -eluting stent 90%.<br /> The techniques used for bifurcation stenting were provisional (70%), cullote (20%) and minicrush (10%). Intra aortic balloon pump was used in 35%. There was 100% of angiographic<br /> success, 95% clinical and procedural success. Conclusions: Heavily calcified left main coronary<br /> disease treated with rotational atherectomy, cutting balloon and stent is feasible and safe with<br /> high angiographic and procedural success rate.<br /> * Key words: Main coronary; Heart; Calcification; Cutting ballon; Rotational atherectomy.<br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> ** Trung Tâm Tim mạch Quốc gia Singapore<br /> *** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Văn Chiến (vmechiendo@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 18/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2016<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016<br /> <br /> 150<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành<br /> (CABG) được xem là tiêu chuẩn vàng<br /> trong điều trị bệnh thân chung ĐMV tim.<br /> Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu<br /> Âu, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành là<br /> chỉ định loại I, tốt hơn so với can thiệp<br /> qua da. Tuy nhiên, rất nhiều BN, đặc biệt<br /> là những BN người châu Á từ chối phẫu<br /> thuật do các lý do khác nhau như tín<br /> ngưỡng, văn hóa hoặc bệnh toàn thân.<br /> Trong những trường hợp như vậy, việc<br /> can thiệp thân chung ĐMV tim qua da<br /> mang lại nhiều lợi ích cho BN. Kỹ thuật<br /> can thiệp qua da với tổn thương thân<br /> chung ĐMV tim bị vôi hóa nặng là thử<br /> thách cho bác sỹ can thiệp tim mạch.<br /> Trong khoảng 10 năm gần đây, những<br /> tiến bộ về kỹ thuật và công nghệ đã làm<br /> tăng số lượng BN được can thiệp thân<br /> chung qua da.<br /> Phá vỡ cấu trúc mảng vữa xơ bằng hệ<br /> thống khoan cắt (rotational atherectomy)<br /> giúp đưa stent qua tổn thương dễ dàng<br /> hơn. Cơ chế của dùng mũi khoan khác<br /> với sử dụng cutting balloon ở chỗ: mũi<br /> khoan chỉ tác động đến cấu trúc cứng là<br /> các mảng vôi mà không tác dụng đến cấu<br /> trúc mềm là các mảng vữa xơ mềm<br /> không bị vôi hóa. Mũi khoan đi qua mảng<br /> vôi, bào mòn chúng và tạo ra vi thể nhỏ<br /> <br /> gắn trên bóng tạo ra các mảng vỡ dọc<br /> theo chiều của động mạch mà không tạo<br /> ra sang chấn mạnh như dùng các bóng<br /> thường [2]. So với bóng thường, bóng cắt<br /> giúp cải thiện diện tích lòng mạch sau khi<br /> đặt khung giá đỡ.<br /> Gần đây Furichi và CS đã công bố<br /> công trình nghiên cứu cho thấy phối hợp<br /> khoan cắt và bóng cắt để tạo thuận lợi<br /> cho đặt stent những tổn thương vôi hóa<br /> nặng là hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên,<br /> chưa thấy có báo cáo nào liên quan đến<br /> việc phối hợp cả hai dụng cụ trên trong<br /> can thiệp thân chung ĐMV tim bị vôi hóa.<br /> Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm: Đánh giá tính an toàn và hiệu<br /> quả của việc sử dụng phối hợp khoan cắt<br /> và bóng cutting để điều trị tổn thương<br /> thân chung ĐMV tim bị vôi hóa nặng.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> Từ tháng 1 - 2012 đến 12 - 2014, tất<br /> cả BN được can thiệp thân chung ĐMV<br /> tim có tổn thương bị vôi hóa được hồi<br /> cứu từ cơ sở dữ liệu điện tử.<br /> * Các tiêu chí lựa chọn:<br /> - Tổn thương thân chung vôi hóa nặng.<br /> - Can thiệp có sử dụng hệ thống khoan<br /> cắt và sử dụng bóng cắt ngay sau đó.<br /> <br /> hơn kích thước hồng cầu trôi theo dòng<br /> <br /> - Tất cả các thông tin về hình ảnh chụp<br /> <br /> máu và đào thải khỏi cơ thể. Cơ chế sử<br /> <br /> ĐMV và lâm sàng của BN được khai thác<br /> <br /> dụng bóng cắt là sử dụng mũi dao (blade)<br /> <br /> từ cơ sở lưu trữ dữ liệu điện tử.<br /> 151<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br /> <br /> BN được coi là có bệnh thân chung<br /> nếu hẹp > 50% đường kính lòng mạch<br /> [5]. Mảng vôi trên phim chụp là hình ảnh<br /> mảng cản quang có trước khi bơm thuốc<br /> cản quang [9]. Tổn thương thân chung<br /> được chia thành 3 nhóm: tại gốc, đoạn<br /> giữa và đoạn xa [7] và tổn thương ở ngã<br /> ba được phân nhóm theo Medina [1]:<br /> nhánh chính gần, nhánh chính xa và<br /> nhánh bên. Nếu có tổn thương, phần đó<br /> đánh số 1 và nếu không có tổn thương,<br /> đánh số 0. Trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi chia thành 5 nhóm theo Medina: 1.1.1;<br /> 1.1.0; 1.0.0; 0.1.1; 1.0.1.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> <br /> 160.000 - 200.000 vòng/phút, mỗi lần đi<br /> qua tổn thương không quá 30 giây để<br /> giảm nguy cơ tổn thương do nhiệt độ cao.<br /> Có thể sử dụng nitroglycerin hoặc verapamil<br /> trong động mạch vành để giảm đau ngực<br /> trong quá trình thực hiện kỹ thuật. Chúng<br /> tôi sử dụng dung dịch bôi trơn rotaglide<br /> lubricant (Boston Sciencetific) trong mọi<br /> trường hợp.<br /> Sau khi khoan cắt, bước tiếp theo là<br /> đổi dây dẫn thông thường để tiếp tục can<br /> thiệp. Dùng bóng áp lực cao để nong tổn<br /> thương với tỷ lệ kích thước bóng và<br /> động mạch 1:1, nếu tổn thương vẫn<br /> chưa mở rộng, tiếp tục dùng bóng cắt.<br /> <br /> * Kỹ thuật:<br /> <br /> Kích thước khởi đầu 2,0 mm, sau đó có<br /> <br /> Tất cả BN được giải thích tỉ mỉ về những<br /> <br /> thể nâng lên kích thước lớn hơn. Trong<br /> <br /> rủi ro và có cam kết trước khi bắt đầu.<br /> <br /> một số trường hợp có sử dụng siêu âm<br /> <br /> Chúng tôi sử dụng đường vào là động<br /> <br /> nội mạch (IVUS) hoặc quang sang cắt<br /> <br /> mạch đùi bên phải cho phần lớn trường<br /> <br /> lớp (OCT) hoặc hỗ trợ huyết động bằng<br /> <br /> hợp. Trong một số trường hợp, sử dụng<br /> <br /> bóng đối xung (IABP).<br /> <br /> đường tĩnh mạch đùi cho máy tạo nhịp<br /> <br /> * Tiêu chuẩn thành công:<br /> <br /> tạm thời. Việc lựa chọn hệ thống khoan<br /> <br /> Kỹ thuật được coi thành công về hình<br /> <br /> cắt và nong bóng cắt là do bác sỹ can<br /> <br /> ảnh nếu tổn thương tồn dư < 30% lòng<br /> <br /> thiệp. Kỹ thuật bắt đầu bằng việc đưa dây<br /> <br /> mạch. Thành công về kỹ thuật nếu<br /> <br /> dẫn mềm 0,009 inch qua tổn thương thông<br /> <br /> không có biến chứng trong bệnh viện,<br /> <br /> thường với ống thông microcatheter hoặc<br /> <br /> bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân,<br /> <br /> bóng over-the-wire, cần đưa dây dẫn thứ<br /> <br /> nhồi máu và tái tưới máu. Thành công về<br /> <br /> hai ra khỏi lòng mạch, vì mũi khoan có<br /> <br /> lâm sàng nếu BN xuất viện với kết quả<br /> <br /> thể cắt đứt dây dẫn phụ. Lựa chọn khởi<br /> <br /> chấp nhận được.<br /> <br /> đầu là mũi khoan kích thước 1,25 mm,<br /> <br /> * Xử lý số liệu: các biến liên tục được<br /> <br /> sau đó nâng lên thành 1,5 mm hoặc 1,75 mm<br /> <br /> thể hiện dưới dạng trung bình ± SD. Tính<br /> <br /> nếu mũi khoan chưa phá được cấu trúc<br /> <br /> biến phân loại theo tần số và tỷ lệ phần<br /> <br /> vôi. Vận tốc quay của mũi khoan khoảng<br /> <br /> trăm.<br /> <br /> 152<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi thu thập số liệu của 20 BN có đủ tiêu chí đưa vào nghiên cứu.<br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu (n = 20).<br /> Tuổi<br /> Giới<br /> <br /> Các yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Tình trạng lâm sàng<br /> <br /> Tiền sử tim mạch<br /> <br /> Kết quả xét nghiệm máu<br /> <br /> 71,6 ± 7,3<br /> Nam<br /> <br /> 13 (65%)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 7 (35%)<br /> <br /> Đái tháo đường<br /> <br /> 13 (65%)<br /> <br /> Tăng huyết áp<br /> <br /> 16 (80%)<br /> <br /> Rối loạn lipid máu<br /> <br /> 19 (95%)<br /> <br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> 7 (35%)<br /> <br /> Đau thắt ngực ổn định<br /> <br /> 8 (40%)<br /> <br /> Hội chứng vành cấp<br /> <br /> 11 (55%)<br /> <br /> Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Sốc tim<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Can thiệp ĐMV<br /> <br /> 6 (30%)<br /> <br /> Bắc cầu nối chủ vành<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Nhồi máu gần đây<br /> <br /> 11 (55%)<br /> <br /> Cholesterol<br /> <br /> 4,3 ± 1,5 (mmol/l)<br /> <br /> HDL-C<br /> <br /> 1,1 ± 0,37 mmol/l)<br /> <br /> LDL-C<br /> <br /> 2.5 ± 1.2 (mmol/l)<br /> <br /> Triglycerid<br /> <br /> 1,3 ± 0,4 (mmol/l)<br /> <br /> eGFR<br /> <br /> 57,6 ± 24,7 (ml/m)<br /> <br /> LVEF<br /> <br /> 44,9 ± 11,2 (%)<br /> <br /> Bảng 2: Một số đặc điểm về hình ảnh chụp ĐMV (n = 20).<br /> <br /> Bệnh thân chung<br /> <br /> Phân loại Medina<br /> <br /> Không được bảo vệ<br /> <br /> 18 (90%)<br /> <br /> Được bảo vệ<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Tổn thương gốc<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Tổn thương đoạn giữa<br /> <br /> 3 (15%)<br /> <br /> Tổn thương đoạn xa<br /> <br /> 15 (75%)<br /> <br /> 1.1.1<br /> <br /> 13 (65%)<br /> <br /> 1.0.0<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> 0.1.1<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> 1.1.0<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> 1.0.1<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Hẹp trước can thiệp<br /> <br /> 74,7 ± 19 (%)<br /> <br /> Hẹp tồn dư sau can thiệp<br /> <br /> 1,5 ± 3,2 (%)<br /> <br /> 153<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016<br /> <br /> Bảng 3: Một số đặc điểm về kỹ thuật (n = 20).<br /> <br /> Hệ thống khoan cắt<br /> <br /> Mũi khoan 1,25 mm<br /> <br /> 11 (55%)<br /> <br /> Mũi khoan 1,5 mm<br /> <br /> 9 (45%)<br /> <br /> Mũi khoan 1,75 mm<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Tỷ lệ mũi khoan-động mạch<br /> <br /> 0,46<br /> <br /> Số mũi khoan đã dùng<br /> <br /> 1,2 ± 0,5<br /> <br /> Số lần đi qua tổn thương<br /> <br /> 3,1 ± 1,1<br /> <br /> Tốc độ quay của mũi khoan<br /> <br /> 162.100 ± 13.100 (rpm)<br /> <br /> Kích thước trung bình<br /> <br /> 2,67 ± 0,4 (mm)<br /> <br /> Áp lực<br /> <br /> 14,4 ± 3,9 (atm)<br /> <br /> 1 stent<br /> <br /> 14 (70%)<br /> <br /> 2 stent Culotte<br /> <br /> 4 (20%)<br /> <br /> 2stent mini Crush<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Stent bọc thuốc<br /> <br /> 18 (90%)<br /> <br /> Stent không bọc thuốc<br /> <br /> 2 (10%)<br /> <br /> Không sử dụng stent<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> Kích thước stent trung bình<br /> <br /> 3,1 ± 0,4 (mm)<br /> <br /> Kích thước bóng cắt<br /> <br /> Kỹ thuật can thiệp<br /> <br /> Bóng đối xung<br /> <br /> 7 (35%)<br /> <br /> Siêu âm nội mạch<br /> <br /> 7 (35%)<br /> <br /> Bảng 4: Thành công và biến chứng (n = 20).<br /> Thành công về hình ảnh<br /> <br /> 20 (100%)<br /> <br /> Thành công về kỹ thuật<br /> <br /> 19 (95%)<br /> <br /> Thành công về lâm sàng<br /> <br /> 19 (95%)<br /> <br /> Không đưa được stent qua tổn thương<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> Rơi stent<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> Biến chứng ở tim<br /> <br /> Biến chứng mạch máu<br /> <br /> 154<br /> <br /> Tụt huyết áp<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Huyết khối stent<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Giả phình động mạch đùi<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br /> Thông động tĩnh mạch đùi<br /> <br /> 1 (5%)<br /> <br />