Rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật - Tạp chí y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP<br /> TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT<br /> Lưu Thị Tuyết Hồng*, Phan Thị Thu Hồng*, Lê Quang Nghĩa*<br /> Tổng quan : Nếu không hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, các xét nghiệm tầm soát các rối<br /> loạn đông máu được thực hiện một cách rộng rãi trên hầu hết các bệnh nhân tiền phẫu thực sự vô ích và gây<br /> lãng phí. Hơn nữa, ngoài nguyên nhân do hệ thống đông máu hay bệnh lý mắc phải mà bệnh nhân có từ<br /> trước, rối loạn đông máu và chảy máu hậu phẫu còn do hậu quả của can thiệp ngoại khoa.<br /> Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân gây rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật<br /> Phương pháp: Từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 5 năm 2006, chúng tôi hỏi bệnh sử về đông máu đồng<br /> thời thực hiên các xét nghiệm thời gian máu chảy, thời gian hoạt hóa cephalin, thời gian prothrombin,<br /> fibrinogen và đếm tiểu cầu trên 2122 bệnh nhân tiền phẫu. Chúng tôi cũng tiến hành thu thập các số liệu<br /> của những bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong mổ và sau mổ trong năm 2004.<br /> Kết quả và kết luận: Qua khảo sát 2122 bệnh nhân tiền phẫu tại Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi nhận<br /> thấy tỷ lệ các rối loạn đông máu là thể hiện qua các xét nghiệm Bleeding Time (BT), activated Partial<br /> Thromboplastine Time (aPTT), Prothrombine Time (PT) rất thấp (0,42%) ở những bệnh nhân không có<br /> bệnh sử chảy máu bất thường. Tỷ lệ này trên nhóm bệnh nhân gan mật là 9,68% cao hơn hẳn so với các<br /> nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu (3,04%) và bệnh lý tổng quát (1,40%). Nguyên nhân gây rối loạn đông<br /> máu thường gặp là bệnh lý giảm tiểu cầu (0,66%), bệnh lý gan (0,57%). Đề nghị áp dụng phân loại bệnh<br /> nhân tiền phẫu theo Rapaport để có chỉ định những xét nghiệm sàng lọc đông máu thích hợp. Đồng thời qua<br /> hồi cứu 75 bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy máu sau mổ, cho thấy nguyên nhân gây chảy máu sau<br /> mổ thường gặp nhất là cầm máu tại chỗ không tốt (90,66%). Trong các nguyên nhân gây rối loạn đông máu<br /> thứ phát, truyền máu khối lượng lớn đứng đầu (9,34%), biến chứng do nguyên nhân này rất khó điều trị vì<br /> vậy tử vong cao.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COMMON COAGULATION DISORDERS ON OPERATIVE PATIENTS<br /> Luu Thi Tuyet Hong, Phan Thi Thu Hong, Le Quang Nghia<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 190 - 202<br /> Background: Coagulation screening tests which are widely used on most of preoperative patients<br /> without carefully history investigation and clinical examination are useless and wasteful. Besides abnormal<br /> coagulation system or another acquired disease, surgery proceduce is also responsible for postoperative<br /> coagulation disorders and bleeding.<br /> Purpose: In this study, we determined the percentage and the common causes of coagulation disorders<br /> on operative patients.<br /> Method: From June 2005 to May 2006, tests Bleeding Time (BT), activated Partial Thromboplastine<br /> Time (aPTT), Prothrombine Time (PT), Fibrinogen and platelet count and history questionaire were<br /> simultaneously coducted on 2122 preoperative patients that were classified into three groups (nephrourological, hepatological and other group). We also collected information of 75 postoperative patients having<br /> bleeding complication in 2004.<br /> * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results and Conclusion: The percentage of coagulation disorders is very low (0.42%) on patients<br /> without having abnormal bleeding history. This percentage of hepatological group (9.68%) is higher than<br /> other including nephro-urological group (3.04%) and other disease group (1.40%). The common causes of<br /> coagulation disorders are Thropocytopenia (0.66%), liver disease (0.57%). Evalution for surgery also<br /> depends on the indication for surgery and the operation to be performed and Rapaport proposed four distinct<br /> levels in screening coagulation tests. In 75 patients having excessive bleeding during or shortly after<br /> surgical proceduce due to the following factors: inadequate mechanical hemostasis (90.66%) rather than a<br /> defect in the biologic process. Massive transfusion is the most important secondary bleeding cause (9.34%).<br /> It was hard to treat this complication so it also caused high fatal incidence.<br /> máu là bao nhiêu và các rối loạn đông máu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thường gặp là gì.<br /> Trong ngoại khoa, cầm máu tốt đóng vai trò<br /> quan trọng cho sự thành công của phẫu thuật và<br /> sự hồi phục của vết thương. Từ lâu, người ta đã<br /> biết sử dụng các phương pháp khảo sát đông<br /> máu trên bệnh nhân phẫu thuật nhằm các mục<br /> đích:<br /> <br /> Hơn nữa, rối loạn đông máu và chảy máu<br /> hậu phẫu ngoài nguyên nhân do hệ thống đông<br /> cầm máu hay do bệnh lý mắc phải có từ trước<br /> như đã nêu trên còn do hậu quả của các can<br /> thiệp đặc biệt là trong ngoại khoa(19).<br /> <br /> - Loại bỏ các rối loạn đông máu trước khi can<br /> thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật để phòng ngừa<br /> chảy máu.<br /> <br /> Theo các báo cáo của bệnh viện Bình Dân<br /> trong năm 2003 có 77 và năm 2004 có 84 trường<br /> hợp biến chứng chảy máu hậu phẫu. Vậy các<br /> trường hợp chảy máu sau mổ thường do những<br /> nguyên nhân nào?<br /> <br /> - Chẩn đoán và điều trị các biến chứng chảy<br /> máu trong và sau phẫu thuật(21).<br /> Vào đầu thập niên 80, có rất nhiều nghiên<br /> cứu đặt lại vấn đề có nên tiến hành xét nghiệm<br /> thường quy tầm soát các rối loạn đông máu trên<br /> tất cả bệnh nhân phẫu thuật. Các nhà khoa học<br /> đã chứng minh được các xét nghiệm đông máu<br /> được thực hiện một cách thường quy không có<br /> lợi mà còn gây tốn kém cho bệnh nhân(10).<br /> <br /> Mục đích của đề tài là tìm hiểu về tỷ lệ và các<br /> nguyên nhân thường gặp của các rối loạn đông<br /> cầm máu trên bệnh nhân tiền phẫu và của chảy<br /> máu sau mổ, góp phần trong việc chỉ định đúng<br /> các xét ngiệm đông máu tiền phẫu và trong chẩn<br /> đoán và điều trị biến chứng chảy máu hậu phẫu.<br /> <br /> Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều thống<br /> nhất vẫn phải tiến hành các xét nghiệm trên<br /> đối với bệnh nhân tiền phẫu có bệnh sử cá<br /> nhân hay gia đình có rối loạn đông máu bẩm<br /> sinh hay mắc phải và các bệnh nhân có các<br /> bệnh lý được ghi nhận có tổn thương đến hệ<br /> thống đông cầm máu(1,9).<br /> <br /> Xác định tỷ lệ và các nguyên nhân của rối<br /> loạn đông cầm máu thường gặp trên bệnh nhân<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> Tại bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân nhập<br /> viện chủ yếu là bệnh lý tiết niệu, gan mật và một<br /> số bệnh lý khác hay còn được gọi là bệnh lý tổng<br /> quát. Tất cả bệnh nhân phẫu thuật này đều được<br /> thực hiện các xét nghiệm về đông máu một cách<br /> thường quy là đìều cần thiết hay chỉ là sự lãng<br /> phí. Để giải đáp được vấn đề này, cần biết được<br /> tỷ lệ bệnh nhân tiền phẫu có các rối loạn đông<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 2<br /> <br /> Mục tiêu tổng quát<br /> <br /> Mục tiêu cụ thể<br /> 1. Xác định tỷ lệ các rối loạn đông máu trên<br /> bệnh nhân tiền phẫu chung và bệnh nhân tiền<br /> phẫu có bệnh lý gan mật, bệnh lý tiết niệu và các<br /> bệnh lý tổng quát.<br /> 2. Xác định tỷ lệ các nguyên nhân chảy máu<br /> thường gặp trên bệnh nhân hậu phẫu:<br /> - Cầm máu không tốt (CMKT).<br /> - Khiếm khuyết cầm máu (KKCM) có từ<br /> trước khi phẫu thuật.<br /> - Truyền máu khối lượng lớn (TMKLL)<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> - Đông máu nội mạch (ĐMNM).<br /> 3. Chọn lựa và dự kiến phác đồ tầm soát rối<br /> loạn đông máu trên bệnh nhân phẫu thuật.<br /> <br /> TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu trên thế giới<br /> Altschuler G và cộng sự với nghiên cứu<br /> “Tiểu cầu trong hội chứng ure huyết cao” vào<br /> năm 1960 và Remuzzi G, Minetti L trong “Biến<br /> chứng huyết học trên bệnh nhân suy thận” vào<br /> năm 1998 cho thấy có rối loạn chức năng tiểu cầu<br /> trên những bệnh nhân suy thận(11).<br /> Một nghiên cứu của Israeli năm 1978 cho<br /> thấy trong 944 ca nhập viện có 1 trường hợp<br /> ĐMNM(22).<br /> Theo báo cáo của một nghiên cứu của Nhật<br /> bản năm 1983, tần suất bệnh là 1/126 hay cứ 105<br /> ca nhập viện có 1 ca bệnh ĐMNM(22).<br /> Nghiên cứu của Suchman và các cộng sự<br /> thực hiện vào giữa thập niên 1980 cho thấy<br /> những bệnh nhân có nguy cơ thấp (dựa theo<br /> bệnh sử và thăm khám lâm sàng) xét nghiệm<br /> aPTT (activated Partial Thromboplastine<br /> Time) không dự báo được nguy cơ chảy máu<br /> trong phẫu thuật. Tương tự xét nghiệm<br /> Bleeding Time (BT) cũng không có giá trị tiên<br /> đoán nguy cơ chảy máu trong mổ(10).<br /> Kaplan và cộng sự, trong một nghiên cứu<br /> hồi cứu trên 2000 bệnh nhân phẫu thuật đã<br /> chứng minh rằng chỉ có 0, 22% bệnh nhân có kết<br /> quả xét nghiệm tiền phẫu bất thường. Trong một<br /> nghiên cứu khác của Turnbull cũng nhận thấy<br /> trong số 2570 bệnh nhân phẫu thuật chỉ có 104<br /> trong số 5003 xét nghiệm có bất thường và chỉ có<br /> 4 bệnh nhân hưởng lợi từ các xét nghiệm sàng<br /> lọc này(10).<br /> Theo Kelly và Tudenham, 75% các trường<br /> hợp bệnh gan có biến chứng đông cầm máu(20).<br /> Năm 1989 Janvier G và các cộng sự trong<br /> một nghiên cứu “Sự tầm soát rối loạn đông máu<br /> tiền phẫu” việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm<br /> sàng, BT, đếm số lượng tiểu cầu, aPTT,<br /> Prothrombine Time (PT), và định lượng<br /> fibrinogen được thực hiện một các hệ thống trên<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 4141 bệnh nhân chỉ phát hiện 1 trường hợp PT<br /> và 19 aPTT kéo dài (0,48%), có 8 bệnh nhân có<br /> nguy cơ bị chảy máu trong đó có 3 trường hợp<br /> thiếu yếu tố XI, 1 trường hợp có kháng thể chống<br /> yếu tố VII, 3 bệnh nhân với bệnh lý Von<br /> Willerbrand. Ngoài ra người ta còn nhận thấy<br /> chỉ có 3 bệnh nhân có bệnh sử bất thường về<br /> đông cầm máu trong số 8 bệnh nhân này cho<br /> thấy giá trị tầm soát rối loạn đông máu có hệ<br /> thống nói chung có giá trị rất thấp (5/4141 hay<br /> 0,12%). Các xét nghiệm sàng lọc về cầm máu<br /> thông thường nói chung không thể phát hiện<br /> tình trạng huyết khối(16).<br /> Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Chiba<br /> của Nhật Bản năm 2000, 955 xét nghiệm BT được<br /> thực hiện trên 834 bệnh nhân tiền phẫu có lọc<br /> máu ngoài thận, người ta nhận thấy có 23 trường<br /> hợp BT kéo dài (2,4%). Trong số 7 bệnh nhân<br /> chảy máu hậu phẫu, có 5 trường hợp có xét<br /> nghiệm BT kéo dài.<br /> <br /> Chảy máu hậu phẫu<br /> Trong một nghiên cứu của Leslie và Toy trên<br /> 39 bệnh nhân truyền máu khối lượng lớn cho<br /> thấy tất cả đều có PT, aPTT kéo dài hơn chứng<br /> 1,5 lần, trong đó có 12 bệnh nhân nhận hơn 12<br /> đơn vị hồng cầu lắng(9).<br /> Nghiên cứu của Murray và cộng sự cũng cho<br /> thấy PT, aPTT kéo dài trong 9 bệnh nhân<br /> TMKLL trước khi những bệnh nhân này được<br /> thay máu hoàn toàn nhưng tất cả đều không có<br /> chảy máu bất thường.<br /> Trong một nghiên cứu khác cũng của<br /> Murray trên 32 bệnh nhân cho thấy có 30 trường<br /> hợp bất thường PT, aPTT, nhưng chỉ khi các xét<br /> nghiệm này hơn mẫu chứng 1,5 lần mới có biểu<br /> hiện chảy máu bất thường trong mổ và sau mổ.<br /> Trong số 32 trường hợp nêu trên, chảy máu<br /> trong và sau mổ bất thường chỉ xảy ra trong 17<br /> trường hợp.<br /> <br /> Nghiên cứu trong nước<br /> Tại bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6<br /> năm 2002 đến tháng 3 năm 2003 có 49 trường<br /> hợp chẩn đoán xơ gan mất bù tại khoa huyết học<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> truyền máu. Trong đó có 79,59% bệnh nhân có<br /> giảm tiểu cầu ngoại vi; 81% có tỷ lệ prothrombin<br /> < 70%; 65% có INR > 1,4; 55% bệnh nhân có<br /> fibrinogen < 2g/l(12).<br /> Nghiên cứu tại khoa tiêu hoá Bệnh viện Bạch<br /> Mai cho thấy ĐMNM gặp ở 40% bệnh nhân xơ<br /> gan đang xuất huyết(7).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bệnh nhân tiền phẫu<br /> Biến số kết quả là biến số không liên tục.<br /> Thiết kế và số mẫu nghiên cứu gồm: mô tả _<br /> một mẫu.<br /> <br /> Z21-α/2 P (1-P)<br /> n=<br /> d2<br /> <br /> Nghiên cứu hồi cứu trên 16.200 bệnh nhân<br /> tiền phẫu trong “Tình hình xét nghiệm đông<br /> máu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2001 – 2004”<br /> nhận thấy ngoài các rối loạn thường gặp như<br /> giảm tiểu cầu, giảm tỷ lệ prothrombin, kéo dài<br /> aPTT và giảm fibrinogen, ĐMNM thường gặp<br /> nhất trong ngoại khoa. Nguyên nhân thường<br /> gặp do đa chấn thương (65%); sốc nhiễm khuẩn<br /> chiếm 14%; các ca mổ lớn là 14%(3).<br /> <br /> Công thức lựa chọn dựa trên ước lượng tỷ lệ<br /> của một dân số:<br /> <br /> Trong một nghiên cứu khác cũng được thực<br /> hiện tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2003 đến<br /> tháng 4/2004 qua khảo sát 142 trường hợp đa<br /> chấn thương cho thấy hơn 1/3 trường hợp có rối<br /> loạn đông máu cấp; trong đó có 70,4 % có giảm<br /> tiểu cầu, 83,3% bệnh nhân có giảm PT, trong đó<br /> có 21,1% có giảm nặng < 30%; 30,5% có aPTT kéo<br /> dài; 31,3% có giảm fibrinogen(3).<br /> <br /> Bệnh nhân hậu phẫu<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU<br /> <br /> - Z: trị số phân phối chuẩn (Z 0,975 = 1,96)<br /> - α: xác suất sai lầm loại I. Mức thống kê có ý<br /> nghĩa được chọn là 5%<br /> - P: trị số mong muốn của tỷ lệ. Theo hồi cứu<br /> Y văn P = 0,014<br /> - d: độ chính xác hay sai số cho phép = 0,005<br /> - n = 2122 bệnh nhân.<br /> Do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi<br /> chọn toàn bộ bệnh nhân có biến chứng chảy máu<br /> trong mổ và sau mổ trong năm 2004.<br /> <br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Tiền phẫu<br /> Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng.<br /> Theo báo cáo của phòng Kế Hoạch Tổng<br /> <br /> Thiết kế ngiên cứu<br /> <br /> Hợp Bệnh viện Bình Dân, trong tổng số 16.437<br /> <br /> Phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu và<br /> hồi cứu.<br /> <br /> bệnh nhân có bệnh lý tại gan mật (14,62%), 7214<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số mục tiêu<br /> Dân số mục tiêu cũng là dân số nghiên cứu.<br /> Bệnh nhân tiền phẫu đến khám và điều trị<br /> phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 06<br /> năm 2005 đến tháng 5 năm 2006.<br /> Bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng chảy<br /> máu tại bệnh viện Bình Dân từ 1 tháng 1 đến 31<br /> tháng 12 năm 2004.<br /> <br /> Ước lượng cỡ mẫu<br /> <br /> bệnh nhân nhập viện trong năm 2004 có 2403<br /> bệnh nhân bệnh lý tiết niệu (44,9%), 6199 bệnh<br /> nhân có các bệnh lý tổng quát (40,5%). Với tỷ lệ<br /> nêu trên và theo cách chọn mẫu là ngẫu nhiên<br /> phân tầng nên trong số 2122 bệnh nhân được<br /> chọn tham gia nghiên cứu sẽ bao gồm:<br /> - 310 bệnh nhân có bệnh lý tại gan và mật.<br /> - 953 bệnh nhân có bệnh đường tiết niệu.<br /> - 859 bệnh nhân có các bệnh lý tổng quát.<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Chọn 75 bệnh nhân hậu phẫu có biến chứng<br /> chảy máu trong năm từ ngày 1 tháng 1 đến 31<br /> <br /> Chuyên<br /> Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> 4<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> tháng 12 năm 2004.<br /> <br /> Thu thập dữ kiện<br /> Định nghĩa biến số<br /> Rối loạn đông máu<br /> Khi bệnh nhân có một trong số các điều kiện<br /> sau đây:<br /> - Thời gian máu chảy > 6 phút.<br /> - Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109 / l<br /> - PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2.<br /> - aPTT > aPTT chứng 10 giây.<br /> - Định lượng fibrinogen < 2 g/L(20).<br /> Thiếu vitamin K<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Không kèm theo chảy máu ở những vị<br /> trí khác.<br /> - Các xét nghiệm đông máu bình thường(17,19).<br /> <br /> Đông máu nội mạch<br /> Khi theo phác đồ CHO ĐIỂM của Hiệp Hội<br /> Quốc Tế Huyết Khối và Cầm Máu<br /> Bảng 1: Phác đồ CHO ĐIỂM<br /> Điểm Xét nghiệm<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 9<br /> Tiểu cầu x 10 / l<br /> > 100<br /> < 100<br /> < 50<br /> Fibrinogen<br /> Bình thường Tăng nhẹ Tăng mạnh<br /> Degradation<br /> Products (FDP)<br /> PT giây<br /> 6<br /> Fibrinogen g/l<br /> >1<br /> PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2<br /> <br /> Truyền máu khối lượng lớn<br /> <br /> - aPTT bình thường hoặc > aPTT chứng 10 giây<br /> <br /> Khi máu được truyền từ 50% đến 100% thể<br /> <br /> - Số lượng tiểu cầu bình thường.<br /> <br /> tích máu của người nhận trong 24 giờ. Cụ thể<br /> <br /> - Fibrinogen bình thường.<br /> <br /> khi thể tích máu truyền > 2500 ml trong 24 giờ(20).<br /> <br /> - Yếu tố V bình thường.<br /> <br /> KKCM có từ trước khi phẫu thuật<br /> <br /> - Trong bệnh sử không sử dụng thuốc kháng<br /> <br /> Khi bệnh nhân đã được xác định có rối loạn<br /> <br /> đông chống vitamin K hay heparin<br /> <br /> đông máu trước mổ bằng bệnh sử, thăm khám lâm<br /> <br /> Bệnh lý gan mật<br /> <br /> sàng hay qua các xét nghiệm tầm soát đông máu.<br /> <br /> Khi bệnh nhân có rối loạn đông máu kèm<br /> theo có bất thường các xét nghiệm chức năng gan.<br /> Rối loạn chức năng thận<br /> <br /> Phương pháp thu thập dữ kiện<br /> Dựa theo phiếu điều tra đã soạn trước để thu<br /> thập các thông tin cần thiết của bệnh nhân về<br /> <br /> Khi bệnh nhân có một trong các kết quả sau:<br /> <br /> bệnh sử cá nhân, gia đình, bệnh cảnh chính và<br /> <br /> - creatinin máu > 1,5mg% hay > 133 µmol/L<br /> <br /> các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng.<br /> <br /> - BUN > 20mg/dl hay Ure máu > 15,2<br /> <br /> Tiến hành các kỹ thuật cận lâm sàng để thu<br /> <br /> mmol/L(16).<br /> <br /> thập đầy đủ các biến số.<br /> <br /> Các bệnh lý tổng quát<br /> <br /> Lâm sàng<br /> <br /> Khi bệnh nhân không có bệnh lý tại gan mật<br /> <br /> Ghi nhận các số liệu về lâm sàng, bệnh sử cá<br /> <br /> hay tiết niệu.<br /> <br /> nhân và gia đình.<br /> <br /> Cầm máu tại chỗ không hiệu quả<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> <br /> Khi bệnh nhân có đủ các điều kiện sau<br /> - Chảy máu nhiều từ vị trí phẫu thuật.<br /> <br /> Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân<br /> <br /> Bệnh nhân tiền phẫu<br /> Được thực hiện các xét nghiệm sau<br /> <br /> 5<br /> <br />