TÀI LIỆU RỐI LOẠN LIPID MÁU

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

135
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Rối loạn lipid máu (RLLM) thường gặp và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động mạch vành (BMV) và các bệnh xơ vữa mạch máu khác. Sự can thiệp bằng chế độ ăn và thuốc làm giảm mức LDL - cholesterol đã chứng minh làm giảm các biến cố và tử vong của BMV. Theo nghiên cứu Framingham, giảm mức cholesterol 10% làm giảm tần suất mắc bệnh và tử vong của BMV 2%.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÀI LIỆU RỐI LOẠN LIPID MÁU

RỐI LOẠN LIPID MÁU Rối loạn lipid máu (RLLM) thường gặp và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động mạch vành (BMV) và các bệnh xơ vữa mạch máu khác. Sự can thiệp bằng chế độ ăn và thuốc làm giảm mức LDL - cholesterol đã chứng minh làm giảm các biến cố và tử vong của BMV. Theo nghiên cứu Framingham, giảm mức cholesterol 10% làm giảm tần suất mắc bệnh và tử vong của BMV 2%. I. LIPID VÀ LIPOPROTEIN Lipid không hoà tan trong nước, vì vậy cholesterol và Triglycerid được vận chuyển trong dòng máu bởi những phức hợp đại phân tử gọi là Lipoprotein. Những hạt hình cầu này, có lõi lipid trung tính bao gồm triglycerid và cholesteryl ester, được bao bọc bởi một lớp phospholipid và những protein đặc hiệu (còn gọi là apolipoprotein) nằm trên bề mặt, có chức năng ổn định cấu trúc của hạt và trực tiếp tương tác với các enzym, protein vận chuyển lipid và các thụ thể ở bề mặt tế bào gan và mô ngoại biên. Có 5 loại lipoprotein chính trong máu, dựa vào tỷ trọng của chúng : Chylomicron là những hạt rất lớn được tổng hợp ở ruột non sau ăn và vận - chuyển mỡ ngoại sinh trong chế độ ăn (chủ yếu là triglycerid và m ột lượng nhỏ
cholesterol) tới gan và mô ngoại biên. Men lipoprotein lipase (LPL) sẽ lấy đi triglycerid từ hạt. Phần thừa chylomicron được hấp thu bởi thụ thể LDL và được chuyển hóa ở gan Very – low – density – lipoprotein (VLDL) được tổng hợp và tiết ra bởi gan và - vận chuyển triglycerid nội sinh (được tạo thành ở gan từ acid béo tự do trong huyết tương) tới mô ngoại biên. Ở mô mỡ và cơ, trilycerid được lấy đi bởi men lipoprotein lipase, để lại một hạt gọi là intermediate – density – lipoprotein (LDL) IDL : Có thể gắn với tế bào gan và được dị hoá hoặc bị lấy th êm triglycerid tạo - thành hạt low – density – lipoprotein (LDL) LDL là lipoprotein chuyên ch ở chính của cholesterol, phân phối cholesterol tới - mô ngoại biên và gan. Nồng độ LDL trong máu đ ược điều hoà bởi thụ thể LDL của gan và bởi men quy định tốc độ trong con đ ường sinh tổng hợp cholesterol : 3-hydroxy glutaryl coenzym A (HMG – CoA) reductase. Một số cholesterol được tổng hợp ở gan, được chuyển thành acid mật và được bài tiết trong mật. Cholesterol và acid mật được tái hấp thu qua giai đoạn cuối hồi tràng và trở lại tuần hoàn (chu kỳ gan - ruột) LDL là lipoprotein chính sinh xơ vữa.
High – density – lipoprotein (HDL) được tạo ra bởi gan và ruột, vận chuyển - cholesterol từ mô ngoại biên trở về gan bởi sự vận chuyển cholesterol ngược, do đó HDL có hiệu quả bảo vệ tim và nồng độ tỉ lệ nghịch với nguy cơ BMV. II. ĐỊNH NGHĨA Rối loạn lipid máu có thể được định nghĩa như sự tăng bất thường cholesterol/ hoặc Triglycerid trong máu, sự giảm HDL - cholesterol. III. NGUYÊN NHÂN RLLM có thể do di truyền (nguyên phát) hoặc do hậu quả của những bệnh khác hoặc do thuốc (thứ phát) 1. RLLM nguyên phát : Tăng cholesterol máu đa gien là dạng thường gặp nhất, có mức - cholesterol trong máu cao và m ức triglycerid máu bình thường. Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình : Có tỉ lệ lưu hành 1/200 và có tăng mức - cholesterol và triglycerid máu hỗn hợp. Tăng cholesterol máu gia đình : di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường - và do khiếm khuyết thụ thể LDL trong máu. Tỉ lệ lưu hành khoảng 1/500
 Dạng động hợp tử có mức cholesterol > 1.000mg/dl và có thể xuất hiện BMV ở tuổi thiếu niên. Tăng triglycerid máu gia đình : Cũng di truyền trội trên nhiễm sắc thể - thường. Có thể gây viêm tụy cấp và u vàng phát ban. Những nhóm rối loạn lipid máu khác hiếm gặp. - 2 . RLLM thứ phát : - Suy giáp Đái tháo đường kiểm soát không tốt - Hội chứng Cushing - Suy thận mạn và đặc biệt bệnh thận giai đoạn cuối - Hội chứng thận hư - Bệnh gan tắc nghẽn - Xơ gan ứ mật nguyên phát - Rượu - Thuốc : Lợi tiểu thiazid, ức chế bêta, glucocorticoid, estrogen tổng - hợp
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể đặc hiệu. Hiếm hơn, bệnh nhân bị RLLM gia đình có thể có u vàng ở da và u vàng ở gân như gân bánh chè, gân gót và gân duỗi bàn tay. RLLM thường được chẩn đoán bởi tầm soát xét nghiệm th ường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng. V. TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Hướng dẫn của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng cholesterol máu ở người lớn (the national cholesterol education program – adult treatmen panel III guidelines : NCEP – ATP III) khuyến cáo : tất cả người lớn ≥20 tuổi nên được xét nghiệm lipid máu và đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch mỗi 5 năm Bước 1 : Phân tích lipoprotein máu nên được thực hiện sau 12 giờ nhịn đói bao gồm : cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL -cholesterol và LDL -cholesterol được tính bằng công thức : LDL -C = cholesterolTP – HDL -C – triglycerid /5 (mg/dl) Triglycerid /5 : Đại diện cho cholesterol được chứa trong VLDL .
Công thức này không có giá trị khi mức triglycerid > 400mg/dl, những bệng nhân này nên đo trực tiếp LDL -C bằng kỹ thuật siêu ly tâm ở những phòng xét nghiệm chuyên biệt. Phân loại bệnh nhân dựa trên mức LDL – C, cholesterol TP và triglycerid như sau : LDL – cholesterol ( mg/dl ) < 100 : tối ưu - 100 – 129 : gần tối ưu - 130 – 159 : giới hạn cao - - 160 – 189 : cao ≥ 190 : rất cao - HDL – cholesterol ( mg/dl ) < 40 : thấp - ≥ 60 : cao - Cholesterol toàn phần ( mg/dl ) < 200 : mong muốn -
200 – 239 : giới hạn cao - ≥ 240 : cao - Triglycerid ( mg/dl ) < 150 : bình thường - 150 – 199 : giới hạn cao - - 200 – 499 : cao ≥ 500 : rất cao - Bước 2 : Xác định sự hiện diện của BMV và tương đương BMV BMV bao gồm tiền căn nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, thủ - thuật động mạch vành (tái tạo hoặc phẫu thuật bắc cầu) hoặc có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên lâm sàng. Tương đương BMV bao gồm : - + Bệnh xơ vữa mạch máu khác không phải mạch vành.  Bệnh động mạch ngoại biên  Phình động mạch chủ bụng
 Bệnh động mạch cảnh có triệu chứng : cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ có nguồn gốc từ động mạch cảnh với tắc nghẽn > 50% động mạch cảnh + Đái tháo đường + Có từ ≥ 2 yếu tố ngu y cơ và nguy cơ 10 năm BMV > 20% (xem bước 4) Bước 3 : Xác định sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác, bao gồm: Hút thuốc lá - Tăng huyết áp (HA ≥140/90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc hạ huyết áp) - - HDL - cholesterol < 40 mg/dl Tiền sử gia đình có BMV sớm : Nam < 55tuổi, nữ < 65 tuổi - Tuổi : Nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi - HDL – C ≥ 60 mg/dl : trừ đi một yếu tố nguy cơ - Bước 4 : Đánh giá nguy cơ 10 năm BMV b ằng bảng nguy cơ Framingham, nếu BN có ≥ 2 yếu tố nguy cơ mà không có BMV hoặc tương đương BMV
Hầu hết bệnh nhân có từ 0 -1 yếu tố nguy cơ có nguy cơ 10 năm BMV < 10%, do đó không cần đánh giá nguy cơ 10 năm BMV ở nhóm này Bước 5 : Xác định nhóm nguy cơ, đề nghị mục tiêu LDL – C và chọn lựa phương pháp điều trị để đạt được những mục tiêu này Mục tiêu LDL – Mức LDL – C cần Mức LDL – C cần dùng Nhóm nguy cơ C (mg/dl) thay đổi lối sống thuốc (mg / dl) (md/dl) Bất chấp LDL -C ≥ 70 < 70 Nguy cơ rất cao (*) ≥ 100 ≥ 100 Nguy cơ cao : < 100 hoặc tương ( < 100 : dùng thuốc ) BMV đương BMV ( nguy cơ 10 năm BMV > 20% ) ≥ 130 ≥ 130 Nguy cơ cao – trung < 130 bình : ( tối ưu
≥ 2YTNC + nguy cơ 10 năm từ 10 – 20% ≥ 130 ≥ 160 Nguy cơ trung bình : < 130 ≥ 2YTNC + nguy cơ 10 năm < 10% ≥ 160 ≥ 190 Nguy cơ thấp : < 160 từ 0 – 1 YTNC ( 160 – 189 : thuốc hạ LDL – C là tu ỳ chọn (*) Nguy cơ rất cao: Bệnh mạch vành kèm: - Nhiều yếu tố nguy cơ (đặc biệt đái tháo đường) - Những yếu tố nguy cơ nặng và khó kiểm soát (đặc biệt hút thuốc lá) - Nhiều yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa - Hội chứng mạch vành cấp Bước 6 : khởi đầu điều trị thay đổi lối sống nếu mức LDL trên mục tiêu : Nhận ra và điều trị những nguyên nhân thứ phát của RLLM -
Điều trị thay đổi lối sống là biện pháp điều trị đầu tiên bao gồm : điều chỉnh chế - độ ăn, tăng hoạt động thể lực và kiểm soát cân nặng. NCEP – ATP III khuyến cáo BN có nguy cơ cao hoặc nguy cơ cao – trung bình - có những YTNC liên quan đến lối sống (như béo phì, ít vận động, triglycerid cao, HDL thấp hoặc hội chứng chuyển hoá) nên được điều trị thay đổi lối sống để thay đổi những yếu tố nguy cơ này, bất chấp mức LDL – C 6.1 Chế độ ăn : THÀNH PHẦN DINH DƯỠNG CỦA CHẾ ĐỘ ĂN TIẾT CHẾ Mỡ bảo hoà < 7% tổng năng lượng. - Mỡ đa chưa bảo hoà < 10% tổng năng lượng - Mỡ đơn chưa bảo hoà 10 – 20 % tổng năng lượng - Mỡ toàn bộ 25 – 35% tổng năng lượng - 50 – 60% tổng năng lượng - Carbohydrat Chất xơ - 20 – 30g/ ngày 15% tổng năng lượng - Protein - Cholesterol < 200 mg / ngày
Tổng năng lượng : điều chỉnh để duy trì cân nặng lý tưởng và ngừa tăng cân - + Giảm mỡ bảo hoà : Thịt heo, bò nên ăn thịt nạc, thịt gia cầm nên bỏ da, tránh ăn thực phẩm chiên. - Tránh mỡ động vật, dầu thực vật có độ bảo ho à cao như dầu dừa, dầu cọ. Nên - dùng dầu ô liu, dầu hạt cải có nhiều acid béo đơn chưa bảo hoà. Sản phẩm bơ sữa ít béo thay thế sản phẩm bơ sữa nguyên kem. - + Giảm tiêu thụ cholesterol : Hạn chế ăn lòng đỏ trứng (tối đa 1 lòng đỏ trứng / tuần) và thịt phủ tạng như gan, - thận, não và lách. Giảm tiêu thụ protein - + Trái cây tươi, rau quả, ngũ cốc nên được dùng để tăng sự đa dạng, cung cấp chất dinh dưỡng và chất xơ. 6.2. Hoạt động thể lực : Giúp hạ mức triglycerid và cholesterol trong máu và nâng HDL – C. chúng góp - phần làm giảm cân.
Hoạt động thể lực tăng đều đặn, giúp bệnh nhân đ ã giảm cân duy trì cân nặng lý - tưởng. 6.3. Kiểm soát cân nặng : Có lợi ở bệnh thừa cân hoặc có hội chứng chuyển hoá. Tổng năng lượng được điều chỉnh để giảm cân từ từ. Tăng triglycerid đáp ứng tốt với sự giảm cân và LDL – C có thể giảm. 6.4. Hỗ trợ điều trị chế độ ăn : Chất xơ hoà tan : psyllium 10 – 15g/ ngày có thể giảm LDL – C từ 5 – 10% - Sterol và Stanol thực vật : Là những hợp chất tác động lên sự hấp thu cholesterol - ở ruột, sử dụng 2g/ngày có thể giảm LDL – C từ 10 – 14% Protein đậu nành : Dùng 20 – 50g protein đậu nành mỗi ngày trong chế độ ăn, - mức LDL –C có thể giảm 10 – 15% Acid béo Omega – 3 : Có trong dầu cá làm giảm triglycerid, khuyến khích sử - dụng ở dạng cá hoặc dạng viên (1g/ngày), 3 – 6g/ngày trong điều trị tăng triglycerid máu Bước 7 : Cân nhắc thêm điều trị thuốc nếu LDL – C còn vượt quá mục tiêu
Điều trị thuốc đồng thời với điều trị thay đổi lối sống ở bệnh nhân có bệnh mạch - vành hoặc tương đương BMV Thêm thuốc vào điều trị thay đổi lối sống nếu sau 3 tháng không đạt đ ược mục - tiêu LDL – C đối với nhóm nguy cơ khác. Statin là nhóm thuốc được chọn lựa đầu tiên đối với hầu hết bệnh nhân. - Đáp ứng với điều trị nên được theo dõi bởi kiểm tra mức lipid máu sau 6 – 8 - tuần điều trị. Theo dõi mỗi 4 – 6 tháng khi đạt được mục tiêu LDL – C TÓM TẮT NHỮNG THUỐC CHÍNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Nhóm thuốc Chỉ định Liều lượng Tác dụng Cơ chế phụ chính thường gặp Ưc chế men HMG -CoA reductase - Tổng hợp Đau cơ ( statin ) cholesterol  LDL Đau khớp Lovastatin 20 – 80mg
- Th ụ Thể Tăng men gan Pravastatin 40 – 80mg LDL ở gan Simvastatin 20 – 80mg Khó tiêu - Sản xuất Fluvastatin 20 – 80mg VLDL Atorvastatin 10 – 80mg Rosuvastatin 10 – 40mg Đầy hơi Chắt gắn acid mật  LDL  Bài tiết acid Táo bón Cholestyramin 4 – 32g mật Tăng triglycerid máu Colestypol 5 – 40g  Thụ thể LDL Celesvelam 3750 – 4375mg Acid Nicotinic (Niacin)  LDL 100mg – 2g ( 3  Sản xuất Đỏ da lần/ngày ) VLDL ở gan Immediate – release
 HDL Sustained – release 250mg – 1,5g ( 2 Táo bón lần/ ngày )  triglycerid Tăng đường huyết Extended – release 500mg – 2g/ngày Tăng acid uric Tăng men gan  Men LPL Khó tiêu Dẫn xuất acid fibric  triglycerid  600mg 2 lần/ngày Sản xuất Đau cơ ( Fibrat ) VLDL  phần thừa Sỏi mật Gemfibrozil 160mg/ ngày Tăng men gan Fenofibrat ( remnant )  triglycerid  Chylomicron 3 - 12gngày Khó tiêu Dầu cá  nặng Sản xuất Tiêu chảy VLDL Hơi thở có mùi cá
thu  LDL Giảm hấp thụ Tăng men gan 10mg/ngày Ưc chế hấp ở cholesterol cholesterol ruột Ezetimibe Bước 8 : Nhận ra hội chứng chuyển hoá và điều trị, nếu còn hiện diện sau 3 tháng thay đổi lối sống. 8.1 Chẩn đoán hội chứng chuyển hoá : Khi có 3 trong 5 yếu tố nguy cơ sau YTNC Mức xác định Béo phì vùng bụng : Nam >102cm ( > 90cm : Người châu á ) : Nữ > 88cm ( > 80cm : Người châu á ) (vòng eo ) ≥ 150mg/dl Triglycerid
HDL – C : Nam < 40mg/dl : Nữ < 50mg/dl Huyết áp ≥ 130/85mmHg Đường huyết lúc đói ≥ 110mg/dl 8.2. Điều trị Kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực - Ngưng hút thuốc lá - Điều trị những yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường và LDL – C - cao Triglycerid cao và HDL thấp nên được điều trị ngay khi đạt được mục tiêu LDL - –C Aspirin liều thấp ở bệnh nhân có nguy cơ cao và trung bình - Bước 9 :
Bước cuối cùng của phác đồ, trước khi bắt đầu bước này, mục tiêu LDL – C nên đạt được, bước này tập trung điều trị tăng triglycerid và HDL thấp. Điều trị tăng triglycerid : ( ≥150mg/dl ) chủ yếu bởi đạt được mục tiêu LDL – 9.1 C, kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực. Nếu triglycerid > 200mg/dl sau khi đạt được mục tiêu LDL – C, mục tiêu thứ 2 - là Non – HDL cholesterol + Non – HDL cholesterol = cholesterolTP – HDL -C + Non – HDL – C bao gồm tất cả lipoprotein sinh xơ vữa bao gồm: LDL – C, VLDL – C và IDL – C + Mục tiêu Non – HDL – C cao hơn mục tiêu LDL – C 30mg/dl. Ví dụ nếu mục tiêu LDL – C < 100mg/dl thì mục tiêu Non – HDL – C sẽ < 130mg Nếu mức Triglycerid là 200 – 499mg/dl sau khi đạt được mục tiêu LDL – C, cần - thêm thuốc để đạt mục tiêu Non – HDL – C : + Tăng liều thuốc hạ LDL – C + Hoặc thêm Niacin + Hoặc thêm Fibrat
Nếu triglycerid > 500mg/dl, mục tiêu đầu tiên là hạ triglycerid để ngăn ngừa - viêm tụy cấp bằng Fibrat hoặc Niacin Sau khi mức triglycerid < 500mg/dl, tập trung điều trị hạ LDL – C - 9.2 Điều trị HDL – C thấp ( < 40mg/dl ) : Kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực Nếu triglycerid từ 200 – 499 mg/dl : đạt mục tiêu Non – HDL – C - Nếu triglycerid < 200mg/dl (HDL thấp đơn thuần) : bệnh nhân có bệnh mạch - vành hoặc tương đương BMV cần dùng Niacin hoặc Fibrat TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Harrison, s Principles of Internal Medicine, 17 th Edition 2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd Edition 3. The Washington Manual Cardiology Subspecialty Consult, 2004 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM: 1. Lipoprotein chính sinh xơ vữa là : A. Chylomicron B. VLDL