Tái tạo dây chằng chéo trước dạng hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon gập ba

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC DẠNG HAI BÓ<br /> BẰNG GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON GẬP BA<br /> Vũ Nhất Định*<br /> TÓM TẮT<br /> Từ 6 - 2013 đến 7- 2014, 74 bệnh nhân (BN) được tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT)<br /> dạng 2 bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân gập ba.<br /> Nghiên cứu bao gồm 66 nam, 8 nữ, tuổi trung bình 31,1 (18 - 44 tuổi). Tổn thương sụn<br /> chêm trong 12 BN, tổn thương sụn chêm ngoài 16 BN, tổn thương cả 2 sụn chêm 1 BN. 59/74<br /> BN được đánh giá kết quả ở thời điểm > 3 tháng sau phẫu thuật (3 - 14 tháng).<br /> Phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 2 đường hầm đùi và 1 đường hầm chày, đường hầm<br /> đùi cho bó trước trong sâu 30 mm, đường hầm đùi cho bó sau ngoài sâu 25 mm. Đường hầm<br /> chày được khoan với góc 45º. Mảnh ghép dây chằng được cố định bằng vít chèn sinh học.<br /> Kết quả: dấu hiệu ngăn kéo trước (-) ở 56/59 BN (94,92%), dấu hiệu ngăn kéo trước (±)<br /> 3/59 BN (5,08%); dấu hiệu Lachman (-) 58/59 BN (98,31%), dấu hiệu Lachman (±) 1/59 BN<br /> (1,69%); dấu hiệu Lachman alternative (-) 58/59 BN (98,31%), dấu hiệu Lachman alternative (±)<br /> 1/59 BN (1,69%); dấu hiệu Pivot - shift (-) 59/59 BN (100%). Kết quả theo thang điểm Lysholm,<br /> 57/59 BN (96,61%) đạt kết quả tốt và rất tốt, 2/59 BN (3,39%) đạt kết quả trung bình.<br /> * Từ khóa: Dây chằng chéo trước dạng 2 bó; Gân cơ bán gân; Gân cơ thon.<br /> <br /> DOUBLE BUNDLE ACL RECONSTRUCTION<br /> USING TRIPLE GRACILIS AND SEMITENDINOUS TENDONS<br /> SUMMARY<br /> From 6 - 2013 to 7 - 2014, a total of 74 consecutive and selected patients underwent double<br /> bundle ACL reconstruction using triple gracilis and semitendinous autograft.<br /> The study included 66 males and 8 females, the ages at operation ranged from 18 to 44<br /> years (average 31.1 years). A single tear of the medial meniscus was found in 12 cases, a<br /> single tear of the lateral meniscus in 16 cases, a tear of both menisci in 1 case. 59/74 patients<br /> who underwent this procedure were evaluated at minimum 3 months follow-up (3 - 14 months).<br /> Arthroscopycally, double bundle ACL reconstruction with two femoral single tibial tunnel was<br /> done using triple gracilis and semitendinous tendon grafts. The grafts were fixed with<br /> bioasorbable interference screw. The AM femoral tunnel was drilled with a depth of 30 mm, PM<br /> femoral tunnel was drilled with a depth of 25 mm. The tibial tunnel was drilled with angle of 45º.<br /> Treatment for the associated injuries included partial meniscectomy.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/09/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014<br /> <br /> 141<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> Results: anterior drawer test (-) in 56/59 patients (94.92%), anterior drawer test (±) in 3/59<br /> patients (5.08%); Lachman test (-) in 58/59 patients (98.31%), Lachman test (±) in 1/59 patients<br /> (1.69%); Lachman alternative test (-) in 58/59 patients (98.31%), Lachman alternative test (±) in<br /> 1/59 patients (1.69%); Pivot - shift test (-) in 59/59 patients (100%). A good or excellent result<br /> was obtained in 57/59 patients (96.61%), 2/59 patients (3.9%) faire.<br /> * Key words: Double bundle ACL reconstruction; Gracilis semitendinous; Tendon semitendinous.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT hay còn<br /> gọi là phẫu thuật tái tạo DCCT theo giải<br /> phẫu được ứng dụng ngày càng rộng rãi<br /> trong lâm sàng.<br /> Trước đây, chúng tôi sử dụng gân cơ<br /> bán gân và gân cơ thon tự thân gập đôi<br /> để tái tạo DCCT dạng 2 bó. Phần lớn số<br /> BN này phải lấy gân cả ở chân bên đối<br /> diện để đảm bảo đường kính đủ lớn cho<br /> mỗi mảnh ghép. Đây là lý do khiến bác<br /> sỹ và người bệnh vẫn phải cân nhắc<br /> trước khi thực hiện kỹ thuật.<br /> Từ 6 - 2013 đến nay, chúng tôi tiến<br /> hành gập ba mỗi gân cơ bán gân và gân<br /> cơ thon. Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá<br /> kết quả phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2<br /> bó theo kỹ thuật trên.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 74 BN, trong đó 8 nữ và 66 nam với<br /> độ tuổi trung bình 31,1 (18 - 44 tuổi), bị<br /> đứt DCCT được phẫu thuật nội soi tái<br /> tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường hầm<br /> bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự<br /> thân gập ba tại Bệnh viện Quân y 103<br /> (từ 6 - 2013 đến 7 - 2014). Những BN<br /> này không bị tổn thương dây chằng chéo<br /> sau (DCCS), dây chằng bên, gãy xương<br /> chi dưới, thoái hóa khớp nặng nề.<br /> <br /> 142<br /> <br /> Nguyên nhân tổn thương chủ yếu do<br /> tai nạn thể thao (thứ tự thường gặp là:<br /> bóng đá, bóng chuyền, cầu lông, võ<br /> thuật), 6/74 BN bị ngã do tập vượt vật<br /> cản (quân đội) và 5/74 BN bị tai nạn xe<br /> máy.<br /> 29/74 BN có tổn thương sụn chêm<br /> (6 BN bị rách sừng sau sụn chêm trong,<br /> 1 BN rách ở thân sụn chêm trong, 5 BN<br /> sụn chêm trong bị rách hình quai xách,<br /> 10 BN rách sừng sau sụn chêm ngoài,<br /> 1 BN bị rách ở thân sụn chêm ngoài,<br /> 5 BN sụn chêm ngoài bị rách hình quai<br /> xách và 1 BN bị rách cả 2 sụn chêm).<br /> Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi<br /> được mổ tái tạo dây chằng trung bình<br /> 9,3 tháng (1 - 14 tháng).<br /> 2. Kỹ thuật mổ.<br /> Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng (hình<br /> 1): gập ba gân cơ bán gân, khâu mỗi<br /> đầu gân một đoạn dài 30 mm bằng chỉ<br /> safil 1/0 để tái tạo bó trước trong. Gập ba<br /> gân cơ thon, đầu nhỏ hơn, khâu bện dài<br /> 25 mm, đầu còn lại khâu bện dài 30 mm<br /> bằng chỉ safil 1/0 để tái tạo bó sau ngoài.<br /> Đo độ dài của mỗi mảnh ghép. Đo đường<br /> kính của từng mảnh ghép dây chằng<br /> để xác định đường kính của 2 đường<br /> hầm đùi, đo đồng thời đường kính của<br /> 2 mảnh ghép để xác định đường kính<br /> của đường hầm chày.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> Hình 1: Gân cơ bán gân và gân cơ thon gập ba.<br /> Lối vào khớp: sử dụng 3 đường vào<br /> (trước trong, trước ngoài và đường vào<br /> phía trong cách lối vào trước trong 2 cm).<br /> Tạo đường hầm đùi cho bó trước<br /> trong: camera đưa qua lối vào trước<br /> ngoài, khoan tạo đường hầm chột sâu 30<br /> mm qua lối vào trước trong, với đường<br /> kính tương ứng, đường kính mảnh ghép<br /> gân cơ bán gân gập ba.<br /> Tạo đường hầm đùi cho bó sau ngoài:<br /> camera đưa qua lối vào trước trong,<br /> khoan tạo đường hầm chột sâu 25 mm<br /> qua lối vào thứ 3, với đường kính tương<br /> <br /> ứng đường kính mảnh ghép gân cơ thon<br /> gập 3.<br /> Tạo đường hầm chày: khoan đường<br /> hầm chày tạo với mặt khớp mâm chày<br /> góc 45º, có đường kính bằng đường kính<br /> của cả 2 mảnh gân ghép.<br /> Kéo 2 mảnh ghép dây chằng qua đường<br /> hầm chày lên 2 đường hầm đùi tạo bó<br /> trước trong và bó sau ngoài (hình 2).<br /> Cố định các mảnh ghép dây chằng bằng<br /> vít chèn sinh học.<br /> Tháo ga rô, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ,<br /> cố định gối duỗi.<br /> <br /> Hình 2: Hai bó DCCT sau khi được tái tạo bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon gập ba.<br /> <br /> 143<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> 3. Đánh giá kết quả.<br /> - Đo kích thước và độ dài của 2 mảnh<br /> ghép dây chằng.<br /> - Đo chiều dài đường hầm chày.<br /> - Đánh giá tình trạng khớp gối, nơi lấy<br /> gân sau phẫu thuật. Chiều dài của mảnh<br /> ghép các bó dây chằng so với yêu cầu.<br /> - Đánh giá độ vững của khớp gối (test<br /> ngăn kéo trước, test Lachman, test Lachman<br /> alternative, test Pivot - shift) ở thời điểm<br /> trên 3 tháng sau phẫu thuật.<br /> - Đánh giá kết quả theo thang điểm<br /> của Lysholm ở thời điểm trên 3 tháng.<br /> - Thống kê các tai biến và biến chứng<br /> sau phẫu thuật.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm mảnh ghép.<br /> - Chiều dài mảnh ghép gân cơ thon<br /> gập ba: 7 - 8,5 cm, trung bình 7,8 cm;<br /> đường kính ở đầu lớn nhất: 5 - 7 mm.<br /> <br /> - Chiều dài mảnh ghép gân cơ bán gân<br /> gập ba: 8 - 9 cm; trung bình 8,6 cm, đường<br /> kính ở đầu lớn nhất 6 - 8 mm.<br /> - Chiều dài trung bình của đường hầm<br /> chày: 3,8 cm (3,5 - 4,2 cm).<br /> - Đường kính đầu lớn nhất của cả 2<br /> mảnh ghép: 7,5 mm (7 - 10 mm).<br /> 2. Kết quả sau phẫu thuật.<br /> Không có trường hợp nào bị nhiễm<br /> khuẩn khớp, 2/74 BN bị nhiễm khuẩn<br /> nông tại vị trí lấy gân. Không có trường<br /> hợp nào bị vỡ đường hầm. Tất cả 74<br /> mảnh ghép 2 bó dây chằng đều vươn tới<br /> được miệng đường hầm chày hoặc thừa.<br /> Kiểm tra lần cuối độ vững của khớp<br /> gối: 15/74 BN mới mổ < 3 tháng, phần lớn<br /> các trường hợp (59/74) được chúng tôi<br /> phẫu thuật > 3 tháng. Đánh giá kết quả xa<br /> nhất (14 tháng) sau phẫu thuật (cho 6 BN).<br /> <br /> Bảng 1: Đánh giá độ vững của khớp bằng các test lâm sàng.<br /> Σ<br /> <br /> 3 - 6 th¸ng<br /> <br /> 6 - 9 th¸ng<br /> <br /> 9 - 12 th¸ng<br /> <br /> > 12 th¸ng<br /> <br /> (BN)<br /> <br /> (BN)<br /> <br /> (BN)<br /> <br /> (BN)<br /> <br /> Ngăn kéo trước:<br /> Rõ<br /> Nghi ngờ (±)<br /> Âm tính (-)<br /> <br /> 19<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 19<br /> <br /> 59<br /> <br /> 1<br /> 18<br /> <br /> 9<br /> <br /> 1<br /> 11<br /> <br /> 1<br /> 18<br /> <br /> 3<br /> 56<br /> <br /> Lachman:<br /> Rõ<br /> Nghi ngờ (±)<br /> Âm tính (-)<br /> <br /> 19<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 19<br /> <br /> 59<br /> <br /> 1<br /> 18<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 19<br /> <br /> 1<br /> 58<br /> <br /> Lachman alternative:<br /> Rõ<br /> Nghi ngờ (±)<br /> Âm tính (-)<br /> <br /> 19<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 19<br /> <br /> 59<br /> <br /> 1<br /> 18<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 19<br /> <br /> 1<br /> 58<br /> <br /> Pivot - Shift:<br /> Rõ<br /> Nghi ngờ (±)<br /> Âm tính (-)<br /> <br /> 19<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 19<br /> <br /> 59<br /> <br /> 19<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 19<br /> <br /> 59<br /> <br /> Sau phÉu thuËt<br /> Test<br /> <br /> 144<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> Trường hợp test Lachman alternative (±) nằm trong 3 trường hợp có test ngăn kéo<br /> trước (±).<br /> * Điểm Lysholm ở lần kiểm tra cuối:<br /> Bảng 2: Điểm Lysholm (n = 59).<br /> 3-6<br /> th¸ng<br /> <br /> 6-9<br /> th¸ng<br /> <br /> 9 - 12<br /> th¸ng<br /> <br /> > 12<br /> th¸ng<br /> <br /> Σ<br /> <br /> %<br /> <br /> Rất tốt<br /> <br /> 10<br /> <br /> 9<br /> <br /> 11<br /> <br /> 18<br /> <br /> 48<br /> <br /> 81,36<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 8<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 1<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15,25<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 1<br /> <br /> -<br /> <br /> 1<br /> <br /> -<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,39<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> 19<br /> <br /> 9<br /> <br /> 12<br /> <br /> 19<br /> <br /> 59<br /> <br /> 100%<br /> <br /> Thêi ®iÓm ®¸nh gi¸<br /> ®iÓm Lysholm<br /> <br /> Σ<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Mảnh ghép dây chằng.<br /> Mảnh ghép gân tự thân là chất liệu<br /> được sử dụng rộng rãi nhất trong phẫu<br /> thuật tái tạo DCCT. Lựa chọn gân ghép<br /> tự thân phải đảm bảo không làm mất<br /> hoàn toàn chức năng của nhóm cơ đó.<br /> Mảnh ghép gân tự thân có ưu điểm không<br /> bị lây nhiễm bệnh, không có phản ứng<br /> miễn dịch và không mất chi phí mua gân.<br /> Tuy nhiên, mảnh ghép gân tự thân có<br /> nhược điểm là tăng thời gian phẫu thuật<br /> (cho lấy gân), hy sinh gân ở vùng cho ít<br /> nhiều ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật,<br /> nhất là khi phải lấy gân ở nhiều vị trí.<br /> Mảnh ghép gân bánh chè (xương gân - xương) là một trong các chất liệu tự<br /> thân được sử dụng rộng rãi trong tái tạo<br /> DCCT. Có khoảng 17 - 57% trường hợp<br /> bị đau ở mặt trước gối sau lấy gân bánh<br /> chè làm mảnh ghép DCCT [4]. Ngoài ra,<br /> các biến chứng gãy xương bánh chè,<br /> viêm gân bánh chè, tiếng kêu ở bánh chè<br /> và đứt gân bánh chè, yếu cơ tứ đầu đùi,<br /> co gấp gối, tê bì vùng gối (do tổn thương<br /> nhánh trên bánh chè của thần kinh hiển)<br /> <br /> 145<br /> <br /> sau lấy gân bánh chè cũng được báo<br /> cáo. Tình trạng teo cơ tứ đầu đùi xảy ra ở<br /> năm đầu tiên sau phẫu thuật, nhưng<br /> không có sự khác biệt ở năm thứ 2 so với<br /> khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon.<br /> Tuy nhiên, mảnh ghép gân bánh chè được<br /> cho là sớm liền với đường hầm (4 - 6<br /> tuần sau phẫu thuật) nhờ mẩu xương ở<br /> 2 đầu mảnh ghép.<br /> Những báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ<br /> lựa chọn mảnh ghép gân đồng loại và<br /> mảnh ghép gân bánh chè tự thân dần<br /> được thay thế bằng mảnh ghép gân bán<br /> gân và gân cơ thon tự thân. Mục đích của<br /> phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó là tái<br /> tạo lại DCCT gần giống cả về giải phẫu<br /> và chức năng vốn có của nó. Trong 1 báo<br /> cáo gần đây, chúng tôi đã thông báo kết<br /> quả sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ<br /> thon gập đôi để tái tạo DCCT dạng 2 bó<br /> cho 60 BN, trong đó 42 BN phải lấy thêm<br /> gân cơ bán gân ở chân đối diện để đảm<br /> bảo kích thước đủ lớn cho mảnh ghép<br /> dây chằng. Điều này làm chúng tôi trăn<br /> trở tìm lời giải làm thế nào để không phải<br /> lấy thêm gân ở chân đối diện mà vẫn tái<br /> tạo lại được 2 bó DCCT.<br /> <br />