So sánh hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF online và HD trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> SO SÁNH HIỆU QUẢ LỌC CHẤT CÓ PHÂN TỬ LƯỢNG TRUNG BÌNH<br /> GIỮA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU HDF ONLINE VÀ HD<br /> TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU ĐỊNH KỲ<br /> Trương Hoàng Khải, Nguyễn Minh Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả lọc chất có phân tử lượng trung bình giữa phương pháp lọc máu HDF online<br /> so với lọc máu thông thường HD ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ.<br /> Đối tượng: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Chợ<br /> Rẫy.<br /> Phương pháp: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang.<br /> Kết quả: Từ tháng 6/2012 đến tháng 2/2013, nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối<br /> đang lọc máu với hai phương thức HD và HDF online xen kẽ. Trong phương thức HD, PTH và β2 –<br /> microglobulin (β2-m) máu sau lọc giảm rõ rệt so với trước lọc với tỷ lệ giảm lần lượt là 44,52% và 43,77%. Trong<br /> phương thức HDF online, PTH và β2-m sau lọc máu giảm rõ rệt so với trước lọc với tỷ lệ giảm lần lượt là<br /> 46,17% và 71,56%. Khi so sánh, HDF online có hiệu quả vượt trội hơn HD trong lọc β2-m với tỷ lệ giảm β2-m<br /> lần lượt là 71,56% so với 43,77% (p0,05<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> > 0,05<br /> <br /> 25258,77 ± 6157,57<br /> 6864,72 ± 2218,41<br /> 18394,05 ± 5870,53<br /> 71,56 ± 10,9<br /> <br /> >0,05<br /> < 0,01<br /> < 0,05<br /> < 0,05<br /> <br /> Để phòng ngừa áp lực xuyên màng báo<br /> động, các tác giả khuyên nên cài đặt vận tốc<br /> truyền dịch thay thế theo lưu lượng máu hiệu<br /> quả để làm giảm phân suất lọc. Một quy tắc cơ<br /> bản trong cài đặt vận tốc truyền dịch thay thế là<br /> cài đặt vận tốc này ở mức 1/3 vận tốc máu trong<br /> phương thức HDF online pha loãng sau màng<br /> và ở mức ½ vận tốc máu trong phương thức<br /> HDF online pha loãng trước màng(1).<br /> Tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Chợ Rẫy,<br /> phương thức thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp<br /> đang áp dụng là pha loãng sau màng và cài đặt<br /> vận tốc bù dịch thay thế bằng 1/3 vận tốc máu.<br /> Do đó, dịch thay thế trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi thay đổi, ít nhất là 14,4 lít và cao nhất<br /> là 28,8 lít, trung bình 18,93 ± 2.56 lít. Trong<br /> nghiên cứu Marta Kalousová và cộng sự (2006)<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> giá trị trung bình dịch thay thế là 18,75 ± 2,69<br /> lít(2). Trong nghiên cứu Francisco Maduell và<br /> cộng sự (1999) giá trị trung bình dịch thay thế là<br /> 22,5 ± 4,31 lít(4). Dịch thay thế đề nghị 24 lít cho 4<br /> giờ lọc máu HDF online với pha loãng sau<br /> màng(4). Trong nghiên cứu chúng tôi dịch thay<br /> thế tương tự nghiên cứu Francisco Maduell và<br /> cộng sự nhưng chưa đạt đến đề nghị tối ưu, có<br /> thể do vận tốc máu thấp và tình trạng thích ứng<br /> bệnh nhân lọc HDF online (13 bệnh nhân mới<br /> chạy lần đầu).<br /> <br /> Đặc điểm về vận tốc máu<br /> Vận tốc máu trung bình trong các lần lọc<br /> máu với phương thức HDF online của chúng tôi<br /> là 333,89 ± 23,58 ml/phút cao hơn so với vận tốc<br /> máu trung bình lọc máu với phương thức HD có<br /> ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Trong nghiên cứu<br /> Francisco Maduell và cộng sự (2011) vận tốc máu<br /> 393 ± 60 ml/phút(5). Nghiên cứu của Luciano A.<br /> Pedrini và cộng sự (2011), vận tốc máu 346 ± 35<br /> ml/phút(7). Vận tốc máu đề nghị trong HDF<br /> online đòi hỏi 350 – 400 ml/phút(5). Như vậy vận<br /> tốc máu trung bình ở nhóm BN trong nghiên<br /> cứu chúng tôi gần đạt theo yêu cầu, có thể do<br /> tình trạng mạch máu và thích nghi của BN.<br /> <br /> So sánh hiệu quả của phương thức lọc máu<br /> thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp HDF<br /> online và phương thức lọc máu chu kỳ HD<br /> đối với chất có trọng lượng phân tử trung<br /> bình<br /> Các chất có TLPT trung bình PTH và β2 –<br /> microglobulin (β2-m) máu sau lọc với phương<br /> thức HD giảm rõ rệt so với trước lọc (p < 0,05).<br /> Tỷ lệ giảm nồng độ PTH và β2-m máu lần lượt là<br /> 44,52% và 43,77%. Tỷ lệ này thấp hơn trong<br /> nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Lành<br /> (2005): tỷ lệ giảm PTH và β2-m máu lần lượt là<br /> 69,87% và 51,72%. Điều này có thể do màng lọc<br /> hiệu quả cao high flux chúng tôi sử dụng không<br /> đồng nhất, do điều kiện kinh tế và lựa chọn của<br /> bác sỹ.<br /> Các chất có TLPT trung bình PTH và β2-m<br /> sau lọc máu với phương thức HDF online giảm<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> rõ rệt so với trước lọc (p < 0,05). Tỷ lệ giảm nồng<br /> độ PTH và β2-m máu lần lượt là 46,17% và<br /> 71,56%. Tỷ lệ giảm β2-m máu trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác trên<br /> thế giới: nghiên cứu của Francisco Maduell<br /> (1999) là 71,1 ± 9,1%(4), nghiên cứu của W. Lornoy<br /> (2000) là 72,7%(3) và nghiên cứu Munor R,<br /> Gallardo (2006) 66,4%(6).<br /> Khi so sánh hiệu quả lọc máu giữa hai<br /> phương thức HD và HDF online đối với các chất<br /> có TLPT trung bình chúng tôi nhận thấy hiệu<br /> quả lọc PTH không khác biệt. Tuy nhiên hiệu<br /> quả lọc β2-m ở phương thức lọc máu HDF online<br /> cao hơn rõ rệt so với phương thức lọc máu HD.<br /> Tỷ lệ giảm giá trị trung bình nồng độ β2-m máu<br /> sau lọc ở phương thức lọc máu HD là 43,77% và<br /> HDF online là 71,56%. Sự khác biệt này có ý<br /> nghĩa thống kê (P < 0,05).<br /> Bệnh nhiễm bột liên quan đến lọc máu<br /> (dialysis – Associated – Amyloidosis) là một biến<br /> chứng muộn ở các trường hợp lọc máu lâu dài<br /> kèm theo nang màng xương và hội chứng ống cổ<br /> tay một hay cả hai bên. Một trong những biểu<br /> hiện của bệnh nhiễm bột thứ phát là đau vai và<br /> xương. Những tổn thương này rất khó điều trị<br /> bằng thuốc. Để ngăn ngừa biến chứng của bệnh<br /> nhiễm bột thứ phát cần phải lọc β2-m càng hiệu<br /> quả càng tốt.<br /> Theo Sergio R. bệnh nhiễm bột ở bệnh nhân<br /> lọc máu có liên quan chặt chẽ với thời gian lọc<br /> máu. Nghiên cứu trên bệnh nhân tử vong đã<br /> phát hiện β2-amyloid ở các khớp lớn sớm hơn so<br /> với biểu hiện của nó trên lâm sàng. Sự lắng đọng<br /> Amyloid ở các tổ chức sớm hơn so với biểu hiện<br /> lâm sàng hay trên X – quang. Người ta thấy rằng<br /> 21% bệnh nhân có sự lắng đọng Amyloid ở bệnh<br /> nhân lọc máu hai năm, nhưng có tới 90% có sự<br /> lắng đọng Amyloid ở bệnh nhân lọc máu bảy<br /> năm. Những năm gần đây người ta nhận thấy tỷ<br /> lệ và mức độ nhiễm bột liên quan đến lọc máu<br /> đã giảm. Có thể nhờ chất lượng trang thiết bị<br /> càng ngày càng hoàn thiện, trong đó có sự đóng<br /> góp của việc sử dụng màng lọc High – flux(6).<br /> Ngoài ra, chúng ta có thể can thiệp tích cực làm<br /> <br /> 181<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> giảm nồng độ β2-m hơn nữa bằng áp dụng<br /> phương pháp lọc HDF online. Như vậy chúng ta<br /> có thể nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân<br /> suy thận mạn chạy thận định kỳ cũng như ngăn<br /> ngừa biến chứng bệnh nhiễm bột liên quan đến<br /> lọc máu. Tuy nhiên giá thành của phương thức<br /> HDF online đắt hơn vài lần so với phương thức<br /> HD thông thường. Do đó, tại Việt Nam,khi áp<br /> dụng thức tế, HDF online nên được sử dụng xen<br /> kẽ với lọc máu thông thường với tần suất thay<br /> đổi (01 lần/ tuần hay 01 lần/tháng) và tùy theo<br /> điều kiện kinh tế của bệnh nhân. Chỉ định lọc<br /> máu với phương pháp HDF online nên áp dụng<br /> cho các đối tượng như:<br /> <br /> có triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có<br /> trọng lượng phân tử trung bình tương tự β2 –<br /> microglobulin để cải thiện và nâng cao hơn nữa<br /> chất lượng sống của bệnh nhân.<br /> <br /> - Bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài, để<br /> giảm biến chứng amyloid.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> - Bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến sự<br /> tích tụ chất có trọng lượng phân tử trung bình<br /> tương tự β2 – microglobulin.<br /> - Bệnh nhân có biến chứng liên quan hội<br /> chứng urê huyết cao như tăng huyết áp khó<br /> kiểm soát, biến chứng thần kinh ngoại biên mà<br /> chạy thận chu kỳ chưa giải quyết được.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Đối với chất có trọng lượng phân tử trung<br /> bình, tỷ lệ giảm β2-microglobulin của phương<br /> thức lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp<br /> HDF online đạt 71,56% cao hơn rõ rệt so với<br /> phương thức lọc máu chu kỳ HD 43,77%. Vì vậy<br /> nên áp dụng phương thức lọc HDF online trên<br /> những bệnh nhân đã lọc máu thời gian dài hoặc<br /> <br /> 182<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Bellomo R, Farmer M, Parkin G, Wright C, Boyce N (1995).<br /> Severe acute renal failure: a comparison of acute continuous<br /> hemodiafiltration and conventional dialytic therapy.<br /> Nephron, 71:59-64.<br /> Kalousová, Marta, et al. "No benefit of hemodiafiltration over<br /> hemodialysis in lowering elevated levels of asymmetric<br /> dimethylarginine in ESRD patients."Blood purification 24.5-6<br /> (2006): 439-444.<br /> Lornoy, W., et al. "On-line haemodiafiltration. Remarkable<br /> removal<br /> of<br /> β2-microglobulin.<br /> Long-term<br /> clinical<br /> observations." Nephrology Dialysis Transplantation 15.suppl<br /> 1 (2000): 49-54.<br /> Maduell, Francisco, et al. "Change from conventional<br /> haemodiafiltration<br /> to<br /> on-line<br /> haemodiafiltration.”<br /> Nephrology<br /> Dialysis<br /> Transplantation 14.5 (1999): 1202-1207.<br /> Maduell, Francisco. "Fifteen years of experience with on-line<br /> hemodiafiltration." (2011): 141-151.<br /> MUÑOZ, Rosa, et al. "Online hemodiafiltration: 4 years of<br /> clinical experience."Hemodialysis International 10.s1 (2006):<br /> S28-S32.<br /> Pedrini, Luciano A., et al. "Long-term effects of high-efficiency<br /> on-line haemodiafiltration on uraemic toxicity. A multicentre<br /> prospective randomized study." Nephrology Dialysis<br /> Transplantation 26.8 (2011): 2617-2624.<br /> Trần Văn Chất (2004), “Các phương pháp lọc máu hiện tại và<br /> tương lai” –Bệnh thận nội khoa. Nhà xuất bản y học, trang<br /> 205-217.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 15/5/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 27/5/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 10/7/2014<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />