Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
TĂNG CHOLESTEROL MÁU NẶNG CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH: <br />
NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SỚM <br />
Bùi Thế Dũng*, Trần Hòa**, Võ Mỹ Phượng**, Trương Quang Bình** <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương cách điều trị bệnh nhân tăng cholesterol <br />
máu có tính gia đình (Familial hypercholesterolemia – FH) kèm bệnh động mạch vành. <br />
Phương pháp: Báo cáo loạt trường hợp. <br />
Kết quả:. Từ tháng 4–2007 đến tháng 2–2013, có ba bệnh nhân FH nhập bệnh viện Đại học Y Dược. Ba <br />
bệnh nhân đều nhập viện với bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên. Tất cả đều là nữ giới, trẻ tuổi <br />
(tuổi trung bình 32,6 tuổi), 100% bệnh nhân có nhiều u vàng và lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL‐C) trong <br />
huyết thanh tăng rất cao (lần lượt là 568 mg/dL, 433 mg/dL và 300 mg/dL). Cả ba BN đều bị hẹp 3 nhánh <br />
động mạch vành. Sau khi được điều trị nội khoa tối ưu và tái tưới máu động mạch vành thành công, ba bệnh <br />
nhân đều ổn định về lâm sàng và có LDL‐C huyết thanh giảm khoảng 50% so với giá trị ban đầu. <br />
Kết luận: Ba bệnh nhân FH đều có bệnh cảnh lâm sàng và những đặc điểm cận lâm sàng rất điển hình: trẻ, <br />
nhiều u vàng, LDL‐C tăng cao, bệnh động mạch sớm và trầm trọng, đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc giảm <br />
cholesterol và can thiệp tái tưới máu động mạch vành. <br />
Từ khóa: Tăng cholesterol máu gia đình, bệnh mạch vành. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA AND EARLY CORONARY ARTERY DISEASE: <br />
3 CASE REPORTS <br />
Bui The Dung, Tran Hoa, Vo My Phuong, Truong Quang Binh <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 215 ‐ 220 <br />
Objectives: Study on the characteristics of clinical, subclinical manifestations and treatment strategy of <br />
patients with familial hypercholesterolemia (FH) and coronary artery disease. <br />
Methods: Case series study. <br />
Results: From April 2007 to February 2013, three patients with FH were admitted to Medical University <br />
Center. All of them were diagnosed as acute non ST elevation myocardial infarction at admission. Three patients <br />
were young females (mean age: 32.6 years of age), 100% of them had xanthomas and extremely high serum low <br />
density lipoprotein ‐ cholesterol (LDL‐C) levels (568 mg/dL, 433 mg/dL and 300 mg/dL respectively). They had <br />
three‐vessel disease on coronary angiography. All three patients until now are stable clinically and their serum <br />
LDL levels decrease approximately 50% comparing to theirs before due to optimal medical treatment and <br />
reperfusion therapy. <br />
Conclusions: Three our FH patients had clinical and subclinical characteristics typically with xanthomas, <br />
high serum LDL levels, and severe coronary artery disease early. They have had good outcomes with cholesterol‐<br />
lowering agents and coronary reperfusion therapy. <br />
Key words: Familial hypercholesterolemia, coronary artery disease. <br />
<br />
* Khoa Tim mạch – BV ĐHYD TP. HCM; (**) Bộ môn Nội – ĐHYD TP.HCM<br />
Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thế Dũng ĐT: 0902899000 Email: thedungbui@yahoo.com<br />
<br />
Tim Mạch<br />
<br />
215<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
CƠ SỞ NGHIÊN CỨU <br />
<br />
vành tại bệnh viện của chúng tôi. <br />
<br />
Tăng cholesterol máu gia đình (FH) là một <br />
rối loạn gen trội trên nhiễm sắc thể thường gây <br />
ra bởi đột biến gen thụ thể LDL‐C. Sự tăng cao <br />
cholesterol toàn phần và LDL‐C trong FH là do <br />
không có các thụ thể LDL (thể đồng hợp tử) <br />
hoặc giảm số lượng các thụ thể LDL (thể dị hợp <br />
tử). Biểu hiện lâm sàng của FH là xuất hiện các u <br />
vàng vùng gân và bề mặt duỗi của các khớp ở <br />
tay, chân từ khi 4 – 6 tuổi ở thể đồng hợp tử <br />
hoặc tuổi trưởng thành ở thể dị hợp tử(4,5). Bệnh <br />
mạch vành (BMV) do xơ vữa có thể diễn ra sớm, <br />
từ 10 – 20 tuổi ở thể đồng hợp tử và 30 – 40 tuổi <br />
ở thể dị hợp tử và là nguyên nhân tử vong chính <br />
ở những bệnh nhân (BN) FH. Tuy nhiên, nếu <br />
được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp, nhiều <br />
BN FH đạt được việc giảm đáng kể nồng độ <br />
LDL‐C, cải thiện triệu chứng bệnh mạch vành và <br />
có thể tăng tuổi thọ của họ 10 – 30 năm (3,5). Vì <br />
những lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành <br />
nghiên cứu với mục tiêu mô tả những đặc điểm <br />
lâm sàng, cận lâm sàng và kinh nghiệm điều trị <br />
những bệnh nhân FH kèm bệnh động mạch <br />
<br />
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
<br />
Khám lâm sàng cho thấy huyết áp 120/80 <br />
mmHg, nhịp tim 105 lần/phút, nhiều u vàng ở <br />
khớp gối hai bên và thân, kèm ban vàng ở mi <br />
mắt. ECG biểu hiện có ST chênh xuống ở DII, <br />
DIII, avF và từ V4 – V6, ST chênh lên ở aVR <br />
(hình 1). Xét nghiệm máu có cholesterol toàn <br />
phần (total CL) = 645 mg/dL, LDL‐C = 568 <br />
<br />
216<br />
<br />
Chúng tôi báo cáo ba trường hợp bệnh nhân <br />
nữ trẻ tuổi (tuổi trung bình 32,6 tuổi) có u vàng <br />
được chẩn đoán FH và nhồi máu cơ tim cấp <br />
không ST chênh lên. Các bệnh nhân đã được <br />
điều trị nội khoa tối ưu và tái tưới máu động <br />
mạch vành tại bệnh viện Đại học Y Dược <br />
TP.HCM. <br />
<br />
KẾT QUẢ <br />
Trường hợp lâm sàng 1 <br />
BN nữ Huỳnh Xuân D. 37 tuổi nhập bệnh <br />
viện Đại học Y Dược (ĐHYD) ngày 6‐4‐2007 vì <br />
triệu chứng đau ngực nhiều cơn xuất hiện khi <br />
nghỉ trong vòng 20 giờ trước đó. BN có tiền căn <br />
có u vàng vùng gối 2 chân từ năm 15 tuổi, được <br />
chẩn đoán tăng cholesterol máu từ 3 năm qua và <br />
đang được điều trị bằng Questran với 1 bác sỹ <br />
chuyên khoa da liễu. Ba người em trai cô ta cũng <br />
có những mảng u vàng tương tự nhưng chưa <br />
được chẩn đoán và điều trị. <br />
<br />
mg/dL. Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh <br />
lên được chẩn đoán sau khi men tim tăng liên <br />
tục. Sau khi điều trị ổn định ban đầu với <br />
clopidogrel, aspirin, heparin, nitrat, ức chế β, <br />
atorvastatin, bệnh nhân được chụp động mạch <br />
(ĐM) vành cấp cứu. Kết quả: hẹp 50% lỗ xuất <br />
phát thân chung trái (LM), 70% LM đoạn xa, <br />
<br />
Chuyên Đề Nội Khoa <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
90% lỗ xuất phát động mạch liên thất trước <br />
(LAD), 90% nhánh mũ (LCx) đoạn gần; 75% <br />
LCx đoạn xa; 90% ĐM vành phải (RCA) đoạn <br />
giữa. BN đã được phẫu thuật bắc cầu động <br />
mạch vành và xuất viện sau đó hai tuần với <br />
toa thuốc aspirin 100 mg/ngày, clipidogrel 75 <br />
mg/ngày, perindopril 4 mg /ngày, atorvastatin <br />
80 mg /ngày. <br />
<br />
Trường hợp lâm sàng 2 <br />
BN nữ Dương Nguyễn B.T. 26 tuổi có tiền sử <br />
u vàng ở chân từ năm 12 tuổi và có những cơn <br />
đau ngực khi gắng sức trong một năm trước. <br />
Ngày 01‐11‐2011 BN nhập bệnh viện ĐHYD vì <br />
triệu chứng đau ngực kéo dài nhiều giờ trong <br />
ngày. Khám lâm sàng cho thấy huyết áp 110/70 <br />
<br />
Trường hợp lâm sàng 3: BN nữ Chung <br />
Bội D. 35 tuổi nhập viện tại bệnh viện chúng tôi <br />
<br />
Tim Mạch<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
mmHg, nhịp tim 100 lần/ phút, nhiều u vàng ở <br />
tay, chân, bụng và mông. ECG cho thấy ST <br />
chênh lên ở avR và ST chênh xuống ở DII, DIII, <br />
avF và từ V4 – V6. Xét nghiệm máu có <br />
cholesterol toàn phần 478 mg/dL, LDL‐C = 433 <br />
mg/dL. Men tim tăng và đau ngực vẫn còn nên <br />
được chỉ định chụp mạch vành cấp cứu với chẩn <br />
đoán”nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên”. <br />
Kết quả: Hẹp LM 90%, LAD đoạn gần 80%, tắc <br />
RCA đoạn giữa (Hình 2). Siêu âm Doppler mạch <br />
máu cho thấy có hẹp nặng 80% ĐM cảnh trong <br />
phải. BN đã được đặt stent ĐM cảnh trong phải <br />
và phẫu thuật bắc cầu ĐM vành. Sau phẫu thuật <br />
10 ngày BN ổn định và ra viện với toa thuốc có <br />
Atorvastatin 40mg/ ngày. <br />
<br />
ngày 24‐02‐2013 vì đau ngực nhiều cơn lan <br />
xuống tay trái xuất hiện khi nghỉ. BN có tiền sử <br />
nặng ngực âm ỉ không liên quan gắng sức trong <br />
<br />
217<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
1 năm qua và đã đi khám tại nhiều bệnh viện <br />
với chẩn đoán rối loạn thần kinh tim và viêm dạ <br />
dày. Khám lâm sàng BN có sinh hiệu ổn định, có <br />
u vàng ở hai bàn tay và 2 gối. Xét nghiệm máu <br />
có cholesterol toàn phần 388 mg/dL, LDL‐C = <br />
300 mg/dL. BN được chỉ định chụp ĐMV cấp <br />
cứu với chẩn đoán”nhồi máu cơ tim cấp không <br />
ST chênh lên”dựa vào ECG và men tim. Kết quả: <br />
<br />
Tắc mạn tính LAD đoạn giữa và RCA đoạn gần, <br />
hẹp 70% LCx đoạn gần (Hình 3). Do BN và thân <br />
nhân từ chối phẫu thuật bắc cầu ĐM vành nên <br />
chúng tôi đã can thiệp đặt stent LAD và RCA <br />
cho BN. Tình trang BN ổn định và được ra viện <br />
sau nhập viện 7 ngày với toa thuốc có <br />
Atorvastatin 40mg/ngày. <br />
<br />
Đặc điểm u vàng, cận lâm sàng và diễn tiến <br />
điều trị của ba BN được tóm tắt trong bảng 1 và <br />
<br />
bảng 2. <br />
<br />
Bảng 1: Đặc điểm BN lúc nhập viện <br />
<br />
218<br />
<br />
Chuyên Đề Nội Khoa <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
BN<br />
1<br />
2<br />
3<br />
<br />
Vị trí u vàng<br />
Total CL (mg/dL) LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL)<br />
Tay, chân, thân, mi mắt<br />
645<br />
568<br />
54<br />
115<br />
Chân, thân, mông<br />
478<br />
433<br />
28<br />
84<br />
Tay, chân<br />
388<br />
300<br />
44<br />
126<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
Tổn thương ĐMV<br />
LM + LAD + LCx + RCA<br />
LM + LAD + RCA<br />
LAD + LCx + RCA<br />
<br />
Bảng 2: Kết quả điều trị <br />
BN<br />
<br />
Số tháng điều trị<br />
<br />
1<br />
2<br />
3<br />
<br />
6<br />
24<br />
6<br />
24<br />
6<br />
<br />
Total CL<br />
(mg/dL)<br />
445<br />
355<br />
416<br />
255<br />
211<br />
<br />
LDL-C (mg/dL)<br />
<br />
HDL-C (mg/dL)<br />
<br />
372 (↓34,5%)<br />
284 (↓50%)<br />
391 (↓9,7%)<br />
194 (↓55,2%)<br />
154 (↓48,7%)<br />
<br />
51<br />
48<br />
22<br />
37<br />
44<br />
<br />
BÀN LUẬN <br />
FH là một trong những rối loạn di truyền <br />
thường gặp nhất với tỷ lệ thể dị hợp tử chiếm <br />
1/500 dân số, dạng đồng hợp tử hiếm hơn với <br />
tỷ lệ 1/1.000.000 và không có sự khác biệt về tỷ <br />
lệ giữa nam và nữ. Trong thể FH đồng hợp tử, <br />
cholesterol huyết thanh tăng cao lúc sinh (3 – 4 <br />
lần mức bình thường), nồng độ cholesterol <br />
trong huyết thanh vượt quá 600mg/dL và có thể <br />
đạt đến 1200 mg /dL, u vàng phát triển trong <br />
thời thơ ấu với biến cố tim mạch đầu tiên xảy ra <br />
ở thời kỳ trẻ em hoặc tuổi vị thành niên. Trong <br />
các thể dị hợp tử, cholesterol huyết thanh <br />
thường vượt quá 280 mg/dL ở trẻ em và trong <br />
khoảng 360 – 560 mg/dL ở người lớn và BN <br />
không có triệu chứng trong 10 năm đầu tiên. <br />
Biểu hiện tích tụ cholesterol được gọi là u vàng <br />
(xanthoma) nhìn tại các dây chằng ở mặt duỗi <br />
của bàn tay hoặc đốt ngón tay, gân Achilles <br />
trước 20 tuổi. Một số cá nhân có thể biểu hiện <br />
tích tụ cholesterol trên giác mạc mắt mí mắt và <br />
thân. Nếu không điều trị BN FH thể dị hợp tử <br />
nguy cơ tử vong tăng 100 lần do BMV trước <br />
tuổi 40(3,4,6). Mabuchi và cộng sự báo cáo rằng <br />
trong dân số FH giới nam, hẹp ĐMV phát hiện <br />
bằng chụp động mạch vành xảy ra sớm ở tuổi <br />
17, và nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có thể xảy <br />
ra ở khoảng 30 tuổi, tỷ lệ NMCT ở những bệnh <br />
nhân được chẩn đoán FH là 37%(5). Trong khi <br />
đó ở giới nữ, BN FH sẽ có nguy cơ NMCT cấp <br />
xảy ra trước 40 tuổi cao gấp 125 lần(1). Do vậy, <br />
cần tầm soát và điều trị sớm FH để ngăn ngừa <br />
BMV (bảng 3 và 4). <br />
<br />
Tim Mạch<br />
<br />
TG<br />
Thuốc hàng ngày<br />
(mg/dL)<br />
110<br />
Atorvastatin 80mg,<br />
115<br />
Atorvastatin 80mg, ezetimide 10mg<br />
143<br />
Atorvastatin 80mg<br />
120<br />
Rosuvastatin 40mg, ezetimide 10mg<br />
112<br />
Rosuvastatin 20mg, ezetimide 10mg<br />
<br />
Bảng 3: Khuyến cáo tầm soát FH của Hội mỡ máu <br />
Quốc gia Mỹ (National Lipid Association – NLA) <br />
FH nên được nghĩ đến khi LDL-C ≥ 190 mg/dL (người ≥ 20<br />
tuổi) hoặc ≥ 160 mg/dL (người < 20 tuổi).<br />
Khả năng có FH cao hơn nếu BN có tiền sử gia đình bị tăng<br />
cholesterol hoặc BMV sớm (nam <br />
250 mg/dL theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội <br />
mỡ máu Quốc gia Mỹ (National Lipid <br />
Association ‐ NLA), khởi phát triệu chứng BMV <br />
(đau ngực khi gắng sức diễn tiến đến NMCT cấp <br />
không ST chênh lên) vào khoảng 30 tuổi nên có <br />
nhiều khả năng là FH dị hợp tử. Tuổi mắc bệnh <br />
BMV cả ba BN này là rất sớm so với nữ giới <br />
không có bệnh FH (sau 50 tuổi), điều này phù <br />
hợp với y văn như đã nêu trên. Điều đáng tiếc là <br />
các BN trên đây đều không được chẩn đoán FH <br />
sớm và không được điều trị hạ cholesterol tích <br />
cực ngay từ đầu mà chỉ được điều trị với các bác <br />
sỹ chuyên khoa tim mạch khi đã có triệu chứng <br />
BMV rõ ràng. Kết quả chụp ĐM vành qua da <br />
cho thấy tổn thương ĐM vành lan tỏa ba nhánh <br />
ở cả ba BN, tương tự với kết quả chụp ĐM vành <br />
ở 58 bệnh nhân FH bị NMCT của tác giả người <br />
Nhật Mabuchi(5). <br />
Bảng 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán có khả năng FH dị <br />
hợp tử dựa vào cholesterol toàn phần và LDL‐C(8) <br />
Tuổi<br />
<br />
Cholesterol toàn phần<br />
<br />
LDL-C<br />
<br />
219<br />
<br />