So sánh kết quả giữa Epi-LASIK và LASIK trong điều trị cận và điều trị loạn cận

SO SÁNH KẾT QUẢ GIỮA EPI­LASIK VÀ LASIK<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN<br /> TRẦN HẢI YẾN, TRẦN THỊ PHƯƠNG THU<br /> <br /> Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh<br /> ĐINH TRUNG NGHĨA<br /> <br /> Bộ môn mắt - Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh<br /> LÊ MINH TUẤN<br /> <br /> Bộ môn mắt - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: So sánh kết quả 3 tháng sau phẫu thuật Epi-LASIK với LASIK trong<br /> điều trị cận và loạn cận. Phương pháp: Tiến cứu loạt ca, mù đơn. Nghiên cứu được<br /> tiến hành trên 56 bệnh nhân (BN) với 112 mắt, phẫu thuật (PT) tại khoa Khúc xạ Bệnh<br /> viện mắt TP.HCM từ tháng 6 đến tháng 8/2007. Mỗi BN được thực hiện PT Epi-LASIK<br /> trên một mắt và LASIK trên mắt còn lại (mắt và phương pháp PT được chọn ngẫu<br /> nhiên). Dữ liệu trước mổ, sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng được thu thập và so sánh<br /> giữa 2 nhóm. Kết quả: Trước PT, độ cầu tương đương (SE) trung bình của cả hai nhóm<br /> là – 4,39D ± 1,72D (thay đổi từ -1,25D đến -8,75D), sau 3 tháng SE tồn dư là +0,23D ±<br /> 0,39D (thay đổi từ -0,88D đến +1,13D. Sau mổ 3 tháng, SE sau PT Epi-LASIK và<br /> LASIK lần lượt là 0,16D ±0,42D và 0,29D ± 0,33D. Chỉ số an toàn và hiệu quả của<br /> nhóm EpiLASIK và LASIK là 1,19 so với 1,2 và 1,12 so với 1,18, sau PT không có<br /> trường hợp nào giảm thị lực tối đa. Thị lực tương phản của cả hai nhóm đều tăng hơn<br /> trước PT, nhóm EpiLASIK tăng cao hơn LASIK nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống<br /> kê. Cảm giác giác mạc của nhóm Epi-LASIK phục hồi 75%, nhóm LASIK phục hồi 50%<br /> so với trước PT, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đục giác mạc (haze) trong nhóm EpiLASIK có tỷ lệ (3,5%) và mức độ thấp (0,04), không có trường hợp nào đục trên độ 1,<br /> không ảnh hưởng đến thị lực của BN. Kết luận: Kết quả ban đầu cho thấy phương pháp<br /> Epi-LASIK tỏ ra có hiệu quả tương đương với LASIK trong điều trị cận và loạn. Cảm<br /> giác giác mạc trong PT Epi-LASIK ít bị ảnh hưởng và phục hồi nhanh hơn LASIK.<br /> <br /> nhiều kỹ thuật đã được ứng dụng trong<br /> LASIK như PT giúp tiết kiệm mô, ứng<br /> dụng wavefront trong LASIK, laser phi<br /> cầu… Tuy nhiên, LASIK không phải là<br /> phương pháp phù hợp với mọi đối tượng.<br /> Với sự ra đời của epikeratome, PT<br /> laser bề mặt đã có một bước tiến dài và<br /> được các PT viên quan tâm nhiều hơn.<br /> Epikeratome giúp cho PT trở nên an toàn<br /> <br /> I.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> PT laser bề mặt với phương pháp<br /> PRK đã được nghiên cứu và ứng dụng từ<br /> những năm 1995. Tuy nhiên, sau đó<br /> LASIK với những ưu điểm vượt trội của<br /> mình, đã thay thế gần như hoàn toàn cho<br /> PT PRK. LASIK hiện được xem là một<br /> trong những PT khúc xạ an toàn và hiệu<br /> quả nhất. Với sự phát triển của khoa học,<br /> <br /> 43<br /> <br /> hơn, hiệu quả hơn do tạo vạt biểu mô<br /> nhanh hơn, không dùng alcohol, bề mặt<br /> chiếu laser mịn màng hơn, gờ biểu mô<br /> sắc nét giúp nhanh lành vết thương, rút<br /> ngắn thời gian phải trải qua cảm giác khó<br /> chịu hậu phẫu. Bên cạnh đó, laser bề mặt<br /> còn tránh được những biến chứng có thể<br /> xảy ra với vạt giác mạc khi PT LASIK.<br /> Hiện nay, laser bề mặt là lựa chọn tối ưu<br /> cho những người giác mạc mỏng hoặc có<br /> nghề nghiệp đặc thù với nguy cơ chấn<br /> thương cao, dễ xảy ra tai biến vạt giác<br /> mạc khi PT LASIK như quân nhân, vận<br /> động viên, võ sĩ….<br /> Trên thế giới và Việt Nam đã có<br /> những báo cáo bước đầu về Epi-LASIK,<br /> tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu<br /> nào so sánh kết quả của hai PT được<br /> công bố tại thời điểm này.<br /> <br /> 10,0 D, 2 mắt lệch nhau ≤ 1,0D, đồng ý<br /> tham gia nghiên cứu.<br /> BN bị loại khỏi nghiên cứu khi có<br /> ít nhất 1 trong các yếu tố sau: thị lực tối<br /> đa với kính < 10/10, chiều dày giác mạc<br /> đo bằng siêu âm < 500 m, vùng chiếu<br /> laser < 6,5mm, không có ý định PT 2 mắt<br /> cùng lúc, đang có bệnh lý toàn thân,<br /> đang mang thai, đang cho con bú, giác<br /> mạc chóp<br /> PT thực hiện trên máy Technolas<br /> 217 Z100 (Bausch & Lomb) và máy<br /> Ladarvision 6000 (Alcon), với vùng<br /> quang học = 6,5mm, chương trình<br /> LASIK thường qui. Qui trình gồm ba<br /> bước chính: 1/ Tạo vạt giác mạc<br /> (LASIK) hoặc vạt biểu mô (EpiLASIK),<br /> 2/ Chiếu Laser 3/ Đậy vạt trở lại vị trí cũ<br /> (LASIK) hoặc bỏ vạt biểu mô, đặt kính<br /> tiếp xúc (EpiLASIK). Trước khi PT, máy<br /> Laser được qua các bước kiểm tra mọi<br /> thông số để đảm bảo tình trạng gas, năng<br /> lượng, sự đồng nhất của Laser, tình trạng<br /> hệ thống định vị mắt… đáp ứng tốt yêu<br /> cầu kỹ thuật. Dao microkeratome và<br /> epikeratome được kiểm tra lực hút,<br /> motor, lưỡi dao được xem xét kỹ lưỡng<br /> dưới kính hiển vi để đảm bảo tình trạng<br /> hoạt động hoàn hảo. Các thông số của<br /> BN được nhập dựa trên khúc xạ chủ<br /> quan có gia giảm theo công thức hiệu<br /> chỉnh. PT thực hiện sau vô cảm tại chỗ<br /> bằng thuốc tê nhỏ (Alcain 1%, Alcon).<br /> Vùng mắt và da mặt được sát trùng bằng<br /> Betadine 5%, hai mi mắt được dán miếng<br /> keo trong suốt vô trùng (Tegaderm, 3M)<br /> để cách ly lông mi và bờ mi với phẫu<br /> trường. Đặt vòng hút áp lực lên nhãn<br /> cầu, tạo vạt giác mạc hoặc vạt biểu mô,<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG<br /> PHÁP<br /> Từ tháng 6 đến tháng 8/2007, tại<br /> khoa Khúc xạ, bệnh viện mắt TP.HCM<br /> có 56 BN được chọn PT liên tiếp, với<br /> 112 mắt. BN được PT LASIK cho một<br /> mắt, Epi-LASIK cho mắt còn lại. Trước<br /> hết chọn ngẫu nhiên phương pháp cho<br /> mắt thứ nhất, mắt thứ hai sẽ được PT<br /> bằng phương pháp còn lại. Việc chọn<br /> ngẫu nhiên này được thực hiện bởi một<br /> nhân viên không thuộc phòng mổ, phẫu<br /> thuật viên chỉ được thông báo loại PT<br /> trên bàn mổ.<br /> BN được chọn vào nghiên cứu khi<br /> đáp ứng các tiêu chuẩn: tuổi: ≥ 18, khúc<br /> xạ ổn định ≥ 6 tháng, không có bệnh lý<br /> cấp hoặc mạn tính khác tại mắt, chưa từng<br /> PT tại nhãn cầu, độ cầu tương đương<br /> (Spherical Equivalent - SE) từng mắt ≤ -<br /> <br /> 44<br /> <br /> thấm khô rìa vạt và cùng đồ để tránh<br /> nước phủ lên nền nhu mô gây loạn thị<br /> không đều. Lật vạt, BN được yêu cầu<br /> nhìn vào đèn định vị, kích hoạt máy để<br /> chiếu tia Laser, thời gian, số lượng điểm<br /> bắn, vị trí điểm bắn đã được máy tính<br /> toán dựa trên những thông số điều trị đưa<br /> vào. Với LASIK: Kết thúc Laser, những<br /> mảnh vụn trên nền nhu mô được rửa sạch<br /> bằng dung dịch đẳng trương (BSS,<br /> Alcon), vạt giác mạc được đậy trở lại,<br /> vuốt phẳng, kiểm tra mức độ dính của<br /> vạt vào nền nhu mô. Với EpiLASIK:<br /> Trường hợp chiều sâu mô lấy đi từ 75<br /> micron trở lên, sau khi Laser, dùng<br /> Mitomycin C (MMC) 0.02% áp trong 30<br /> giây, sau đó rửa nhẹ nhàng với 20-30ml<br /> dung dịch đẳng trương, vạt biểu mô được<br /> bỏ đi và đặt kính tiếp xúc để giảm đau và<br /> giúp thúc đẩy quá trình lành sẹo. Mắt mổ<br /> được khám lại dưới sinh hiển vi sau khi<br /> PT 30 phút, trước khi xuất viện, tái khám<br /> sau 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3<br /> tháng. BN được uống thuốc giảm đau<br /> trong 3 ngày đầu, gỡ kính tiếp xúc vào<br /> ngày thứ 3, nhỏ kháng sinh trong tuần<br /> đầu, kháng viêm corticoid trong 1 tháng<br /> đầu, nuớc mắt nhân tạo trong 3 tháng đầu<br /> hoặc hơn nữa nếu cần.<br /> Thu thập số liệu: thị lực không kính<br /> (UCVA), thị lực tối đa với kính (BCVA),<br /> khúc xạ chủ quan, thị lực tương phản,<br /> cảm giác giác mạc, mức độ đau nhức,<br /> mức độ đục giác mạc, mức độ hài lòng<br /> của BN… tại từng thời điểm tương ứng<br /> thích hợp. Đục giác mạc được phân làm<br /> 5 mức từ 0 đến 4:<br /> 0-Giác mạc trong suốt,<br /> <br /> I-Dấu vết đục với mật độ tối thiểu,<br /> thấy được qua ánh sáng xiên, và khuyếch<br /> tán,<br /> II-Đục màng khói thấy dễ dàng với<br /> khe sáng trực tiếp, tại chỗ,<br /> III-Đục nhiều che phủ một phần chi<br /> tiết mống mắt,<br /> IV-Đục rất nặng che hoàn toàn chi<br /> tiết mống mắt.<br /> Mức độ đau nhức: Tính theo thang<br /> 11 điểm được chia từ 0 đến 10, BN được<br /> giải thích 0 = không đau, 10 = đau nhất.<br /> Trước hết BN được hỏi mắt nào đau hơn,<br /> tự chỉ tay vào mắt đó. Sau đó BN được<br /> đo tuần tự mắt phải rồi mắt trái, BN tự<br /> chỉ vào chiều dài trên thước mô phỏng,<br /> tương ứng với mức cảm nhận độ đau của<br /> mắt được kiểm tra. Mức độ hài lòng của<br /> BN đánh giá theo thang 3 từ 0 đến 2: 0Không hài lòng, 1-Hài lòng, 2-Rất hài<br /> lòng. BN được hỏi mắt ưa thích hơn<br /> trong hai mắt. Cảm giác giác mạc: Sử<br /> dụng cảm giác kế (esthesiometer)<br /> Cochet-Bonnet (Lunau) đo cảm giác giác<br /> mạc vùng trung tâm. Đường kính của sợi<br /> chỉ nylon là 0.12mm, với chiều dài thay<br /> đổi từ 0 đến 60mm. Vị trí trung tâm giác<br /> mạc được đo 3 lần với chiều dài khác<br /> nhau bắt đầu từ 60 mm và giảm dần mỗi<br /> nấc 5 mm. Nếu trong ba lần thử với cùng<br /> độ dài có hai lần phản xạ dương tính sẽ<br /> được tính là dương tính. Chiều dài lớn<br /> nhất của sợi ny lon cho kết quả dương<br /> tính được tính là ngưỡng cảm giác giác<br /> mạc.<br /> Chỉ số an toàn được đo bằng tỷ số<br /> giữa thị lực tối đa trung bình sau mổ chia<br /> cho thị lực tối đa trung bình trước mổ.<br /> Chỉ số này cho thấy mức an toàn của PT,<br /> <br /> 45<br /> <br /> sau PT có thể thị lực không kính của BN<br /> không bằng thị lực tối đa sau chỉnh kính<br /> trước mổ, nhưng nếu cần đeo kính BN<br /> vẫn nhìn rõ như khi đeo kính trước PT.<br /> Chỉ số hiệu quả được đo bằng tỷ số<br /> giữa thị lực không kính trung bình sau<br /> mổ chia cho thị lực tối đa trung bình<br /> trước mổ. Chỉ số này cho thấy sau PT,<br /> khả năng BN không cần kính vẫn có thể<br /> nhìn rõ như khi đeo kính trước PT.<br /> Các số liệu của 2 nhóm LASIK và<br /> Epi-LASIK được phân tích thống kê và<br /> <br /> so sánh bằng SPSS 11.5, với trị số<br /> p0,05)<br /> 3.2. Tính an toàn<br /> <br /> Thời điểm 1 tháng và 3 tháng chỉ<br /> số an toàn của nhóm Epi-LASIK so với<br /> LASIK lần lượt là 1.10 so với 1.15 và<br /> 1.19 so với 1.2. Như vậy cả hai nhóm tại<br /> các thời điểm sau PT chỉ số an toàn đều<br /> vượt trên 1.0.<br /> Tính an toàn không những thể hiện<br /> bằng thị lực tối đa trung bình mà còn<br /> <br /> 46<br /> <br /> bằng thống kê phần trăm mắt bị giảm thị<br /> lực tối đa sau PT. Biểu đồ 1 cho thấy cả<br /> <br /> hai nhóm đều không có trường hợp nào<br /> giảm thị lực tối đa tại thời điểm 3 tháng.<br /> <br /> 80<br /> <br /> 62.5 71.4<br /> <br /> 70<br /> 60<br /> 50<br /> 40<br /> 25<br /> <br /> 30<br /> <br /> 17.9<br /> 12.5<br /> <br /> 20<br /> <br /> 10.7<br /> <br /> 10<br /> 0<br /> <br /> 0 0<br /> -2<br /> <br /> 0 0<br /> -1<br /> <br /> 0<br /> <br /> EpiLASIK<br /> <br /> +1<br /> <br /> +2<br /> <br /> LASIK<br /> <br /> Biểu đồ 1. Tăng giảm thị lực tối đa của hai nhóm tại thời điểm 3 tháng sau mổ<br /> Biểu đồ 2 cho thấy trước mổ chỉ có<br /> 3.3. Tính hiệu quả<br /> Ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng chỉ<br /> 5,4% BN có thị lực tối đa từ 12/10 trở<br /> số hiệu quả của nhóm Epi-LASIK so với<br /> lên, trong khi sau mổ 3 tháng có tới<br /> LASIK lần lượt là 0,98 so với 1,09 và<br /> 66,1% nhóm EpiLASIK và 80,4% nhóm<br /> 1,12 so với 1,18. Sau mổ 1 tháng, chỉ số<br /> LASIK có thị lực không kính từ 12/10<br /> hiệu quả của nhóm EpiLASIK khá cao,<br /> trở lên. ở thời điểm 3 tháng, có 75,1%<br /> nhưng vẫn thấp hơn 1,0, tuy nhiên đến<br /> nhóm EpiLASIK và 82,1% nhóm LASIK<br /> thời điểm 3 tháng chỉ số này đã vượt trên<br /> tăng thêm 1 hoặc 2 hàng thị lực tối đa so<br /> 1 mặc dù còn thấp hơn nhóm LASIK.<br /> với trước PT (biểu đồ 1).<br /> Như vậy, 3 tháng sau PT cả hai nhóm<br /> 3.4. Tính chính xác<br /> đều có chỉ số hiệu quả cao hơn 1,0.<br /> Bảng 2. Độ cầu tương đương trước và sau phẫu thuật của hai nhóm<br /> Trước phẫu<br /> 1 tuần<br /> 1 tháng<br /> 3 tháng<br /> thuật<br /> n=56<br /> n=56<br /> n=56<br /> n=56<br /> -4,39 D ± 1,73<br /> 0,00 D ± 0,55<br /> 0,03 D ± 0,47<br /> 0,16 D ± 0,42<br /> EPI­<br /> LASIK<br /> -4,39 D ± 1,73<br /> 0,41 D ± 0,45<br /> 0,27 D ± 0,43<br /> 0,29 D ± 0,33<br /> LASIK<br /> 0,89<br /> 0,00<br /> 0,00<br /> 0,06<br /> Giá trị p<br /> Bảng 2 cho thấy tại tất cả các thời<br /> điểm sau PT, SE trung bình của cả 2<br /> nhóm đều trong khoảng 0,5D, nhóm<br /> <br /> Epi-LASIK có SE trung bình thấp hơn<br /> nhóm LASIK và gần 0 hơn. Mức độ<br /> biến thiên khúc xạ của 2 nhóm tương<br /> <br /> 47<br /> <br />