Tác dụng không mong muốn sau gây tê tủy sống phẫu thuật lấy thai

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SAU GÂY TÊ TỦY SỐNG<br /> PHẪU THUẬT LẤY THAI<br /> Nguyễn Ngọc Thạch*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: đánh giá tác dụng không mong muốn sau gây tê tủy sống (GTTS) phẫu thuật lấy<br /> thai trong 24 giờ sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: 48 sản phụ phẫu thuật lấy thai<br /> dưới GTTS bằng bupivacain 0,5% ưu tỷ trọng với liều tính theo chiều cao của bệnh nhân (BN)<br /> 5 mg/m chiều cao kết hợp với fentanyl cho đủ 2 ml hỗn hợp thuốc tê. Kết quả: tỷ lệ đau đầu<br /> 12,5%; buồn nôn-nôn 8,4%; ngứa 14,6%; run 10,4%; đau lưng 4,2%. Kết luận: GTTS phẫu<br /> thuật lấy thai gây ra một số tác dụng không mong muốn, tuy nhiên có thể điều trị dễ dàng.<br /> * Từ khoá: Gây tê tủy sống; Phẫu thuật lấy thai; Tác dụng không mong muốn.<br /> <br /> Side Effects after Spinal Anesthesia for Cesarean Section<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate side effects after spinal anesthesia for cesarean section during 24<br /> hours after the operation. Subjects and methods: 48 cesarean section cases received spinal<br /> anesthesia by heavy bupivacaine 0.5% with dose of bupivacaine based on their height (5 mg<br /> bupivacaine/1 meter) and fentanyl to gain 2 ml anesthetic mixture. Results: Headache 12.5%,<br /> nausea and vomiting 8.4%, pruritus 14.6%, shivering 10.4%, backache 4.2%. Conclusion: Side<br /> effects after spinal anesthesia for cesarean section included headache, nausea vomiting,<br /> pruritus, shivering and backache. They could be easily treated.<br /> * Key words: Spinal anesthesia; Cesarean section; Side effects.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hiện nay, GTTS được áp dụng rộng rãi<br /> cho phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện<br /> Quân y 103 do có nhiều ưu điểm như: kỹ<br /> thuật đơn giản, hiệu quả vô cảm tốt, ít<br /> ảnh hưởng đến mẹ và con, chăm sóc hậu<br /> phẫu không phức tạp. Tuy nhiên, GTTS<br /> cũng gây ra một số tác dụng không mong<br /> muốn sau phẫu thuật lấy thai như: đau<br /> đầu, buồn nôn-nôn... Mặc dù đã có nhiều<br /> <br /> nghiên cứu thông báo tỷ lệ tác dụng<br /> không mong muốn sau GTTS tại một số<br /> bệnh viện trong cả nước như Bệnh viện<br /> Phụ sản Trung ương, Bệnh viện E, Bệnh<br /> viện Đa khoa Hà Đông [1, 2, 3], nhưng tại<br /> Bệnh viện Quân y 103 chưa có nghiên<br /> cứu nào về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:<br /> Đánh giá tác dụng không mong muốn sau<br /> GTTS phẫu thuật l y thai.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/11/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/11/2015<br /> <br /> 168<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 48 BN có chỉ định phẫu thuật lấy thai<br /> dưới GTTS tại Khoa Gây mê, Bệnh viện<br /> Quân y 103 từ tháng 2 - 2014 đến 2 - 2015.<br /> - Tiêu chuẩn lựa chọn BN: đồng ý<br /> tham gia nghiên cứu, không có chống chỉ<br /> định GTTS, không đau đầu, không buồn<br /> nôn-nôn, không ngứa trước phẫu thuật,<br /> ASA I, II.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: từ chối tham gia<br /> nghiên cứu, sử dụng thuốc giảm đau,<br /> chống nôn, chống ngứa trước phẫu thuật.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, quan sát mô tả.<br /> * Thuốc, phương tiện:<br /> Bupivacain ưu tỷ trọng 0,5% (biệt dược<br /> marcain spinal heavy 0,5%) ống 20 mg/4 ml,<br /> fentanyl ống 100 µg/2 ml, kim GTTS 25G,<br /> máy theo dõi Life Scope 10i.<br /> * Kỹ thuật tiến hành:<br /> Truyền natriclorua 0,9% 6 ml/kg/giờ<br /> trong 15 phút trước GTTS. Trong bơm<br /> tiêm 5 ml có bupivacain 0,5% ưu tỷ trọng<br /> với liều 5 mg/1 m chiều cao và fentanyl<br /> cho đủ 2 ml hỗn hợp thuốc tê. BN ở tư<br /> thế ngồi, vị trí chọc kim GTTS ở khe liên<br /> đốt L2-3. Khi dịch não tủy chảy ra, tiêm<br /> hỗn hợp thuốc tê trong 30 giây.<br /> * Chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm chung: tuổi, cân nặng,<br /> chiều cao, thời gian phẫu thuật, lần phẫu<br /> thuật lấy thai.<br /> - Chỉ tiêu các tác dụng không mong<br /> muốn sau phẫu thuật lấy thai:<br /> + Phân bố BN theo số lượng tác dụng<br /> không mong muốn.<br /> <br /> + Buồn nôn-nôn sau phẫu thuật<br /> (BNNSPT).<br /> Phân bố BN theo số lượng yếu tố nguy<br /> cơ BNNSPT của Apfel [4]:<br /> Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ BNNSPT<br /> theo thang điểm Apfel [4].<br /> Yếu tố nguy cơ<br /> <br /> Điểm Apfel<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tiền sử buồn nôn - nôn sau<br /> mổ/say tàu xe<br /> <br /> 1<br /> <br /> Không hút thuốc<br /> <br /> 1<br /> <br /> Dùng opioid sau mổ<br /> <br /> 1<br /> <br /> - Tỷ lệ BN BNNSPT được tính theo<br /> công thức:<br /> Tổng số BN BNNSPT<br /> Tỷ lệ BN BNNSPT =<br /> <br /> x 100%<br /> 48<br /> <br /> - Tỷ lệ BN BNNSPT ở mức độ n tại các<br /> thời điểm sau phẫu thuật được tính theo<br /> công thức:<br /> Tổng số BN BNNSPT<br /> mức độ n<br /> Tỷ lệ BN BNNSPT =<br /> mức độ n<br /> 48<br /> <br /> x 100%<br /> <br /> (n = 0, 1, 2, 3, 4)<br /> Tiêu chuẩn đánh giá mức độ BNNSPT<br /> dựa theo thang điểm của KlockgetherRadke [2]: mức độ 0: không nôn và không<br /> buồn nôn; mức độ 1: buồn nôn nhẹ; mức<br /> độ 2: buồn nôn nặng; mức độ 3: nôn khan<br /> hoặc nôn thực sự < 2 lần/giai đoạn; mức<br /> độ 4: nôn thực sự ≥ 2 lần/giai đoạn.<br /> - Liều lượng primperan sử dụng: khi BN<br /> BNNSPT ở mức độ 4, tiêm bắp primperan<br /> 10 mg.<br /> + Đau đầu, ngứa, run, đau lưng.<br /> + Liều lượng dolargan sử dụng: khi BN<br /> run, tiêm tĩnh mạch dolargan 30 mg.<br /> 169<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> + Liều lượng perfalgan, voltaren sử<br /> dụng: khi BN đau vết mổ, truyền tĩnh mạch<br /> perfalgan 1 g, nhét hậu môn viên đạn<br /> voltaren 100 mg, có thể lặp lại sau mỗi 6 giờ.<br /> + Mạch chậm: khi mạch < 60 lần/phút,<br /> tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg.<br /> + Huyết áp tụt: khi huyết áp tâm thu <<br /> 90 mmHg, truyền dịch nhanh và tiêm tĩnh<br /> mạch ephedrin 10 mg.<br /> * Thời điểm nghiên cứu:<br /> Tác dụng không mong muốn được<br /> theo dõi ngay khi BN về buồng bệnh<br /> Khoa Sản và sau 6 giờ/lần trong 24 giờ<br /> đầu sau phẫu thuật.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 16.0; p < 0,05 được coi là khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> * Tỷ lệ đau đầu, ngứa, run, đau lưng,<br /> mạch chậm, huyết áp tụt 24 giờ sau phẫu<br /> thuật:<br /> Đau đầu: 6 BN (12,5%); ngứa: 7 BN<br /> (14,6%); run: 5 BN (10,4%); đau lưng:<br /> 2 BN (4,2%); không có trường hợp nào<br /> mạch chậm, huyết áp tụt trong 24 giờ sau<br /> phẫu thuật.<br /> * Phân bố BN theo số lượng tác dụng<br /> không mong muốn:<br /> Không có tác dụng không mong muốn:<br /> 24 BN (50%); 1 tác dụng không mong<br /> muốn: 17 BN (35,41%); 2 tác dụng không<br /> mong muốn: 5 BN (10,42%); 3 tác dụng<br /> không mong muốn: 2 BN (4,17%).<br /> Bảng 2: Liều lượng một số thuốc sử<br /> dụng trong và 24 giờ sau phẫu thuật.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> * Tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian<br /> phẫu thuật:<br /> Tuổi trung bình (năm): 28,2 ± 4,1; cân<br /> nặng trung bình: 64,7 ± 6,4 kg; chiều cao<br /> trung bình: 156,1 ± 4,8 cm; thời gian phẫu<br /> thuật trung bình: 53,8 ± 7,9 phút.<br /> * Tỷ lệ sản phụ phẫu thuật l y thai lần<br /> đầu và lần thứ hai:<br /> Phẫu thuật lấy thai lần đầu: 20 BN<br /> (41,7%); phẫu thuật lấy thai lần thứ hai:<br /> 28 BN (58,3%).<br /> * Phân bố BN theo thang điểm pfel:<br /> 2 điểm: 25 BN (52,1%); 3 điểm: 23 BN<br /> (47,9%). Không có trường hợp nào điểm<br /> Apfel 0, 1, 4.<br /> * Buồn nôn-nôn 24 giờ sau phẫu thuật:<br /> Tỷ lệ buồn nôn-nôn trong 24 giờ sau<br /> phẫu thuật 8,4%, trong đó: BNNSPT mức<br /> 1: 0 BN; BNNSPT mức 2: 0 BN; BNNSPT<br /> mức 3: 2 BN (4,2%); BNNSPT mức 4:<br /> 2 BN (4,2%).<br /> 170<br /> <br /> Chỉ tiêu<br /> <br /> ± SD<br /> (min - max)<br /> <br /> Liều lượng bupivacain (mg)<br /> <br /> 6,9 ± 0,5<br /> (6 - 8)<br /> <br /> Liều lượng fentanyl (mcg)<br /> <br /> 22,7 ± 4,9<br /> (10 - 30)<br /> <br /> Liều lượng perfalgan (mg)<br /> <br /> 1.645,8 ± 48,3<br /> (1.000 - 2.000)<br /> <br /> Liều lượng voltaren (mg)<br /> <br /> 106,3 ± 24,4<br /> (100 - 200)<br /> <br /> Liều lượng dolargan (mg)<br /> <br /> 30 ± 0 (0 - 30)<br /> <br /> Liều lượng primperan (mg)<br /> <br /> 10 ± 0 (0 - 10)<br /> <br /> Các thuốc được sử dụng chủ yếu là<br /> thuốc tê, thuốc giảm đau và thuốc chống<br /> nôn ở liều thấp.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Buồn nôn-nôn sau GTTS phẫu<br /> thuật lấy thai.<br /> Apfel và CS (2001) đề xuất 4 yếu tố<br /> nguy cơ gây buồn nôn sau phẫu thuật<br /> là: nữ giới; tiền sử say tàu xe hoặc tiền sử<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> BNNSPT trước đó; không hút thuốc lá và<br /> sử dụng opioid giảm đau sau phẫu thuật.<br /> Điểm số Apfel càng cao, nguy cơ BNNSPT<br /> càng cao [4]. Đối tượng trong nghiên cứu<br /> này là phụ nữ mổ lấy thai và tập quán của<br /> phụ nữ Việt Nam rất ít hút thuốc lá, do đó<br /> tỷ lệ BN có điểm số Apfel 2 và 3 tương<br /> ứng 52,1% và 47,9%. Như vậy, các đối<br /> tượng nghiên cứu đều có nguy cơ cao<br /> BNNSPT. Chúng tôi gặp tỷ lệ buồn-nôn<br /> nôn trong 24 giờ sau phẫu thuật 8,4%,<br /> trong đó BNNSPT ở mức độ 3 và 4 đều<br /> 4,2%, liều lượng primperan sử dụng cho<br /> các trường hợp BNNSPT mức độ 4 là<br /> 10 ± 0 mg. Kết quả của chúng tôi cao hơn<br /> nghiên cứu của Bùi Quốc Công (2003) [1]:<br /> GTTS mổ lấy thai 30 sản phụ bằng<br /> bupivacain 7,5 mg kết hợp 50 mcg<br /> fentanyl tại Bệnh viện E không bắt gặp<br /> BN bị nôn. Trần Đình Tú (2008) [3] GTTS<br /> mổ lấy thai 30 sản phụ bằng bupivacain<br /> 0,5% 8 mg kết hợp 25 mcg fentanyl tại<br /> Bệnh viện Phụ sản Trung ương: buồn<br /> nôn-nôn 13,3%. Nguyễn Đình Đức (2013)<br /> [2] GTTS 50 sản phụ mổ lấy thai tại Bệnh<br /> viện Đa khoa Hà Đông với liều bupivacain<br /> 0,5% 0,18 mg/kg phối hợp 30 mcg fentanyl:<br /> tỷ lệ buồn nôn-nôn trong 24 giờ đầu sau<br /> phẫu thuật lấy thai tương ứng 14% và<br /> 22%. Ranju Singh (2013) [6] GTTS mổ<br /> lấy thai cho 33 sản phụ với bupivacain<br /> 0,5% 10 mg kết hợp 25 mcg fentanyl:<br /> tỷ lệ buồn nôn 45,5% và nôn 6,1%.<br /> Ayesha Goyal (2015) [5] GTTS mổ lấy<br /> thai cho 15 sản phụ với bupivacain 0,5%,<br /> 10 mg kết hợp 25 mcg fentanyl: tỷ lệ buồn<br /> nôn 60%, nôn 26,67%. Tỷ lệ buồn nônnôn của chúng tôi thấp hơn của Ranju<br /> Singh (2013) và Ayesha Goyal (2015) do<br /> <br /> các tác giả này sử dụng liều thuốc tê<br /> bupivacain 10 mg, trong khi chúng tôi sử<br /> dụng liều 6,9 ± 0,5 mg, nên tình trạng ức<br /> chế thần kinh giao cảm nhiều hơn, do đó<br /> tỷ lệ buồn nôn-nôn cao hơn.<br /> 2. Đau đầu, ngứa, run, đau lƣng,<br /> m ch chậm, huyết áp tụt sau GTTS<br /> phẫu thuật lấy thai.<br /> 12,5% BN đau đầu, thấp hơn của<br /> Nguyễn Đình Đức (2013) [2] là 32%. BN<br /> của chúng tôi được truyền perfalgan tĩnh<br /> mạch với liều 1.645,8 ± 48,3 mg và nhét<br /> hậu môn voltaren 106,3 ± 24,4 mg để<br /> giảm đau sau phẫu thuật, nên tỷ lệ đau<br /> đầu thấp hơn. 14,6% BN ngứa, chủ yếu ở<br /> mặt, mũi, không có trường hợp nào phải<br /> điều trị bằng thuốc, kết quả này cao hơn<br /> của Trần Đình Tú (2008) [3] là 13,3%,<br /> nhưng thấp hơn của Ranju Singh (2013)<br /> [6] là 33,6%. Chúng tôi gặp 10,4% BN bị<br /> run sau gây tê, cao hơn của Ayesha Goyal<br /> (2015) [5] không gặp BN nào run và của<br /> Ranju Singh (2013) [6] là 9,1%, nhưng<br /> thấp hơn của Trần Đình Tú (2008) [3] là<br /> 13,3%. Nguyên nhân và cơ chế của run<br /> trong GTTS vẫn còn nhiều tranh cãi,<br /> tuy nhiên khi BN run, chúng tôi tiêm tĩnh<br /> mạch dolargan với liều trung bình 30 ± 0 mg<br /> thì run từ từ biến mất. Tỷ lệ đau lưng trong<br /> 24 giờ đầu sau phẫu thuật 4,2%. BN chỉ có<br /> đau mỏi lưng nhẹ trong 24 giờ sau phẫu<br /> thuật, sau đó ổn định không phải điều trị.<br /> Chúng tôi không gặp BN nào có mạch<br /> chậm hoặc huyết áp tụt trong 24 giờ sau<br /> phẫu thuật, phù hợp với nghiên cứu của<br /> Nguyễn Đình Đức (2013) [2].<br /> KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu 48 BN phẫu thuật lấy thai<br /> dưới GTTS bằng bupivacain 0,5% ưu tỷ<br /> trọng kết hợp fentanyl, kết quả:<br /> 171<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015<br /> <br /> Các tác dụng không mong muốn bao<br /> gồm: buồn nôn-nôn 8,4%; đau đầu<br /> 12,5%; ngứa 14,6%; run 10,4%; đau lưng<br /> 4,2%. Không BN nào mạch chậm hoặc<br /> huyết áp tụt.<br /> <br /> 3. Trần Đình Tú, Nguyễn Đức Lam,<br /> Nguyễn Hữu Tú. Nghiên cứu kết hợp<br /> bupivacain với morphin trong GTTS để mổ và<br /> giảm đau sau mổ lấy thai.<br /> học Việt Nam.<br /> 2008, 351 (1), tr.47-52.<br /> <br /> Các tác dụng không mong muốn điều<br /> trị dễ dàng trong và sau phẫu thuật lấy<br /> thai bằng thuốc giảm đau và thuốc chống<br /> nôn ở liều thấp.<br /> <br /> 4. Apfel CC, Kranke P et al. What can be<br /> expected from risk scores for predicting<br /> postoperative nausea and vomiting?. Br J<br /> Anaesth. 2001, 86, pp.822-827.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. B i Quốc Công. Đánh giá tác dụng<br /> GTTS bằng hỗn hợp marcain liều thấp và<br /> fentanyl trong mổ lấy thai. Luận văn Bác sỹ<br /> Chuyên khoa Cấp II. Trường Đại học<br /> Hà<br /> Nội. 2003.<br /> 2. Nguyễn Đình Đức. Nghiên cứu tác dụng<br /> dự phòng buồn nôn và nôn của<br /> dexamethason sau GTTS mổ lấy thai. Luận<br /> văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II. Học viện<br /> Quân y. 2013.<br /> <br /> 172<br /> <br /> 5. Ayesha Goyal, P Shankaranarayan,<br /> P Ganapathi. A randomized clinical study<br /> comparing spinal anesthesia with isobaric<br /> levobupicacaine with fentanyl and hyperbaric<br /> bupivacaine with fentanyl in elective cesarean<br /> sections. Anesth Essays Res. 2015, 9 (1),<br /> pp.57-62.<br /> 6. Ranju Singh, Deepti Gupta, Aruna Jain.<br /> The effect of addition of intrathecal clonidine<br /> to hyperbaric bupivacaine on postoperative<br /> pain after lower segment cesarean section:<br /> A randomized control trial. Saudi J Anaesth.<br /> 2013, 7 (3), pp.283-290.<br /> <br />