So sánh hiệu quả gây mê giảm đau thông thường với gây mê giảm đau ngoài màng cứng liên tục bằng Marcaine + Fentanyl trong và sau gây mê phẫu thuật ở bụng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ GIẢM ĐAU THÔNG THƯỜNG<br /> VỚI GÂY MÊ GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC<br /> BẰNG MARCAINE+FENTANYL TRONG VÀ SAU GÂY MÊ-PHẪU THUẬT<br /> Ở BỤNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG<br /> Nguyễn Văn Chinh*, Huỳnh Thanh Long*, Trương Hữu Trí*, Nguyễn Thị Lan Minh*,<br /> Nguyễn Thu Chung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: So sánh hiệu quả gây mê-giảm đau thông thường với gây mê-giảm đau ngoài màng cứng liên tục<br /> 3 ngày bằng Marcaine+Fentanyl liều thấp trong gây mê phẫu thuật đại phẫu ở bụng. So sánh chi phí và sự hài<br /> lòng của người bệnh.<br /> Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng<br /> Đối tượng nghiên cứu: 81 bệnh nhân ASA I-III. Nhóm 1: 40 bệnh nhân (nam 23/57,5%; nữ 17/42,5%);<br /> Nhóm 2: 41 bệnh nhân (nam 16/39%; nữ 25/61%). Nhóm 1: vô cảm gây mê nội khí quản, duy trì mê Sevoran,<br /> Esmeron và Fentanyl; Nhóm 2: gây mê nội khí quản, duy trì mê Sevoran và giảm đau ngoài màng cứng 3 ngày<br /> bằng Marcaine 0,1% 5mg/giờ+Fentanyl 10µg/giờ. Loại phẫu thuật chủ yếu trên đường tiêu hóa do K. Thời gian<br /> thực hiện từ tháng 10/2014-9/2015 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (58,15 so với 60,71 tuổi). Tuổi thấp nhất 25 và cao nhất<br /> 90. Thời gian gây mê-phẫu thuật nhóm 1 lâu hơn nhóm 2 (176 so với 155, 73 phút). Phẫu thuật nhanh nhất 50<br /> phút và lâu nhất 360 phút. Chiều dài vết mổ 13,67-14,49 cm (6-20 cm). Nhóm 2 giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê,<br /> giãn cơ và opioids trong mổ đáng kể. Hồi tỉnh sớm và rút ống nội khí quản sớm hơn nhóm 1 (40,59 so với 50,37<br /> phút) nhưng thời gian lưu lại hồi sức dài hơn nhóm 1 (475,12 so với 358,75 phút) do bệnh mổ hở nhiều hơn mổ<br /> nội soi (35 cas so vơi 25 cas). Hiệu quả giảm đau giờ đầu nhóm 2 tốt hơn (78,5% so với 55%). Ít tác dụng phụ<br /> hơn. Mức tê T4-T6 nên giảm đau bao phủ được vùng mổ. Nhóm 1 có VAS >3-5; Nhóm 2 có VAS 8-10: đau dữ dội<br /> Duy trì trong mổ<br /> Đánh giá mức tê theo mốc phân bố cảm giác: T4:<br /> Thuốc mê hơi Sevoran 2-3%. ngang vú<br /> Riêng nhóm 2: T6: vùng hõm ức<br /> + Sau khởi mê T8: ngang hai hạ sườn<br /> Sinh hiệu ổn định, bolus qua catheter ngoài T10: ngang rốn<br /> màng cứng với Marcaine 0,125% 10mg +<br /> Qui ước<br /> Fentanyl 50µg/9ml; sau đó bơm tiêm điện duy trì<br /> Nhận bệnh: T1; Gây tê NMC: T2; Gây mê: T3;<br /> <br /> <br /> 27<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> Rạch da: T4; Thám sát bụng: T5; Cắt u bướu: T6; Nhận xét: Nam nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2<br /> Nối mặt cắt: T7; Đóng bụng: T8; Khâu da: T9; và nữ thì ít hơn.<br /> Hồi sức: T10. Bảng 2. Phân loại sức khỏe theo ASA:<br /> Tham khảo NHÓM ASA I ASA II ASA III<br /> 1 12 / 30% 25 / 62,5% 3 / 7,5%<br /> Phẫu thuật viên và người bệnh nhận xét vô<br /> 2 13 /31,7% 27 / 65,9% 1 / 2,4%<br /> cảm, đánh giá chất lượng tốt, trung bình hay<br /> Nhận xét: ASA III nhóm 1 cao hơn nhóm 2 là<br /> kém, mức độ hài lòng.<br /> 2 ca.<br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> Bảng 3. Tuổi đời, chiều cao, cân nặng<br /> Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh NHÓM Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm)<br /> kèm, sinh hiệu trong và sau mổ, đánh giá liệt 1 58,15 ± 14,89 55,93 ± 8,3 (40- 162,48± 6,03<br /> vận động, mức độ giảm đau của liều, thuốc bổ (2786) 86) (145-170)<br /> 2 60,71± 14,97 52,73 ± 11,98 159,56± 7,72<br /> sung; tác dụng phụ không mong muốn; các bất<br /> (25-90) (31-85) (145-175)<br /> thường có thể gặp…nhập số liệu trên phần mềm<br /> Nhận xét: Tuổi đời nhóm 2 cao hơn nhóm 1:<br /> SPSS 16.0 for Windows, xử lý theo phương pháp<br /> 2,4%. Bệnh cao ở nhóm tuổi 45-75.<br /> toán thống kê. Có ý nghĩa khi p 2-4 lần 9 / 22,5% 6 / 14,7%<br /> 8 Bù máu trước mổ 9 / 22,5% 6 /14,7%<br /> 9 Bù máu sau mổ 3 /7,5% 2 / 4,9%<br /> Nhận xét: bệnh nội khoa kèm đứng đầu là thiếu máu. Bù máu trước mổ nhiều nhất là 12<br /> tim mạch, đường tiêu hóa và suy dinh dưỡng, đơn vị (nhóm 1).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 28<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> Đặc điểm cuộc mổ<br /> Bảng 6 Phân tích kết quả thu thập qua theo dõi bệnh nhân 2 nhóm<br /> STT KẾT QUẢ NHÓM 1 NHÓM 2<br /> 1 Số ngày điều trị trước mổ (ngày) 7,3 ± 4,9 (1-19) 6,95± 4,85 (1-20)<br /> 2 Mổ sau gây mê (phút) 22,9 ±7,5 (15-30) 15,84 ±9,23 (10-30)<br /> 3 Thời gian phẫu thuật (phút) 176± 83,07 (50-360) 155,73± 69,64(60-300)<br /> 4 Chiều dài vết mổ (cm) 13,67 ±5,65 (6-20) 14.49± 4,84(6-20)<br /> 5 Thời gian rút ống NKQ (phút) 50,37± 44,88 (20-280) 40,95± 11,15(10-740)<br /> 6 Dịch truyền (ml) 1747 ±145,27(1200-3000) 1653± 128,93(1000-3200)<br /> 7 Hồi sức (phút) 358,75± 91,74 (240-730) 475,12± 45,34 (230-3000)<br /> 8 Trung tiện (giờ) Hậu môn tạm + 22,67± 6,9 (12-50)<br /> 9 Lưu catheter NMC (giờ) 68,81± 3,4 (52-76)<br /> <br /> Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ:<br /> Bảng 7. Thay đổi Mạch, Huyết áp trung bình, SpO2, EtCO2, hô hấp trong và sau mổ<br /> MẠCH HATB SpO2 EtCO2 HÔ HẤP<br /> Nhóm N1 N2 N1 N2 N1 N2 N1 N2 N1 N2<br /> T1 87,75 82,02 94,60 94,83 98,78 98,61 31,50 31,10 19,95 18,39<br /> T2 85,70 81,24 84,65 87,88 99,00 98,80 32,10 31,76 TM TM<br /> T3 82,52 80,49 78,10 76,90 99,48 99,32 30,67 31,24<br /> T4 85,55 79,66 76,78 73,76 99,62 99,76 30,90 30,56<br /> T5 86,70 79,05 76,55 70,98 99,70 99,93 29,87 29,27<br /> T6 86,52 77,07 77,10 72,95 99,80 99,98 29,92 29,80<br /> T7 83,98 75,17 78,20 73,76 99,62 99,95 29,50 29,75<br /> T8 83,95 76,37 83,77 74,15 97,60 98,10 28,93 28,83<br /> T9 83,93 76,62 83,79 78,17 98,10 98,56 29,15 28,93 Tập Thở<br /> T10 83,77 78,17 88,95 87,15 97,45 97,70 29,45 28,98 20,15 19,04<br /> %↓ Sau khởi mê: Nhóm 1: Sau khởi mê: Nhóm 2:<br /> HA ↓ 9,4 (P=0,047) HA ↓8,2 (P=0,064)<br /> Nhóm 1: 1ca (2,5%) M < 40; HA> 170/100 Hiệu quả vô cảm<br /> mmHg lúc bơm hơi ổ bụng. Kiểm tra P bơm hơi Bảng 8. Mức tê qua thử cảm giác trên da<br /> tăng 22 mmHg. (Bình thường 12mmHg). Mức tê T4 T6 T8 T10<br /> Số BN 18 41 41 41<br /> Tỉ lệ % 43,90 100 100 100<br /> Bromage: độ 0 trong mọi thời điểm<br /> Bảng 9 VAS (Visual Analog Score) của 2 nhóm<br /> VAS 0-1 >1-3 >3-5<br /> Nhóm 1 2 1 2 1 2<br /> Ngáy 1 0 /100% 7 /17,7% 22 /55% 25 /60,79% 18 /45% 9 /21,95%<br /> Ngày 2 17 /42,5% 30/73,17 % 23 /57,5% 11/26,83% 0 0<br /> Ngày 3 19/47,5% 31/75,60% 21/52,5% 10/24,4% 0 0<br /> Nhóm 2 cải thiện giảm đau tốt hơn<br /> Bảng 10. Tai biến-Biến chứng<br /> STT Loại tai biến N1 N2 Xuất hiện Xử trí<br /> 1 M < 50 4 /10% 3 /7,3% Sau KM, bơm hơi Atropine 0,5-1mg<br /> 2 HATĐ 170 2/5% 0 Bơm hơi ổ bụng Giãn cơ, mê<br /> 4 Buồn nôn, nôn ói 5/12,5% 3/7,3% Hồi tỉnh Primperan 10mg<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 29<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015<br /> <br /> <br /> Bảng 11. So sánh chi phí căn cứ giá cả thuốc hiện nay<br /> Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Chi phí<br /> Nhóm 1: 1,218,000 $<br /> Trong mổ 604,000 603,000<br /> Sau mổ 255,000 180,000 180,000 614,000<br /> Nhóm 2: 957,000 $<br /> Trong mổ 390,000 390,000<br /> Sau mổ 436,000 65,000 65,000 567,000<br /> Nhận xét: chi phí nhóm 2 thấp hơn 260.000 đồng Việt Nam<br /> BÀN LUẬN 6 BN/14,7% bù máu trước mổ và 2 BN/4,9% bù<br /> máu sau mổ. Tỉ lệ BN suy dinh dưỡng trong 2<br /> Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu nhóm khá cao. Nhóm 1 có 17 BN/42,5% và nhóm<br /> Theo bảng 1, 2, 3: 81 bệnh nhân (BN) của 2 2 có 14 BN/34,51% nên việc điều trị cân bằng<br /> nhóm nghiên cứu có 39 nam và 42 nữ. Nam dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hay đường tĩnh<br /> nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 là 7 BN; Nữ ít hơn mạch trước và sau mổ rất quan trọng và cần thiết<br /> 8BN. ASA I-II giữa 2 nhóm tương đương cho mọi người bệnh. Đề án của Khoa Dinh<br /> nhau. Nhóm 1 có tỉ lệ ASA III cao hơn nhóm 2 Dưỡng đang thực hiện suất ăn, uống bệnh lý áp<br /> là 5% (2BN) do có nhiều bệnh nội khoa kèm dụng cho bệnh nhân đang điều trị nội trú hiện<br /> theo và thời gian hồi sức trước mổ đến 19 nay sẽ góp phần cải thiện sức khỏe cho người<br /> ngày. Tuổi đời nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 trung bệnh sớm bình phục là việc làm đúng đắn, hợp<br /> bình 2 tuổi. Tuổi mắc bệnh thấp nhất 25 và cao lý và chúng tôi rất quan tâm, ủng hộ.<br /> nhất 90. Lứa tuổi thường gặp các bệnh trong<br /> Đặc điểm về gây mê hồi sức trong phẫu<br /> nghiên cứu từ 45-75. Chiều cao và cân nặng<br /> thuật<br /> tương đương nhau và không khác biệt nhiều<br /> so các nghiên cứu trong nước(7,10). Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng<br /> nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng<br /> Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi<br /> Bảng 4, 5 đa số bệnh mổ ở bụng thuộc đường sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và các bệnh<br /> tiêu hóa như K đại trực tràng hay K dạ dày. K dạ lý kèm theo thường làm cho nguy cơ gây mê-<br /> dày nhóm 1 là 6 BN/15% và nhóm 2 là 12 phẫu thuật gia tăng đáng kể. Hơn nửa, tuổi càng<br /> BN/29,5%. Ngoài ra là các bệnh mổ khác như u cao thì việc chuyển hóa thuốc qua gan, đào thải<br /> tụy, u gan, u mạc treo, u xơ tử cung to…Nhóm 1 qua thận ít nhiều bị ảnh hưởng. Nguy cơ tích lũy<br /> mổ nội soi nhiều hơn nhóm 2 (15/6 BN); Nhóm 2 thuốc dẫn đến ngộ độc thuốc có thể xãy ra nhất<br /> mổ hở nhiều hơn nhóm 1 (35/25 BN) (bảng 4). là khi sử dụng quá nhiều dược chất trong lúc gây<br /> Bệnh nội khoa kèm đứng đầu là tăng huyết mê để mổ kéo dài như thuốc giãn cơ, thuốc giảm<br /> áp (bảng 5), nhóm 1 có 16 BN/40% và nhóm 2 có đau opioids, BDZ… do đó cần phải thận trọng<br /> 18 BN/43,9%. Tiếp theo là bệnh hô hấp mạn như các bệnh nhân cao tuổi, suy kiệt, nhiều bệnh kèm<br /> VPQM, COPD, lao phổi cũ…có thể ảnh hưởng theo, suy gan, suy thận, dị ứng thuốc đã biết<br /> đến hô hấp sau mổ. Ngoài ra, bệnh viêm loét dạ trong quá khứ. Mặc dù các opioids như<br /> dày, xuất huyết tiêu hóa cũ hay mới gây thiếu Morphine được xem là tiêu chuẩn vàng cho điều<br /> máu cần bù máu trước mổ để nâng Hct lên >30% trị giảm đau đạt >90% (WHO bậc 3-opioid<br /> và Albumine >25g/l để người bệnh có khả năng mạnh), tỉ lệ dị ứng 1,9% , tác dụng phụ khác như<br /> chịu đựng được cuộc mổ lớn như vậy. Nhóm 1 ngủ gà ngầy ngật>90%, buồn nôn ói mửa có thể<br /> có 3 BN/9BN trước mổ bù 8-12 đơn vị máu và đến 50%(5). Đối với thuốc mê hô hấp như<br /> sau mổ bù thêm 2-3 đơn vị máu nữa. Nhóm 2 có Isofluran hay Sevofluran có nhiều ưu điểm hơn<br /> <br /> <br /> <br /> 30<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> các thuốc mê khác vì nó đáp ứng được tất cả các lên 170/100 mmHg, lập tức kiểm tra áp lực bơm<br /> yếu tố của vô cảm là gây ngủ, mất ý thức, bất hơi phát hiện trên máy báo áp lực tự động tăng<br /> động, giảm đau và duy trì đúng độ mê sẽ không lên đến 22mmHg; xử lý xả hơi ổ bụng, điều<br /> có thức tỉnh trong mổ, tỉ lệ gây viêm gan thấp chỉnh áp lực bơm hơi còn 12mmHg, vận tốc bơm<br /> nhất 1/800.000 ca. Về dược lý của Sevoran có hệ 5 lít/phút, Atropine 1mg, ngưng thuốc mê và<br /> số hòa tan máu/khí thấp, mùi ít nồng, dễ ngửi, tăng thông khí, sau 3 phút cải thiện dần và mạch,<br /> ngủ nhanh sau 3-5 phút ở nồng độ 2-8% cho trẻ huyết áp cũng trở về bình thường sau đó (bảng<br /> con hay người lớn, khi ngưng thuốc mê hơi này 7). Chính vì mổ nội soi có bơm hơi ổ bụng có bất<br /> sẽ được đào thải dễ dàng qua đường hô hấp và lợi như vậy nên phẫu thuật viên cần tôn trọng<br /> hồi tỉnh nhanh sau 5-10 phút(3). đúng các nguyên tắc khi thực hiện và Bác sĩ gây<br /> Cả 2 nhóm nghiên cứu chúng tôi đều chọn mê Hồi sức phải kiểm tra kỹ áp lực trên máy nội<br /> Sevoran để duy trì mê trong mổ đều rất thuận lợi. soi cũng như theo dõi sát BN trong giai đoạn này<br /> Nhóm 1 đã sử dụng trung bình hết 88ml để sớm phát hiện các tai biến-biến chứng mà xử<br /> Sevoran/1 cas cho cuộc gây mê trung bình 176 lý kịp thời, bảo vệ sự an toàn tối đa cho người<br /> phút (bảng 6). Tuy nhiên, do hầu hết cuộc mổ kéo bệnh mổ. So sánh thời gian rút ống nội khí quản<br /> dài nên trong mổ chúng tôi kết hợp thêm thuốc thì nhóm 2 rút được sớm hơn, sớm nhất là 10<br /> giãn cơ Esmeron để kiểm soát thông khí bằng thở phút và muộn là 50 phút (40,95 so với 50,37<br /> máy gây mê và mềm cơ trong phẫu thuật, lượng phút), tuy nhiên nhóm 2 có 2 BN/4,8% ở tuổi 89<br /> thuốc này sử dụng trung bình 55mg/cas do đó và 90 được mổ hở cắt u đại tràng, cơ thể suy<br /> cuối cuộc mổ phải sử dụng thuốc hóa giải giãn cơ dinh dưỡng nặng 31kg, sức thở kém nên chúng<br /> thường qui bằng Néostigmine 1mg + Atropine tôi lưu ống nội khí quản đến 2 ngày và giữ lại<br /> 0,5mg tĩnh mạch; Giảm đau Fentanyl sử dụng phòng hồi sức điều trị đến ngày thứ 4 ổn định<br /> trung bình 200µg /ca. mới chuyển lại khoa. Thời gian trung tiện trung<br /> bình 22 giờ, chứng tỏ lưu thông ruột sớm như<br /> Nhóm 2 được phối hợp giảm đau ngoài<br /> nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu(6).<br /> màng cứng liên tục qua bơm tiêm điện với liều<br /> Marcaine 5mg/giờ+Fentanyl 10 µg/giờ và duy trì Hiệu quả giảm đau, tai biến-biến chứng<br /> mê hơi Sevoran nồng độ 1-3% đáp ứng được của 2 nhóm nghiên cứu (bảng 8,9,10)<br /> nhu cầu gây mê phẫu thuật, ổn định huyết động Hiệu quả giảm đau<br /> học hơn nhóm 1 ngay lúc khởi mê (hạ huyết áp<br /> Trong mổ được đánh giá dựa vào mạch và<br /> nhóm 1 là 9,4%; nhóm 2 là 8,2%), trong và sau<br /> huyết áp ổn định hoặc giảm hơn lúc nhận bệnh<br /> mổ 3 ngày không có tăng huyết áp sau mổ mặc<br /> 10-15%. Khi người bệnh hồi tỉnh, trả lời được,<br /> dù trong nhóm có 18 BN kèm bệnh lý này. Nhu<br /> chúng tôi đánh giá mức độ đau theo thang điểm<br /> cầu thuốc mê sử dụng trung bình 65ml/1 cas và<br /> thị giác VAS. Ngay giờ đầu tại hồi sức, Nhóm 1<br /> giãn cơ Esmeron 35mg/ 1cas, sau mổ hầu hết BN<br /> có VAS > 3-5 điểm 45% trong khi nhóm 2 có<br /> thở tốt không cần hóa giãi giãn cơ như nhóm 1.<br /> 21,95% BN mổ cắt bán phần dạ dày kêu đau vết<br /> Mặc dù thay đổi mạch và huyết áp sau khởi mổ nhiều. Xử lý ở nhóm 1 Morphine 10mg (IM)<br /> mê ở cả 2 nhóm nhưng không có ý nghĩa thống và nhóm 2 bolus ngoài màng cứng 6ml thuốc tê<br /> kê vì p >0,05. Hô hấp cả 2 nhóm trước và sau mổ và duy trì qua bơm tiêm điện 6ml/giờ (liều<br /> đều cải thiện tốt về SpO2 và tần số hô hấp 16-25 Marcaine 0,1% 5mg/giờ+Fentanyl 10ug/giờ).<br /> lần/phút. Mặc dù mổ nội soi có bơm hơi ổ bụng Nhóm 2 cải thiện giảm đau tốt hơn nhóm 1<br /> nhưng cả 21 BN này đều không có tăng thán khí (p