Sỏi trong gan: Thách thức trong điều trị

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> SỎI TRONG GAN: THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ<br /> (INTRAHEPATIC STONE: A CHALLENGE IN MANAGEMENT)<br /> Nguyễn Cao Cương*<br /> <br /> Sỏi trong gan (STG) được định nghĩa là sỏi thấy trong mật của 90% trường hợp (TH) STG.<br /> đường mật ở trên hợp lưu 2 ống gan. STG là STG tăng sự ứ đọng mật, giúp VT phát triển, tạo<br /> bệnh có dịch tễ học, bệnh sinh và phương thức vòng lẩn quẩn(16).<br /> điều trị riêng biệt. Bệnh này hiếm gặp ở các nước BỆNH SINH NGUYÊN NHÂN<br /> phương Tây nhưng là dịch tễ ở một số nước STG TIÊN PHÁT<br /> Hẹp ĐM Sau mổ, do y căn<br /> Châu Á. Hầu hết là sỏi tiên phát thành lập tại Viêm xơ hẹp ĐM tiên phát<br /> đường mật (ĐM) trong gan, hiếm trường hợp là Bệnh Caroli<br /> sỏi thứ phát, từ sỏi túi mật (STM) lên gan? Điều Ung thư ĐM<br /> trị STG là một thách thức cho BS phẫu thuật vì tỉ<br /> Nhiễm trùng Nhiễm KST<br /> lệ sót sỏi sau mổ cao và sỏi tái phát rất thường<br /> Viêm ĐM tái diễn<br /> gặp, làm cho bệnh nhân (BN) phải mổ lại hay<br /> can thiệp ngoại khoa nhiều lần. Rối loạn di truyền Bệnh tán huyết<br /> <br /> DỊCH TỄ STG THỨ PHÁT<br /> STG được mô tả khởi đầu như là bệnh Sỏi di chuyển lên gan (hiếm) Sỏi TM hay sỏi OMC.<br /> viêm gan-đường mật phương Đông do có tần Vi trùng đến ĐM qua tĩnh mạch cửa (TMC),<br /> suất cao ở một số nước Châu Á hay một số đa số là Gr (-) hiếu khí nhiều nhất là E. coli,<br /> vùng dịch tễ bệnh do bệnh sinh khác biệt và Klebsiella. Men β-glucoronidase do vi trùng tiết<br /> thường là ở các nước có điều kiện vệ sinh và ra, thủy giải bilirubine trực tiếp thành gián tiếp,<br /> dinh dưỡng kém nên có liên quan nhiễm kết tủa với Calcium thành Calcium bilirubinate<br /> trùng và nhiễm ký sinh trùng. Gần đây sự cải là sỏi sắc tố mật.<br /> thiện đời sống kinh tế-xã hội ở các nước làm Nhiễm ký sinh trùng như Clonorchis sinensis<br /> giảm tỉ lệ STG và tăng STM. Bệnh thường gặp hay Ascaris lumbricoides gây nên viêm ĐM mạn,<br /> ở độ tuổi 50-70; tỉ lệ Nam/Nữ: 1/1,2. kích thích bài tiết mucin và tạo nhân cho sự<br /> Ở Việt Nam cũng như một số nước ở Nam thành lập sỏi mật; thành phần KST và trứng là<br /> Á Châu là vùng dịch tễ của STG với tỉ lệ thay điểm khởi phát cho calcium bilirubinate kết tủa<br /> đổi khoảng 20-50% các trường hợp sỏi mật. Ở tạo sỏi(4).<br /> các nước phương Tây tần suất từ 0,6-1,3%) STG có 2 loại, sỏi sắc tố chiếm # 90% và sỏi<br /> Nhật (2,2% sỏi mật) có thể do tỉ lệ cắt túi cholesterol ít khi thấy trong gan thường thấy<br /> mật/PTNS tăng(4). trong túi mật và OMC.<br /> BỆNH SINH Sự phân bố STG: STG đơn thuần tỉ lệ từ 18-<br /> Bệnh sinh STG phức tạp và hiểu biết chưa 51%. STG trái (T) nhiều (45-55%), STG (P) (11-<br /> hoàn toàn. STG liên quan nhiều yếu tố như ứ 26%) và 2 bên (26-31%). STG (T) nhiều có thể do<br /> đọng mật, nhiễm trùng ĐM, suy dinh dưỡng, đường cong của ống gan (T) dài hơn qua khảo<br /> nhiễm ký sinh trùng. sát động học mật bằng 99m Tc –EDTA(4).<br /> Hẹp ĐM gây nên ứ đọng mật và nhiễm TRIỆU CHỨNG STG<br /> trùng do vi trùng di chuyển từ ruột. Nhiễm Lâm sàng STG có đặc điểm là đau bụng tái<br /> khuẩn liên quan chặt chẻ STG và vi trùng (VT) diễn và sốt. Đau ở thượng vị và HSP và kéo<br /> <br /> *Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch - Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Cao Cương ĐT: 0909275806 Email: ngcaocuong@gmail.com<br /> 22 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> dài vài giờ đến vài ngày trước khi mất đi tự có hẹp ĐM.<br /> nhiên. Vàng da thoáng qua có thể xảy ra sau Độ III: dãn dạng nang đơn độc hay lan rộng<br /> khi đau. Tắc mật giúp vi trùng tăng trưởng và đi kèm hẹp ĐM trong gan ở 1 bên gan.<br /> làm nhiễm trùng đường mật (NTĐM) xảy ra<br /> Độ IV: như loại III và ở 2 bên gan.<br /> với tam chứng Charcot thường gặp là đau 1/4<br /> Siêu âm: HAH đáng tin cậy, rẻ tiền, là bước<br /> bụng trên P ở 70%, vàng da và sốt chỉ chiếm<br /> đầu chẩn đoán STG, mô tả GPH ĐM và chổ dãn<br /> khoảng 10-30% TH.<br /> ĐM trong 85-90% TH. SÂ giúp xác định sỏi và<br /> STG không triệu chứng phát hiện ngày càng<br /> dãn ĐM trong gan với áp xe gan. Sỏi trên SÂ có<br /> nhiều # 16,1% nhờ sự phát triển của hình ảnh<br /> hình điểm sáng và có bóng lưng; hơi ĐM có thể<br /> học. Có những thay đổi trên xét nghiệm (XN)<br /> khó phân biệt với sỏi, thay đổi tư thế BN giúp<br /> như tăng GGT, bilirubin, phosphatase kiềm. Tiền<br /> phân biệt.<br /> căn mổ sỏi mật chiếm đến 42% và hơn 22% BN<br /> đã có mổ mật hơn 2 lần(15). Chụp Điện toán cắt lớp (CT): CT mô tả chính<br /> xác GPH ĐM dãn và chỗ hẹp. Hiếm khi xác định<br /> Về mặt lâm sàng Nhóm nghiên cứu STG ở<br /> trực tiếp hẹp ĐM trên CT. Tỉ lệ phát hiện STG<br /> Nhật chia triệu chứng STG thành 4 độ:<br /> không tốt như SÂ vì nhìn thấy sỏi tùy thuộc<br /> Độ 1: không có triệu chứng (20%). lượng calcium. CT có lợi trong chẩn đoán huyết<br /> Độ 2: có đau bụng (25%). khối TMC ở HPT, cho biết vị trí sỏi, mức độ teo<br /> Độ 3: có vàng da thoáng qua hay nhiễm của phần gan bị ảnh hưởng, đường mật PT và<br /> trùng ĐM (NTĐM). HPT, áp xe gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ<br /> Độ 4: vàng da liên tục, nhiễm trùng hay ung gan, chẩn đoán UTĐM khó khăn.<br /> thư đường mật (UTĐM). Độ 3 và 4 (55%)(22). Chụp Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): HAH<br /> STG gây tắc mật mạn với NTĐM tái diễn có chọn lựa chẩn đoán STG; cho thấy hình ảnh<br /> thể dẫn đến áp xe gan, hẹp ĐM, xơ gan thứ phát; GPH ĐM, dãn ĐM, STG, xác định cấu trúc mạch<br /> tăng áp lực TMC và dãn TM thực quản biểu hiện máu, hẹp ĐM và những biến chứng. MRCP thay<br /> giai đoạn trễ của bệnh và UTĐM kết hợp STG có thế ERCP và PTC xâm hại, hiện nay chỉ sử dụng<br /> tỉ lệ 5,7-17,5% UTĐM được nghi ngờ ở BN có trong điều trị. Độ nhạy và đặc hiệu của MRCP<br /> STG lâu trên 10 năm(16). trong phát hiện STG là 90%.<br /> Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP) và Chụp<br /> CHẨNĐOÁN<br /> đường mật qua da (PTC): là những kỹ thuật chụp<br /> Với sự phát triển của hình ảnh học (HAH), ĐM trực tiếp cho thấy GPH tốt nhất và có độ<br /> nên STG hiện nay được chẩn đoán trước mổ nhạy cao nhất trong xác định hẹp ĐM, hiện nay<br /> chính xác hơn. BS HAH, BS nội soi và BS phẫu được thay bằng MRCP không xâm hại. Độ nhạy<br /> thuật cần có hiểu biết về giải phẫu đường mật và đặc hiệu của ERCP thấp hơn MRCP trong<br /> phân thùy (PT) và hạ phân thùy (HPT) gan. phát hiện STG vì ĐM ngoại biên sau chỗ tắc<br /> thường khó thấy được và có tỉ lệ biến chứng như<br /> Chẩn đoán hình ảnh không xâm hại cho STG<br /> NTĐM, viêm tụy, xuất huyết và thủng tá tràng.<br /> như siêu âm (SÂ), điện toán cắt lớp (CT), và cộng<br /> PTC có độ nhạy cao hơn để phát hiện ĐM ngoại<br /> hưởng từ mật tụy (MRCP) ngoài chẩn đoán STG<br /> biên, tuy nhiên xâm hại và có biến chứng. PTC<br /> còn khảo sát bất thường ở ĐM. có chỉ định điều trị như dẫn lưu mật, lấy sỏi, sinh<br /> Mức độ tổn thương ĐM ở STG có thể xếp thiết ống mật…<br /> thành 4 độ theo phân loại Tsunoda(22): Theo N.Đ.Hối(16) độ nhạy của SÂ, CT-scan,<br /> Độ I: không có dãn rõ hay hẹp ĐM trong gan. MRCP trong chẩn đoán STG lần lượt là 95,7%;<br /> Độ II: dãn lớn ĐM trong gan nhưng không 87,8-94,4% và 96,15%. Độ đặc hiệu lần lượt là<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 23<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> 97,3%; 94-97,1%; 90,9%. Độ chính xác lần lượt là ERCP và cắt cơ vòng Oddi (ES) lấy sỏi không<br /> 96,9% - 91,9% - 95,9%. bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi. Nhiều tác giả<br /> ĐIỀU TRỊ dùng phương pháp (PP) nong cơ vòng để lấy sỏi<br /> nhưng làm tăng tỉ lệ viêm tụy cấp(14).<br /> STG là một thách thức thực sự trong điều trị<br /> Nội soi tán sỏi xuyên gan qua da (PTCSL)<br /> STG, là bệnh lý phức tạp vì khó lấy hết STG, với<br /> tỉ lệ sót sỏi (10-60%) và sỏi tái phát cao sau nhiều PP được Takada đề xuất năm 1974 để xử lý<br /> năm là (40-63,3%) (4,16,23), đặc biệt nếu có hẹp hay các bệnh lý đường mật. Nimura áp dụng lấy sỏi<br /> dãn ĐM trong gan. Do đó BN phải can thiệp lại xuyên gan qua da đầu tiên năm 1981. Hiện nay,<br /> nhiều lần. PTCSL là PP ĐT STG không phẫu thuật phổ biến<br /> nhất(3), áp dụng cho những trường hợp:<br /> Các tác giả đồng thuận sỏi sót khi còn STG<br /> trên SÂ, NSĐM, chụp ĐM qua Kehr và sỏi tái Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật.<br /> phát là sỏi mật có lại sau khi sạch sỏi > 6 tháng. Bệnh nhân có STG với ống mật chủ không dãn.<br /> Nguyên tắc của phẫu thuật triệt để STG là Bệnh nhân đã được nối mật-ruột.<br /> lấy sạch STG-NG, ĐM bị hẹp, và dẫn lưu tốt Bệnh nhân không đồng ý mổ.<br /> ĐM phần gan bị tổn thương(3) để loại trừ các Thất bại với các phương pháp khác.<br /> đợt NTĐM và chận đứng sự tiến triển đưa đến<br /> Có một số chống chỉ định như rối loạn đông<br /> xơ gan.<br /> máu, báng bụng, suy gan.<br /> Không có một phương thức điều trị tuyệt đối<br /> Việc lấy sỏi qua nội soi có thể thực hiện<br /> nào, phản ảnh sự phức tạp của STG và tình trạng<br /> nhiều lần đến khi hết sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi 78,0 -<br /> của BN, mà cần thiết điều trị đa mô thức.<br /> 85,3% Tỉ lệ biến chứng lớn 1,6%: rách gan, áp xe<br /> Hiện nay, có nhiều phương pháp ĐT: ERCP, gan, áp xe trong bụng, rách đường hầm Theo dõi<br /> nội soi tán sỏi xuyên gan qua da (PTCSL), phẫu sau nhiều năm, tỉ lệ sỏi tái phát 59%(3,6,14).<br /> thuật nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả. Kế<br /> Nội soi xuyên gan qua da còn được dùng<br /> hoạch điều trị STG khởi đầu là chẩn đoán chính<br /> trong xử lý hẹp đường mật, chỗ hẹp có thể được<br /> xác; cố gắng thực hiện (PTCSL) trước những thủ<br /> nong bằng rọ, bằng ống, bằng bóng áp lực.<br /> thuật khác trên BN có STG phức tạp như STG (P)<br /> và (P) (T) để xác định tình trạng ĐM trong gan, Tán sỏi qua đường hầm Kehr<br /> vị trí sỏi, vị trí và mức độ hẹp hay dãn ĐM tiếp Đây là PP an toàn và hiệu quả điều trị sỏi sót<br /> đến là ĐT đa mô thức. sau PT mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi và dẫn<br /> Các phương pháp điều trị không phẫu thuật lưu Kehr. Lấy sỏi bằng ống nội soi mềm. PP này<br /> Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) lấy STG thường không có biến chứng nặng và tử vong.<br /> ERCP là phương pháp ĐT hiệu quả sỏi ống Tỉ lệ sỏi tái phát sau tán sỏi và nong đường<br /> mật chủ. Tuy nhiên, ERCP có giới hạn đối với mật qua đường hầm Kehr 15%(3). Khuyết điểm<br /> các tổn thương phía trên rốn gan, BN có phẫu của kỹ thuật này là không điều trị được sỏi ĐM<br /> thuật dạ dày trước đó, hẹp ống mật chủ và túi tái phát.<br /> thừa tá tràng...<br /> Các phương pháp tán sỏi(6)<br /> Với hệ thống nội soi mẹ-con (mother-baby<br /> Tán sỏi cơ học<br /> scope) kết hợp với các phương pháp tán sỏi, điều<br /> trị STG với tỉ lệ sạch sỏi 64%. Tuy nhiên, phương Sử dụng nhiều trong ERCP, tỉ lệ sạch sỏi 80%.<br /> pháp này không được ứng dụng rộng rãi trong Tán sỏi thủy điện lực: được Koch sử dụng<br /> điều trị STG do kỹ thuật phức tạp, chi phí cao và cho sỏi đường mật năm 1977. Tỉ lệ tán sỏi thành<br /> hiệu quả thấp(5,14). công 99%. Hiện nay được áp dụng nhiều nhất.<br /> <br /> <br /> 24 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> Tán sỏi laser vẫn giữ quan điểm bảo tồn túi mật là một chỉ<br /> Tỉ lệ sạch sỏi 80 - 94%. dẫn cần thiết khi mổ sỏi ĐM tái phát(23,24) hơn<br /> nữa, cắt TM không ngăn ngừa được viêm đường<br /> Tán sỏi ngoài cơ thể<br /> mật do sỏi trên BN Châu Á. Mổ mở OMC lấy sỏi<br /> Để xác định vị trí sỏi, cần phối hợp với siêu mật trong ngoài gan hiệu quả, tỉ lệ sót sỏi thấp,<br /> âm, ERCP có thông mũi mật, chụp hình đường số lần lấy sỏi sót qua đường hầm Kehr ít hơn<br /> mật qua da. Hiệu quả chỉ 80%. PTNS(23).<br /> Thuốc tan sỏi: truyền thuốc tan sỏi Mono-<br /> Cắt gan<br /> octanoin Methyl tert-butyl ether qua ống Kehr<br /> Cắt gan là một chỉ định thích hợp cho bệnh<br /> hoặc ống mũi-mật, hiệu quả không rõ rệt(2).<br /> nhân bị sỏi gan một thùy ở vùng Đông Á, đặc<br /> Các phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) biệt là thùy trái. Cắt gan không chỉ loại bỏ sỏi,<br /> Là khuynh hướng ĐT STG hiện nay; các NC các tổn thương gan mãn tính, mà ngăn ngừa ung<br /> so sánh đa trung tâm cho thấy hiệu qủa PTNS thư ĐM(9,15). Cắt gan còn chỉ định trong hẹp ĐM,<br /> tương đương mổ mở và ít đau, nằm viện ngắn áp xe, xơ teo gan. Nói chung, khoảng 15 - 20%<br /> hơn(2,13,18). STG phù hợp với cắt gan. Tỉ lệ sạch sỏi cao nhất<br /> PTNS mở ống chủ lấy sỏi 92,7%. Tỉ lệ biến chứng khá cao 16,0 - 33,3%, tử<br /> vong 1,6%, sỏi tái phát thấp 5,7%(9,15,23).<br /> PTNS mở ống mật chủ có thể lấy được sỏi<br /> OMC và STG nhưng cần có những phương tiện Hiện nay, cắt thùy (T) hoặc gan (T) được chỉ<br /> kỹ thuật cao như nội soi đường mật, tán sỏi, siêu định tại nhiều trung tâm phẫu thuật châu Á và<br /> âm trong khi mổ và BSPT nhiều kinh nghiệm. một số nước châu Âu vì tỉ lệ hết sỏi cao hơn các<br /> Phương pháp này đã được ứng dụng tại nhiều phương pháp khác nhưng không làm tăng tỉ lệ<br /> trung tâm trong nước. biến chứng và tử vong (15,10).<br /> Kết quả PTNS điều trị STG có tỉ lệ biến Uchiyama K điều trị phẫu thuật 97 bệnh<br /> chứng và tai biến tương đương mổ hở, tỉ lệ sỏi nhân sỏi trong gan, tỉ lệ sỏi tồn lưu sau cắt gan<br /> tồn lưu 70,7% cao hơn mổ mở nên BN phải lấy 0%, sau nối mật ruột 48,6%, sau mở ống mật<br /> sỏi qua đường hầm Kehr nhiều lần. Tang CN mở chủ dẫn lưu Kehr 25%, sau lấy sỏi xuyên gan<br /> OMC PTNS lấy sỏi trong viêm mủ đường mật qua da 10%(21).<br /> tái diễn(19). Lee KF đã điều trị phẫu thuật 85 bệnh nhân<br /> Phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị sỏi trong gan viêm ĐM mủ tái phát do sỏi từ 1995-2008, cắt<br /> gan đơn thuần 65,9%, cắt gan kết hợp nối mật-<br /> PTNS lấy STG dựa trên kinh nghiệm PTNS<br /> ruột hoặc tạo hình cơ vòng Oddi 9,4%. Tỉ lệ biến<br /> mở OMC sử dụng ống nội soi (NS) lấy sỏi. Cắt<br /> chứng 40%, không có tử vong. Tác giả nhận thấy<br /> gan nếu có hẹp ĐM; mặc dù có CĐ trước mổ,<br /> cắt gan an toàn và hiệu quả, nên là một điều trị<br /> 50% cắt gan được quyết định trong mổ.<br /> chọn lựa cho những bệnh nhân phù hợp(8).<br /> Cắt gan PTNS cho STG kỹ thuật khó vẫn còn<br /> Cắt gan không chỉ được áp dụng cho STG (T)<br /> nhiều hạn chế. PTNS cho STG có kết quả tương<br /> mà còn trong STG 2 bên. Có thể cắt gan bên tổn<br /> tự mổ mở(7). Liu thực hiện PTNS cho STG: tỉ lệ<br /> thương và kết hợp với các PP khác như lấy<br /> sạch sỏi 92,8%: lấy STG là 84% và cắt gan là<br /> PTCSL, nối mật-ruột quai dưới da để xử lý STG<br /> 97,7%. Chuyển mổ hở: 8%(13).<br /> bên còn lại.<br /> Các phẫu thuật mở<br /> Có một số nghiên cứu cắt gan 2 bên cho STG,<br /> PT mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr Li S.Q. báo cáo 101 BN có STG 2 bên được cắt<br /> Đây là PT kinh điển của bệnh lý sỏi ĐM. Cắt gan 2 bên trong 10 năm. Đa số cắt thùy T hoặc<br /> túi mật khi TM bị hoại tử, có sỏi. Nhiều tác giả gan T và 1 đến 2 hạ phân thùy gan P, 1 TH cắt<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 25<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> các HPT 2-5-7-8. Không có tử vong do PT, tỉ lệ Sỏi ở các ống mật ngoại vi không lấy hết<br /> biến chứng 28,7%, tỉ lệ hết sỏi 84,2%, tỉ lệ hết sỏi được khi mổ.<br /> sau tán sỏi sau mổ 95,0%. Tỉ lệ sỏi tái phát 7,9%, Sỏi đường mật sót và tái phát nhiều lần, nhất<br /> viêm ĐM tái phát 6,5% sau theo dõi 54 tháng(10). là ở bệnh nhân lớn tuổi.<br /> Tác giả đề nghị các chỉ định cắt gan Đoạn ống mật trít hẹp (hay dãn to dạng nang<br /> Xơ teo nhu mô phân thùy gan 2 bên do sỏi. bẩm sinh) cần được cắt bỏ hoặc tạo hình chỗ hẹp.<br /> Đường mật có sỏi bị hẹp. Nối ống mật chủ-tá tràng<br /> Phần gan còn đủ sau cắt gan, tổng trạng PP này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một<br /> bệnh nhân tốt, chức năng gan Child-Pugh A. số tác giả thực hiện vì dễ, ít biến chứng sớm sau<br /> STG là một bệnh lý phức tạp, khó điều trị, mổ. BC lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng<br /> VĐM tái phát và thường mổ nhiều lần. Sau (sump syndrome) gây viêm mủ ĐM; để tránh<br /> nhiều năm dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng này, Funabiki nối ống mật chủ-tá<br /> và suy gan. Khi đó ghép gan được đặt ra, Pan tràng tận-bên, nhưng về lâu dài không ngăn<br /> GD(17) ghép gan cho 4 BN xơ gan do STG với được BC viêm ĐM ngược dòng, hẹp miệng nối,<br /> kết quả tốt. giun sán lên ĐM(2,23).<br /> <br /> Mở chủ mô gan lấy sỏi Nối ống mật chủ hoặc ống gan-hỗng tràng<br /> Roux-en-Y<br /> Chỉ định lấy sỏi qua chủ mô gan trong các TH:<br /> Nối mật-ruột Roux-en-Y tránh được viêm<br /> Sỏi to sát bao Glisson, không lấy được bằng<br /> ĐM trào ngược, nhưng có nhiều BC hơn nối<br /> dụng cụ qua đường OMC.<br /> OMC-tá tràng như rò miệng nối, hẹp miệng nối,<br /> Sỏi nằm ở các nhánh nhỏ ĐM trong gan, bệnh dạ dày tá tràng…<br /> các HPT, OMC không dãn, ĐM phía dưới sỏi<br /> Sỏi ĐM tái phát đặc biệt là STG thường kèm<br /> bị hẹp(23).<br /> theo hẹp ĐM, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi<br /> Cần phải nắm vững giải phẫu mạch máu xuống ruột qua miệng nối. Sỏi tại phân thùy (P)<br /> gan. PP chỉ lấy sỏi, không ngừa sỏi tái phát. sau, phân thùy bên (T) và đặc biệt là sỏi đóng<br /> Tạo hình cơ vòng Oddi khuôn ở ống mật dính chặt vào thành ống mật bị<br /> Chỉ định khi có nhiều sỏi nhỏ trong gan, sỏi viêm rất khó xuống(16,23).<br /> kẹt Oddi, hoặc có hẹp cơ vòng Oddi. Các phương pháp phẫu thuật tạo đường vào xử<br /> Phương pháp này không bảo tồn chức lý sỏi đường mật tái phát<br /> năng cơ vòng Oddi, ký sinh trùng (KST) có thể Sỏi tái phát là một vấn đề lớn. Ở vùng nhiệt<br /> lên đường mật gây sỏi tái phát(23) hoặc viêm đới, sỏi sắc tố mật và muối mật dễ nát vụn, khó<br /> đường mật (VĐM) ngược dòng. lấy hết và dễ tái phát. Giun sán cũng là nguyên<br /> Có biến chứng như viêm tụy cấp, dò tá nhân hình thành và tái phát sỏi(16).<br /> tràng, chảy máu.<br /> Mặc dù có nhiều phương tiện chẩn đoán<br /> Các phương pháp nối mật-ruột trong khi mổ: nội soi, X quang, siêu âm và điều<br /> Các phương pháp nối mật-ruột nhằm mục trị STG bằng đa mô thức, tỉ lệ sỏi sót là 10 - 60%,<br /> đích điều trị STG, giải quyết ứ mật và ngăn ngừa tỉ lệ sỏi tái phát (TP) sau nhiều năm 40-<br /> sỏi tái phát. Khi có sỏi tái phát, sỏi có thể qua<br /> 63,3%(4,16,23). Thường phải PT lại những TH sỏi<br /> miệng nối xuống ruột.<br /> sót, sỏi tái phát, hẹp ĐM, hẹp miệng nối mật-<br /> Chỉ định chung của các phương pháp nối ruột.. do đó cần thiết tạo đường vào ĐM để lấy<br /> mật-ruột:<br /> sỏi không phải mổ lại.<br /> Sỏi trong gan hai bên hay sỏi vùng của gan.<br /> <br /> <br /> 26 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> Nối ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y quai ruột Bệnh nhân phục hồi nhanh vì đây là phẫu<br /> đặt dưới da thuật đơn giản, ít biến chứng.<br /> Dùng một quai ruột thẳng và ngắn từ chỗ Khi có sỏi sót, đặc biệt là sỏi tái phát, chỉ cần<br /> nối mật-ruột đến thành bụng. Có tác giả cố định mở lại đường hầm TM để nội soi lấy sỏi bằng tê<br /> đầu tận vào phúc mạc dưới thành bụng, đánh tại chỗ, không cần mổ lại.<br /> dấu bằng clip; hoặc chôn dưới da. PT này giúp Các nghiên cứu cho thấy chức năng TM<br /> xử trí sỏi tồn lưu, sỏi tái phát, nong chỗ hẹp qua không thay đổi, vẫn giữ được chức năng cô đặc<br /> đường hầm ruột-da(18). mật của TM. Nồng độ acid mật cao có thể trào<br /> Tỉ lệ vào lại đường mật 98%, lấy sỏi được ngược một phần vào đường mật trong gan, ức<br /> qua đường hầm 71,5 - 85%. chế tạo sỏi, làm giảm tỉ lệ tái phát sỏi.<br /> Phương pháp này có một số bất lợi Qua đường hầm có thể chụp X quang đường<br /> Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên, mật, dẫn lưu mật trong những TH cấp cứu<br /> giun lên được đường mật qua miệng nối. nhiễm trùng đường mật.<br /> Viêm ĐM trào ngược, nhiễm khuẩn dịch mật Chỉ định<br /> làm tăng nguy cơ sỏi tái phát. Bệnh nhân bị sỏi trong gan hai bên. Sỏi vùng<br /> Loét dạ dày-tá tràng, biến chứng liên quan trong gan, trong khi mổ có thể được cắt một<br /> đến miệng ruột dưới da # 15% như rò ruột, phần gan có liên quan và đường mật phần còn<br /> nhiễm trùng, thoát vị vết mổ(16). lại tương đối bình thường.<br /> Nối ống mật chủ-túi mật-da Chống chỉ định<br /> Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh Đọan thấp OMC bị hẹp, hẹp cơ vòng Oddi,<br /> viện tại Trung Quốc. Tang L.J. thực hiện 21 đã cắt cơ vòng Oddi.<br /> trường hợp từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46 TM viêm mãn teo hay viêm mủ, họai tử.<br /> trường hợp từ 1994-2003, Tian F.Z. thực hiện 190 BN đã được nối mật-ruột.<br /> trường hợp với kết quả rất tốt(11,20).<br /> Mở thông ống mật chủ qua một đọan hỗng<br /> Kỹ thuật: sau khi mở OMC lấy sỏi mật hoặc tràng biệt lập<br /> sau khi cắt phân thùy gan mà phần dưới OMC<br /> Dùng một đọan hỗng tràng biệt lập dài 8-10<br /> và túi mật bình thường, nối phễu TM vào OMC,<br /> cm cách gốc Treitz khỏang 20 cm cắt rời cùng với<br /> miệng nối khoảng 2 cm; đáy TM khâu cố định<br /> mạc treo đưa qua mạc treo đại tràng ngang, nối<br /> ngòai cơ thành bụng, chôn dưới da. Một ống<br /> đầu xa vào ống mật chủ, đầu gần cố định vào da<br /> Kehr được đặt vào OMC, nhánh dọc đưa ra<br /> bụng, nối tận-tận lập lại lưu thông hỗng tràng.<br /> ngòai qua đáy túi mật. Chú ý không làm tổn<br /> Sỏi sót và sỏi tái phát được nội soi qua đọan ruột<br /> thương động mạch TM và di động tốt TM để cố<br /> biệt lập này. Nếu BN bị sỏi tái phát có viêm<br /> định dễ dàng đáy TM vào thành bụng(24).<br /> đường mật cấp, không cần phải mổ cấp cứu, chỉ<br /> Ưu điểm đặt dẫn lưu qua quai ruột biệt lập, khi các triệu<br /> Bảo tồn được cơ vòng Oddi, tránh được viêm chứng lâm sàng ổn định sẽ được nội soi qua<br /> đường mật trào ngược là một yếu tố quan trọng đường này lấy sỏi.<br /> gây sỏi tái phát. Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ<br /> Bảo tồn được giải phẫu bình thường của vòng Oddi, tránh được các biến chứng của nối<br /> đường mật. Roux-en-Y. Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng<br /> Tránh được các biến chứng khâu nối ruột, nhẹ khỏang 22% như đau bụng, sưng đau da<br /> quai Roux-en-Y. bụng, tiêu chảy, thóat vị, tiêu máu(2,12).<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 27<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Kỹ thuật này tránh được biến chứng trào Để giảm tỉ lệ sót sỏi và sỏi tái phát cần chẩn<br /> ngược miệng nối và hẹp miệng nối mật ruột đoán chính xác hình ảnh bệnh học phức tạp của<br /> Kết quả điều trị STG và chọn lựa cách điều trị đa mô thức hiệu<br /> quả nhất cho từng loại STG bằng PP xâm hại và<br /> Sỏi sót là vấn đề phức tạp sau điều trị STG.<br /> không xâm hại(16).<br /> Sỏi sót giảm nhiều nhờ vào ống soi mềm ĐM lấy<br /> sỏi trong và sau mổ. Tỉ lệ sỏi sót đã giảm rõ rệt từ UTĐM kết hợp STG từ 3-10 % và dự hậu xấu<br /> 19,8-62,3% không có ống soi ĐM xuống 10-30,2% sống 1-2-4 năm là 30-12,7-3,6%. Ở Nhật tử vong<br /> có ống soi ĐM trong và sau mổ. Theo trong năm đầu là 48%(22).<br /> Uchiyama(21) tỉ lệ sót sỏi sau PTCSL STG là 14,3%. Tóm lại điều trị STG cần phối hợp đa mô<br /> Trước năm 1985 nối mật-ruột là một trong thức nhằm lấy hết sỏi và dẫn lưu đường mật.<br /> những điều trị chính STG nhưng tỉ lệ sót sỏi là Tuy nhiên, STG cho đến hiện nay vẫn là một<br /> 56%. Tuy nhiên sau năm 1986 cắt gan và điều trị bệnh khó điều trị triệt để, do đó cần phối hợp<br /> không xâm hại như PTCSL được thực hiện nhiều phương pháp để giải quyết hai vấn đề lớn<br /> thường hơn và tỉ lệ sót sỏi giảm còn 3,1% (1/32). là sỏi sót và sỏi tái phát. Các kỹ thuật tạo ngõ vào<br /> Kết quả gần là sỏi sót, tỉ lệ sót sỏi là 22,7%. đường mật ngày càng được thực hiện thường<br /> Cắt gan là 0% so với nối mật-ruột 48,6% xuyên để xử lý sỏi tái phát và hẹp đường<br /> (p