So sánh giá trị của xạ hình spect Tc99m gắn hồng cầu và siêu âm trong chẩn đoán u máu gan

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> <br /> SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA XẠ HÌNH SPECT Tc99M GẮN HỒNG CẦU<br /> VÀ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN<br /> Lê Ngọc Hà*; Nguyễn Danh Thanh**; Trần Đình Dưỡng**<br /> TÓM TẮT<br /> U máu là loại khối u lành tính hay gặp nhất ở gan. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh<br /> thông thường như siêu âm được sử dụng để chẩn đoán u máu gan, nhưng các dấu hiệu<br /> thường thay đổi và ít đặc hiệu. Vì vậy, trong nhiều trường hợp, bác sỹ lâm sàng gặp khó khăn<br /> khi phân biệt u máu với ung thư biểu mô gan. Nghiên cứu này nhằm so sánh giá trị của xạ hình<br /> Tc99m gắn hồng cầu với siêu âm trong chẩn đoán u máu gan trên 98 bệnh nhân N nghi ngờ<br /> có khối u máu gan trên hình ảnh chẩn đoán thông thường được nhận vào nghiên cứu. So sánh<br /> chụp xạ hình gan Tc99m gắn hồng cầu R Cs và siêu âm với chẩn đoán xác định bằng chọc<br /> hút tế bào hoặc giải phẫu bệnh. Kết quả: các dấu hiệu trên siêu âm rất khác và kém đặc hiệu<br /> trong việc xác định u máu gan. Sự phù hợp chẩn đoán ở mức độ vừa giữa hai phương pháp xạ<br /> hình R Cs và siêu âm hệ số Kappa = 0,5 . Độ nhạy, đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và dự<br /> báo âm tính của xạ hình R Cs trong chẩn đoán u máu gan là 97,1%, 100%, 100%, 90% và<br /> 97% so với siêu âm tương ứng 65,6%, 81,8%, 91,3%, 45% và 75%. Chụp xạ hình Tc99m gắn<br /> hồng cầu là phương pháp chẩn đoán chính xác u máu gan so với siêu âm.<br /> Từ khoá: U máu gan; Chụp xạ hình Tc99m gắn hồng cầu; Siêu âm.<br /> <br /> COMPARISON OF VALUE OF Tc99m LABELED RED BLOOD<br /> CELLs SCINTIGRAPHY AND ULTRASOUND IN DIAGNOSIS<br /> OF HEPATIC HEMANGIOMA<br /> SUMMARY<br /> Hemangioma is the most common benign liver tumor. The conventional imaging modalities such<br /> as ultrasound are frequently used in diagnosis of hepatic hemangioma but their appearances are<br /> variable and less specific. Therefore, a number of hemangioma is difficult to differentiate from<br /> hepatocellular carcinomas. To compare the value of Tc99m - RBCs and ultrasound in diagnosis of<br /> hepatic hemangioma on 98 hemangioma - suspected patients on conventional imaging were<br /> enrolled in the study. RBCs scintigraphy and ultrasound were performed and correlates to the results<br /> of fine - needle aspiration cytology and confirmed diagnosis. Results: the ultrasound findings are<br /> variable and non-specific forms in detection of hepatic hemangiomas. There was a modest<br /> diagnostic agreement between ultrasound and RBCs scintigraphy (Kappa coefficient = 0.5). The<br /> sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of RBCs scintigraphy were 97.1%, 100%, 100%,<br /> 90% and 97.7% in diagnosis of hepatic hemangiomas whereas ultrasound results were 65.6%,<br /> 81.8%, 91.3%, 45% and 75% respectively. RBCs scintigraphy was an accurate diagnostic technique<br /> in diagnosis of hepatic hemangiomas in comparison with ultrasound.<br /> * Key words: Hemangioma; Tc99m labeled red blood cell scintigraphy; Ultrasound.<br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Ng-êi ph¶n håi (Corresponding): Lª Ngäc Hµ (lengocha108@yahoo.com)<br /> Ngµy nhËn bµi: 25/01/2014; Ngµy ph¶n biÖn ®¸nh gi¸ bµi b¸o: 26/02/2014<br /> Ngµy bµi b¸o ®-îc ®¨ng: 28/02/2014<br /> <br /> 97<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> U máu gan là loại u lành tính hay gặp<br /> nhất ở gan và là dạng u gan thường gặp<br /> thứ hai sau ung thư tế bào biểu mô gan,<br /> tần suất gặp 5 - 10% trên các nghiên cứu<br /> mổ tử thi. U máu gan gặp ở nữ nhiều hơn<br /> nam t lệ 4:1 và xuất hiện trên mọi lứa<br /> tuổi, nhưng hay gặp nhất ở tuổi mãn kinh.<br /> T lệ u máu gan không phụ thuộc vào<br /> phân bố địa l . U máu gan có nguồn gốc<br /> bất thường ở hệ mao - tĩnh mạch, bao<br /> gồm các xoang mạch được lót bởi tế bào<br /> nội mạch, bên trong chứa đầy máu, giữa<br /> các xoang có vách xơ. Trên vi thể, tổn<br /> thương là những hồ máu được bao bọc<br /> bởi tế bào nội mô, tùy theo kích thước hồ<br /> máu, có thể chia ra u mao mạch (capillary<br /> hemangioma) gồm các cuộn mao mạch<br /> nhỏ và u máu dạng hang (cavernous<br /> hemangioma , bên trong chứa tổ chức<br /> hoại tử, huyết khối, xơ hóa... Hầu hết BN<br /> u máu gan không có triệu chứng lâm<br /> sàng và được phát hiện tình cờ trên siêu<br /> âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Sử dụng<br /> siêu âm trong đánh giá tổn thương ở gan<br /> chủ yếu để sàng lọc các khối u gan và<br /> dựa vào khả năng phân biệt tổn thương<br /> dạng đặc với dạng nang, ưu điểm của<br /> phương pháp này là thông dụng, khá rẻ<br /> tiền. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới,<br /> độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán<br /> u máu gan khoảng 60 - 70%. Tuy nhiên,<br /> hình ảnh siêu âm thường không đặc hiệu<br /> và rất khó khẳng định chẩn đoán với các<br /> khối u máu không điển hình. Chụp xạ<br /> hình SPECT với Tc99m gắn hồng cầu tự<br /> thân là phương pháp chẩn đoán không<br /> chảy máu, có thể thực hiện nhiều lần.<br /> Phương pháp này có giá trị dự báo dương<br /> <br /> tính cao gần 100%) trong chẩn đoán u<br /> máu gan. Theo y văn, khi một khối nghi<br /> ngờ u máu gan được khẳng định bằng kỹ<br /> thuật này, N tránh được những thăm dò<br /> chẩn đoán thêm không cần thiết, hạn chế<br /> chi phí, thậm chí không cần làm sinh thiết.<br /> Trong thực hành lâm sàng, hình ảnh u<br /> máu gan được xác nhận bằng chụp xạ<br /> hình SPECT với Tc99m gắn hồng cầu tự<br /> thân giúp N bớt lo lắng và bác sĩ d phân<br /> biệt với ung thư gan. Vì vậy, phương pháp<br /> này được coi là chỉ định hàng đầu trong<br /> chẩn đoán u máu gan ở các nước có nền<br /> y học hạt nhân phát triển. Mục đích của<br /> nghiên cứu này nhằm: So sánh giá trị<br /> chẩn đoán của siêu âm và chụp xạ hình<br /> SPECT Tc99m gắn hồng cầu trong chẩn<br /> đoán u máu gan.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượ<br /> <br /> i<br /> <br /> c<br /> <br /> .<br /> <br /> 98 BN nghi ngờ u máu gan, được chụp<br /> xạ hình SPECT tại Khoa Y học Hạt nhân,<br /> Bệnh viện TWQĐ 108.<br /> 2. P ư<br /> <br /> i<br /> <br /> c<br /> <br /> .<br /> <br /> N được làm bệnh án theo mẫu quy<br /> định gồm: khám lâm sàng, siêu âm gan,<br /> chụp xạ hình, chọc hút tế bào hoặc sinh<br /> thiết và theo dõi tiến triển.<br /> - Chụp xạ hình gan với Tc99m gắn<br /> hồng cầu (Tc99m-RBCs):<br /> + Phương tiện: máy Starcam 4000i<br /> Hãng GE, Hoa Kỳ).<br /> <br /> 99<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> + Dược chất phóng xạ: Tc99m, liều 15<br /> - 20 mCi. Kit PYRON, gắn hồng cầu theo<br /> phương pháp in vivo cải biên.<br /> + Quy trình chụp xạ hình: N nằm<br /> ngửa, tiêm tĩnh mạch DCPX đã chuẩn bị,<br /> chụp pha tưới máu và pha bể máu. Thu<br /> nhận hình ảnh theo 3 giai đoạn: tưới máu,<br /> bể máu và chụp SPECT sớm và muộn.<br /> + Đánh giá kết quả xạ hình gan: hình<br /> ảnh đặc trưng u máu gan có đặc điểm:<br /> mật độ phóng xạ giảm hoặc bình thường<br /> tại pha tưới máu, tăng dần ở pha bể máu<br /> và tăng cao ở pha chụp SPECT sớm và<br /> muộn (2 giờ sau tiêm Tc99m-RBCs).<br /> - Siêu âm gan: hình ảnh siêu âm điển<br /> hình của u máu gan là khối đậm âm, đồng<br /> nhất, ranh giới rõ, có tăng âm phía sau.<br /> Dấu hiệu siêu âm không điển hình thường<br /> gặp: hình ảnh cấu trúc giảm âm hoặc cấu<br /> trúc âm không đồng nhất.<br /> - Chọc hút tế bào gan và chẩn đoán<br /> mô bệnh học: chọc hút tế bào gan bằng<br /> kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại<br /> Khoa Nội Tiêu hóa, chẩn đoán tế bào học<br /> hoặc mô bệnh học tại Khoa Giải phẫu<br /> bệnh, ệnh viện TWQĐ 108.<br /> X<br /> s iệu theo phương pháp<br /> thống kê. So sánh sự phù hợp chẩn đoán<br /> giữa chụp xạ hình gan với các phương<br /> pháp chẩn đoán hình ảnh khác bằng hệ<br /> số Kappa. Đánh giá giá trị chẩn đoán của<br /> xạ hình gan và siêu âm trong chẩn đoán<br /> u máu gan bằng cách đối chiếu với tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán xác định u máu gan.<br /> p < 0,05 được coi là khác biệt có nghĩa<br /> thống kê.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Phân b bệnh của đ i tượng nghiên<br /> cứu:<br /> <br /> U máu gan: 73 N 74,5% ; ung thư<br /> biểu mô tế bào gan: 7 N 7,1% ; áp xe<br /> gan: 5 N 5,1% ; các tổn thương khác:<br /> 13 BN (13,3%).<br /> 73 trường hợp 74,5% được chẩn<br /> đoán là u máu gan trên xạ hình. Tuổi<br /> trung bình 46,3  8,42 29 - 74 tuổi),<br /> nhóm tuổi thường gặp 40 - 49, chiếm<br /> 56,1%. Đa số N có khối u máu gan ở<br /> thùy phải (82,2%). 71,6% khối u > 2 cm,<br /> trong đó 27,5% khối u kích thước > 5 cm.<br /> Trong 73 N u máu gan, 71,2% N có<br /> 1 khối u. N có nhiều khối u chiếm<br /> 28,8%, trong đó 19% có 2 khối u, 7 N<br /> (9,6%) có > 3 khối u. Như vậy, tổng số<br /> khối u là 102 6 N có 3 khối u và 1 N<br /> có 4 khối u .<br /> Đặc điểm của u máu gan trên siêu<br /> âm<br /> Ranh giới rõ: 78 N 76,4% ; ranh giới<br /> không rõ: 24 N 23,6% ; tăng âm: 66 N<br /> (64,7%); giảm âm: 3 N 2,9% ; hỗn hợp<br /> âm: 33 N 32,4% ; điển hình: 33 N<br /> (32,4%); không điển hình: 69 N 67,6% .<br /> Khối u máu trên siêu âm thường có<br /> ranh giới rõ 76,4% , tăng âm 64,7% .<br /> Tuy nhiên, khoảng 2/3 N 67,6% có<br /> hình ảnh khối u máu không điển hình trên<br /> siêu âm.<br /> Bảng 1: Sự phù hợp chẩn đoán giữa<br /> xạ hình Tc99m-R Cs và siêu âm.<br /> Tc99m-RBCs<br /> <br /> U máu<br /> <br /> Không phải<br /> u máu<br /> <br /> U máu<br /> <br /> 57<br /> <br /> 5<br /> <br /> 62<br /> <br /> Không phải<br /> u máu<br /> <br /> 16<br /> <br /> 20<br /> <br /> 36<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 73<br /> <br /> 25<br /> <br /> 98<br /> <br /> 58/98 N có u máu được chẩn đoán<br /> bằng cả hai phương pháp với sự phù hợp<br /> <br /> 100<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> quan sát 78%. Đáng lưu , 16 N siêu âm<br /> không xác định là u máu, nhưng hình ảnh<br /> xạ hình có các dấu hiệu đặc trưng của u<br /> máu. Hệ số Kappa = 0,5, mức độ nhất trí<br /> chẩn đoán trung bình.<br /> Khi đối chiếu với chẩn đoán xác định u<br /> máu gan được xác định bằng theo dõi lâm<br /> sàng, chọc hút tế bào/giải phẫu bệnh l ,<br /> so sánh giá trị chẩn đoán của hai phương<br /> pháp như sau:<br /> 10 0<br /> <br /> 100<br /> 90<br /> <br /> 10 0<br /> <br /> 97.7<br /> <br /> 97.1<br /> 9 1. 3<br /> <br /> 90<br /> <br /> 85.6<br /> 8 1. 8<br /> <br /> 80<br /> <br /> 75<br /> <br /> 70<br /> 60<br /> SPECT<br /> <br /> 45<br /> <br /> 50<br /> <br /> ECHO<br /> <br /> 40<br /> 30<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> Sen<br /> <br /> Spe<br /> <br /> PPV<br /> <br /> NPV<br /> <br /> Acc<br /> <br /> (* Sen: độ nhạy; Spe độ đặc hiệu;<br /> PPV giá trị dự báo dương tính; PNV giá<br /> trị dự báo âm tính; Acc độ chính xác;<br /> ECHO siêu âm)<br /> Biểu đồ 1: Giá trị chẩn đoán của xạ<br /> hình SPECT Tc99m gắn hồng cầu và siêu<br /> âm trong chẩn đoán u máu gan.<br /> Phương pháp chụp xạ hình gan<br /> Tc99m-R Cs có độ nhạy 97,1%, độ đặc<br /> hiệu và giá trị dự báo dương tính 100%,<br /> giá trị dự đoán âm 90%, độ chính xác<br /> 97,7% trong chẩn đoán u máu gan, cao<br /> hơn giá trị tương ứng của siêu âm lần<br /> lượt là 65,6%; 81,8%; 45% và 75%.<br /> BÀN LUẬN<br /> Phân tích sự phù hợp chẩn đoán giữa<br /> phương pháp xạ hình Tc99m- RBCs gan<br /> <br /> và siêu âm, chúng tôi nhận thấy hai phương<br /> pháp có t lệ phù hợp quan sát > 70% với<br /> hệ số Kappa  0,5. Sự phù hợp chẩn đoán<br /> mức độ trung bình cho thấy còn nhiều<br /> trường hợp tổn thương bị bỏ sót và có sự<br /> khác biệt khá lớn giữa hai phương pháp<br /> này trong chẩn đoán phân biệt bản chất<br /> tổn thương trong gan. Điều này cũng l<br /> giải khoảng 2/3 số N 67% trong nghiên<br /> cứu có hình ảnh khối u máu không điển<br /> hình trên siêu âm và rất khó phân biệt<br /> hình ảnh u máu gan với các tổn thương<br /> khác, đặc biệt là ung thư gan. Scheiner<br /> JD cũng thấy dấu hiệu siêu âm điển hình<br /> chỉ xuất hiện khoảng 50 - 60% trong khối<br /> u máu gan. Nói cách khác, có ít nhất<br /> 40 - 50% BN cần được làm các thăm dò<br /> bổ sung để tăng độ tin cậy trong chẩn<br /> đoán và xạ hình gan Tc99m-RBCs rất<br /> có giá trị với những trường hợp này. Đối<br /> chiếu với chẩn đoán xác định cuối cùng,<br /> kết quả của chúng tôi cho thấy siêu âm<br /> có độ nhạy 65,6%, độ đặc hiệu 81,8%<br /> và độ chính xác 75% trong chẩn đoán u<br /> máu gan.<br /> So sánh kết quả xạ hình Tc99m-RBCs<br /> với chẩn đoán xác định cuối cùng dựa trên<br /> dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh,<br /> tế bào học và mô bệnh học của những<br /> N được theo dõi ít nhất 6 tháng, nghiên<br /> cứu của chúng tôi cho thấy: phương pháp<br /> chụp xạ hình SPECT gan Tc99m-RBCs<br /> có độ nhạy 97,1%, độ đặc hiệu và giá trị<br /> dự báo dương tính 100%, giá trị dự đoán<br /> âm 90%, độ chính xác 97,7% trong chẩn<br /> đoán u máu gan, cao hơn hẳn các giá trị<br /> tương ứng của siêu âm 65,6%; 81,8% và<br /> 75%). Kỹ thuật Planar có độ nhạy 71,9%<br /> trong chẩn đoán u máu gan. Mahmoud<br /> El-Desouki và CS 1999 nghiên cứu 100<br /> <br /> 101<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014<br /> N được làm xạ hình gan Tc99m-RBCs,<br /> đối chiếu với chẩn đoán cuối cùng thông<br /> qua sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ<br /> hoặc cả hai, kết quả cho thấy độ nhạy,<br /> độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính,<br /> giá trị dự báo âm tính và độ chính xác lần<br /> lượt là 97%, 83%, 98%, 77% và 96%.<br /> Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ<br /> nhạy của xạ hình Tc99m-R Cs trong chẩn<br /> đoán u máu gan. Thứ nhất: khả năng phát<br /> hiện khối u phụ thuộc vào phương pháp<br /> tiến hành, nhiều nghiên cứu trên thế giới<br /> cho thấy chụp Planar thường có độ nhạy<br /> khoảng 55% và chụp SPECT có độ nhạy<br /> trung bình 88%. Nhìn chung, chụp Planar<br /> có thể phát hiện các tổn thương > 3 cm.<br /> Do t lệ khối u có đường kính > 3 cm<br /> chiếm 86% trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi, độ nhạy của Planar và SPECT lần<br /> lượt là 71,9 và 97,7%. Thứ hai: kích thước<br /> và vị trí khối u cũng là những yếu tố chính<br /> ảnh hưởng tới độ nhạy chẩn đoán. Các<br /> khối u với kích thước lớn ở bề mặt gan<br /> thường d phát hiện, trong khi các tổn<br /> thương kích thước < 1,5 cm, ở vị trí gần<br /> rốn gan rất khó chẩn đoán xác định vì d<br /> nhầm lẫn với cấu trúc mạch máu. Độ<br /> nhạy chẩn đoán của xạ hình gan Tc99mR Cs của chúng tôi cao tương tự của<br /> Tumah, Malik, Itenzo và runetti. Kết quả<br /> của rodski, Kudo, Ziessman có độ nhạy<br /> thấp hơn do N nghiên cứu có u máu nhỏ<br /> chiếm t lệ lớn. Nghiên cứu của onanno<br /> N trên 77 N và Kudo M trên 108 N u<br /> máu gan bằng chụp Planar và SPECT<br /> cho kết quả độ nhạy chẩn đoán tăng rõ<br /> rệt theo kích thước khối u và khi sử dụng<br /> kỹ thuật SPECT. Khi kích thước khối u<br /> máu < 2 cm, độ nhạy của Planar và SPECT<br /> là 10 - 19% và 35 - 38%, khả năng phát<br /> <br /> hiện tăng rõ rệt với độ nhạy 43 - 57% và<br /> 83 - 84% nếu đường kính khối u 2,1 - 3<br /> cm, với khối u > 5 cm, độ nhạy chẩn đoán<br /> của Planar và SPECT đạt 100%.<br /> Trong số N được chọc hút tế bào<br /> hoặc chẩn đoán mô bệnh học của chúng<br /> tôi, chỉ có 4,7% khối u < 2 cm và khoảng<br /> 86% khối u > 3 cm. Độ nhạy và đặc hiệu<br /> chẩn đoán có thể thấp hơn nếu nghiên<br /> cứu trên N có khối u nhỏ hơn hoặc nằm<br /> ở vị trí gần rốn gan rất khó phân biệt với<br /> các cấu trúc mạch máu. Cuối cùng, sự<br /> phát triển của các máy SPECT nhiều đầu<br /> với độ phân giải cao đã góp phần cải<br /> thiện đáng kể khả năng phát hiện khối u.<br /> Các nghiên cứu gần đây cho thấy, chụp<br /> SPECT bằng máy một đầu single-headed<br /> SPECT chỉ có độ nhạy cao đối với khối u<br /> có đường kính ≥ 2 cm, trong khi máy<br /> SPECT nhiều đầu multiple headed SPECT ,<br /> nhờ độ phân giải hình ảnh cao cho phép<br /> phát hiện hầu hết các tổn thương > 1,4<br /> cm, thậm chí có thể phát hiện tổn thương<br /> nhỏ khoảng 0,5 cm. James H Thrall và<br /> Harvey A Ziessman 2001 [5] tổng hợp<br /> số liệu từ nhiều nghiên cứu thấy độ nhạy<br /> phát hiện u máu là 20%, 33%, 65%, 91%<br /> và 100% với kích thước khối u tương ứng<br /> 0,5 - 0,9 cm, 0,9 - 1,3 cm, 1,0 - 2 cm,<br /> > 1,3 cm và > 1,4 cm. ên cạnh nguyên<br /> nhân âm tính giả do khối u máu quá nhỏ<br /> và/hoặc nằm gần rốn gan, một số khối u<br /> máu có thể bị xơ hóa và huyết khối lan<br /> tỏa hạn chế việc tăng tập trung mật độ<br /> phóng xạ và hồng cầu trong khối u.<br /> Chúng tôi gặp 2 khối u máu kích thước<br /> lớn có hình ảnh khuyết xạ ở vùng trung<br /> tâm.<br /> <br /> 102<br /> <br />