So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacain-morphin và Ropivacain-fentanyl trong mổ nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

92
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây tê tủy sống (GTTS) bằng hỗn hợp ropivacain-morphin và ropivacain-fentanyl trong mổ nội soi tán sỏi niệu quản (SNQ) ngược dòng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: So sánh tác dụng gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Ropivacain-morphin và Ropivacain-fentanyl trong mổ nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 SO SÁNH TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HỢP ROPIVACAIN-MORPHIN VÀ ROPIVACAIN-FENTANYL TRONG MỔ NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG Nguyễn Trung Kiên* TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu quả vô cảm và tính an toàn của gây tê tủy sống (GTTS) bằng hỗn hợp ropivacain-morphin và ropivacain-fentanyl trong mổ nội soi tán sỏi niệu quản (SNQ) ngược dòng. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm ropivacain-fentanyl (RF) (n = 30): GTTS bằng 10 mg ropivacain 0,5% + 30 µg fentanyl; nhóm ropivacain-morphin (RM) (n = 30): GTTS bằng 10 mg ropivacain 0,5% + 100 µg morphin. Kết quả: tất cả BN đều đạt mức ức chế cảm giác đau ≥ T8 tại phút thứ 20; thời gian phục hồi vận động ngắn; thời gian giảm đau sau mổ của nhóm RM (1.224,0 ± 121,3 phút) dài hơn nhóm RF (315,5 ± 35,5 phút); ít ảnh hưởng lên hô hấp và tuần hoàn. Tác dụng không mong muốn gồm buồn nôn, nôn chỉ gặp ở nhóm RM: 8/30 BN (26,6%), run (10% ở nhóm RF; 3,3% ở nhóm RM), ngứa: 1 BN (3,3%) ở nhóm RM. Kết luận: GTTS bằng hỗn hợp RM và RF trong phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng có hiệu quả vô cảm tốt, an toàn. Sử dụng ropivacain kết hợp với morphin có thời gian giảm đau sau mổ dài hơn kết hợp với fentanyl, nhưng tỷ lệ buồn nôn, nôn cao hơn. * Từ khoá: Tán sỏi niệu quản ngược dòng; Gây tê tuỷ sống; Ropivacain; Morphin. Comparison of Effectiveness of Spinal Anesthesia with Mixture of Ropivacaine-Morphine and Ropivacaine-Fentanyl in Retrograde Ureteroscopic Lithotripsy Summary Objectives: To compare the efficacy and safety of spinal anesthesia with mixture of ropivacaine-morphine and ropivacaine-fentanyl in retrograde ureteroscopic lithotripsy surgery. Subjects and methods: Prospective study on 60 patients underwent retrograde endoscopic lithotripsy, who were divided into two groups: group RF (n = 30): spinal anesthesia with 10 mg ropivacaine 0.5% + 30 µg fentanyl; group RM (n = 30): spinal anesthesia with 10 mg of ropivacaine 0.5% + 100 µg morphine. Results: All patients reached the level T8 of sensory block in twentieth minute; short duration of motor recovering; duration of postoperative analgesia of RM group (1,224.0 ± 121.3 minutes) was longer than RF group (315.5 ± 35.5 minutes); both groups had a little effect on the respiratory system and circulatory system. Adverse effects included nausea, vomiting only in group RM (26.6%), tremor (6.6% in the RF group; 3.3% in group RM), pruritus (3.3%) in group RM. Conclusions: Spinal anesthesia with mixture of ropivacaine-morphine and ropivacaine-fentanyl for retrograde ureteroscopic lithotripsy surgery provided a good anesthesia effectiveness and safety. Combination of ropivacaine-morphine had a longer postoperative analgesia duration than ropivacain-fentanyl, but the rate of nausea and vomiting were higher. * Key words: Retrograde ureteroscopic lithotripsy; Spinal block; Ropivacaine; Morphine. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 24/03/2017 193 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản là bệnh thường gặp ở người Việt Nam, chiếm 40% BN tiết niệu [1], GTTS là một trong những lựa chọn vô cảm cho phẫu thuật tán SNQ ngược dòng. Bupivacain, levobupivacain là các thuốc tê thường được lựa chọn cho kỹ thuật GTTS do hiệu quả vô cảm tốt, nhưng hiện nay ropivacain được cho là có nhiều ưu điểm hơn do ít ức chế vận động. Đây là thuốc tê mới được đưa vào thị trường Việt Nam với ưu điểm ít ức chế tim mạch, ưu tiên ức chế cảm giác... và chưa có nghiên cứu so sánh, đánh giá tác dụng của GTTS bằng ropivacainfentanyl trong phẫu thuật tán SNQ ngược dòng. Vì vậy, đề tài được tiến hành nhằm: So sánh hiệu quả vô cảm và tính an toàn của GTTS bằng hỗn hợp ropivacainmorphin và ropivacain-fentanyl trong mổ nội soi tán SNQ ngược dòng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 60 BN có chỉ định phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng được vô cảm bằng GTTS tại Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 10 - 2015 đến 4 - 2016. * Tiêu chuẩn lựa chọn: phân loại ASA I, III; đồng ý với phương pháp GTTS. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu; chống chỉ định với GTTS; dị ứng với thuốc ropivacain, fentanyl, morphin. * Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: BN tai biến, biến chứng phẫu thuật, không thu thập đủ chỉ tiêu nghiên cứu. 194 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, phân nhóm có đối chứng, chia thành hai nhóm nghiên cứu: - Nhóm RF (n = 30): GTTS bằng 10 mg ropivacain 0,5% + 30 µg fentanyl. - Nhóm RM (n = 30): GTTS bằng 10 mg ropivacain 0,5% + 100 µg morphin. - Thuốc và phương tiện nghiên cứu: thuốc ropivacain (anaropin 0,5%) ống 10 ml (Hãng Astra Zeneca, Thụy Điển); fentanyl ống 0,1 mg/2 ml và morphin spinal ống 2 mg/2 ml (Hãng Polfa, Ba Lan); monior theo dõi NIHON KOHDEN (Nhật Bản). 3. Phương pháp tiến hành. * Trước phẫu thuật: khám tiền mê, kiểm tra bổ sung các xét nghiệm, giải thích về phương pháp vô cảm cho BN. Đo mạch, huyết áp động mạch, ghi điện tim, đếm tần số thở, SpO2. Đo chiều cao, cân nặng của BN. Kiểm tra, đánh giá các bệnh kèm theo, đặc biệt là bệnh tim mạch, hô hấp. * Tại phòng mổ: đặt đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 18 G, truyền dung dịch natriclorua 9% 6 ml/kg trong 10 - 15 phút trước khi tiến hành GTTS. Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, tần số thở, điện tim, thở oxy qua mũi 3 lít/phút. - GTTS: BN nằm nghiêng về bên tán sỏi, cúi đầu vào ngực, lưng cong, hai chân co gập vào bụng. Người tiến hành kỹ thuật: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần (1 lần cồn iod, 2 lần cồn etylic 700). Chọc kim GTTS ở khe liên đốt L2 - L3, đường giữa, khi có dịch não tủy chảy ra thì tiêm hỗn hợp thuốc tê vào khoang dưới nhện trong thời gian 30 giây; rút kim, dán opsite vào vị trí chọc kim và đặt BN về tư thế phẫu thuật. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Theo dõi nhịp tim, huyết áp, tần số thở, SpO2. độ ức chế vận động ngay khi kết thúc phẫu thuật, thời gian phục hồi vận động. * Chỉ tiêu và phương pháp đánh giá: - Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, run, ngứa, đau đầu, đau lưng, máu tụ, nhiễm trùng, liệt… - Đặc điểm chung: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao và thời gian phẫu thuật. - Hiệu quả vô cảm: + Ức chế cảm giác đau: xác định bằng phương pháp Pin-Prick, bao gồm: thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau tới mức T10, mức ức chế cảm giác đau ở phút 20 sau gây tê. + Mức độ vô cảm cho phẫu thuật theo vào thang điểm Abouleizh Ezzat, được chia ra 4 mức độ: tốt, khá, trung bình và kém. + Ức chế vận động (đánh giá theo thang điểm của Bromage), gồm: thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1, mức * Thời điểm theo dõi: trước lúc gây tê tương ứng giá trị t0. Sau khi gây tê: 5 phút/lần trong 30 phút đầu tương ứng với các giá trị T5, T10, T15, T20, T25, T30. 10 phút/lần trong 60 phút tương ứng với các giá trị T40, T50 , T60, T70, T80, T90. Sau mổ, theo dõi giảm đau và các tác dụng không mong muốn: 10 giờ đầu theo dõi 2 giờ/lần, các giờ sau theo dõi 4 giờ/lần cho đến 24 giờ. * Xử lý kết quả nghiên cứu: theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Epi.info 7.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Bảng 1: Đặc điểm chung. Nhóm RF (n = 30) Nhóm RM (n = 30) 44,7 ± 11,3 49,5 ± 10,8 Chiều cao (cm) 163 ± 6,0 160 ± 6,0 Cân nặng (kg) 58,5 ± 6,0 58,7 ± 6,2 Giới nam (%)/nữ (%) 63,3/36,6 53,3/46,6 20,8 ± 4,5 24,3 ± 9,0 12 - 30 10 - 45 Đặc điểm Tuổi (năm) Thời gian phẫu thuật (phút) Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng là những đặc điểm của BN ảnh hưởng đến việc lựa chọn cũng như hiệu quả vô cảm của phương pháp GTTS, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Độ tuổi trung bình của 2 nhóm đều ở độ tuổi trưởng thành, dễ hợp tác với thầy p > 0,05 thuốc, rất thuận lợi gây tê khu vùng nói chung và GTTS nói riêng. Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào kỹ thuật mổ của phẫu thuật viên, đặc điểm của SNQ cũng như trang thiết bị dụng cụ. Thời gian phẫu thuật trung bình ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê 195 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 (p > 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với Trương Minh Hải với thời gian phẫu thuật trung bình 23,0 ± 6,8 phút và 24,7 ± 10,5 phút [2]. Nội soi tán sỏi ngược dòng là phẫu thuật ít xâm lấn, thời gian phẫu thuật ngắn, việc GTTS bằng ropivacain kết hợp với morphin, fentanyl có thể đảm bảo cho phẫu thuật thuận lợi. 2. Hiệu quả vô cảm. Bảng 2: Hiệu quả vô cảm. Chỉ tiêu Nhóm RF (n = 30) Nhóm RM (n = 30) 2,4 ± 1,2 2,6 ± 1,4 2-4 2-5 9/20/1 7/21/2 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở mức M1 (phút) 5,7 ± 1,9 5,9 ± 1,2 Mức độ ức chế vận động ngay khi kết thúc phẫu thuật: M0/M1/M2/M3 0/12/12/6 0/13/10/7 Mức độ vô cảm trong phẫu thuật: tốt/khá/trung bình/kém 29/1/0/0 28/2/0/0 Thời gian tiềm tàng ức chế đến mức T10 (phút) Mức ức chế cảm giác ở phút thứ 20 (n) T8/T6/T4 Thời gian phục hồi vận động (phút) Thời gian giảm đau sau mổ (phút) 82,6 ± 5,4 84,4 ± 6,5 315,5 ± 35,5 1224,0 ± 121,3* 250 - 366 1020 - 1420 (*p < 0,05) - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở mức T10: là thời gian tính từ khi GTTS đến khi ức chế cảm giác đạt tới mức T10 (ngang rốn) cho phép đặt máy nội soi tiến hành phẫu thuật. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu này thấp hơn của Füsun Bozkirli và CS (2007): 4,5 ± 2,5 phút [5], do dùng liều ropivacain cao hơn (22,5 mg). Thời gian này không quá dài, vừa đủ để tiến hành chuẩn bị tư thế BN, sát trùng, chải săng vùng mổ. - Mức ức chế cảm giác đau đạt được ở phút thứ 20: để phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng mức phong bế cảm 196 giác cần đạt tới mức T8. Trong nhiên cứu, tất cả BN đều có mức ức chế cảm giác đau ≥ T8 ở phút thứ 20. Trong đó phần lớn BN đạt mức ức chế cảm giác T6 sau 20 phút: 20 BN ở nhóm RF và 21 BN ở nhóm RM. Tương tự kết quả Bipin J. Ganvit khi GTTS bằng ropivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật đường tiết niệu đạt mức ức chế cảm giác trung bình T6 [6]. Như vậy, với liều thuốc sử dụng ở hai nhóm nghiên cứu, mức ức chế cảm giác đau cao nhất đạt được trên BN hoàn toàn phù hợp với yêu cầu vô cảm cho phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng. - Thời gian giảm đau sau mổ: là chỉ tiêu quan trọng trong vô cảm nói chung và T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 trong GTTS nói riêng. Trong nghiên cứu này, thời gian giảm đau sau mổ tính từ khi kết thúc cuộc mổ cho đến khi BN có cảm giác đau rát, khó chịu ở niệu đạo với VAS ≥ 4 điểm và BN có nhu cầu dùng thuốc giảm đau. Thời gian giảm đau sau mổ trung bình của nhóm RF là 315,5 ± 35,5 phút; nhóm RM là 1.224,0 ± 121,3 phút. Kết quả cho thấy thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm RM dài hơn nhóm RF, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tương đương với nghiên cứu của Đỗ Việt Thành [3]: thời gian giảm đau sau mổ 1281 ± 65,4 phút khi sử dụng levobupivacain kết hợp với fentanyl và morphin 0,1 mg trong mổ u phì đại lành tính tuyến tiền liệt. Vịêc kết hợp liều nhỏ opioid với thuốc tê vừa làm tăng cường hiệu quả giảm đau trong mổ, vừa kéo dài thời gian giảm đau sau mổ có ý nghĩa rất lớn đối với BN, vì sau phẫu thuật, BN phải đặt sonde bàng quang gây cảm giác đau rát, căng tức rất khó chịu. Như vậy, phối hợp morphin và fentanyl với ropivacain trong nghiên cứu này hoàn toàn phù hợp với phẫu thuật nội soi tán SNQ ngược dòng. - Mức độ vô cảm trong mổ: số BN có mức độ vô cảm tốt trong mổ ở nhóm RF là 29 BN (96,6%), nhóm RM là 28 BN; mức độ vô cảm khá trong mổ ở nhóm RF 1 BN (3,3%), nhóm RM 2 BN (6,6%); không có BN nào có mức độ vô cảm trong mổ trung bình và kém. BN của chúng tôi đa số đạt mức vô cảm ở T6, là mức đủ đảm bảo cho phẫu thuật. Mặc dù ở giai đoạn đầu, mổ nội soi tán SNQ ngược dòng khi bơm căng nước vào niệu quản vẫn có tỷ lệ rất ít BN có cảm giác căng tức. Do BN tỉnh táo trong quá trình phẫu thuật nên khó tránh khỏi lo lắng, tuy nhiên sau khi bổ sung thêm thuốc midazolam hoặc fentanyl đều đáp ứng tốt. - Tác dụng ức chế vận động: thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1 của nhóm RF là 5,7 ± 1,9 phút và của nhóm RM là 5,9 ± 1,2 phút. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Ngô Quốc Dinh khi GTTS bằng ropivacain kết hợp với fentanyl trong mổ u phì đại lành tính tuyến tiền liệt là 5,2 ± 2,1 phút [4] nhưng dài hơn kết quả của Chaudhary và CS (2014): nhóm ropivacain 15 mg là 3,9 ± 1,3 phút và nhóm ropivacain 13,5 mg kết hợp 10 µg fentanyl là 3,5 ± 1,1 phút [7]. Do Chaudhary và CS dùng liều ropivacain cao hơn. Tỷ lệ BN đạt mức ức chế vận động mức M3 (Bromage 3) ngay khi kết thúc phẫu thuật trong nhóm RF là 6 BN (20%) và nhóm RM là 7 BN (23,3%), sự khác nhau của hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). - Thời gian phục hồi vận động: là thời gian tính từ lúc BN bị ức chế vận động ở mức Bromage 1 (M1) đến khi phục hồi vận động hoàn toàn Bromage 0 (M0). Thời gian phục hồi vận động của nhóm RF là 125,6 ± 5,4 phút, nhóm RM là 126,5 ± 10,5 phút (bảng 1). Kết quả của chúng tôi phù hợp với Ngô Quốc Dinh khi GTTS mổ nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt là 128,5 ± 25,5 phút [4]. Như vậy, khi sử dụng ropivacain trong GTTS có thời gian ức chế vận động ngắn, BN phục hồi vận động sớm, giảm các nguy cơ huyết khối, tắc mạch sau mổ, cải thiện sự hài lòng của BN, giúp giảm thời gian nằm viện. 197