So sánh kết quả của X quang ngược đầu và X quang nằm sấp trong chẩn đoán dị dạng hậu môn trực tràng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA X QUANG NGƯỢC ĐẦU VÀ X QUANG NẰM<br /> SẤP TRONG CHẨN ĐOÁN DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG<br /> Bùi Hải Trung*, Trương Nguyễn Uy Linh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: so sánh khoảng cách từ bóng hơi trực tràng đến đường PC trên phim X quang thế ngược đầu và<br /> phim X quang thế nằm sấp ở bệnh nhân dị dạng hậu môn - trực tràng.<br /> Số liệu và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang trên những trẻ sơ sinh bị dị dạng hậu môn –<br /> trực tràng tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/10/2008 đến 31/09/2009.<br /> Kết quả: có 50 bệnh nhân. Khoảng cách trung bình từ bóng hơi trực tràng tới đường PC trên X quang thế<br /> ngược đầu là -2,56 ± 9,84 mm. Khoảng cách trung bình từ bóng hơi trực tràng tới đường PC trên X quang thế<br /> nằm sấp là -7,58 ± 10,59 mm. Bóng hơi trực tràng trên X quang thế nằm sấp xuống thấp hơn trên X quang thế<br /> ngược đầu trung bình là 5,02 mm (p < 0,001).<br /> Kết luận: X quang thế nằm sấp có ưu điểm hơn X quang thế ngược đầu trong chẩn đoán dị dạng hậu môn trực tràng.<br /> Từ khóa: X quang thế ngược đầu, X quang thế nằm sấp, sơ sinh, dị dạng hậu môn trực tràng<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INVERTOGRAM AND PRONE CROSS-TABLE LATERAL VIEW IN DIAGNOSIS ANORECTAL<br /> MALFORMATIONS<br /> Bui Hai Trung, Truong Nguyen Uy Linh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 376 - 380<br /> Purpose: To compare the distance from the rectal gas shadow to pubococcygeal line (PC line) on<br /> invertogram and prone cross-table lateral view in diagnosis anorectal malformations.<br /> Material and Method: A cross-sectional study on newborns with anorectal malformation at Children<br /> Hospital No1 from 01/10/2008 to 31/09/2009.<br /> Results: There were 50 patients. The mean distance from the rectal gas shadow to PC line on invertogram is<br /> -2.56 ± 9.84 mm. The mean distance from the rectal gas shadow to PC line on prone cross-table lateral view is 7.58 ± 10.59 mm. The rectal gas shadow on prone cross-table lateral view was more caudal (5.02mm) than on<br /> invertogram.<br /> Conclusion: Prone cross-table lateral view has certain advantages over the invertogram in diagnosis<br /> anorectal malformations.<br /> Keyswords: Invertogram, prone cross-table lateral view, newborns, anorectal malformations.<br /> 1/4000-1/5000 trẻ sơ sinh và gặp ở nam nhiều<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> hơn nữ(3,4,7,15).<br /> Dị dạng hậu môn - trực tràng là bệnh bẩm<br /> Để điều trị đạt kết quả tốt thì chẩn đoán<br /> sinh đường tiêu hoá đứng thứ hai sau bệnh<br /> chính xác thể loại dị dạng là hết sức quan trọng.<br /> Hirschsprung và là bệnh cấp cứu thường gặp ở<br /> Việc kết hợp các triệu chứng lâm sàng và các xét<br /> trẻ sơ sinh. Theo y văn, bệnh có xuất độ từ<br /> nghiệm chẩn đoán hình ảnh giúp ta đạt được<br /> * Bệnh viện Nhi Đồng 2<br /> ** Bộ Môn Ngoại Nhi - ĐHYD TpHCM<br /> Tác giả liên lạc: Bs Bùi Hải Trung<br /> ĐT: (+84-8) 983741901<br /> Email: buihaitrung@gmail.com<br /> <br /> 376<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> điều này. Mặc dù các xét nghiệm chẩn đoán<br /> hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán và<br /> cộng hưởng từ đã được sử dụng trong chẩn<br /> đoán dị dạng hậu môn - trực tràng nhưng X<br /> quang không sửa soạn vẫn giữ vai trò quan<br /> trọng, nhất là ở những nước đang phát triển(9,14).<br /> Năm 1930, Wangensteen và Rice(18) là những<br /> người đầu tiên mô tả việc sử dụng X quang thế<br /> ngược đầu để xác định khoảng cách từ túi cùng<br /> trực tràng đến da tầng sinh môn. Sau đó nhiều<br /> tác giả khác(1,2,4,5,6,8,12,15, 17) đã sử dụng kỹ thuật này<br /> để chẩn đoán thể loại dị dạng. Tuy nhiên, ở<br /> nhiều nơi trên thế giới, X quang thế ngược đầu<br /> không còn được sử dụng nữa mà đã được thay<br /> thế bởi X quang thế nằm sấp do Narasimharao<br /> giới thiệu vào năm 1983(10), vì X quang thế nằm<br /> sấp có nhiều ưu điểm hơn.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hông gấp và giữ ở tư thế chéo với mặt phẳng<br /> ngang 3 phút trước khi được chụp phim<br /> nghiêng sao cho 2 ụ ngồi chồng lên nhau.<br /> X quang thế ngược đầu (hình 2): Trẻ được<br /> chụp sau sinh 18-24 giờ để hơi nuốt vào di<br /> chuyển đến trực tràng, và khi dốc đầu phải chờ<br /> 3 phút để hơi lên vị trí cao nhất. Đặt trẻ nằm sao<br /> cho 2 ụ ngồi chồng lên nhau.<br /> Tia X quang được chiếu tập trung vào mấu<br /> chuyển lớn và khoảng cách từ đầu đèn tới bệnh<br /> nhân là 1m.<br /> <br /> Ở Việt Nam, việc sử dụng X quang thế nằm<br /> sấp chưa phổ biến và cũng chưa có công trình<br /> nghiên cứu nào về kỹ thuật này. Do đó, chúng<br /> tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm so sánh<br /> khoảng cách từ bóng hơi trực tràng đến đường<br /> PC trên phim X quang thế ngược đầu và phim X<br /> quang thế nằm sấp ở bệnh nhân dị dạng hậu<br /> môn - trực tràng.<br /> <br /> SỐ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Từ 01/10/2008 đến 31/09/2009, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh nhập<br /> viện tại bệnh viện nhi đồng 1 được chẩn đoán dị<br /> dạng hậu môn - trực tràng không rò hoặc rò tiết<br /> niệu ở trẻ nam và dị dạng hậu môn - trực tràng<br /> không rò ở trẻ nữ, loại ra khỏi nghiên cứu trẻ<br /> nam có rò tầng sinh môn và trẻ nữ có rò tiết niệu<br /> hay sinh dục .<br /> <br /> Hình 1: Tư thế chụp ngược đầu<br /> <br /> Bệnh nhi được hỏi bệnh sử và khám lâm<br /> sàng ghi nhận các đặc điểm về dịch tễ, thể loại dị<br /> tật, dị tật phối hợp theo VACTERL.<br /> Chúng tôi chụp 2 phim cho mỗi bệnh nhi ,<br /> đầu tiên chụp X quang thế nằm sấp sau đó 20 30 phút chụp phim X quang thế ngược đầu:<br /> X quang thế nằm sấp ( hình 1): trẻ được<br /> chụp sau sinh 18 - 24 giờ để hơi nuốt vào di<br /> chuyển đến trực tràng. Trẻ được đặt nằm sấp,<br /> <br /> Ngọai Nhi<br /> <br /> Hình 2: Tư thế chụp nằm sấp<br /> <br /> 377<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Các điểm mốc trên phim X quang:<br /> P: phần cốt hóa của xương mu.<br /> C: điểm C là phần thấp nhất của trung tâm<br /> cốt hóa của xương cùng.<br /> Đường PC là đường nối từ phần cốt hóa của<br /> xương mu tới chỗ nối giữa xương cùng và<br /> xương cụt. Nếu phần đuôi của xương cùng bị<br /> thiếu, đường PC có thể vẽ từ xương mu qua<br /> điểm tương tự trên xương ngồi là điểm nối 1/4<br /> trên và 3/4 dưới.<br /> I: điểm cốt hóa thấp nhất của xương chậu.<br /> Sau đó, đo khoảng cách giữa bóng hơi trực<br /> tràng với đường PC và đường I (tính bằng mm).<br /> Giá trị dương khi bóng hơi trực tràng trên<br /> đường PC, giá trị âm khi bóng hơi trực tràng<br /> dưới đường PC.<br /> Sử dụng các phép kiểm T cặp, chi bình<br /> phương để kiểm định, so sánh các kết quả, với p<br /> < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 01/10/2008 đến 31/09/2009 có 50 bệnh nhi<br /> thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> Phần lớn bệnh nhi (70% trường hợp) có dị<br /> tật phối hợp thường gặp nhất dị tật tim mạch<br /> (44% trường hợp), kế đến là dị tật tiết niệu (16%<br /> trường hợp).<br /> <br /> Kết quả của X quang thế ngược đầu và X<br /> quang thế nằm sấp<br /> Trung bình khoảng cách từ bóng hơi trực<br /> tràng tới đường PC trên X quang thế ngược đầu<br /> là -2,56 ± 9,84 mm, thấp nhất là -27 mm, cao nhất<br /> là 13 mm. Trung bình khoảng cách từ bóng hơi<br /> trực tràng tới đường PC trên X quang thế nằm<br /> sấp là -7,58 ± 10,59 mm, thấp nhất là -32mm, cao<br /> nhất là 6mm.<br /> So sánh khoảng cách từ bóng hơi trực tràng<br /> tới đường PC trên 2 thế chụp bằng phép kiểm T<br /> cặp cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> (t49= -4,3714, p=0,0001). Bóng hơi trực tràng trên<br /> X quang thế nằm sấp xuống thấp hơn trên X<br /> quang thế ngược đầu trung bình là 5,02 mm với<br /> độ tin cậy là 95%.<br /> Kết quả của X quang thế ngược đầu dựa trên<br /> vị trí của bóng hơi trực tràng đối với đường PC<br /> và điểm I:<br /> Trên đường PC: 20 trường hợp.<br /> <br /> Đặc điểm bệnh nhi<br /> <br /> Dưới đường PC: 30 trường hợp.<br /> <br /> Đa số bệnh nhi là nam (43 trường hợp), sanh<br /> đủ tháng (92%).<br /> <br /> Trên điểm I: 45 trường hợp.<br /> <br /> Cân nặng lúc sinh trung bình là 2,84 ± 0,5 kg<br /> (1,9-3,9 kg) với 35 trường hợp (70%) không nhẹ<br /> cân, 15 trường hợp (30%) nhẹ cân.<br /> <br /> Dưới điểm I: 5 trường hợp.<br /> Kết quả của X quang thế nằm sấp dựa trên<br /> vị trí của bóng hơi trực tràng đối với đường PC<br /> và điểm I:<br /> <br /> Thời gian từ lúc sinh đến lúc nhập viện<br /> trung bình là 28,24 ± 35,19 giờ (1- 192 giờ).<br /> <br /> Trên đường PC: 10 trường hợp.<br /> <br /> Nôn là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhi<br /> nhập viện trễ (29 trường hợp (58%)).<br /> <br /> Trên điểm I : 35 trường hợp.<br /> <br /> Qua thăm khám , chúng tôi ghi nhận có 7<br /> trường hợp (14%) trướng bụng nhẹ, 12 trường<br /> hợp (24%) trướng bụng vừa, 15 trường hợp<br /> (30%) trướng bụng nặng và 15 trường hợp (30%)<br /> có rò phân qua đường tiết niệu.<br /> <br /> 378<br /> <br /> Dưới đường PC: 40 trường hợp.<br /> Dưới điểm I: 15 trường hợp.<br /> Số bệnh nhi có bóng hơi trực tràng dưới<br /> đường PC ở X quang thế nằm sấp nhiều hơn ở X<br /> quang thế ngược đầu. Phép kiểm chi bình<br /> phương cho thấy sự khác biệt về mặt thống kê<br /> (χ2(1) = 13,021, p = 0,001).<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh nhân không có dị tật phối hợp nặng,<br /> không bất sản xương cùng, nên thực hiện tạo<br /> hình hậu môn theo ngã sau(13). Do đó, việc xác<br /> định vị trí của bóng hơi trực tràng với đường<br /> PC là 1 yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và<br /> điều trị dị dạng hậu môn - trực tràng ở giai<br /> đoạn sơ sinh.<br /> Qua so sánh khoảng cách từ bóng hơi trực<br /> tràng đến đường PC trên 2 thế chụp, chúng tôi<br /> nhận thấy bóng hơi trực tràng trên X quang thế<br /> nằm sấp xuống thấp hơn thế ngược đầu trung<br /> bình là 5,02mm. Kết quả này tương tự kết quả của<br /> Narasimharao(10) với túi cùng xuống thấp hơn<br /> trên X quang thế nằm sấp trung bình là 4mm.<br /> <br /> Hình 3: X quang thế ngược đầu<br /> <br /> Hình 4: X quang thế nằm sấp<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Điều trị trẻ sơ sinh bị dị dạng hậu môn - trực<br /> tràng chỉ nên được bắt đầu sau khi đánh giá<br /> chính xác thể loại dị dạng: tạo hình hậu môn<br /> một thì hay làm hậu môn tạm trong khi chờ<br /> phẫu thuật thì hai. Trước đây, tạo hình hậu môn<br /> một thì chỉ được thực hiện với dị dạng thấp( túi<br /> cùng trực tràng xuống qua khỏi cơ nâng hậu<br /> môn tương ứng với bóng hơi trực tràng ở dưới<br /> điểm I trên phim X quang)(11,8,16). Tuy nhiên, vào<br /> năm 2006, Marc A. Levitt và Alberto Peña cho<br /> rằng nếu bóng hơi trực tràng dưới đường PC và<br /> <br /> Ngọai Nhi<br /> <br /> Trong nghiên cứu của ông chỉ có 2 trường<br /> hợp bóng hơi trực tràng nằm trên đường PC<br /> trên X quang thế ngược đầu nhưng xuống dưới<br /> đường PC trên X quang nằm sấp, trong khi đó<br /> chúng tôi ghi nhận được 10 trường hợp tương<br /> tự. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của chúng<br /> tôi lớn hơn. Khi so sánh vị trí của bóng hơi trực<br /> tràng so với điểm I, chúng tôi ghi nhận có 5<br /> trường hợp bóng hơi trực tràng nằm dưới điểm I<br /> trên phim X quang thế ngược đầu trong khi đó<br /> trên X quang thế nằm sấp có 15 trường hợp. Sự<br /> khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Như vậy, X<br /> quang thế nằm sấp có giá trị hơn so với X quang<br /> thế ngược đầu trong chẩn đoán dị dạng hậu<br /> môn – trực tràng cả ở dạng thấp và dạng cao.<br /> Tương tự Narasimharao, chúng tôi nhận<br /> thấy X quang thế nằm sấp có những thuận lợi<br /> hơn so với X quang thế ngược đầu:<br /> - Tư thế nằm sấp dễ dàng hơn cho bệnh nhi<br /> và dễ chuẩn bị hơn, mặt khác nó tránh được<br /> những biến chứng về mặt hô hấp, tuần hoàn khi<br /> chụp ở tư thế ngược đầu nhất là ở trẻ có rò khí<br /> quản – thực quản do trào ngược dịch dạ dày vào<br /> đường hô hấp qua lỗ rò.<br /> - Trẻ thường khóc khi chụp ở thế ngược đầu<br /> làm co phức hợp cơ thắt và cơ mu trực tràng, do đó<br /> làm bóng hơi trực tràng bị kéo lên cao gây sai lệch<br /> trong chẩn đoán. Mặt khác, bóng hơi trực tràng bị<br /> bao bọc bởi cơ thắt nên không hiện rõ trên phim.<br /> Trong khi đó, trẻ nằm yên thoải mái khi chụp ở tư<br /> <br /> 379<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> thế nằm sấp giúp bóng hơi rõ hơn và ở vị trí thực<br /> sự của nó giúp chẩn đoán chính xác.<br /> - Trực tràng có thể bị kéo về phía đầu do<br /> trọng lực ở tư thế ngược đầu làm bóng hơi bị<br /> kéo lên cao hơn so với tư thế nằm sấp.<br /> - Ở trẻ có rò đường tiết niệu hay sinh dục lỗ<br /> rò ở vị trí cao nhất của trực tràng ở tư thế ngược<br /> đầu nên hơi bị thoát ra ngoài qua lỗ rò làm cho<br /> bóng hơi trực tràng không hiện rõ. Ở tư thế nằm<br /> sấp, lỗ rò ở vị trí thấp nhất nên trực tràng chứa<br /> đầy hơi và hiện rõ trên phim. Ông ghi nhận 9<br /> bệnh nhi có rò trực tràng tiết niệu có bóng hơi rõ<br /> hơn trên X quang nằm sấp.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Qua nghiên cứu trên 50 trẻ sơ sinh bị dị<br /> dạng hậu môn – trực tràng tại bệnh viện Nhi<br /> đồng 1 từ 01/10/2008 đến 31/09/2009, chúng tôi<br /> ghi nhận trên X quang thế nằm sấp, bóng hơi<br /> trực tràng xuống thấp hơn 5,02mm so với X<br /> quang thế ngược đầu. Mặt khác, X quang thế<br /> nằm sấp có nhiều ưu điểm hơn. Vì vậy, chúng<br /> tôi đề nghị sử dụng X quang thế nằm sấp để<br /> thay thế cho X quang thế ngược đầu trong chẩn<br /> đoán thể loại dị dạng hậu môn - trực tràng.<br /> <br /> 11.<br /> 12.<br /> 13.<br /> 14.<br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 380<br /> <br /> Berman J.K. (1938) “Congenital anomalies of rectum and<br /> anus”, Surg Gynecol Obstet, 66, pp.11-16.<br /> Bradham R.R. (1958) “Imperforate anus: report of 130 cases”,<br /> Surgery, 44, pp. 578-584.<br /> Cho S., Moore S.P., Fangman T. (2001) “One hundred three<br /> consecutive patients with anorectal malformations and their<br /> <br /> 17.<br /> 18.<br /> <br /> associated anomalies”, Arch Pediatr Adolesc Med, 155, pp. 587–<br /> 591.<br /> Crowell E.A., Dulin J.W. (1940) “Congenital anomalies of the<br /> anus and rectum”, Surgery, 7, pp. 529.<br /> Gans S.L., Friedmam N.B., David J.S. (1963). “Congenital<br /> anorectal anomalies: changing concepts in management”, Clin<br /> Pediatr, 2, p. 605.<br /> Kiesewetter W.B., Turner C.R. (1963) “Continence after<br /> surgery for imperforate anus: a critical analysis and<br /> preliminary experience with the sacroperineal pull-through”,<br /> Ann Surg, 158, pp. 498–512.<br /> Ladd W.E., Gross R.E. (1934) “Congenital malformations of<br /> the anus: report of 162 cases”, Am J Surg, 23, pp. 167–183.<br /> Mayo C.W., Rice R.G. (1950) “Ano-rectal anomalies: a<br /> statistical study of 165 cases with special reference to distal<br /> loop trouble”, Surgery, 27, p. 485.<br /> McHugh K. (1998) “The role of radiology in children with<br /> anorectal anomalies; with particular emphasis on MRI”, Eur J<br /> Radiol, 26, pp. 194–199<br /> Narasimharao K.L., Prasad G.R., Katariya S., Yadav K., Mitra<br /> S.K., Pathak I.C. (1983) “Prone cross-table lateral view: an<br /> alternative to the invertogram in imperforate anus”, AJR Am J<br /> Roentgenol, 140, pp. 227–229.<br /> Nguyễn Thanh Liêm (2000). ”Dị tật hậu môn trực tràng”,<br /> Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em. Nhà xuất bản Y học, tr. 251-283.<br /> Palmer J.A. (1956) “Congenital malformations of the anus”,<br /> Can Med Assoc J, 74, pp. 882.<br /> Peña A., Levitt M.A. (2006). “Anorectal Malformation”,<br /> Pediatric Surgery, Mosby 6, Philadelphia, pp.1566-1589.<br /> Shopfner C.E. (1965) “Roentgenologic evaluation of<br /> imperforate anus, South Med J, 58, pp. 712–719.<br /> Smith C.C. (1953) “Seven cases of imperforate anus treated by<br /> the abdominoperineal placement of the rectum”, Acta Chir<br /> Scand, 105 , pp. 305–310.<br /> Stephens F.D., Smith E.D. (1988) “Anorectal malformations in<br /> children: update 1988”, Birth Defects Orig Artic Ser, 24 , pp. 1–<br /> 604.<br /> Trusler G.A., Wilkinson R.H. (1962) “Imperforate anus: a<br /> review of 147 cases” Can J Surg, 5, pp. 269–277.<br /> Wangensteen O.H., Rice C.O. (1930) “Imperforate anus. A<br /> method of determining the surgical approach”, Ann Surg, 92,<br /> pp. 77.<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em<br /> <br />