Qui trình lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> QUI TRÌNH LẤP HỐ MỔ CHŨM BẰNG SAN HÔ SINH HỌC VIỆT NAM<br /> Lê Hoàng Phong*, Phạm Ngọc Chất**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Đối với bệnh nhân đã được khoét rỗng đá chũm toàn phần hoặc bán phần, lấp hố mổ chũm đươc<br /> xem như giai đoạn đầu của phẫu thuật chỉnh hình tai giữa. Hydroxyapatite (HA) ngày càng được ưa chuộng đặc<br /> biệt trong các phẫu thuật cấy ghép xương bởi khả năng tương thich rất tốt. San hô sinh học (Bioporites II) được<br /> sản xuất tại Việt Nam có những tính chất vật lí và hóa sinh tương tự như HA đang được sử dụng để lấp hố mổ<br /> chũm tại BV. Tai Mũi Họng TP HCM.<br /> Mục tiêu: Xây dựng qui trình lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu và Thực nghiệm lâm sàng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ<br /> 07/2010 đến 10/2010 trong 20 bệnh nhân đã được KRĐC ít nhất 2 năm.<br /> Kết quả: Tốt: 60%, Khá: 20%, Trung bình: 10%, Xấu: 10%. Chưa ghi nhận thải ghép.<br /> Kết luận: Biểu bì hố mổ chũm là chìa khóa dẫn đến thành công.<br /> Từ khóa: Lấp, Hố mổ chũm, Tái tạo.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE PROCESS OF THE MASTOID CAVITY OBLITERATION BY BIOPORITES II<br /> Le Hoang Phong, Pham Ngoc Chat<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 242 - 246<br /> Background: To total or partial mastoidectomy cases, the obliteration of mastoid cavity is now considered as<br /> a first stage of the middle ear reconstruction operation.Because of the high acceptant rate, Hydroxyapatite (HA)<br /> has been increasingly used especially in the bony implant operations. Having the physical constants and<br /> biochemical properties similar to HA, Biocoral (Bioporites II, made in Vietnam) has been putting into practice in<br /> HCMC E.N.T. Hospital<br /> Objective: Establishing the standard process for filling the mastoid cavity by Bioporites II.<br /> Method: The prospective study and randomized trial study has been performing in HCMC E.N.T. Hospital<br /> on 20 patients who underwent mastoidectomies at least 2 years ago.<br /> Result: Good: 60%, Moderate: 20%, Average: 10 %, Bad 10 %. No appearance of elimination.<br /> Conclusion: The epithilium layer linning on mastiod cavity is the key to success.<br /> Key words: Obliteration, Mastiod cavity, Reconstruction..<br /> và dể dàng theo dõi, chăm sóc (1)<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh viêm tai xương<br /> chũm có cholesteatoma còn rất cao và thường<br /> được điều trị bằng phẫu thuật khoét xương<br /> chũm (khoét rỗng đá chũm – KRĐC hay sào bào<br /> thượng nhĩ hở - SBTNH) để lấy sạch bệnh tích,<br /> tạo hố mổ hở đủ rộng cho trao đổi khí thỏa đáng<br /> <br /> Thống kê tại Bệnh viện Tai Mũi Họng<br /> TP.HCM trong 5 năm từ 2005 đến 2009:<br /> -<br /> <br /> 2005: 260 KRĐC, 28 SBTNH.<br /> <br /> -<br /> <br /> 2006: 216 KRĐC, 19 SBTNH.<br /> <br /> -<br /> <br /> 2007: 204 KRĐC, 30 SBTNH.<br /> <br /> * BV.TMH TP.HCM.<br /> **Bộ môn TMH- ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BSCK1 Lê Hoàng Phong<br /> ĐT: 0903600155,<br /> <br /> 242<br /> <br /> Email: bsphong68@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> -<br /> <br /> 2008: 234 KRĐC, 27 SBTNH.<br /> <br /> -<br /> <br /> 2009: 168 KRĐC, 11 SBTNH.<br /> <br /> Bệnh nhân với hố mổ chũm hở ngoài giảm<br /> sức nghe tình trạng viêm nhiễm tái phát, đóng<br /> vẩy hố mổ…ảnh hưởng nhiều đến khả năng<br /> sinh hoạt, học tập và làm việc.<br /> Để giảm thiểu tình trạng nầy cần có phải tái<br /> tạo phần xương chũm đã khoét đi cũng như các<br /> cấu trúc khác ở khoang tai giữa như cầu, tường<br /> dây VII, thành sau ống tai…<br /> Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa ngày càng<br /> được áp dụng rộng rãi đặc biệt ở các nước phát<br /> triển với mục đích tạo một hố mổ kín để tránh<br /> bớt những bất lợi cũng như phục hồi chức năng<br /> nghe cho bệnh nhân (3).<br /> Lấp hố mổ chũm đươc xem như giai đoạn<br /> đầu của phẫu thuật chỉnh hình tai giữa. Có<br /> nhiều vật liệu đã đươc sử dụng từ vật liệu tự<br /> thân hay đồng loại đến vật liệu sinh học (4,4)<br /> Hiện nay, nhóm vật liệu sinh học đặc biệt<br /> hydroxyapatite rất được ưa chuộng trong ghép<br /> xương vì khả năng tương thích rất tốt tuy nhiên<br /> giá thành tương đối cao.<br /> Phòng Nghiên cứu vật liệu sinh học _ Bộ<br /> môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học<br /> Y Phạm Ngọc Thạch _ đã chế tạo thành công<br /> một loại san hô sinh học _ Bioporites II _ có<br /> nguồn gốc từ Việt nam (1,3) Chế phẩm san hô này<br /> có các tính chất sinh học vật lý với cấu trúc siêu<br /> vi thể tương tự như hydroxy-apatite và đã được<br /> ứng dụng trong các phẩu thuật cấy ghép xương<br /> ở nhiều chuyên khoa (7) như Mắt, Răng Hàm<br /> Mặt, Chấn Thương Chỉnh Hình…<br /> Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM. đã và<br /> đang nghiên cứu ứng dụng chế phẩm nầy trong<br /> lấp hố mổ chũm. Vấn đề cần giải quyết trước<br /> tiên là qui trình để lấp hố mổ chũm. Chính vì<br /> vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Qui trình lấp<br /> hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam ”<br /> nhằm đạt kết quả tốt nhất cho người bệnh.<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Xây dựng qui trình lấp hố mổ chũm bằng<br /> san hô sinh học Việt Nam (Bioporites II)<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG<br /> PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 60, sức<br /> khỏe bình thường, đã được phẫu thuật KRĐC<br /> hay SBTNH trên 2 năm.<br /> <br /> Vật liệu nghiên cứu<br /> Chế phẩm Bioporites II, dạng bột đường<br /> kính từ 107 – 500 µg, đóng trong hộp nhựa, 2 lớp<br /> nilon hút chân không, trọng lượng 1g.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu.<br /> Thực nghiệm lâm sàng.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân tuổi từ 18 – 60.<br /> Đã mổ KRĐC hay SBTNH > 2 năm.<br /> Hố mổ đã biểu bì hóa tốt.<br /> Tai khô trên 4 tuần.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Đang chảy mũ tai.<br /> Hố chũm lót biểu bì không tốt, có mô hạt<br /> viêm.<br /> Tái phát cholesteatome (phát hiện trong lúc<br /> mổ).<br /> Bệnh nhân không đồng ý phẩu thuật.<br /> Bệnh nhân đang có nguy cơ hay biến chứng<br /> do tai.<br /> Bệnh nhân có bệnh khác về nội khoa chưa<br /> thể mổ được.<br /> <br /> Chuẩn bị bệnh nhân trước khi mổ<br /> Cận lâm sàng<br /> Nội soi tai, ghi hình qua đó đánh giá về tình<br /> trạng biểu bì lót hố chũm.<br /> Đo thính lực,chụp phim Schiiler hay CTscan<br /> tai và làm các xét nghiệm tiền mê nếu hố chũm<br /> đã được biểu bì hóa tốt. Trường hợp còn tình<br /> trạng viêm nhiểm chúng tôi chăm sóc hố mổ và<br /> theo dõi từ 2 – 3 tuần.<br /> <br /> 243<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Tại chổ:<br /> ƒ Nếu hố mổ chảy mủ, dịch:<br /> - Điều trị nội khoa: Cephalosphorine III hoặc<br /> Quinolone III kết hợp kháng viêm.<br /> - Có thể sử dụng thuốc nhỏ tai (Otofar,<br /> Candi Biotic) tối đa 10 ngày và phải hướng<br /> dẩn người cách nhỏ tai cũng như chăm sóc tai<br /> tại nhà.<br /> - Trường hợp hố mổ có mủ nên rữa hố mổ<br /> nhẹ nhàng với nước muối sinh lý mỗi ngày hoặc<br /> cách ngày.<br /> - Theo dõi liên tuc từ 2 đến 3 tuần.<br /> ƒ Nếu hố mổ đã khô và có ráy:<br /> <br /> Trường hợp ráy tai khô cứng khi lấy có nguy<br /> cơ làm tổn thương biểu bì lót hố chũm<br /> → nhỏ tai với Glycerine borate sẽ lấy ráy tai<br /> sau.<br /> ƒ Nếu hố mổ khô, sạch:<br /> Nội soi kiểm tra và làm vệ sinh tai sẽ mổ 1<br /> ngày trước phẫu thuật<br /> <br /> Tổng quát<br /> ƒ Kháng sinh (dạng tiêm) 1 ngày trước phẫu<br /> thuật.<br /> ƒ Cạo tóc cách vành tai 4cm.<br /> ƒ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà →<br /> Ký cam kết.<br /> <br /> Khoảng 1 đến 3 ngày trước phẫu thuật phải<br /> lấy ráy tai cho bệnh nhân.<br /> <br /> Phương pháp mổ<br /> <br /> Thì 1: Rạch da, bóc tách bộc lộ bờ sau hố mổ chũm.<br /> <br /> Thì 2: Bóc tách biểu bì hố mổ vén ra trước. Khoan mài<br /> láng hố mổ.<br /> <br /> Thì 3: Lấp san hô sinh học làm đầy hố mổ<br /> Thì 4: Khâu da 2 lớp.<br /> <br /> Theo dõi sau mổ<br /> ƒ Bệnh nhân nằm viện 1 tuần: kháng sinh +<br /> kháng viêm steroids (dạng tiêm), rút mechè tai<br /> ngay ngày ra viện<br /> <br /> 244<br /> <br /> ƒ Tái khám sau 2 tuần, 01 tháng, 02 tháng, 03<br /> tháng, 04 tháng, 06 tháng, 09 tháng, 12 tháng, 18<br /> tháng và 24 tháng.<br /> Bảng theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Thời<br /> 2<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 6<br /> 9 12 18 24<br /> gian tuần thán thán thán thán thán thán thán thán thán<br /> theo dõi<br /> g<br /> g<br /> g<br /> g<br /> g<br /> g<br /> g<br /> g<br /> g<br /> Vết mổ √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> Ống tai √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> Nội soi<br /> √<br /> √<br /> √<br /> √<br /> Xq<br /> √<br /> √<br /> Sinh thiết<br /> √<br /> Thính lực<br /> √<br /> √<br /> √<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nhóm chỉ chỉnh<br /> hình ống tai<br /> Tốt<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Cửa tai bình thường hay rộng không quá ½<br /> phần sụn loa tai đã chỉnh hình.<br /> Khá<br /> - Tiêu chuẩn 5.2<br /> - Cửa tai rộng ≥ 1/2 hay đến gờ phần sụn loa<br /> tai đã chỉnh hình.<br /> Trung bình<br /> - Tiêu chuẩn 5.3<br /> - Cửa tai lồi, che lấp < ½ cửa tai<br /> Xấu<br /> <br /> - Bề mặt thành sau ống tai ngoài trơn láng.<br /> - Thành sau ống tai liên tục từ loa tai đến<br /> thành sau thượng nhĩ sau.<br /> - Thành sau ống tai ngoài không lõm hay<br /> không lồi vào ống tai ngoài.<br /> Khá<br /> - Bề mặt thành sau ống tai ngoài trơn láng.<br /> - Thành sau ống tai liên tục từ loa tai đến<br /> thành sau thượng nhĩ sau.<br /> - Thành ống tai lõm vào hố chũm.<br /> Trung bình<br /> - Bề mặt thành sau ống tai ngoài gồ ghề.<br /> <br /> - Tiêu chuẩn 5.4<br /> - Cửa tai lồi, che lấp > ½ cửa tai<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Qua 20 ca được lấp hố mổ chũm từ 07/2010<br /> đến 10/2010 tại BV.TMH TP.HCM, bước đầu<br /> chúng tôi ghi nhận một số kết quả như sau:<br /> <br /> Tuổi<br /> 18 – 45 chiếm 90 %.<br /> <br /> Giới<br /> Nam 40 % Nữ 60 %<br /> <br /> Lý do vào viện<br /> <br /> - Thành sau ống tai liên tục từ loa tai đến<br /> thành sau thượng nhĩ sau.<br /> <br /> 100 % chảy dịch tai, 90 % nghe kém, 45% ù<br /> tai, 20% chóng mặt<br /> <br /> - Thành sau ống tai lồi vào trong ống tai<br /> ngoài.<br /> <br /> Phân loại hố mổ<br /> <br /> Xấu:<br /> - Thải trừ vật liệu lấp hố chũm.<br /> - Bề mặt thành sau ống tai lồi lõm, ghồ ghề.<br /> - Thành sau ống tai ngoài không liên tục từ<br /> loa tai đến thành sau thượng nhĩ sau.<br /> - Thành sau ống tai lồi làm chít hẹp ống<br /> tai ngoài.<br /> - Tiêu vật liệu lấp, hố chũm trở về tình trạng<br /> ban đầu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nhóm chỉnh hình<br /> ống tai vành tai<br /> Tốt<br /> - Tiêu chuẩn 5.1<br /> <br /> Tai Mũi Họng<br /> <br /> Trơn láng<br /> 50%<br /> <br /> Lổ chổ<br /> 40%<br /> <br /> Tổ ong<br /> 10%<br /> <br /> Tương quan giữa biểu bì và mặt xương hố mổ<br /> Biểu bì<br /> Mặt xương<br /> Trơn láng<br /> Lổ chổ<br /> Dạng tổ ong<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> Bị rách<br /> <br /> 50 %<br /> 25 %<br /> 0%<br /> <br /> 0%<br /> 15 %<br /> 10%<br /> <br /> Tình trạng khô tai<br /> Sau 2 tháng 80 %, Sau 4 tháng 20%.<br /> <br /> Tương quan giữa biểu bì và tình trạng khô<br /> tai<br /> Biểu bì<br /> Khô tai<br /> Sau 1 - 2 tháng<br /> Sau 2 – 4 tháng<br /> <br /> Nguyên vẹn<br /> <br /> Bị rách<br /> <br /> 75 %<br /> 0%<br /> <br /> 5%<br /> 20 %<br /> <br /> 245<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> Nhóm chỉ chỉnh hình ống tai (nhóm A): 30%<br /> Nhóm chỉnh hình ống tai vành tai (nhóm B):<br /> 70%<br /> <br /> Hình dạng ống tai<br /> Nhóm A<br /> Nhóm B<br /> <br /> Tốt<br /> 25%<br /> 35%<br /> <br /> Khá<br /> 5%<br /> 15%<br /> <br /> Trung bình<br /> 0%<br /> 10%<br /> <br /> Xấu<br /> 0%<br /> 10%<br /> <br /> Tình trạng thải ghép<br /> Chưa ghi nhận<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 90% độ tuổi từ 18-45, đây là độ tuổi lao động<br /> nên bệnh nhân xem việc phẫu thuật là cần thiết<br /> để đáp ứng yêu cầu của công việc.<br /> Đa phần bệnh nhân đến viện vì chảy dịch tai<br /> dai dẳng (100%) và nghe kém (90%).<br /> Hố mổ chũm nếu đã được mài láng ở lần mổ<br /> trước sẽ giúp thao tác tách lớp biểu bì dễ dàng<br /> và không bị rách (0%). Hố mổ lỗ chỗ như dạng<br /> tổ ong biểu bì gần như bị rách khi bóc tách.<br /> Khi biểu bì nguyên vẹn thời gian khô tai sau<br /> mổ tối đa 2 tháng (75%).<br /> Bệnh nhân với hố mổ chũm chỉ có chỉnh<br /> hình ống tai nhưng không chỉnh hình vành tai<br /> cho kết quả tốt (25%) và khá (5%). Các trường<br /> hợp còn lại phần cửa tai lồi lõm (10%) thậm chí<br /> bị hẹp (10%) do lớp biểu bì tại đây dày và rơi<br /> vào nhóm bệnh nhân đã được KRĐC có chỉnh<br /> hình vành tai, ống tai.<br /> <br /> Bệnh nhân đã KRĐC ở nước ta rất nhiều và<br /> nhu cầu có được hố mổ kín tương đối cao đặc<br /> biệt trong độ tuổi lao động. Để đạt kết quã phẫu<br /> thuật như mong đợi, cần có quy trình chặt chẽ<br /> từ tiêu chuẩn chọn bệnh, chăm sóc trước mổ, sau<br /> mổ đến chế độ theo dõi.<br /> Tình trạng nguyên vẹn của lớp biểu bì lót hố<br /> mổ là chìa khóa dẩn đến thành công.<br /> Bước đầu cho thấy san hô sinh học của Việt<br /> Nam sản xuất dùng để lấp hố mổ chũm cho kết<br /> quã khả quan, chưa ghi nhận trường hợp nào<br /> không chấp nhận vật liệu này.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Cummings CW (2005). Chronic otitis media, mastoiditits, and<br /> petrositis, Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery,<br /> Ed 4th, Elsevier Mosby, Vol 44 (133), pp. 2998-3008.<br /> Đoàn Bình, Tô Vũ Phương, Trần Công Toại (1995). “Khảo sát<br /> đặc tính lý- hóa của các thỏi san hô vùng biển Vịệt Nam làm<br /> vật liệu sinh học ghép thay xương”. Tài liệu nghiên cứu Bộ<br /> môn phôi Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch.<br /> Edelstein DR, Magnan J, Parisier SC (1994). Microfiberoptic<br /> evaluation of the middle ear cavity. Am J Otol 15(11): 50-5.<br /> Kerr AG, Byrne JE, Smyth GD (1973). Cartilage homografts in<br /> the middle ear: a long-term histological study. J Laryngol Otol<br /> 87(12): 1193-9.<br /> Mirko Tos (1995). Obliteration with biocompatible materials,<br /> Manual of middle ears surgery, Thieme, Vol 2 (18, 19, 20,21), pp.<br /> 346-413.<br /> Trần Công Toại (2003). “Nghiên cứu sử dụng san hô Việt<br /> Nam làm vật liệu sinh học thay xương trong y học”. Luận văn<br /> Tiến sĩ Y học.<br /> Triệu Thế Dũng (2006). “Lấp hố mổ xương chũm bằng vật<br /> liệu sinh học bằng san hô Việt Nam”. Luận văn Chuyên khoa<br /> cấp II.<br /> <br /> Chúng tôi chưa ghi nhận các dấu hiệu thải<br /> ghép tuy nhiên cần thời gian để theo dõi thêm (2<br /> năm).<br /> <br /> 246<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br />