Tầm soát trước sinh hội chứng down ba tháng giữa thai kỳ bằng hệ thống tự động immulite 2000 và phần mềm prisca

TẦM SOÁT TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN BA THÁNG GIỮA THAI KỲ<br /> BẰNG HỆ THỐNG TỰ ĐỘNG IMMULITE 2000 VÀ PHẦN MỀM PRISCA<br /> Đỗ Thị Thanh Thủy*, Phan Việt Xuân*, Phùng Như Toàn**, Phạm Việt Thanh**,<br /> Trương Đình Kiệt*, Trần Thị Trung Chiến*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Việc nghiên cứu nhằm đưa xét nghiệm sàng lọc hội chứng Down trở thành xét nghiệm<br /> thường qui cho thai phụ ở mọi lứa tuổi đã được Hội sản phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo trong Hội nghị hằng<br /> năm lần thứ 55 – năm 2007. Tuy nhiên áp dụng phương pháp sàng lọc nào thì còn tùy thuộc điều kiện của<br /> từng quốc gia. Tại Việt nam, với hy vọng thực hiện triple test ở 3 tháng giữa thai kỳ, bước đầu sẽ làm nền<br /> tảng cho việc triển khai các các phưong pháp khác có tỉ lệ phát hiện cao hơn, tỉ lệ dưong tính giả thấp hơn và<br /> có thể phát hiện thai dị tật sớm hơn trong thời kỳ ba tháng đầu của thai kỳ.<br /> Mục tiêu: Thực hiện sàng lọc trước sinh bằng khảo nghiệm bộ ba (triple test) trên hệ thống miễn dịch<br /> tự động Immulite 2000, nhằm phát hiện các thai phụ có nguy cao mang thai hội chứng Down. Và xác định<br /> tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương tính giả và tỉ lệ thai phụ mang thai hội chứng Down trong số thai phụ sàng lọc có<br /> nguy cơ cao.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt dọc. Sàng lọc được tiến hành ở 6193 thai phụ đơn thai, có tuổi<br /> thai từ 15 cho đến 21 tuần. Triple test (AFP, hCG và UE3) được thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động<br /> Immulite. Sử dụng phần mềm Prisca với các giá trị trung vị AFP, hCG và uE3 của dân số mà phòng xét<br /> nghiệm tự xác lập để tính nguy cơ mang thai hội chứng Down cho mỗi thai phụ. Nếu nguy cơ >1:250 được<br /> coi là nguy cơ cao và 1:250 và 68<br /> trường hợp còn lại thuộc diện có các yếu tố nguy cơ như lớn tuổi, xảy thai nhiều lần, có con hay thai trước<br /> bị dị tật, nguy cơ sàng lọc không cao nhưng không thấp. 22 trường hợp bất thường về số lượng nhiễm sắc<br /> thể được phát hiện (16 hội chứng Down, 1 T13, 2 T18 và 3 trường hợp là các dị tật khác) với tỉ lệ phát hiện<br /> là 88,8%, tỉ lệ dương tính giả 10,3% và tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng Down trong số thai phụ sàng<br /> lọc có nguy cơ cao (OAPR) là 1:41.<br /> Kết luận: Sàng lọc 3 tháng giữa thai kỳ bằng bộ ba xét nghiệm triple test có khả năng phát hiện chủ yếu<br /> các thai phụ có nguy cơ mang thai hội chứng Down, ngoài ra có thể phát hiện thêm một số trường hợp bất<br /> thường nhiễm sắc thể khác.<br /> <br /> *<br /> <br /> Đại học Y Dược, TP HCM ** Bệnh viện Từ Dũ, TP HCM<br /> <br /> Chuyên Sản Phụ Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SECOND-TRIMESTER MATERNAL SERUM PRENATAL SCREENING FOR DOWN SYNDROME<br /> BY AUTOMATION IMMULITE 2000 SYSTEM AND PRISCA SOFTWARE<br /> Đo Thi Thanh Thuy, Phan Viet Xuan, Phung Nhu Toan, Pham Viet Thanh, Truong Đinh Kiet,<br /> Tran Thi Trung Chien. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 198 - 203<br /> Background: Prenatal screening for Down Syndrome should be offered to all pregnancies regardless of<br /> their age recommended by The American College of Obstetrics and Gynecology in 55 th’s annual meeting<br /> (2007). Choosing methods depends on national conditions. In Vietnam, at the beginning, we have tries to<br /> deal with maternal serum second-trimester triple test, after familiar with prenatal screening, we will move to<br /> the other strageries with higher detection rate, lower false positive rate and earlier detection of fetus<br /> aneuploidy.<br /> Objecives: Detection of high-risk pregnancies for Down syndrome by second-trimester triple test on<br /> automation Immulite 2000 and PRISCA software. Screening performance assessment through detection<br /> rate, false- positive rate and odds of being affected given a positive result.<br /> Method: Prospective study and corhort. 6193 singleton pregnancies with gestational ages between 15 to<br /> 21 weeks were participated in. Triple test (AFP, hCG và UE3) were measured by automation Immulite 2000.<br /> PRISA software have been used with our lab’s AFP, hCG and uE3 median values to calculate Down<br /> syndrome risk for each pregnancy. The cut-off is 1:250. Then, the pregnancies were consultant by<br /> obstetricians to understand whether she got a low risk or high risk for Down syndrome as well as to have a<br /> right decision especially if she got a screening high risk.<br /> Result: 4675 pregnancies < 35 years old with screening positive rate 4,3 %, 1518 pregnancies ≥ 35<br /> years old with screening positive rate 30,2%. Diagnostic tests were offered to 305 pregnancies, including<br /> 237 women at risk >1:250 and 68 cases of other situations such as ≥ 35 year-old women, previous affected<br /> fetus/child, … 22 cases of chromosomal abnormalities were identified (16 Down syndrome, one T13, 2 T18<br /> and 3 other disorders) with detection rate 88,8%, false-positive rate 10,3% and odds of being affected given a<br /> positive result 1: 41.<br /> Conclusion: Second-trimester maternal serum prenatal screening for Down syndrome by automation<br /> immulite 2000 system and PRISCA software is useful in detection of high-risk pregnancies with Down<br /> syndrome, besides triple test can detect some other chromosomal abnormalities.<br /> nếu phát hiện thai nhi bị dị tật, việc ngưng thai<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> kỳ sẽ được tiến hành tại các bệnh viện sản một<br /> Xét nghiệm sàng lọc trước sinh phát hiện<br /> cách an toàn và hiệu quả, (5) trong trường hợp<br /> thai nhi có nguy cơ cao bị hội chứng Down<br /> gia đình muốn sinh trẻ dị tật thì sẽ được tư<br /> (T21), Edward (T18) và Patau (T13) ở ba tháng<br /> vấn cho việc sinh và chăm sóc trẻ sau đó;<br /> giữa thai kỳ có thể thực hiện được do: (1) tỉ lệ<br /> chính vì vậy việc sàng lọc trước sinh hội chứng<br /> lưu hành của hội chứng Down là tương đối<br /> Down là có ích và nên được áp dụng thường<br /> cao (1:700 nếu không có sàng lọc-chẩn đoán và<br /> qui ở các trung tâm lớn(3).<br /> can thiệp trước sinh), (2) trẻ mang dị tật sinh ra<br /> Việc nghiên cứu đưa xét nghiệm sàng lọc<br /> thường có nhiều vấn đề đi kèm như bệnh lý<br /> hội chứng Down trở thành xét nghiệm thường<br /> tim mạch, nghe nhìn…, và đó sẽ là gánh nặng<br /> qui cho thai phụ ở mọi lứa tuổi được hội sản<br /> về tài chính và tâm lý xã hội cho trẻ và gia<br /> phụ khoa Hoa kỳ khuyến cáo trong hội nghị<br /> đình, (3) xét nghiệm chẩn đoán phát hiện số<br /> hằng năm lần thứ 55 – năm 2007. Việc áp dụng<br /> lượng bất thường nhiễm sắc thể đã sẵn có, (4)<br /> phương pháp sàng lọc nào thì tùy thuộc điều<br /> <br /> Chuyên Sản Phụ Khoa<br /> 2<br /> <br /> kiện của từng quốc gia, với Việt Nam, chúng<br /> tôi hy vọng việc triển khai triple test ở 3 tháng<br /> giữa thai kỳ bước đầu sẽ làm nền tảng cho việc<br /> triển khai các các phưong pháp khác có tỉ lệ<br /> phát hiện cao hơn, tỉ lệ dưong tính giả thấp<br /> hơn và có thể phát hiện thai dị tật sớm hơn<br /> trong thời kỳ ba tháng đầu của thai kỳ(1).<br /> <br /> Mục tiêu<br /> Thực hiện sàng lọc trước sinh bằng bộ ba<br /> triple test trên hệ thống miễn dịch tự động<br /> Immulite 2000 và phần mềm PRISCA nhằm<br /> phát hiện thai phụ có nguy cao mang thai hội<br /> chứng Down (T21), Edward (T18), Patau (T13).<br /> Xác định tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương tính giả<br /> và tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng Down<br /> trong số thai phụ sàng lọc có nguy cơ cao<br /> (OAPR).<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, 6193 thai phụ có đơn<br /> thai với tuổi thai từ 15 cho đến 21 tuần, được<br /> xác định bằng siêu âm đo đường kính lưỡng<br /> đỉnh từ 28mm cho tới 52mm tham gia vào<br /> chương trình này. Triple test (AFP, hCG và<br /> UE3) được thực hiện trên hệ thống miễn dịch<br /> tự động Immulite 2000 với cơ chế hóa phát<br /> quang. Sử dụng phần mềm Prisca với các giá<br /> trị trung vị AFP, hCG và uE3 của dân số mà<br /> phòng xét nghiệm tự xác lập. Mỗi lần chạy<br /> máy theo đúng qui trình thực hiện nội kiểm<br /> chuẩn bằng Lymphocheck của Bio-rad, sau khi<br /> tất cả các nồng độ mức 1, 2 và 3 nằm trong giới<br /> hạn cho phép thì tiến hành chạy mẫu, trong<br /> một đợt chạy mẫu, lặp lại từ 3 cho đến 5 mẫu,<br /> nếu sự khác biệt của các mẫu trong những lần<br /> lặp lại có CV1:250 được coi là nguy cơ cao và<br /> =35 tuổi<br /> TỔNG<br /> <br /> Số lượng<br /> 4675<br /> 1518<br /> 6193<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 75,5<br /> 24,5<br /> 100<br /> <br /> Tuổi trung bình là 29,7 tuổi ( với SD:5,47).<br /> <br /> Tuổi thai<br /> Tuổi thai trong tất cả các trường hợp đều<br /> được xác định bằng siêu âm đo đường kính<br /> lưỡng đỉnh (Biparietal Diameter = BPD). Thai<br /> kỳ trung bình 17 tuần tuổi (SD:1,54), thai kỳ có<br /> tuần tuổi từ 16 đến 19 chiếm tỉ lệ lớn<br /> (5018/6193∼ 81%), và đây là những tuần tuổi<br /> thích hợp cho việc thực hiện xét nghiệm sàng<br /> lọc ở 3 tháng giữa thai kỳ.<br /> Thông tin về tuổi thai ngoài việc đo đường<br /> kính lưỡng đỉnh, còn có thể điều tra tỉ lệ thai<br /> phụ nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối. Tỉ lệ thai phụ<br /> nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối là 3943 người<br /> (chiếm 62%), trong đó nhóm thai phụ nhớ<br /> ngày đầu kỳ kinh cuối chênh lệch ± 1 tuần so<br /> với tuổi thai tính bằng siêu âm là 2901/3943,<br /> còn lại có sai số so với siêu âm là trên 1 tuần<br /> tuổi thai, có những sai số lên đến 4-6 tuần tuổi<br /> thai. Để cho chương trình sàng lọc có giá trị<br /> tốt, ngay từ đầu, nên sử dụng cách tính tuổi<br /> thai bằng siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh<br /> lúc thai từ 15 đến 21 tuần tuổi, hay đo chiều<br /> dài đầu mông khi thai từ 11 đến 13 tuần tuổi<br /> và lấy máu thai phụ thử xét nghiệm sàng lọc<br /> lúc thai 15 đến 21 tuần tuổi.<br /> <br /> Cân nặng của thai phụ<br /> Cân nặng trung bình là 51,3kg (SD:7,1), trải<br /> dài từ 32,5 kg đến 94 kg, trong đó thai phụ có cân<br /> nặng từ 40 đến 60 kg chiếm ưu thế là 5199 trường<br /> <br /> 3<br /> <br /> hợp (84%). Có tới 291 thai phụ không có thông tin<br /> về cân nặng do thiếu sót về hành chính.<br /> <br /> nhận được) mà số trường hợp bệnh lý được<br /> phát hiện vẫn không thay đổi(1,5).<br /> <br /> Nguy cơ sàng lọc hội chứng Down<br /> <br /> Đã có 305 thai phụ tham gia xét nghiệm<br /> chẩn đoán, trong đó có 237 thai phụ thuộc diện<br /> có xét nghiệm sàng lọc nguy cơ cao >1:250, 68<br /> trường hợp còn lại thuộc diện có các yếu tố<br /> nguy cơ như lớn tuổi, xảy thai nhiều lần, có<br /> con hay thai lần trước bị dị tật, nguy cơ sàng<br /> lọc không cao nhưng không thấp. Có 24<br /> trường hợp bất thường về số lượng nhiễm sắc<br /> thể, trong đó có 18 hội chứng Down, 1 T13, 2<br /> T18, 3 trường hợp còn lại là 2 hội chứng<br /> Klinefelter XXY, 1 trisomy X.<br /> <br /> Nguy cơ sàng lọc của thai phụ, chúng tôi<br /> lựa chọn ngưỡng phân biệt giữa nguy cơ cao<br /> và nguy cơ thấp (cut-off) là 1:250 tại thời điểm<br /> lấy mẫu, đây là ngưỡng được một số trung<br /> tâm sàng lọc trên thế giới lựa chọn cho sàng<br /> lọc 3 tháng giữa thai kỳ, tương ứng với tỉ lệ<br /> sinh trẻ bị hội chứng Down của một thai phụ<br /> 38 tuổi(2,6).<br /> Bảng 2: Tỉ lệ sàng lọc nguy cơ cao ở các nhóm thai<br /> phụ < 35 tuổi và ≥ 35 tuổi<br /> Tuổi<br /> <br /> Số thai phụ (N)<br /> <br /> Ngưỡng<br /> cut-off<br /> <br /> Nguy cơ<br /> T21<br /> <br /> < 35<br /> ≥ 35<br /> <br /> 4675 (75,5%)<br /> 1518 (24,5%)<br /> <br /> 1/250<br /> 1/250<br /> <br /> 197 (4,3%)<br /> 459 (30,2%)<br /> <br /> Với hệ thống sàng lọc miễn dịch tự động<br /> Immulite 2000 theo cơ chế hóa phát quang có<br /> độ nhạy cao, phần mềm tính nguy cơ Prisca<br /> cho phép tính và hiệu chỉnh giá trị trung vị cho<br /> dân số sàng lọc của phòng xét nghiệm, chúng<br /> tôi có thể kiểm tra các giá trị trung vị của các<br /> thông số sinh hóa AFP, hCG và uE3 hàng<br /> tháng, và các trị số này thay đổi trong phạm vi<br /> cho phép (< ±10%), số mẫu ngày càng lớn<br /> nhưng các giá trị trung vị thay đổi ít, dao động<br /> quanh < ±10%, nên chúng tôi thấy tin tưởng<br /> trong việc tính nguy cơ sàng lọc hội chứng<br /> Down cho thai phụ. Với thai phụ tham gia<br /> sàng lọc dưới 35 tuổi có tỉ lệ sàng lọc dương<br /> tính hay còn gọi là nguy cơ cao 4,3 % là chấp<br /> nhận được (so với yêu cầu 5%); với thai phụ từ<br /> 35 tuổi trở lên, tỉ lệ nguy cơ cao chiếm 30,2%,<br /> giống với kết quả của nhiều công trình nghiên<br /> cứu khác trên những nhóm thai phụ từ 35 tuổi<br /> trở lên. Tuy nhiên tính tỉ lệ nguy cơ cao trên<br /> toàn bộ dân số sàng lọc (với tuổi trung bình<br /> 30) thì tỉ lệ này đạt 10,2% (656/6193) vẫn còn<br /> cao.<br /> Xem xét các trường hợp được phát hiện<br /> của 22 trường hợp bệnh lý, có thể giảm<br /> ngưỡng cut-off ở mức 1:210 (tỉ lệ nguy cơ cao<br /> của dân số chung sẽ khoảng 6,8%, có thể chấp<br /> <br /> Chuyên Sản Phụ Khoa<br /> 4<br /> <br /> Bảng 3: Tỉ lệ phát hiện và tỉ lệ dương tính giả<br /> trong sàng lọc hội chứng Down<br /> Ngưỡng<br /> nguy cơ<br /> <br /> Tỉ lệ (+)<br /> giả<br /> <br /> ≥ 1:250<br /> <br /> 10,3%<br /> <br /> Bất thường nhiễm sắc thể<br /> HC Down HC Edward Dị tật<br /> khác<br /> (n=18)<br /> (n=2)<br /> (n=4)<br /> 16 (88,8%)<br /> 1(50%)<br /> 0<br /> <br /> Bảng 4: Nguy cơ xét nghiệm sàng lọc với kết quả<br /> chẩn đoán trong các trường hợp thai dị tật được<br /> phát hiện<br /> Stt<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> 7<br /> 8<br /> 9<br /> 10<br /> 11<br /> 12<br /> 13<br /> 14<br /> 15<br /> 16<br /> 17<br /> 18<br /> 19<br /> 20<br /> 21<br /> 22<br /> <br /> 24<br /> 24<br /> 28<br /> 31<br /> 32<br /> 32<br /> 34<br /> 36<br /> 36<br /> 37<br /> 38<br /> 38<br /> 38<br /> 39<br /> 40<br /> 45<br /> 32<br /> 38<br /> 39<br /> 30<br /> 43<br /> 46<br /> <br /> Nguy cơ Triple test<br /> T21<br /> T18<br /> 124<br /> 77<br /> 200<br /> 127<br /> 203<br /> 86<br /> 104<br /> 50<br /> 111<br /> 157<br /> 111<br /> 114<br /> 184<br /> 117<br /> 189<br /> 63<br /> 112<br /> 69<br /> 772<br /> 180<br /> 8930<br /> 112<br /> 50<br /> 426<br /> 131<br /> 74<br /> 1580<br /> 98<br /> 201<br /> <br /> Double Chẩn đoán<br /> test T21<br /> 143<br /> 127<br /> 116<br /> 631<br /> 56<br /> 276<br /> 91<br /> 96<br /> 60<br /> 535<br /> 81<br /> 114<br /> 107<br /> 114<br /> 50<br /> 111<br /> 295<br /> 118<br /> 703<br /> 2739<br /> 49<br /> 93<br /> <br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T21<br /> T13<br /> T18<br /> T18<br /> Klinefelter<br /> Klinefelter<br /> Trisomy X<br /> <br /> Với ngưỡng cut-off để quyết định nguy cơ<br /> thấp hay nguy cơ cao là 1:250, xét nghiệm sàng<br /> lọc phát hiện được 16/18 trường hợp hội chứng<br /> Down (chiếm 88,8%) với tỉ lệ dương tính giả là<br /> 10,3% và tỉ lệ thai phụ mang thai bị hội chứng<br /> Down trong số thai phụ sàng lọc có nguy cơ cao<br /> (OAPR) là 1: 41 (16/656). So với các tác giả khác<br /> thì tỉ lệ này còn cao vì khả năng theo dõi cho tới<br /> khi thai phụ sinh còn chưa đáp ứng yêu cầu.<br /> Trong 16 trường hợp hội chứng Down phát hiện<br /> được, nguy cơ sàng lọc mang thai hội chứng<br /> Down từ 1:50 cho tới 1:203, còn 2 trường hợp hội<br /> chứng Down khác có nguy cơ sàng lọc thấp, tuy<br /> nguy cơ hóa sinh kết hợp tuổi vẫn còn cao hơn<br /> nguy cơ tuổi, nhưng vì sàng lọc nguy cơ thấp<br /> 1:250), điều này cho thấy sàng lọc 3 tháng giữa<br /> thai kỳ bằng bộ ba xét nghiệm triple test có khả<br /> năng phát hiện chủ yếu các thai phụ có nguy cơ<br /> mang thai hội chứng Down, ngoài ra có thể phát<br /> hiện thêm một số trường hợp bất thường nhiễm<br /> sắc thể khác(3,5).<br /> <br /> phát hiện hội chứng Down. Mặc dù còn có<br /> nhiều tranh cãi về giá trị của uE3, nhưng dữ<br /> liệu của chúng tôi cho thấy giá trị của uE3<br /> cũng tương đương so với AFP và hCG. Trong<br /> tương lai gần, chúng tôi sẽ triển khai thêm đo<br /> nồng độ của Inhibin A trong 3 tháng giữa thai<br /> kỳ, chuyển từ bộ ba xét nghiệm sàng lọc (triple<br /> test) thành bộ bốn xét nghiệm sàng lọc<br /> (quadruple test), cung cấp thêm sự lựa chọn<br /> cho thai phụ tham gia sàng lọc và hy vọng làm<br /> tăng tỉ lệ phát hiện hội chứng Down cũng như<br /> giảm tỉ lệ dương tính giả như nhiều nghiên<br /> cứu ở các nước phát triển đề cập đến.<br /> <br /> Một số tác giả cho rằng sử dụng double<br /> test (AFP và hCG), có hiệu qủa sàng lọc tương<br /> tự như triple test (AFP, hCG và uE3) mà chi<br /> phí lại rẻ hơn. Trong nghiên cứu này dựa trên<br /> 16 trường hợp huyết thanh của thai phụ mang<br /> hội chứng Down. Như vậy nếu sử dụng bộ ba<br /> xét nghiệm sàng lọc (triple test), số trường hợp<br /> thai hội chứng Down được phát hiện là 16<br /> trường hợp (chiếm 100%), nhưng nếu chỉ sử<br /> dụng bộ hai xét nghiệm sàng lọc (double test)<br /> thì chỉ có 13 (81%) trường hợp dược phát hiện,<br /> trong đó có 2 trường hợp thai phụ