Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
SUY THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG<br />
CẦN PHẪU THUẬT CẤP CỨU<br />
Trương Dương Tiển*, Phạm Thị Ngọc Thảo*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong và yếu tố nguy cơ dẫn ñến suy thận cấp ở bệnh nhân<br />
ña chấn thương cân phẫu thuật cấp cứu.<br />
Phương pháp: Tiền cứu mô tả, thực hiện 44 bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu<br />
nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 ñến tháng 9/2008.<br />
Kết quả: Trong tổng số 44 bệnh nhâm, gồm 41 nam (93,18%), 03 nữ (6,82%), tuổi trung bình<br />
34,27±14,70 tuổi (17-72). Đa chấn thương cơ quan tổn thương nhiều nhất là bụng 35 trường hợp<br />
(79,54%), Gãy ít nhất một xương lớn 34 trường hợp (77,3%). Điểm ISS trung bình 34,77±12,76(1259), APACHE II 11,98 ±7,15 (2-27), tỉ lệ STC là 22/44 (22,73%) và tỉ lệ tử vong nhóm STC là 4/10<br />
(40%). Hct lúc nhập viện nhóm không STC 30,076 ± 7,51% và nhóm STC 24,69 ± 6,91%, lượng máu<br />
truyền nhóm không STC 2483,29 ± 546,17ml và nhóm STC 4625,18 ± 872,07ml, thời gian trước phẫu<br />
thuật và phẫu thuật nhóm không STC 229,85 ± 22,95phút và 129,85 ± 13,48phút, thời gian trước<br />
phẫu thuật và phẫu thuật nhóm STC 129,85 ± 13,48phút và 200 ± 41,70phút. Nồng ñộ CPK nhóm<br />
không STC 3312,85 ± 517,77UI/L và nhóm STC 19912,6 ± 9495,50UI/L. Thời gian nằm viện nhóm<br />
không STC 20,617 ± 2,54 ngày và nhóm STC 27,3 ± 5,78 ngày.<br />
Kết luận: Tỉ lệ mắc STC ở bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu là 22,73% và tỉ lệ<br />
tử vong là 40%. Có sự khác biệt rõ các yếu tố nguy cơ: Hct lúc nhập viện, lượng máu truyền,<br />
APACHE II, thời gian trườc phẫu thuật và nồng ñộ CPK giữa 02 nhóm STC và không STC.<br />
Từ khóa: Suy thận cấp; Không suy thận cấp; Đa chấn thương.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
ACUTE RENAL FAILURE IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS REQUIRING EMERGENCY<br />
SURGERY<br />
Truong Duong Tien, Pham Thi Ngoc Thao<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 608 - 612<br />
Objective: To investigate acute renal failure (ARF) morbidity and mortality rate in multiple<br />
trauma patients who need emergency surgery and to elucidate the risk factors for the development of<br />
acute renal failure (ARF) in this group patients.<br />
Method: This is a prospective study of 44 multiple trauma patients who need emergency surgery<br />
admitted to Cho Ray hospital between Januarys and August 2008.<br />
Results: Of the 44 patients, 3 were females (6.82%) and 41 males (93.18%), The patient age<br />
varied from 17 to 72 years old (mean 34.27 years). Most of organs injured were abdominal organs 35<br />
cases (79.54%), multiple or long bone fracture 3 cases (77.3%). The average Injury Severity Score<br />
(ISS) for all patients is 34.77±12.76 (range 12-59), APACHE II score 11.98 ±7.15 (2-27). Acute renal<br />
failure morbidity rate is 22,73% and mortality was 40%. Hct on admission the Non-ARF group<br />
is30.076 ± 7.51% and the ARF group is 24.69 ± 6,.91%. The average blood producs of the Non-ARF<br />
group is 2483.29 ± 546.17ml and ARF group was 4625.18 ± 872.07ml. Time interval between<br />
admission and surgery and operation duration of the Non-ARF group is 229.85 ± 22.95minutes and<br />
129.85 ± 13.48 minutes, time interval between admission and surgery and operation duration of the<br />
ARF group is 129.85 ± 13.48minutes and 200 ± 41.70 minutes. CPK serum concentration of the NonARF group is 3312.85 ± 517.77UI/L and the ARF group is 19912.6 ± 9495.50UI/L. Average length of<br />
* Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh.<br />
Tác giả liên hệ: BS. Trương Dương Tiển, ĐT: 0983332778. Email: drtruongduongtien@gmail.com.<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
608<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
hospital stay of the Non-ARF group is 20.617 ± 2.54 days and the ARF group is 27.3 ± 5.78 days.<br />
Conclusion: Acute renal failure (ARF) morbidity in multiple trauma is 22.73% and mortality was<br />
40%. There is significant difference in Hct on admission, volume blood products, APACHE II score,<br />
time interval between admission and surgery, CPK serum level between the Non_ARF group and the<br />
ARF group.<br />
Keyswords: Acute renal failure; Non-Acute renal failure; Multiple trauma.<br />
<br />
MỞ ĐẦU<br />
Hiện nay ở Việt Nam ña chấn thương (ĐCT) là một tai nạn thường gặp trong lao ñộng, sinh<br />
hoạt cũng như trong lưu thông hằng ngày. Đa chấn thương gây ra rất nhiều biến chứng. Suy thận<br />
cấp là một trong những biến chứng của ña chấn nặng cần phẫu thuật cấp cứu[1].Trên thế giới các<br />
nghiên cứu suy thận cấp trong ña chấn ghi nhận tỉ lệ suy thận cấp từ 8,4-31%, tỉ lệ tử vong của<br />
nhóm này rất cao 71-93%(4,7,8). Việt Nam suy thận cấp trong ña chấn thương cần phẫu thuật cấp<br />
cứu hiện tại chưa ñược bất kì công trình nghiên cứu nào ñược ñăng tải và công bố. Xuất phát từ<br />
thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này với mục tiêu là khảo sát tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử<br />
vong liên quan ñến suy thận cấp ở bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu và khảo sát<br />
các yếu tố nguy cơ dẫn ñến suy thận cấp ở bệnh nhân ña chấn thương.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU<br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh:<br />
Tất cả bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu.<br />
Tuổi từ 16 tuổi trở lên.<br />
<br />
Tiêu chuẩn chẩn ñoán:<br />
Đa chấn thương<br />
Tổn thương nhiều vùng cơ thể hoặc nhiều hệ thống cơ quan và ít nhất có 01 tổn thương hoặc sự<br />
phối hợp các tổn thương nguy kịch ảnh hưởng ñến tính mạng bệnh nhân. ĐCT bao gồm: gãy nhiều<br />
xương, chấn thương lồng ngực phối hợp với chấn thương khác, chấn thương bụng phối hợp với chấn<br />
thương khác, gãy xương ñùi phối hợp với chấn thương khác(2).<br />
Suy thận cấp<br />
Dựa vào nồng ñộ creatinin máu tăng ñột ngột >2mg% với creatinin trước ñó bình thường kèm<br />
hoặc không ñi kèm tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu(10,3).<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Bệnh nhân có chấn thương thận kèm theo các chấn thương khác.<br />
Đã ñược phẫu thuật ở tuyến trước.<br />
Được chẩn ñoán STC ngay tại thời ñiểm nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.<br />
Tiền sử có bệnh thận, tiết niệu mạn tính.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Tiền cứu cắt ngang mô tả. Tất cả các bệnh nhân ña chấn thương thoả tiêu chuẩn nghiên cứu ñược<br />
thu thập các thông tin theo bệnh án mẫu và các xét nghiệm ñều ñược thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br />
<br />
Phương pháp thống kê<br />
Số liệu ñược thu thập bởi phầm mềm Microsoft Office Access (2007) và xử lý bằng phần mềm<br />
thống kê Stata 10.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu<br />
Từ tháng 2.2008 ñến 9.2008 chúng tôi thu thập ñược 44 bệnh nhân ĐCT cần phẫu thuật cấp cứu<br />
trong ñó có 41 bệnh nhân nam (93,18%), 03 bệnh nhân nữ (6,82%).<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
609<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Tuổi và giới tính<br />
Độ tuổi trung bình 34,27±14,70 tuổi (17-72), Tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao nhất 29,55%, lứa tuổi 3140 chiếm 25%, lứa tuổi 61-70 và trên 70 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,27% và 4,55%. Trong 44 bệnh<br />
nhân có 41 nam(93,18%) và 03 nữ(6,82%).<br />
<br />
Đặc tính tổn thương<br />
TNGT 39 trường hợp (88,63%), 03 trường hợp là TNSH (6,81%), 02 trường hợp TNLĐ (4,55%).<br />
Số cơ quan tổn thương chiếm nhiều nhất là 02 cơ quan 68,18% (30 trường hợp), kế tiếp là 03 cơ quan<br />
20,45% (09 trường hợp) và tổn thương nhiều nhất là 05 cơ quan chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,27% (01<br />
trường hợp). Các cơ quan chấn thương phần lớn là ổ bụng ñi kèm với chấn thương cơ quan khác<br />
79,54%. Gãy ít nhất một xương lớn (hoặc nhiều xương) 34 trường hợp (77,3%) trong ñó gãy khung<br />
chậu có 10 trường hợp (22,72%). 12 trường hợp (27,27%) chấn thương ñầu kèm với các chấn thương<br />
khác. Có 05 trường hợp (11,36%) tổn thương mạch máu lớn. Trong 10 trường hợp STC tất cả ñều do<br />
tai nạn giao thông, trong ñó 09 nam và 01 nữ.<br />
<br />
Biểu ñồ: Tỉ lệ số cơ quan bị tổn thương<br />
<br />
Mức ñộ tổn thương<br />
Điểm APACHE II 11,98 ±7,15 (2-27), Điểm ISS 34,77±12,76 (12-59).<br />
<br />
Nhóm suy thận cấp<br />
Trong 44 bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu tỉ lệ mới mắc STC là 22,73% (10<br />
bệnh nhân). Tất cả là nam giới, tuổi từ 19-54. Số cơ quan bị tổn thương mắc STC nhiều nhất là 02 cơ<br />
quan chiếm 50%, kế ñến là 03 cơ quan chiếm 40%, 05 cơ quan là 10%. Trong ñó chấn thương bụng<br />
90%, gãy xương lớn 80%, tổn thương mạch máu chiếm tỉ lệ khá cao 50%, chấn thương ngực là 30%<br />
và chấn thương ñầu là 10%.<br />
Bảng 1: Tỉ lệ cơ quan tổn thương nhóm suy thận cấp.<br />
Cơ quan tổn thương<br />
Bụng<br />
Gãy xương lớn<br />
(hoặc gãy nhiều xương)<br />
Chấn thương ngực<br />
Chấn thương ñầu<br />
Tổn thương mạch máu<br />
<br />
n = 10<br />
9<br />
8<br />
<br />
%<br />
90<br />
80<br />
<br />
3<br />
1<br />
5<br />
<br />
30<br />
10<br />
50<br />
<br />
Trong 10 trường hợp STC có 06(60%) trường hợp STC hồi phục, 04 trường hợp không hồi phục<br />
sau ñó ñều tử vong.<br />
<br />
So sánh các yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp giữa 02 nhóm<br />
Bảng 2: So sánh các yếu tố nguy cơ 02 nhóm.<br />
Tên biến<br />
<br />
Không STC<br />
± SD<br />
<br />
Tuổi<br />
ISS<br />
<br />
33,62 ± 6,36<br />
34 ± 13,13<br />
<br />
STC<br />
<br />
p<br />
<br />
± SD<br />
36,5 ± 11,51<br />
37,4 ± 11,61<br />
<br />
0,306<br />
0,767<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
610<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
APACHE II<br />
10,03 ± 6,36<br />
18,6 ± 5,72<br />
0,0004<br />
Hct nhập viện(%)<br />
30,076 ± 7,51<br />
24,69 ± 6,91<br />
0,049<br />
Lượng máu truyền(ml) 2483,29 ±<br />
4625,18 ±<br />
0,009<br />
546,17<br />
872,07<br />
Hồng cầu lắng (ml)<br />
1660,29 ±<br />
3175 ± 157,97 0,039<br />
353,66<br />
Plasma tươi (ml)<br />
779,411 ±<br />
1025 ± 367,90 0,405<br />
190,21<br />
VtrPT (ml/giờ)*<br />
645,30 ± 98,62 573,96 ± 89,05 0,67<br />
**<br />
VICU(ml/giờ)<br />
239,89 ± 63,25 156,08 ± 38,17 0,263<br />
Thời gian trước phẫu 229,85 ± 22,95 129,85 ± 13,48 0,22<br />
thuật (phút)<br />
Thời gian phẫu thuật 129,85 ± 13,48 200 ± 41,70 0,0449<br />
(phút)<br />
Nồng ñộ CPK huyết<br />
3312,85 ±<br />
19912,6 ±<br />
0,006<br />
thanh (UI/L)<br />
517,77<br />
9495,50<br />
Ngày ICU<br />
6,67 ± 0,98<br />
14,5 ± 4,47<br />
0,14<br />
Ngày nằm viện<br />
20,617 ± 2,54<br />
27,3 ± 5,78<br />
0,02<br />
*Vận tốc bù dịch trung bình trước phẫu thuật.<br />
**vận tốc bù dịch trung bình tại ICU.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu:<br />
Nghiên cứu có 93,18% nam và 6,82% nữ tuổi trung bình 34,27 ± 14,70. Tỉ lệ giới tính khá chênh<br />
lệch giống như nghiên cứu ĐCT của G.Vivino (nam: 79,7%) nhưng ñộ tuổi thấp hơn.<br />
Nguyên nhân chấn thương phần lớn là tai nạn giao thông xe 02 bánh 88,36%. Trong khi nghiên<br />
cứu khác phần lớn là tai nạn giao thông xe ô tô, tai nạn sinh hoạt…Cơ quan tổn thương gặp nhiều nhất<br />
là bụng 79,54%, kế ñến là gãy xương lớn hoặc nhiều xương 77,3%. Nghiên cứu của G.Vivino gãy<br />
xương lớn (hoặc gãy nhiều xương) 44,7%, tổn thương các cơ quan ổ bụng chỉ chiếm 48,1%.<br />
Điểm ISS trung bình 34,77±12,76 tương ñương với ñiểm ISS nhóm STC của nghiên cứu<br />
G.Vivino và CS 35±9.<br />
<br />
Tỉ lệ mắc suy thận cấp và nhóm suy thận cấp<br />
Có 10 trong 40 bệnh nhân mắc STC (22,73%). Phần lớn là có chấn thương bụng 79,54% và gãy<br />
xương lớn 34 trường hợp (77,3%) ñi kèm, trong khi nghiên cứu của G.Vivino chấn thương bụng chỉ là<br />
48,1% và gãy xương lớn hay nhiều xương là 44,7%. Tỉ lệ suy thận cấp nhóm nghiên cứu chúng tôi<br />
khác hơn nghiên cứu của G.Vivino và CS (22,73% so với 30%)(9). Tuy nhiên tỉ lệ tử vong của nhóm<br />
STC của hai nghiên cứu thì giống nhau (40%).<br />
<br />
So sánh các yếu tố nguy cơ 02 nhóm không STC và STC<br />
Không giống nghiên cứu G.Vivino nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống<br />
kê về ñộ tuổi, ñộ tuổi trung bình của nhóm không STC nhóm STC với p=0,306.<br />
Trong các nghiên cứu về STC xảy ra tại ICU khác ghi nhận số ñiểm APACHE II trong khoảng<br />
10-24 và tỉ lệ tử vong là 63,2%. Nghiên cứu Eric A.J. Hoste ở ICU ngoại khoa bị nhiễm khuẩn ñiểm<br />
APACHE II tại thời ñiểm nhập ICU 21 và tỉ lệ tử vong 56,7%(5). Nghiên cứu chúng tôi APACHE II<br />
nhóm suy thận cấp là 18,6 ± 5,72 so với nhóm không STC 10,03 ± 6,36 và sự khác biệt này có ý nghĩa<br />
với p=0,0004.<br />
Bảng 3: Điểm APACHE II và tỉ lệ tử vong các nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu<br />
Eric A.J. Hoste và CS<br />
<br />
Điểm APACHE II<br />
21<br />
<br />
Tỉ lệ tử vong<br />
9,18%<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
611<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br />
Frederick A. M. và CS<br />
T. Ala-Kokko và CS<br />
N/C của chúng tôi<br />
<br />
18± 8<br />
15±8<br />
11,98 ±7,15<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
7%<br />
5,6%<br />
9,1%,<br />
<br />
Sự khác biệt ñiểm ISS 02 nhóm không có ý nghĩa p=0,767. Điểm này cao hơn so với nghiên cứu<br />
G.Vivino (không STC là 26 và STC là 35) và nghiên cứu Frederick A. Moore và CS (ISS: 26)(9).<br />
Chính vì ñiều này nên có thể tỉ lệ suy thận cấp và tỉ lệ tử vong nhóm nghiên cứu cao hơn.<br />
Giống NC G. Vivino có sự khác biệt Hct lúc nhập viện giữa 02 nhóm p=0,009.<br />
Thời gian trước phẫu thuật trung bình của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa với (p=0,22).<br />
Trong nghiên cứu của G.Vivino không khảo sát ñến yếu tố thời gian trước phẫu thuật và thời gian<br />
phẫu thuật(9). Ngược lại thời gian phẫu thuật của 02 nhóm khác biệt rõ rệt với p=0,0449.<br />
Tốc ñộ bồi hoàn dịch trước phẫu thuật và tại ICU khác biệt không có ý nghĩa. Tốc ñộ dịch truyền<br />
bồi hoàn ở 02 nhóm bệnh nhân ñiều ở mức khá cao nhưng so với tốc ñộ bù dịch trước nhập ICU trong<br />
nghiên cứu của G.Vivinovẫn thấp hơn. Tuy vậy, ở mức bù dịch như vậy vẫn nằm trong khuyến cáo<br />
trong các trường hợp choáng chấn thương(8).<br />
Nồng ñộ CPK huyết thanh hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,006.Ngày nay ly giải cơ<br />
vân là một trong những nguyên nhân hàng ñầu gây STC. Tỉ lệ STC ở bệnh nhân ly giải cơ vân khoảng<br />
30-40%(10).<br />
Số ngày nằm ICU hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa với p=0,14. Nhưng số ngày nằm viện<br />
khác biệt có ý nghĩa với p=0,02. Thời gian nằm ñiều trị trung bình trong nghiên cứu là 8,45 ngày.<br />
Điều khác biệt ñáng lưu ý là thời gian nằm ICU giữa 02 nhóm bệnh nhân: nhóm không STC 6,68<br />
ngày, nhóm STC là 14,5 ngày ngắn hơn so với nghiên cứu G.Vivino và sự khác biệt này không có ý<br />
nghĩa(9).<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Suy thận cấp là biến chứng xảy ra 22,73% trong các trường hợp ña chấn thương cần phẫu thuật<br />
cấp cứu làm tăng số ngày nằm viện và tử vong trong nhóm này lên ñến 40%.<br />
Có sự khác biệt lượng Hct lúc nhập viện giữa 02 nhóm không STC và STC là p=0,049.<br />
Trong ña chấn thương ññiểm APACHE II càng cao thì khả năng xảy ra STC càng nhiều<br />
p=0,0004, trái lại ññiểm ISS không có sự khác biệt nhóm không STC và STC p=0,446.<br />
Thời gian phẫu thuật có sự khác biệt rõ giữa 02 nhóm STC và không STC p=0,0449. Trái lại, thời<br />
gian trước phẫu thuật không là yếu tố thúc ññẩy gây nên STC p=0,22.<br />
Nồng ñộ CPK huyết thanh khác biệt có ý nghĩa giữa 02 nhóm STC và không STC p=0,006.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
<br />
Brandt MM, Falvo AJ., Rubinfeld IS (2007), “Renal Dysfunction in Trauma: Even a Little Costs a Lot”, J Trauma. Vol 62, pp 1362–<br />
1364.<br />
Champion HR. (1983), “Trauma Severity Scoring to Predict Mortality”, World J. Surg, Vol 7, pp 4-11,<br />
Đỗ Đình Hồ (2002), “Sổ tay xét nghiệm hoá sinh lâm sàng” Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh.<br />
Đỗ Tất Cường (2002) “Suy thận cấp”, Giáo trình hồi sức cấp cứu, Học viện quân y.<br />
Hoste EAJ. (2003),” Acute Renal Failure in Patients with Sepsis in a Surgical ICU:Predictive Factors, Incidence, Comorbidity, and<br />
Outcome”, J Am Soc Nephrol, Vol 14:, pp1022–1030.<br />
Kokko TA (2006),“Development of renal failure during the initial 24 h of intensive care unit stay correlates with hospital mortality in<br />
trauma patients”, Acta Anaesthesiol Scand. Vol 50, pp 828–832.<br />
Kwan I, Bunn F, Roberts (2001),“Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma.”, Cochrane<br />
Database Syst Rev.<br />
Smith CE., (2003),”Massive Transfusion and Control of Hemorrhage in the Trauma Patient”. International trauma care. CEM<br />
Vivino G (1998),“Risk factors for acute renal failure in trauma patients” Intensive Care Med. Vol24, pp 808-814.<br />
Zager RA (1996),“Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure”, Kidney Int. Vol 49, pp 314–326.<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br />
<br />
612<br />
<br />