SỐT VÀ SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN: ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

167
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sốt được định nghĩa bởi sự tăng nhiệt độ trung tâm vượt giá trị bình thường (37,30C buổi sáng, 37,60C buổi tối) xảy ra khi không có bất kì sự vận cơ nào hoặc thay đổi nhiệt độ bên ngoài. - Sự tăng nhiệt độ trên mức bình thường là triệu chứng chính của phần lớn các bệnh nhiễm trùng, nhưng có thể đi với các bệnh lí khác là viêm, khối u, nội tiết hoặc huyết khối hay tắc mạch... - Đây là một trong các lý do đi khám thường gặp nhất. - Cần phải phân biệt sốt mới...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SỐT VÀ SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN: ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

SỐT VÀ SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN: ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ 1. Đạ i cương - Số t được định nghĩa bởi sự tăng nhiệt độ trung tâm vượt giá trị b ình th ường (37,30C buổi sáng, 37,60C buổi tối) xảy ra khi không có b ất kì sự vận cơ nào ho ặc thay đ ổi nhiệt độ bên ngoài. - Sự tăng nhiệt độ trên mức bình thường là triệu chứng chính của phần lớn các b ệnh nhiễm trùng, nhưng có thể đ i với các bệnh lí khác là viêm, khố i u, nộ i tiết ho ặc huyết kh ối hay tắc mạch... - Đây là một trong các lý do đ i khám thường gặp nhất. - Cần ph ải phân biệt số t mới xu ất hiện và sốt kéo dài. 2. Sinh lí bệnh - Sốt phát sinh bởi nhiều yếu tố b ên ngoài tác động lên cơ th ể d ẫn đến sự tạo thành các cytokine, phần lớn do các tế bào đại thực bào sản xuất ra. Các chất này trước hết tác động lên các trung tâm điều nhiệt vùng dưới đồi, hoặc trực tiếp, ho ặc qua trung gian các hiệu ứng tố tại mô (prostaglandin PGE2, các chất trung gian dẫn truyền) và tại tế bào (AMP vòng), dẫn đ ến sự tăng thân nhiệt và miễn dịch cơ th ể. 1
- Các cơ chế phát động sốt có thể là: + sự xâm nhập các tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, vi-rút, n ấm...); + các hiện tượng miễn dịch: phản ứng kháng nguyên-kháng thể, các hiện tượng quá mẫn chậm; + dùng các chất thuố c... 3. Tiến trình chẩ n đoán Trước sự xuất hiện của mộ t sốt cấp tính hoặc kéo dài, ta ph ải tránh tất cả các điều trị kháng sinh và corticoid dùng không h ợp lý. 2
3.1. Khẳng đ ịnh sốt Tiến trình chẩn đoán ph ải nghiêm ngặt, bao gồm khẳng định có sốt, gạt bỏ những gì không ph ải sốt. - Khẳng đ ịnh sự tồn tại của số t + Chẩ n đoán dễ dàng: lấy nhiệt độ trực tràng (trong vòng một phút) với nhiệt kế thủ y ngân ở n gười đã nghỉ ngơi được ít nh ất 15 phút. + Trong thực hành hay sử dụng các phương pháp đo thân nhiệt khác như dùng nhiệt kế đo ở nách, ở m iệng, nhiệt kế đ iện tử lấy thân nhiệt ở trán, ở dái tai… + Khi đã công nhận có sốt, ta xác lập nhiệt độ tuyến qua việc lấy nhiệt độ hai lần mỗi ngày, thậm chí cứ h ai giờ mộ t lần và khi có rét run nếu b ệnh cảnh lâm sàng là n ặng. - Gạt bỏ những gì không ph ải số t + Các lỗi đo lường (không n gh ỉ ngơi) + Giả sốt bệnh lí, tứ c là giả vờ sốt:  thường gặp nhất ở trẻ con, nhưng cũng có th ể th ấy ở n gười lớn;  phải nghi ngờ những người có triệu chứ ng số t đơn độ c cả về p hía lâm sàng cũng như sinh học; 3
 chẩn đoán dựa trên việc lấy nhiệt độ khi có m ặt ngư ời th ứ b a. + Các sốt trước kì kinh và đầu thai kì. + Các sốt nộ i tiết (cường giáp, u tế bào ưa sắc tủ y thượng th ận...) + Các sốt phát sinh do dùng các ch ất gây sốt. 3.2. Thăm khám lâm sàng: - Hỏ i bệnh Hỏ i bệnh sẽ cung cấp nhiều yếu tố khác nhau. + Tiền sử bệnh nội khoa (thấp khớp cấp, bệnh toàn thân...) hoặc ngoại khoa, sản phụ khoa. + Những đợt bệnh xảy ra gầ n đây (nhổ răng, sảy thai, ỉa chảy...) + Chú ý việc truy ền máu. + Đến số ng ở vùng nông thôn hoặc ở một vùng dịch tễ. + Tình trạng tiêm vaccin. + Chú ý về cơ địa dị ứng (ăn uống, thuốc ho ặc các thứ khác). + Các dữ liệu dịch tễ học: ■ chú ý tiếp xúc kh ả nhiễm; 4
■ sự có mặt củ a động vật nuôi ở nhà; ■ chú ý vết cào ho ặc cắn; ■ ăn uống các thức ăn nghi ngờ (sò ốc, thịt sống...); ■ nh ững người bệnh khác ở xung quanh; ■ nghề nghiệp; ■ đời sống tình dục; ■ tiêm chích ma túy. + Bệnh sử: ■ thời gian xuấ t hiện sốt, xác định điều này rất quan trọng nh ất là khi đó là một số t đơn độc; ■ cách khởi phát: - tiến triển tăng lên như sốt thương hàn, - độ t ngột và cao ngay trong nhiễm trùng huyết và viêm phổi (ph ế cầu), - thầm lặng như trong viêm nội tâm mạc; ■ diễn biến của số t: xác đ ịnh b ằng nhiệt độ tuyến rất quan trọng; trong mộ t số trường hợp nó có thể đ ịnh hướng ngu ồn gốc nguyên nhân: 5
- sốt tăng dần trong vòng tuần đ ầu, sốt hình cao nguyên trong tuần th ứ hai trong sốt thương hàn, - sốt gián cách của cơn sốt rét, của nhiễm trùng đường m ật và tiết niệu, - sốt hồi qui của nhiễm leptospira - sốt làn sóng của nhiễm brucella và các sarcome máu; ■ ảnh hưởng có thể có của thuốc + Triệu chứng kèm theo: ■ đau đầu không hằng đ ịnh: - ở trán và dai dẳng khiến nghi ngờ đ ến sốt thương hàn, - ở trán-hốc mắt trong b ệnh cúm, - ở chẩm trong viêm màng não; ■ rét run (không có trong sốt thương hàn): thường rất dữ dội trong các cơn sốt rét; ■ mồ hôi rất nhiều trong nhiễm brucella và sốt rét, có về lúc chiều tố i trong lao, không có trong viêm nội tâm m ạc và sốt thương hàn; ■ đau cơ thường trong hộ i chứng cúm, có thể gợi đ ến nhiễm leptospira, virose (do Coxsackie), bệnh giun xo ắn; 6
■ đau kh ớp, đau mỏi người... + Tác độ ng của tăng thân nhiệt đ ến toàn trạng: mệt mỏ i, chán ăn, m ất ngủ , sút cân. + Các dấu hiệu bệnh lí nội tạng có thể có: ho, kh ạc đờm, hoàng đản, đau bụng, ỉa chảy, đái khó... Phân tích các phàn nàn của bệnh nhân cho phép hướng đến một hay nhiều cơ quan bị tổn thương. - Khám lâm sàng Khám lâm sàng phải hết sức toàn diện và được định hướng bởi các dữ liệu hỏi bệnh. + Trong giai đoạn đầu tiên, phải: ■ đánh giá sự chịu đựng đố i với tăng thân nhiệt; ■ đánh giá cường độ số t; ■ ghi nhận tình trạng mấ t nước của bệnh nhân, nh ất là ở người già và trẻ em; ■ đánh giá các chức năng sống: - nh ịp tim, - huyết áp, 7
- tần số thở, nếu nhanh chóng chuyển sang b ất thường là dấu hiệu báo động số t diễn biến ác tính; ■ đánh giá cơ địa; ■ tìm đường vào: - kiểm tra da và niêm mạc: săng, vết thương bội nhiễm, viêm da hóa mủ , loét chân, viêm tĩnh m ạch nông, áp-xe ở chỗ nhiễm trùng... - khám Tai-Mũi-Họng để tìm điểm đau xoang, khám họng và màng nhĩ mộ t cách hệ thống ở trẻ em, - sờ các đầu xương dài, - sờ bụng, - thăm khám tiểu khung để tìm viêm tuyến tiền liệt hoặc viêm phần phụ; ■ tìm các dấu hiệu thực thể gợi ý đến tổn thương nộ i tạng: - gan lách to, hướng đến nhiễm trùng huyết, - n ghe tim và phổ i đ ể tìm dấu hiệu viêm nội tâm m ạc, tổn thương phổi..., - sờ động mạch thái dương ở những người trên 55 tuổi, - sờ các khu vực hạch; 8
+ Trong thực hành, ta có thể đợi 24 đến 48 giờ trước khi đưa ra quyết định đ iều trị, vấn đề là không được quên tình trạng kh ẩn trương tứ c thì; + Năm điểm áp dụng một cách hệ thống trước mọi hình thức sốt: - khám gáy để tìm hội ch ứng màng não: n ếu có chút nghi ngờ thì chọc th ắt lưng (PL) sau khi đã khám đáy mắt, - nghe tim đ ể tìm tiếng thổ i th ực thể, - đo huyết áp động mạch: khoảng cách huyết áp rộng nghi ngờ h ở van động m ạch chủ, h ạ h uyết áp động m ạch là d ấu hiệu cảnh báo sốc, - khám bụng để tìm lách to, hướng đến nhiễm trùng huyết hay số t rét, - khám da để tìm tử ban ở chi dưới, nếu có thì lo ngại có tử ban sét đánh não mô cầu cầ n nhậ p viện khẩn trương để hồ i sức. Nổi vân tím ở các chi là bằng chứng của giảm th ể tích tu ần hoàn và sắp xảy ra sốc. - Kết thúc tổng kê lâm sàng đầu tiên kể trên, ta sẽ thấy có hai tình huống: 9
+ số t đơn độc, dung nạp được, thời gian ngắn: trong 90% đ ến 95% các trường hợp khỏi tự nhiên trong vòng 5 ngày. Đó là “sốt virus” mà người ta mặc nhiên công nhận. Nguyên nhân có nh iều, chẩn đoán khó khăn khi không có các yếu tố lâm sàng và sinh học và cả do ít có giá trị trong thự c hành. Trong trường hợp này, những xét nghiệm bổ sung bị hạn ch ế đ ến mức tối thiểu. + sốt đơn độc, thời gian ngắn, dung nạp kém hoặ c sốt kéo dài: ở đây các xét nghiệm bổ sung đóng vai trò quan trọng. 3.3. Xét nghiệm bổ sung Các xét nghiệm bổ sung nhất định phải làm mộ t cách h ệ thống và ngay từ đ ầu trước mỗ i trường hợp số t. 3.3.1. Xét nghiệm huyết học - Công thức máu (CTM): + có giá trị rất lớn trong định hướng chẩn đoán; + tăng b ạch cầu đa nhân trung tính gợi ý nhiễm trùng sinh mủ, nung mủ sâu hoặc tân sản nộ i tạng; + b ạch cầu số lượng bình thường không loại trừ bất cứ ch ẩn đoán nào, thường có giá trị trong số t thương hàn, nhiễm brucella, lao; 10
+ hạ bạch cầu trung tính hướng tới nhiễm trùng huyết khởi điểm từ hệ bạch huyết, virose, sốt rét, bệnh máu; + tăng bạch cầu ái toan ph ải tìm b ệnh do kí sinh trùng; + đảo ngược công thức bạch cầu với sự tăng bạch cầu đơn nhân dẫn đến chẩn đoán hội chứng tăng b ạch cầu đơn nhân. - Tốc độ máu lắng (ML): + ít có ý nghĩa ch ẩn đoán, nhưng là một thăm dò tố t để theo dõi diễn tiến của bệnh; + về mặt th ực hành, một kết quả ML bình thường không loại trừ bất cứ chẩn đoán nào trừ bệnh amíp tại mô và sốt thấp cấp. 3.3.2. Xét nghiệm vi khuẩn học - Cấy máu: ■ xét nghiệm đ ầu tiên ph ải làm trước mọi trường hợp sốt kéo dài và làm trước khi điều trị b ất cứ kháng sinh nào;  lấy mẫu b ệnh phẩm phải vô trùng triệt để, khi nhiệt độ lên đến đỉnh hình tháp chuông, khi rét run, trong cơn vã mồ hôi, và khi nhiệt độ xuống dưới 3605;  có được kết quả trong vòng 24 đến 48 giờ. 11
- Xét nghiệm vi khuẩ n-tế bào nước tiểu là cơ bản vì nhiễm trùng tiết niệu có thể không có triệu chứng. Có thể có được kết qu ả trong vòng 24 đến 48 giờ. 3.3.3. Chụp phim ngực Không thể thiếu được, hơn n ữa lao, áp -xe phổi ho ặc khối u có thể câm lặng về mặt lâm sàng. 3.3.4. Phản ứng Mantoux - Phải yêu cầu làm mộ t cách hệ thống. - Kết qu ả dương tính gạt b ỏ được một số chẩn đoán và phải xem xét đến lao; âm tính hướng đến các căn nguyên khác, nhất là khi trước đây đã dương tính. 3.3.5. Máu đàn, giọt đặc Đây là những xét nghiệm phải yêu cầu trước tất cả các trường hợp số t sau khi về từ vùng d ịch tễ sốt rét. 3.3.6. Lấy mẫu vi khuẩn học, huyết thanh học HIV Tùy thuộc các yếu tố phát hiện thấy khi khám lâm sàng. 4. Sốt mới xuất hiện Ta phải ngh ĩ đến trước tiên một b ệnh nhiễm trùng, rồi khẳng định chẩn đoán căn nguyên b ằng khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung. 4.1. Căn nguyên 12
- Trong ph ần lớn các trường hợp, ta thấy một b ệnh lí khu trú, sốt kèm theo một hay nhiều dấu hiệu bệnh lí nộ i tạng ít nhiều rõ ràng: ■ các dấu hiệu TMH: - viêm tai, viêm xoang, viêm họng..., - việc lấy m ẫu bệnh ph ẩm vi khuẩn ở họ ng đang gây tranh cãi về mặt lâm sàng, vấn đề đặt ra duy nhất là tình trạng nặng, nhưng có ngoại lệ: viêm họng b ạch h ầu, - ch ữa tất cả các viêm họng được ch ẩn đoán trên lâm sàng b ằng điều trị chống liên cầu trong vòng 10 ngày là h ợp lý ; ■ các dấu hiệu hô hấp: - viêm phổi, tràn dịch màng phổi..., - chụp phim phổi sẽ làm sáng tỏ các dữ liệu khám lâm sàng; ■ các dấ u hiệu tiết niệu: chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu b ằng xét nghiệm nước tiểu . Sau cùng phải làm siêu âm thận và chụp hệ tiết niệu đường tĩnh m ạch (UIV) nếu đó là nhiễm trùng cao ho ặc tái phát; ■ các dấu hiệu phụ khoa : viêm tuyến tiền liệt, viêm vòi trứng, viêm nội mạc tử cung, viêm phần phụ...; 13
■ các dấu hiệu gan-mậ t: trước mộ t hoàng đản có hội chứng tắc nghẽn, ta tìm cản trở có tiêu tế bào, viêm gan, nhiễm leptospira; gan to đau phải nghi ngờ áp-xe sinh mủ ho ặc do amíp; ■ viêm tĩnh mạch huyết kh ối; ■ nhiễm trùng da và dưới da. - Các thể toàn thân: ■ không được bỏ sót hai nhiễm trùng chủ yếu: - viêm màng não (PL khi có chút nghi ngờ), - nhiễm trùng huyết. Bắt buộc phả i nhập viện. ■ không được quên ba chẩn đoán: - cơn số t rét, - sốt thương hàn, - lao - b ệnh do Rickettsia. - Những trường hợp đặ c biệt liên quan đến cơ địa : cơ đ ịa là một yếu tố định hướng chẩn đoán căn nguyên quan trọng. 14
■ Ở nhũ nhi, đ ặc biệt phải dè chừng tất cả: - các nhiễm trùng đường tiêu hóa; - các nhiễm trùng TMH (khám màng nhĩ một cách hệ thống); - các nhiễm trùng phổ i; - các nhiễm trùng màng não (PL khi có chút nghi ngờ). ■ Ở trẻ em, chú ý về dịch tễ có thể tác động thuận lợi đ ến bệnh lây truyền của trẻ (quai bị, sởi, rubella...). Tuy nhiên phải dè chừng: - viêm màng não mủ, nhất là nhiễm trùng huyết não mô cầu; - th ấp khớp cấp [RAA]; - cốt tủ y cố t viêm... ■ Ở phụ nữ mang thai, hội chứng sốt cần phải nghiên cứu đặc biệt hơn: - viêm thận bể thận; - n gẫu biến nhiễm trùng muộn, tiên phát hoặc thứ phát sau thai chết lưu ho ặc vỡ ối sớm. ■ Ở người già , ta xem xét một cách hệ thống đố i với mọ i trường hợp số t: - nhiễm trùng phổ i; - nhiễm trùng tiết niệu. 15
■ Ở người bị phẫu thuật, nghi ngờ trước một hội chứng số t: - viêm mủ sau ph ẫu thu ật; - b ệnh huyết khối-tắc mạch; - b ệnh lí sau truyền máu. ■ Ở người đến vùng dịch tễ, b ệnh lí nghĩ đến tùy thuộc vào khoảng thời gian từ khi rời vùng d ịch tễ cho đến khi bắt đầu sốt. Trước trường hợp sốt xảy ra lúc quay về từ mộ t vùng d ịch tễ sốt rét, cần phải loại trừ cơn sốt rét và yêu cầu mộ t cách h ệ thống: máu đàn và giọt đặc. ■ Ở người huyết thanh HIV dương tính, phải tìm nhiễm trùng cơ hội: viêm phổi do Pneumocystis carinii, b ệnh Toxoplasma phổi hoặc não, nhiễm bệnh nhiễm Cryptosporidium tiêu hóa, do Mycobacteria, trùng Cytomegalovirus ho ặc Herpesvirus. 4.2. Điều trị - Không bao giờ dùng kháng sinh điều trị ngay ngoại trừ viêm màng não ho ặc nhiễm trùng huyết. - Khi không phát hiện được bất cứ ổ nhiễm nào và không có bất cứ dấu hiệu n ặng nào: + đơn giản chỉ theo dõi người b ệnh; + trước m ắt điều trị đặc h iệu là vô ích; 16
+ sẽ phải đ iều trị triệu chứng. - Trong trường hợp đã biết ổ nhiễm trùng, số t dung n ạp kém, kèm theo có các dấu hiệu n ặng hoặc xảy ra trên một cơ đ ịa dễ tổn thương (sơ sinh, phụ nữ mang thai, đái đường, ức ch ế miễn dịch, người già...), bắt buộ c phải tích cực điều trị: + kháng sinh: ■ chỉ bắt đầu điều trị sau khi lấy mẫu xét nghiệm vi khuẩn cần thiết, ■ chọn kháng sinh tùy thuộ c vào mầm b ệnh nghi ngờ và vị trí nhiễm trùng, ■ đường dùng tùy thuộc vào lâm sàng; + điều trị triệu chứng: bắt buộc, nh ất là ở trẻ sơ sinh và trẻ em: ■ phải vận dụng các phương pháp đơn giản và hiệu quả đ ể nhanh chóng hạ nhiệt độ và bù nước cho trẻ: ■ bộc lộ trẻ, bọc trẻ bằng khăn nhúng nước ấm, ■ tắm nước ấm (dưới thân nhiệt trẻ 30C), ■ bỏ lò sưởi phòng, làm ẩm tốt, ■ bù nước đầy đủ và chia nhiều lần (nước đường, nước quả...), 17
■ kê thuốc chống co giật n ếu cần, đôi khi để phòng co giật do tăng thân nhiệt, ■ thuốc hạ số t là điều trị bổ sung không thể thiếu: paracetamol. - Corticoid chính thức bị cấm trừ một số chỉ định (tăng bạch cầu đơn nh ân nhiễm trùng, sốt thấp cấp , viêm thanh quản cấp), tránh dùng thuốc chống viêm non -steroid trong chừng m ực có thể. 5. Sốt kéo dài 5.1. Khái niệm chung - Sốt kéo dài trái với sốt mới xuất hiện ở yếu tố thời gian và sự khó khăn trong chẩn đoán. - Sốt được gọi là kéo dài nếu: + tình trạng sốt kéo dài trên 3 tuần; + không có chẩn đoán rõ ràng sau 1 tuần thăm dò. - Phân bố các nguyên nhân chính có được sau hàng lo ạt thống kê: + nguyên nhân nhiễm trùng: 45 đến 50%; + bệnh ác tính: 7 đến 15%; + bệnh hệ thống: 13 đến 20%; 18
+ các nguyên nhân khác (thuố c, huyết khố i-tắc mạch, bệnh lí viêm đường ruột...): 10 đ ến 15%; + sốt không xác đ ịnh được nguyên nhân: 15%. - Vấn đề sốt kéo dài đặt ra luôn khó khăn: + cần ph ải tiến hành thăm dò trong môi trường bệnh viện; + phải khám lâm sàng toàn diện và lặp lại nhiều lần; + ngoài các thăm khám trên còn cần bổ sung: - ph ản ứng huyết thanh Widal, Wright, - thăm dò chứ c năng gan, - điện di protid, - khám miệng và khám toàn bộ răng, - khám TMH và chụp X quang xoang, - ph ản ứng Mantoux (10 đơn vị tuberculin)... - Kết thúc các khám xét lâm sàng, sinh học và X quang này, ta phân định các nguyên nhân sau đây: nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh hệ thống và một số nguyên nhân khác. 5.2. Nhiễm trùng 19
- Các nhiễm trùng toàn thân ■ Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn sinh mủ và viêm nội tâm mạc kiểu Osler: - tầm quan trọng củ a cấy máu và kháng sinh đồ ; - tìm kiếm đường vào và đ ịnh xứ di b ệnh (lấy m ẫu vi khu ẩn). ■ Một số số t thương hàn và phó thương hàn: chẩn đoán dựa trên cấy máu và huyết thanh chẩn đoán Widal và Felix. ■ Nhiễm brucella: - sốt làn sóng đau-vã mồ hôi; - bối cảnh d ịch tễ; - cấy máu dương tính muộn, huyết thanh chẩn đoán Wright. - Viêm mủ khu trú ■ Viêm mủ trong ổ bụng: - trong khoang phúc m ạc (lao màng bụng, áp -xe màng bụng); - khoang sau phúc mạc (viêm hạch, áp-xe cơ th ắt lưng...); - nhiễm trùng gan mật (áp -xe gan sinh mủ hoặc do amíp, viêm túi mật, viêm đường m ật...); - viêm ruộ t thừ a, viêm túi th ừa...; 20