Tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh quản bằng vạt da cơ ngực lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÁI TẠO HẠ HỌNG VÀ DA CỔ MẤT CHẤT  <br /> TRONG PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN  <br /> BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN  <br /> Nguyễn Thị Mộng Bình *, Trần Phan Chung Thủy * <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả tái tạo hạ họng và da cổ mất chất trong phẫu thuật cắt ung thư hạ họng thanh <br /> quản bằng vạt da cơ ngực lớn <br /> Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu trên 11 trường hợp ung thư vùng hạ họng thanh quản tại khoa <br /> Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 7 trường hợp ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn hạ họng diện rộng, 4 <br /> trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn da cổ. <br /> Kết quả và Bàn luận: các vạt da cơ đều sống tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da cơ bị hoại tử một <br /> phần hay toàn phần, 1 trường hợp dò họng ra da tự lành sau 3 tuần, các bệnh nhân khi ra viện ăn uống được và <br /> không gặp rối loạn về chức năng nuốt. <br /> Kết luận: Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho <br /> việc tái tạo hạ họng 1 phần và tái tạo mất chất vùng da cổ. <br /> Từ khóa: Tái tạo, vạt da cơ ngực lớn, ung thư hạ họng <br /> <br /> ABSTRACT <br /> HYPOPHARYNX AND NECK SKIN DEFECT RECONSTRUCTION IN SUBTOTAL  <br /> PHARYNGO‐LARYNGECTOMY BY PECTORALIS MAJOR MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP <br /> Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 211 ‐ 215 <br /> Objective: evaluate the results of hypopharynx and neck skin defect reconstruction in subtotal pharyngo‐<br /> laryngectomy by pectoralis major myocutaneous pedicle flap. <br /> Materials and Method: our clinical study was performed on 11 patients of laryngeal and hypopharyngeal <br /> cancer  at  the  ENT  Department,  Cho  Ray  Hospital:  7  cases  of  hypopharyngo‐laryngeal  cancer  invading  wide <br /> hypopharynx, 4 cases of laryngeal cancer invading the anterior neck skin. <br /> Result and Discussion: 100% pedicle flap has well transformed, total or partial necrosis did not occur in <br /> any cases, one case has pharyngo‐ cutaneous fistula healed spontaneously after 3 weeks, patients have regular oral <br /> feeding and no trouble in swallowing.  <br /> Conclusion:  the  pectoralis  major  myocutaneous  pedicle  flap  has  initially  gained  some  recognizable <br /> achievements. It is a safe one step procedure with low morbidity. So that, we consider the possibility of utilization <br /> of  pectoralis  major  myocutaneous  pedicle  flap  in  partial  hypopharynx  and  neck  skin  defect  reconstruction, <br /> especially in large tumor resection with wide material defect.  <br /> Key words: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap, hypopharynx cancer  <br /> của vạt da cơ có cuống mạch để tái tạo vùng cổ <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> mặt  bằng  cách  sử  dụng  vạt  cơ  lưng  rộng.  Mặc <br /> 1955,  Owens  đã  mô  tả  ứng  dụng  đầu  tiên <br /> dù có sự mô tả này, vạt da cơ vẫn không thông <br /> * Khoa Tai Mũi Họng BV Chợ Rẫy  <br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Mộng Bình   ĐT: 0913652248  <br /> <br /> Tai Mũi Họng <br /> <br /> Email: mongbinhdr@yahoo.com <br /> <br /> 211<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> dụng trong suốt 20 năm sau. Mãi đến năm 1979, <br /> việc  sử  dụng  vạt  da  có  cuống  mạch  mới  được <br /> chấp nhận rộng rãi. Một loạt các  ca  phẫu  thuật <br /> được thực hiện bới Ariyan(1,2), và sau đó là một <br /> loạt ca khác với số lượng lớn hơn được thực hiện <br /> bởi  Baek(3)  đã  giới  thiệu  việc  sử  dụng  vạt  da  cơ <br /> ngực lớn như một phẫu thuật trong tái tạo vùng <br /> đầu cổ một cách thường quy. <br /> Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn có <br /> hoặc  không  có  da  đi  kèm,  đôi  khi  có  kèm  theo <br /> xương sườn. Nó được nuôi bởi mạch máu trục, <br /> chủ yếu là nhánh cùng vai ngực của động mạch <br /> dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình <br /> cổ mặt, tái tạo mất chất mô mềm của miệng hầu, <br /> khoang  miệng,  hạ  họng  và  da  vùng  cổ  mặt(5,8). <br /> Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong <br /> tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất <br /> chất ống họng diện rộng, hoặc trên những bệnh <br /> nhân  ung  thư  thanh  quản  đã  hóa  trị  và  xạ  trị <br /> thất  bại  trước  đó.  Vạt  này  có  thể  đi  kèm  với <br /> xương  sườn  để  tái  tạo  mất  chất  xương  hàm <br /> <br /> dưới.(6,7)  <br /> Từ khi được giới thiệu, vạt da cơ ngực lớn đã <br /> được  sử  dụng  một  cách  rộng  rãi  trong  việc  tái <br /> tạo  mất  chất  khoang  miệng,  họng  miệng,  và <br /> vùng  mặt  (bao  gồm  cả  hốc  mắt),  cũng  như  để <br /> chỉnh  sửa  dò  họng  miệng.  Tại  Việt  Nam,  vào <br /> năm 1997 đã có báo cáo của phó giáo sư tiến sĩ <br /> Trần Minh Trường và bác sĩ Phạm Thanh Sơn về <br /> việc  dùng  vạt  da  cơ  ngực  lớn  để  tái  tạo  thành <br /> họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư. <br /> <br /> Giải phẫu có liên quan <br /> Cơ ngực lớn: thuộc thành trước của nhóm cơ <br /> vùng nách. Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần <br /> kinh  ngực  bên  được  xác  định  nằm  ngay  bên <br /> dưới xương đòn và được cung cấp máu chủ yếu <br /> bởi  nhánh  ngực  của  động  mạch  cùng  vai  ngực <br /> thuộc động mạch dưới đòn. Hạ họng: gồm xoang <br /> lê, vùng sau sụn nhẫn và thành sau họng  <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 1: vạt da cơ ngực lớn <br /> <br /> Hình 2: CT Scan và Nội soi của hạ họng  <br /> <br />  <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> 11 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán ung thư <br /> hạ họng thanh quản và ung thư thanh quản xâm <br /> lấn  da  cổ  được  điều  trị  tại  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy <br /> năm 2011‐2013.  <br /> Trong 11 trường hợp lâm sàng có 7 trường <br /> hợp  tái  tạo  hạ  họng  (ung  thư  hạ  họng  thanh <br /> quản xâm lấn diện rộng), 4 trường hợp tái tạo <br /> mất  chất  da  vùng  cổ  trước  (ung  thư  thanh <br /> quản xâm lấn ra da cổ). <br /> <br /> 212<br /> <br /> Tiêu chẩn chọn lựa: ung thư hạ họng thanh <br /> quản  giai  đoạn  T4,  ung  thư  thanh  quản  xâm <br /> lấn ra da cổ. <br /> Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  những  trường  hợp  có <br /> bệnh lý nội khoa nặng đi kèm (đái tháo đường, <br /> suy  tim,  bệnh  phổi  tắc  nghẽn  mạn  tính,  suy <br /> thận,  suy  gan..)  và  những  trường  hợp  đã  di <br /> căn xa (phổi, xương,..). <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Thiết kế nghiên cứu <br /> Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp <br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> Các bước thực hiện <br /> Soi hạ họng thanh quản quản đánh giá mức <br /> độ  lan  rộng  khối  u,  bấm  sinh  thiết  để  xác  định <br /> chẩn đoán. <br /> Soi  hạ  họng  thực  quản  ống  mềm  đánh  giá <br /> mức độ lan rộng khối u đến thực quản. <br /> Chụp CT Scan và MRI vùng cổ cắt mỏng có <br /> cản quang đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, <br /> kích thước khối u và tình trạng di căn hạch cổ  <br /> Giải thích bệnh nhân  <br /> Phẫu thuật cắt bỏ khối u để lại mất chất diện <br /> rộng, các rìa của mô cần tái tạo được bấm  sinh <br /> thiết tức thì kết quả không tế bào ung thư và tái <br /> tạo vùng mất chất bằng vạt da cơ ngực lớn. <br /> Đánh giá tính liên tục, độ rộng và toàn vẹn <br /> của ống họng mới tái tạo bằng chụp thực quản <br /> có  uống  cản  quang  và  nội  soi  hạ  họng  thực <br /> quản. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tuổi và giới, vị trí tổn thương. <br /> Biến  chứng  sau  mổ  (trong  thời  gian  nằm <br /> viện): nhiễm trùng, chảy máu sau mổ, dò họng <br /> ra  da,  hẹp  hạ  họng  thực  quản,  hoại  tử  vạt  da <br /> cơ, viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản <br /> (GERD). <br /> Ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày. <br /> Di chứng sau mổ (sau thời gian theo dõi trên <br /> 6 tháng, bệnh nhân đã được hóa xạ trị): hẹp hạ <br /> họng thực quản, hẹp lỗ mở khí quản ra da, hoại <br /> tử vạt da cơ, sẹo lồi. <br /> Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0 <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Tuổi và giới <br /> Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 46 tuổi, tuổi <br /> lớn nhất là 76 tuổi. <br /> Các bệnh nhân đều là nam giới (100%). <br /> <br /> Phân độ TNM <br /> <br /> Các tiêu chí đánh giá <br /> Bảng 1: phân độ TNM <br /> T4N0M0<br /> Ung thư hạ họng thanh quản<br /> Ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ<br /> Tổng (11 BN)<br /> <br /> 0<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 9,09%<br /> <br /> T4N1M0<br /> 2<br /> 2<br /> 4<br /> <br /> 36,36%<br /> <br /> T4N2M0<br /> 5<br /> 1<br /> 6<br /> <br /> 54,54%<br /> <br /> T4N3M0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Biến chứng sau mổ  <br /> Bảng 2: biến chứng sau mổ <br /> Biến chứng Nhiễm trùng Chảy máu Hoại tử vạt da Dò họng ra da Hẹp hạ họng thực quản Viêm phổi hít GERD<br /> cơ<br /> N<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> %<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 9.09%<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> Ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày <br /> Bảng 3: ngày rút ống nuôi ăn mũi – dạ dày <br /> Ngày rút<br /> N<br /> %<br /> <br /> 7-10 ngày<br /> 4<br /> 36,36%<br /> <br /> 11- 14 ngày<br /> 6<br /> 54,55%<br /> <br /> Di chứng sau mổ <br /> Bảng 4: Di chứng sau mổ <br /> Di chứng Hẹp hạ họng<br /> thực quản<br /> N<br /> 0<br /> %<br /> 0<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Tuổi và giới <br /> Tai Mũi Họng <br /> <br /> Hẹp lỗ mở Hoại tử vạt da cơ<br /> khí quản<br /> 1<br /> 0<br /> 18,18%<br /> 0<br /> <br /> 15- 18 ngày<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 19- 21 ngày<br /> 1<br /> 9,09%<br /> <br /> Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 46 tuổi, điều này <br /> cho  thấy  ung  thư  giai  đoạn  tiến  triển  xâm  lấn <br /> rộng  các  cơ  quan  lân  cận  cũng  có  thể  gặp  ở <br /> người trung niên. Bệnh nhân lớn tuổi nhất trong <br /> nhóm nghiên cứu là 76 tuổi, điều này cho  thấy <br /> việc  sử  dụng  vạt  da  cơ  ngực  lớn  trong  việc  tái <br /> tạo mất chất mô sau phẫu thuật có thể được áp <br /> dụng ở bệnh nhân lớn tuổi. <br /> <br /> 213<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Phân độ TNM <br /> Tất  cả  các  BN  trong  mẫu  được  chọn  đều  ở <br /> giai  đoạn  T4,  vì  đây  là  những  trường  hợp  ung <br /> thư xâm lấn rộng mô lân cận nên sau phẫu thuật <br /> cắt ung thư tận gốc sẽ để lại mất chất diện rộng <br /> cần thiết phải tái tạo. <br /> Đa  số  các  trường  hợp  đều  có  di  căn  hạch <br /> (N1: 36,36%, N2: 54,55%), 1 trường hợp ở nhóm <br /> ung thư thanh quản xâm lấn ra da cổ (9,09%). <br /> <br /> Biến chứng sau mổ <br /> Tất  cả  11  trường  hợp,  vạt  da  cơ  sống  tốt <br /> không  ghi  nhận  hoại  tử  1  phần  hay  toàn  phần <br /> (100%). (hình 3, hình 4) <br /> <br /> Đối  với  7  trường  hợp  tái  tạo  ống  họng, <br /> đường kính ống họng mới không có hiện tượng <br /> chit  hẹp,  đủ  rộng  để  nuốt  thức  ăn  từ  lỏng  đến <br /> đặc. <br /> Không ghi nhận trường hợp nào bệnh nhân <br /> bị viêm phổi hít, trào ngược dạ dày thực quản. <br /> Có 1 trường hợp tái tạo hạ họng bằng vạt da <br /> cơ ngực lớn có hiện tượng rỉ dịch ở vết mổ vào <br /> ngày hậu phẫu thứ 12, cảm nghĩ  là  dò  họng  ra <br /> da,  BN  được  lưu  ống  nuôi  ăn  –  mũi  dạ  dày  3 <br /> tuần,  chụp  họng  thực  quản  có  uống  cản  quang <br /> không  thấy  xì  dò  miệng  nối,  nội  soi  họng  thực <br /> quản không thấy lỗ dò, không có hoại tử vạt da <br /> cơ, vết mổ khô. <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 3: Chụp họng thực quản có cản quang <br /> <br /> Hình 4: Soi họng thực quản sau mổ 2 tuần <br /> phần hay toàn phần, cũng như hẹp ống họng.  <br /> <br /> Ngày rút ống nuôi ăn mũi‐ dạ dày <br /> Tất cả các trường hợp tái tạo vùng da cổ mất <br /> chất  (4  trường  hợp),  ống  nuôi  ăn  mũi‐  dạ  dày <br /> được rút sau 7‐10 ngày. <br /> Đa  số  các  trường  hợp  tái  tạo  hạ  họng  bằng <br /> vạt  da  cơ  ngực  lớn  được  rút  sau  2  tuần.  Có  1 <br /> trường hợp cần lưu ống nuôi ăn‐ mũi dạ dày 3 <br /> tuần đã trình bày như trên. <br /> <br /> Di chứng sau mổ <br /> Tất  cả  các  bệnh  nhân  sau  thời  gian  hóa,  xạ <br /> trị,  không  có  trường  hợp  nào  bị  hoại  tử  vạt  1 <br /> <br /> 214<br /> <br /> Hầu hết, lỗ mở khí quản ra da vĩnh viễn đủ <br /> rộng.  Có  1  trường  hợp  sau  1  năm  xạ  trị,  bệnh <br /> nhân  có  dấu  hiệu  khó  thở  kèm  ho  khạc  đàm <br /> nhiều,  lỗ  mở  khí  quản  hẹp.  BN  được  chụp  XQ <br /> Phổi thấy hình ảnh thâm nhiễm 2 đỉnh phổi, soi <br /> khí  phế  quản  ghi  nhận  hiện  tượng  xơ  sẹo  khí <br /> quản + bấm sinh thiết, BK đàm ++, nghĩ sẹo hẹp <br /> này  có  liên  quan  đến  lao  khí  quản  –  phổi.  Kết <br /> quả  giải  phẫu  bệnh  mẩu  rìa  mép  lỗ  hẹp  nghĩ <br /> nhiều do lao.  <br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  <br /> <br /> Hình 5: Tái tạo hạ họng sau 6 tháng  <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Vạt da cơ ngực lớn là 1 phương pháp tái tạo <br /> 1 thì với tỉ lệ chết vạt thấp, hữu hiệu, an toàn cho <br /> việc  tái  tạo  hạ  họng  1  phần  và  tái  tạo  mất  chất <br /> vùng da cổ, đặc biệt là trong những trường hợp <br /> ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn họng diện <br /> rộng và ung thư thanh quản xâm lấn da cổ. <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO  <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Ariyan S (1979). Further experiences with the pectoralis major <br /> myocutaneous flap for  the  immediate  repair  of  defects  from <br /> excisions  of  head  and  neck  cancers.  Plast  Reconstr  Surg.  64: <br /> 605‐612. <br /> Ariyan  S  (1979).  The  pectoralis  major  myocutaneous  flap.  A <br /> versatile  flap  for  reconstruction  in  the  head  and  neck.  Plast <br /> Reconstr Surg. 63: 73‐81. <br /> Dedivitis  RA,  Guimaraes  AV  (2002).  Pectoralis  major <br /> musculocutaneous  flap  in  head  and  neck  cancer <br /> reconstruction. World J Surg. 2002; 26: 67‐71. <br /> El‐Marakby  HH  (2006).  The  reliability  of  pectoralis  major <br /> myocutaneous  flap  in  head  and  neck  reconstruction.  J Egypt <br />  <br /> <br /> Tai Mũi Họng <br /> <br />  <br /> <br /> Hình 6: Tái tạo da cổ sau 1 tháng <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Natl Canc Inst. 18: 41‐50. <br /> Ethier  JL,  Trites  J,  Taylor  SM  (2009).  Pectoralis  major <br /> myofascial  flap  in  head  and  neck  reconstruction:  indications <br /> and outcomes. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 38: 632‐641. <br /> IJsselstein CB, Hovius SE, ten Have BL, Wijthoff SJ, Sonneveld <br /> GJ,  Meeuwis  CA,  Knegt  PP  (1996):  Is  the  pectoralis <br /> myocutaneous  flap  in  intraoral  and  oropharyngeal <br /> reconstruction outdated? Am J Surg. 172: 259‐262. <br /> Kroll  SS,  Goepfert  H,  Jones  M,  Guillamondegui  O, <br /> Schusterman  M  (1990).  Analysis  of  complications  in  168 <br /> pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck <br /> reconstruction. Ann Plast Surg. 25: 93‐97. <br /> Liu  R,  Gullane  P,  Brown  D,  Irish  J  (2001).  Pectoralis  major <br /> myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction: <br /> retrospective  review  of  indications  and  results  in  244 <br /> consecutive  cases  at  the  Toronto  General  Hospital.  J <br /> Otolaryngol. 30: 34‐40. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 <br /> Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 <br /> <br /> 215<br /> <br />