Sử dụng cầu nối mạch máu tạm tự chế trong xử trí các chấn thương chi có tổn thương mạch máu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> SỬ DỤNG CẦU NỐI MẠCH MÁU TẠM TỰ CHẾ TRONG XỬ TRÍ<br /> CÁC CHẤN THƯƠNG CHI CÓ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU<br /> Trịnh Công Bình*, Vũ Hữu Vĩnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Ứng dụng cầu nối mạch máu tạm (CNMMT) tự chế trong xử trí chấn thương chi có<br /> tổn thương mạch máu (CTCCTTMM) nhằm hạn chế thấp nhất thời gian thiếu máu của chi thể do việc tổn thương<br /> mạch máu gây ra, nhanh chóng cung cấp máu cho chi thể ñã bị thiếu máu trong khoảng thời gian có thể gây hoại<br /> tử phần chi mà mạch máu tổn thương chi phối, góp phần làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi. CNMMT ñược thiết kế ñể có<br /> thể hút máu từ ñộng mạch phía trên vùng thương tổn và bơm cho ñộng mạch dưới chỗ tổn thương.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, thống kê ngẫu nhiên và so sánh các ca bệnh CTCCTTMM ñược can<br /> thiệp phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ tháng 6/2005 ñến tháng 9/2009 có dùng CNMMT do cùng một nhóm phẫu<br /> thuật viên thực hiện so sánh với nhóm không ñược dùng CNMMT.<br /> Kết quả: Có 39 ca CTCCTTMM ñã ñược xử trí phẫu thuật có dùng CNMMT. Trong ñó có 32/39 ca ñạt kết<br /> quả tốt và khá, chi thể ñược bảo tồn, chiếm 82,1%. Có 7/39 ca có kết quả xấu, phải cắt cụt chi, chiếm 17,9%.<br /> Không có trường hợp nào tử vong. Trong khi ñó, ở không xử dụng CNMMT tổng số có 32 ca, trong ñó có 11 ca<br /> cắt cụt (34,4%).<br /> Kết luận: Sử dụng CNMMT trong xử trí CTCCTT MM cho thấy có hiệu quả trong việc làm ngắn thời gian<br /> thiếu máu chi, ñặc biệt trong trường hợp bệnh nhân tới trễ (thời gian vàng sắp hết) hoặc các trường hợp tổn<br /> thương nặng phức tạp ñòi hỏi việc xử trí cần nhiều thời gian. Điều này góp phần quan trọng trong việc bảo tồn<br /> chi thể, rất nên ñược ứng dụng rộng rãi.<br /> Từ khóa: Cầu nối mạch máu, chấn thương chi, tổn thương mạch máu hoàn toàn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPLYING TEMPORARY ARTERIAL INTERNAL SHUNT IN MANAGEMENT OF EXTREMITY TRAUMA<br /> WITH COMPLETE VASCULAR INJURY<br /> Trinh Cong Binh, Vu Huu Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 30 - 36<br /> Objective: Applying temporary arterial internal shunt in extremity trauma with complete vascular injury<br /> surgery could reduce the duration of distance ischemia. The shunt could quickly supply blood to distance part of<br /> the injured extremity that has been suffering from long time of ischemia or needs time to repair other complicated<br /> injuries. The shunt could be made by any available tube or catheter in the operating room. This could be sucked<br /> and pumped to push blood from the proximal part of the damaged artery above the injured area to the distance<br /> one.<br /> Method: Retrograded and comparative review patients who suffered from extremity trauma with vascular<br /> injuries into two groups, one with temporary shunt and other without shunt before repairing injuries.<br /> Result: From June 2005 to September 2009 there are 39 cases of extremity trauma with complete vascular<br /> injury, which has been operated by the same surgeons using temporary arterial internal shunt. Of that 32 cases<br /> (82.1%) showed excellence and good result, the extremities were repaired well and functions were restored postoperatively. There were 7 cases (17.9%) that showed bad result with eventual amputation. Mortality is rezo. In<br /> the group without using shunt, total cases were 32, in which, 11 cases were amputated (34.4%).<br /> Conclusion: Using temporary arterial internal shunt is effective and could contribute to the good outcome of<br /> extremity trauma with complete vascular injury repair. It could shorten the ischemia duration of the injured<br /> extremity that has come to hospital late. It also showed effectiveness in complicated injury that need long time to<br /> repair. This should be applying widely in as many medical facilities as possible.<br /> Keywords: Temporary arterial internal shunt, extremity trauma, complete vascular injury.<br /> CTCKTTMM rất thường gặp trong cấp cứu chấn<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thương chỉnh hình. Nguyên nhân thường thấy là tai<br /> * Khoa chấn thương chỉnh hình, BV Chợ Rẫy, ** Khoa ngoại Lồng ngực-mạch máu, BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Trịnh Công Bình, ĐT: 0903635766, Email: binh_hai_duc@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 30<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> nạn lưu thông (TNLT), tai nạn lao ñộng (TNLĐ), tệ<br /> nạn ñâm chém… ñang là nỗi bức xúc trong xã hội.<br /> Để lại hậu quả nặng nề như giảm thiểu chức năng<br /> chi, ñoạn cụt chi, ñôi khi tử vong nếu việc ñiều trị<br /> không ñúng và chậm trễ.<br /> Cần có một quy trình ñiều trị hiệu quả loại tổn<br /> thương CTCCTTMM, trong ñó vai trò sử dụng<br /> CNMMT là rất cần thiết.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG– PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> - Các trường hợp CTCCTTMM còn khả năng<br /> sống.<br /> - Thời gian thiếu máu chi dài (sắp hết thời gian<br /> vàng: 6h – 8h)<br /> - Những CTCCTTMM phức tạp cần nhiều thời<br /> gian xử trí<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiền cứu 39 ca CTCCTTMM ñược ứng dụng<br /> CNMMT trong quá trình xử trí từ tháng 6-2005 ñến<br /> tháng 9-2009 tại khoa chấn thương chỉnh hình BV<br /> Chợ Rẫy.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ñi sát với xương hoặc nằm kẹp trong giữa các khối cơ<br /> lớn hay dây chằng với xương. ñộng mạch ñùi thường<br /> bị tổn thương ở vùng ống ñùi sau khi chui qua ống<br /> cân cơ khép ñể tạo ñộng mạch khoeo, nó song hành<br /> với tĩnh mạch ñùi chạy chéo qua mặt sau gối, quyện<br /> chặt lấy nhau trong khe các cân vùng khoeo. vì lý do<br /> này mà khi chấn thương vùng gối như gẫy liên lồi cầu<br /> ñùi, mâm chày hoặc trật khớp gối ra sau dễ ñưa ñến<br /> nguy cơ tổn thương mạch khoeo, sự mất lưu thông<br /> máu ñột ngột vùng này với các nhánh bên ít phần<br /> mềm thường không bù ñắp ñược, ñặc biệt trong chấn<br /> thương ñụng dập nặng càng dẫn ñến nguy hiểm(7).<br /> Có sự khác biệt ñáng kể về tuần hoàn bàng hệ<br /> giữa chi trên và chi dưới, chi trên phong phú hơn nên<br /> ít dẫn tới cắt cụt hơn. có rất ít ñộng mạch ở chi thể<br /> không thể thắt ñược, tuy nhiên khi có thêm tổn thương<br /> phần mềm nhiều thì nguy cơ thiếu máu sau tắc mạch<br /> càng tăng lên. Quan ñiểm hiện nay là nên cố gắng<br /> phục hồi mạch máu bị tổn thương với nối trực tiếp (<<br /> 2cm), ghép mạch tự thân hoặc nhân tạo. trong chấn<br /> thương ñụng dập có tổn thương mạch máu với phục<br /> hồi bằng ghép mạch tự thân là tốt nhất(4).<br /> <br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> Tổn thương mạch máu phối hợp với gãy xương<br /> hay trật khớp có thể gây hậu quả nặng nề nếu việc xử<br /> trí không ñúng hoặc chậm trễ, biến chứng của tổn<br /> thương này thường là nhiễm khuẩn, tắc mạch gây hoại<br /> tử chi dẫn ñến cắt cụt, ñôi khi là tử vong. Tổn thương<br /> mạch máu chi có khi là hậu quả của vết thương ñâm<br /> xuyên bởi súng và dao hay TNLT, TNLĐ… tổn<br /> thương còn có thể do sai sót của thầy thuốc trong quá<br /> trình chẩn ñoán ñiều trị, hay vận chuyển bệnh nhân.<br /> Điều quan trọng: người phẫu thuật viên chấn thương<br /> phải ñược ñào tạo ñể ñánh giá ñược tổn thương mạch<br /> máu phối hợp với gẫy xương hay trật khớp, vì họ<br /> thường là người ñầu tiên khám bệnh nhân. Chẩn ñoán<br /> tổn thương mạch, ngoài các dấu hiệu lâm sàng, siêu<br /> âm Doppler, chụp ñộng mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng<br /> ñể phát hiện thương tổn, ñặc biệt trong những ca khó<br /> như vị trí tổn thương không rõ ràng, khả năng có<br /> nhiều vị trí bị tổn thương. tuy nhiên việc chụp mạch<br /> máu không ñược làm quá chậm phẫu thuật một khi<br /> tổn thương mạch ñã rõ(4), có thể ñiều trị chẩn ñoán<br /> bằng mổ thám sát.<br /> Có 5 loại tổn thương mạch máu: 1- Tạo các mảng<br /> nội mạc. 2- Rách nội mạc tạo tụ máu dưới nội mạc. 3Rách thành mạch. 4- Đứt rời mạch máu. 5- Thông<br /> ñộng tĩnh mạch(10). Tùy loại tổn thương mạch trên với<br /> cơ chế chấn thương ñụng dập hay cắt gọn sẽ ñưa ñến<br /> tình trạng thiếu máu chi nhanh hay chậm, nặng hay<br /> nhẹ. Mạch máu bị tổn thương thường ờ những vùng<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 31<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CNMM<br /> tạm<br /> PruitInahara<br /> <br /> CNMM tạm - BVCR<br /> <br /> Một kiểu CNMM tạm<br /> <br /> Trong CTCCTTMM, vấn ñề phục hồi lưu thông máu là quan trọng nhất, nên việc sử dụng<br /> CNMMT ñể nuôi dưỡng chi trong nhiều trường hợp thật sự cần thiết, quyết ñịnh sự thành bại của ñiều<br /> trị như chấn thương tới trễ hay quá trình xử trí phức tạp mất nhiều thời gian. Eger và CS lần ñầu tiên<br /> báo cáo việc sử dụng CNMMT trong xử trí CTCCTTMM vào năm 1971 tại BV Quân Đội Mỹ, trãi<br /> qua hơn 30 năm rút kinh nghiệm và phát triển việc ứng dụng CNMMT ñã có nhiều bước tiến vượt bậc<br /> ñạt ñược kết quả mỹ mãn. Carrel là người ñầu tiên dùng CNMMT nghiên cứu trên ñộng vật, tiếp ñó<br /> năm 1915 Tuffer trong thế chiến thứ I ñã dùng ống bạc tráng parafin làm CNMMT trong xử trí<br /> CTCCTTMM của thương binh, sau ñó dùng ống thuỷ tinh, rồi ống nhựa tráng Silicon. CNMMT ñược<br /> ghi nhận sử dụng nhiều tại hai cuộc thế chiến, tuy nhiên không ñược tổng kết và báo cáo(9). Ngày nay<br /> những CNMMT chuyên dụng Pruit-Inahara hoặc bất cứ loại ống nào có sẵn tại phòng mổ có kích cỡ<br /> tương ñương, với tính chất mềm, ñầu thon láng không gây tổn thương nội mạc mạch máu ñược ứng<br /> dụng nhằm nhanh chóng cung cấp máu cho phần chi bị tổn thương(1).<br /> Cố ñịnh ngoài bất ñộng xương gẫy là phù hợp cho việc bất ñộng chi trong loại tổn thương này,<br /> bởi tính chất thương tổn: chi thiếu máu nuôi, vết thương ñể hở, vết thương nhiễm bẩn nặng… có thể<br /> phải phối hợp thêm với nẹp bột (không ñược bó bột tròn) ñể bất ñộng khớp.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN<br /> Thực hiện theo 3 bước sau khi chẩn ñoán ñược có tổn thương mạch máu trong chấn thương chi,<br /> với chỉ ñịnh:<br /> - Chấn thương tới trễ (gần hết thời gian vàng 6-8h).<br /> - Chấn thương phức tạp (việc xử trí khó khăn, mất nhiều thời gian).<br /> - Chi còn khả năng sống (với dấu hiệu lâm sàng) hoặc qua mổ thám sát.<br /> Bước 1: phẫu thuật chấn thương (PTCT)<br /> - Mở cân mạc các khoang chi phía dưới thương tổn ñể ñánh giá khả năng sống của cơ với 5 dấu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 32<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hiệu (5C: Color - Màu sắc, Cold - Lạnh, Consistency - Mật ñộ, Contractibility - Co cơ, Capacity of<br /> bleeding - Máu chảy). Nếu cơ còn sắc ñỏ, ấm, mật ñộ chắc, có phản xạ co cơ và khi cắt có máu chảy<br /> là tình trạng cơ còn khả năng sống.<br /> - Tiến hành ñặt cầu nối mạch máu tạm tự chế sau khi xử lý 2 ñầu ñộng mạch bị tổn thương: cắt bỏ<br /> phần dập nát, lấy máu cục, chống ñông… Cầu nối tạm của chúng tôi ñược làm với 2 phần ống<br /> Feeding (với nhiều loại kích cỡ phù hợp với kích thước của mạch máu) nối kết với 1 chạc 3 có gắn 1<br /> bơm tiêm, có khả năng hút máu từ phía trên bơm xuống phần dưới hoặc ñể dòng chảy tự do và dễ<br /> dàng kiểm soát ñược việc lưu thông máu.<br /> - Cắt lọc vết thương và cố ñịnh xương gãy bằng dụng cụ cố ñịnh ngoài hoặc trong tạo thuận lợi<br /> cho việc phục hồi mạch máu. CNMMT vẫn ñược duy trì trong suốt quá trình này, ñánh giá lại tình<br /> trạng cơ nếu còn tốt
xử trí tiếp.<br /> <br /> Gãy ñùi - tổn thương ñộng mạch ñùi<br /> <br /> Gãy mâm chày – tổn thương ñộng mạch khoeo<br /> Bước 2: phẫu thuật mạch máu (PTMM) (phục hồi lưu thông máu)<br /> Việc phục hồi lưu thông máu ñược tiến hành ngay sau khi hoàn tất việc cắt lọc và cố ñịnh chi. với<br /> 2 phương thức: nối tận-tận hoặc ghép mạch tự thân. ñược thực hiện bởi các nhà phẩu thuật chuyên về<br /> mạch máu.<br /> Bước 3: phẫu thuật chấn thương (PTCT)<br /> Tiến hành cắt lọc lại vết thương phục hồi cấu trúc phần mềm như thần kinh, gân, cơ…Tiếp ñó che<br /> phủ xương mạch máu và dẫn lưu triệt ñể vết thương. vết thương luôn ñược ñể hở ñể tránh gây chèn ép<br /> ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng chi.<br /> <br /> SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ<br /> Số liệu<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 33<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> TNLT 26/39 ca (66,6%). TNLĐ 6/39 ca (15,4%). Đâm chém 7/39 ca (18%).<br /> Vị trí<br /> Chi trên 10/39 ca (25,6 %). vùng gối 21/39 ca (53,8 %). chi dưới khác 8/39 ca (20,5 %)
chi dưới<br /> 29/39 ca (74,3 %).<br /> Thời gian<br /> Trước mổ: sớm nhất 215’ (phút), trễ nhất 1800’, trung bình 600’. trong mổ: nhanh nhất 120’, lâu<br /> nhất 360’, trung bình 215’.<br /> Phục hồi mạch máu: nối tận-tận 17/39 ca (43,6 %), ghép mạch tự thân 22/39 ca (56,4 %).<br /> Bất ñộng chi: cố ñịnh ngoài 21/39 ca (53,8%), cố ñịnh trong 18/39 ca (46,2 %).<br /> Kết quả<br /> Tốt (chi sống hoàn toàn 22/39 ca (56,4%). khá (mất một vài nhóm cơ) 10/39 ca (25,6%). xấu<br /> (ñoạn cụt chi) 7/39 ca (17,9%)
bảo tồn ñược chi 32/39 ca (82,1%).<br /> BÀN LUẬN<br /> Nguyên nhân<br /> TNLT 25/39 ca (64,1%) chiếm gần 2/3 số ca CTCCTTMM, ñang là nỗi bức xúc trong xã hội gây<br /> tổn hại nhiều cho sức khoẻ cũng như chi phí tốn kém. TNLĐ và tệ nạn ñâm chém là hai nguyên nhân<br /> tiếp theo, cần gióng chuông cảnh báo cho các nhà quản lý lao ñộng và xã hội.<br /> Chẩn ñoán<br /> Từ nguyên nhân cơ chế chấn thương cần sớm nhận biết ñược CTCCTTMM, ñặc biệt nơi<br /> vùng gối với tổn thương ñộng mạch khoeo. mức ñộ nặng và phức tạp của vết thương ñụng dập<br /> hay chặt chém ñể có thái ñộ xử trí ñúng và kịp thời.<br /> Thời gian<br /> Trước mổ: (Bao gồm 1 – Thời gian từ lúc bị tai nạn tới khi nhập cấp cứu, 2 – Thời gian trong cấp<br /> cứu, 3 – Thời gian từ lúc ñược chỉ ñịnh phẫu thuật tới khi ñược chuyển tới phòng mổ và 4 – Thời gian<br /> chờ ñợi tại phòng mổ ñến khi ñược mổ). Sớm nhất 215’, lâu nhất 1800’, trung bình 600’ (tại cấp cứu<br /> BVCR trung bình 270’). Tác giả Srius Sadaporns – Thái Lan(8): sớm nhất 120’, lâu nhất 450’, trung<br /> bình 390’
Cho thấy rất cần sự quan tâm ñúng mức loại tổn thương này trong hệ thống cấp cứu y tế,<br /> ñặc biệt nơi có chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Nhóm 32 ca không sử dụng cầu nối tạm tại<br /> BVCR thời gian trung bình trước mổ 1206’.<br /> Trong mổ: nhanh nhất 120’, dài nhất 360’, trung bình 215’ tại BVCR, tác giả srius sadaporns:<br /> 225’, 360’, 285’, thời gian chuẩn bị ñặt cầu nối 30’, thời gian lưu giữ cầu nối tạm 60 – 180’
tương<br /> ñương nhau. Nhóm 32 ca không sử dụng cầu nối tạm tại BVCR thời gian trung bình trong mổ 236’.<br /> Các bước thực hiện<br /> Chúng tôi cố gắng tổ chức quy trình xử trí CTCCTTMM qua 3 bước: PTCT – PTMM – PTCT<br /> với sự phối hợp của 2 chuyên khoa ngoại chấn thương chỉnh hình và ngoại lồng ngực mạch máu ñể<br /> phát huy thế mạnh của mỗi chuyên khoa với sự phối hợp chặt chẽ và ñồng bộ ñể ñạt ñược kết quả tốt.<br /> Cầu nối mạch máu tạm<br /> Từ thực tiễn và với lý thuyết, qua nhiều năm nay tại BVCR chúng tôi cấp cứu nhiều ca<br /> CTCCTTMM. từ tháng 6-2005 tới nay, nhóm chúng tôi ứng dụng CNMMT tự chế trong quá trình<br /> xử trí loại tổn thương này. Qua 4 thế hệ cầu nối: thế hệ 1 - một ñoạn ống Feeding (nhược ñiểm:<br /> ñầu ống cắt ra dễ gây tổn thương nội mạc mạch máu), thế hệ 2 - hai ống Feeding (nhược ñiểm:<br /> cầu nối quá dài giảm tốc ñộ dòng chảy), thế hệ 3 – hai ñoạn ống Feeding (khó kiểm soát dòng<br /> chảy), thế hệ 4 – hiện nay: hai ñoạn ống Feeding kết nối với 1 chạc 3 gắn kết với 1 bơm tiêm có<br /> khả năng hút máu phía trên bơm xuống phía dưới hoặc ñể tự chảy, dễ kiểm soát lưu thông máu.<br /> CNMMT chuyên dùng của Pruit – Inahara hiện tại BVCR chưa có, giá hơi ñắt (60 USD).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 34<br /> <br />