Tăng đường huyết hậu phẫu mổ lấy thai báo cáo một trường hợp bệnh

Chia sẻ: ViDili2711 ViDili2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose huyết ở nhiều mức độ khác nhau, được phát hiện lần đầu tiên trong thời gian mang thai, có thể dẫn đến các kết cục xấu trong thai kỳ, liên quan đến việc gia tăng bệnh suất và tử suất ở cả thai phụ và thai nhi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tăng đường huyết hậu phẫu mổ lấy thai báo cáo một trường hợp bệnh

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT HẬU PHẪU MỔ LẤY THAI BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH PHAN HOÀNG MẪN ĐẠT* VÕ MINH TUẤN** TÓM TẮT Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose huyết ở nhiều mức độ khác nhau, được phát hiện lần đầu tiên trong thời gian mang thai, có thể dẫn đến các kết cục xấu trong thai kỳ, liên quan đến việc gia tăng bệnh suất và tử suất ở cả thai phụ và thai nhi. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose mà không được phát hiện trước đó, tồn tại sau thời kỳ mang thai hay mới bắt đầu đồng thời cùng với thai kỳ [1]. Chương trình tầm soát đái tháo đường thai kỳ ngày càng được quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản trên thế giới và Việt Nam trong thời gian gần đây. Tuy nhiên, tại thành phố Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận, dân cư tập trung chủ yếu ở vùng nông thôn, với nghề nghiệp chính của phụ nữ là lao động chân tay, chương trình tầm soát đái tháo đường thai kỳ chưa được quan tâm đúng mức và cơ sở y tế còn nhiều hạn chế. Tại bệnh viện chúng tôi thường xuyên tiếp nhận những trường hợp cấp cứu sản khoa mà có ít thông tin chăm sóc sức khỏe thai kỳ trước đó. Chúng tôi muốn giới thiệu một trường hợp thai phụ 35 tuổi, thai 36 tuần, theo dõi thai kỳ tại phòng mạch tư, Para 1001, không tầm soát đái tháo đường thai kỳ, nhập viện vì đau bụng, siêu âm thiểu ối, tim thai chậm. Với chỉ định mổ lấy thai, chúng tôi tiến hành kháng sinh dự phòng, dịch truyền Lactate Ringer và Glucose 5%. Hậu phẫu mổ lấy thai, bé trai 2.200 gram, Apgar 7/9, duy trì kháng sinh dự phòng và dịch truyền. Hậu phẫu ngày 2, thai phụ lơ mơ, thở nhanh, đầu chi lạnh, phù toàn thân, đường huyết định lượng 726 mg/dl và được điều trị tại khoa hồi sức tích cực. HYPERGLYCEMIA AFTER CESAREAN SECTION A CASE REPORT ABSTRACT Gestational diabetes mellitus (GDM), is a condition of abnormally raised blood sugar levels that may occur during pregnancy, can lead to serious complications and even in- crease fatality rate in both mother and baby. This definition does not exclude undiagnosed pre-natal glucose intolerance disorder, post-natal or peri-natal occurrence. Gestational diabetes mellitus Screening Program (GMDSP) has been increasingly highlighted all over the world and also in Vietnam recently. However, in Phan Thiet City (Binh Thuan province), the population is mainly located in rural areas and the majority of women come from low socioeconomic group; GMDSP has not been well-looked at and local clinics is limited. * Học viên Cao học BM Phụ Sản, ĐHYD TPHCM ** PGS. TS. Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD TPHCM. DĐ: 0907271999. Email: vominhtuan@ump.edu.vn 52
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Our hospital frequently encounters obstetric emergencies with inadequate pregnancy care record or history. We would like to discuss a case: 35 year old pregnant female at the 36th week of pregnancy, has been examined at a private clinic without GMDSP, G1P1, is admitted with abdominal pain, low omniotic fluid on Ultrasound, foetus is bradycardic. With indication of resuscitative hysterotomy, we commenced prophylactic antibiotics, intravenous Lactate Ringer and Glucose 5%. Post resuscitative operation, infant is 2200g, Apgar 7/9, patient was treated with prophylactic antibiotics and intravenous fluid. Day 2 post –op, patient was drowsy, tachypnoeic, cold peripherally, bodily oedematous, blood glucose 726mg/dl and transferred to Intensive Care Unit. GIỚI THIỆU những bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 Phần lớn thai phụ mắc đái tháo đường và thai phụ đái tháo đường thai kỳ. Các yếu thai kỳ sẽ không tăng đường huyết nguy tố thúc đẩy bệnh là nôn ói kéo dài, nhiễm cấp sau sanh, do nồng độ hormon sinh sản trùng, không tuân thủ điều trị insulin và có giảm đột ngột, sự đề kháng insulin giảm thai. Các triệu chứng nổi bật như nôn/buồn nhanh chóng, nhu cầu insulin giảm và nồng nôn, đau bụng, thở gắng sức, tiểu nhiều và độ đường huyết thai kỳ thường giảm trở về lơ mơ/hôn mê. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái bình thường sau 6 tuần. tháo đường nhiễm toan xêtôn [5] là: Tuy nhiên, một phần nhỏ thai phụ sẽ - Xêtôn máu ≥ 3.0 mmol/l hay xêtôn niệu tăng đường huyết kéo dài vài ngày sau khi 2+. sanh, vì sự đề kháng insulin vẫn tồn tại, thai - Nồng độ glucose máu ≥ 250mg/dL. phụ mắc đái tháo đường thai kỳ có sự nhạy - Bicarbonate < 15mEq/L và/hoặc pH ≤ cảm với insulin ít hơn 30-40% so với nhóm 7.3. thai phụ bình thường [2]. Điều đó nói lên Thai phụ được chẩn đoán mắc đái tháo sự cần thiết trong việc quản lý đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ hình thành đái đường cũng như các bệnh liên quan khác tháo đường tuýp 2 lên đến 70% sau 22-28 như các biến chứng của tăng đường huyết, năm. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ tăng huyết áp và rối loạn lipid máu [3]. khuyên nên tầm soát dung nạp glucose ở Đái tháo đường nhiễm toan xêtôn trong 6-12 tuần hậu sản, bằng đường huyết lúc thai kỳ là một biến chứng nguy hiểm gây đói hay nghiệm pháp dung nạp đường 75 ra nhiều thách thức trong việc chẩn đoán, gr - 2 giờ. Việc tầm soát này có lợi ích là quản lý và phòng ngừa. Bệnh được hình ngăn ngừa hoặc kéo dài thời gian trở thành thành do sự thiếu hụt insulin tương đối đái tháo đường tuýp 2 qua các biện pháp hoặc tuyệt đối và sự gia tăng đồng thời nồng không dùng thuốc như chế độ ăn hợp lý, độ các của hormon trong thai kỳ như corti- hoạt động thể dục, quản lý cân nặng và/ sol, catecholamines, glucagon, growth hor- hoặc kết hợp với thuốc khi cần thiết. Tuy mon. Điều này gây ra sự thay đổi đáng kể nhiên chỉ một phần nhỏ thai phụ được tầm trong quá trình trao đổi chất [4], như phân soát dung nạp đường huyết hậu thai kỳ. giải lipid, sự phân giải protein, góp phần vào quá trình tăng đường huyết và tạo xêtôn BỆNH ÁN máu. Đái tháo đường nhiễm toan xêtôn Thai phụ 35 tuổi, đến khám vì đau điển hình thường là liên quan đến đái tháo bụng trên thai 36 tuần. Tiền căn nội đường tuýp 1, nhưng cũng có thể xảy ra ở khoa bướu cổ cách đây 3 năm, không 53
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 điều trị. Tiền căn ngoại khoa chưa ghi dịch xuất nhập qua CVP và qua sonde nhận bệnh lý. Bệnh nhân có kinh năm tiểu. Và bắt đầu sử dụng insulin 0,1 UI/ 15 tuổi, kinh không đều, hành kinh kg bolus và 0,1 UI/kg/h SE. Theo dõi sinh 5-6 ngày, lượng vừa. Lấy chồng năm 23 hiệu, đường huyết mỗi 30 phút. tuổi, Para 1001 (sanh thường năm 2009, Sau 3 giờ, thai phụ tỉnh, tiếp xúc được, đủ tháng nặng 3.400 gram). Quá trình đầu chi lạnh, mạch rõ. Đường huyết mao mang thai lần này, thai phụ theo dõi tại mạch 266 mg/dL, pH 7.15, pCO2 18.9 phòng mạch tư, không làm tầm soát đái mmHg, pO2 155 mmHg, bicarbonate 6.3 tháo đường thai kỳ, chưa phát hiện bất mmol/L. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị thường khác. bồi hoàn dịch theo CVP, truyền insulin, Tình trạng lúc nhập viện, thai phụ tỉnh, cân bằng điện giải, cân bằng kiềm toan. da niêm hồng, sinh hiệu ổn, bụng mềm, Kiểm tra đường huyết mao mạch mỗi giờ, gò thưa, cổ tử cung đóng, ối còn, ngôi đầu, duy trì đường huyết 200 mg/dL. tim thai 100-160 lần/phút, siêu âm AFI Hậu phẫu ngày 3, thai phụ tỉnh, tiếp xúc 1-2 cm. Được chẩn đoán là thai lần 2, thai được, khỏe hơn, da niêm hồng, sinh hiệu 36 tuần, chưa chuyển dạ, thiểu ối, tim thai ổn. Đường huyết mao mạch dao động từ chậm nên thai phụ được nhập viện và chỉ 180 mg/dL đến 300 mg/dL. Xét nghiệm: định mổ lấy thai. Xét nghiệm tiền phẫu: WBC 21.44 K/uL, NEU 81.2, pH 7.24, WBC 12,8 K/uL, NEU 60,9%, chức năng pCO2 45.7 mmHg, pO2 94mmHg, bicar- đông máu bình thường. Chuẩn bị trước bonate 19.0 mmol/L, Cl- 107 mmol/l, na- mổ: dịch truyền Ringerlactate và Glucose tri 128 mmol/L, kali 2.74 mmol/L, maggie 5%, kháng sinh dự phòng với Ceftriaxone 0.63mmol/L. Thai phụ tiếp tục được bồi và Gentamycin. Sau nhập viện 1 giờ, thai hoàn dịch, điện giải, kháng sinh và insu- phụ được mổ lấy thai, bé trai 2.200 gram, lin. Apgar 7/9. Hậu phẫu ngày 4, thai phụ tỉnh, tiếp xúc Hậu phẫu ngày 1, thai phụ tỉnh, da tốt, da niêm hồng, sinh hiệu ổn. Đường niêm hồng, sinh hiệu ổn, tử cung co hồi huyết mao mạch dao động từ 157 mg/dL tốt, vết mổ khô. Duy trì dịch truyền và đến 313 mg/dL. Xét nghiệm: WBC 21.44 kháng sinh ngày 2. K/uL, NEU 81.2, pH 7.33, pCO2 47.8 Hậu phẫu ngày 2, thai phụ lơ mơ, thở mmHg, pO2 121 mmHg, bicarbonate nhanh, đầu chi lạnh, phù toàn thân, vết 24.4 mmol/L, Cl- 109 mmol/l, natri 131 mổ khô, sản dịch ra ít. Sinh hiệu: mạch 90 mmol/L, kali 2.92 mmol/L, maggie 0.76 lần/phút, huyết áp 120/80 mmHg, nhiệt mmol/L. Thai phụ được bồi hoàn dịch và độ 380C, nhịp thở 32 lần/phút. Xét ng- điện giải, kháng sinh và insulin. hiệm: WBC 38,04 K/uL, NEU 74%, Hct Thai phụ được điều trị tại bệnh viện 67%, CRP 168,2 mg/l, pH 6,93, pCO2 thêm 5 ngày, tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm 18,9 mmHg, pO2 155mmHg, bicarbon- hồng, sinh hiệu ổn, vết mổ khô. Đường ate 6,3 mmol/L, Cl- 89 mmol.l, natri 128 huyết được kiểm soát dao động từ 150mg/ mmol/L, kali 4,74 mmol/L, glucose máu dL đến 300mg/dL. 728 mg/dL, HbA1C 6,6%, X-quang ngực Thai phụ được xuất viện, sử dụng insu- chưa ghi nhận bất thường, ECG nhịp lin tiêm dưới da trước mỗi bữa ăn với sự xoang dài. Thai phụ được chẩn đoán là hướng dẫn và theo dõi của bác sĩ nội tiết. đái tháo đường nhiễm toan xêtôn thai kỳ. Theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà Thai phụ được thở oxy 3l/phút, bồi hoàn và dặn dò các dấu hiệu cấp cứu. Tái khám điện giải bằng NaCl 0,9%, theo dõi lượng sau 1 tuần. 54
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Thai phụ tái khám sau khi xuất viện sản khoa được Bộ Y tế công nhận. 2 tuần, tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, Với tình trạng hậu phẫu mổ lấy thai sinh hiệu ổn định. Đường huyết 113 mg/ đường huyết tăng cao quá mức 728 mg/ dL, HbA1C 8.1%. dL, thai phụ lơ mơ, thở nhanh, phù toàn thân, đôi khi bệnh cảnh ĐTĐ nhiễm toan BÀN LUẬN xêton phải được nghĩ đến đầu tiên [8]. Ngày nay thuật ngữ “Đái tháo đường Tiếp cận điều trị bệnh cảnh ĐTĐ nhiễm thai kỳ” để mô tả bệnh đái tháo đường toan xêton trong thai kỳ cần có sự kết hợp (ĐTĐ) được chẩn đoán lần đầu tiên ở của bác sĩ sản khoa, bác sĩ nội tiết và điều tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 của thai dưỡng, dựa vào các nguyên tắc sau [5]: kỳ mà không biết rằng trước đó thai phụ - Bồi hoàn dịch qua truyền tĩnh mạch có mắc ĐTĐ tuýp 1 hay 2 không. Thuật và CVP. ngữ “Đái tháo đường quá mức” hay “Đái - Truyền insulin tĩnh mạch. tháo đường trong thai kỳ” để mô tả bệnh - Cân bằng điện giải. lý ĐTĐ đã được chẩn đoán trước khi - Cân bằng toan kiềm. mang thai. - Tìm và điều trị các yếu tố nguy cơ. Nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ - Theo dõi sự đáp ứng điều trị ở cả mẹ không được tầm soát ĐTĐ trước khi và bé. mang thai nên khó có thể phân biệt bệnh Theo dõi sinh hiệu và đường huyết mỗi ĐTĐ thai kỳ với bệnh đái tháo đường từ 1 giờ, cho đến khi đường huyết ổn định trước. Tuy nhiên, ước tính rằng có khoảng và duy trì 150-200 mg/dL tới khi không 6-9% phụ nữ mang thai bị ĐTĐ và trong còn khoảng trống anion. đó có 90% là ĐTĐ thai kỳ [6]. Trong đó, Thai phụ được chỉ định tầm soát dung cứ mỗi 1 trong 6 bé sinh sống ở người mẹ nạp glucose máu ở giai đoạn 6-12 tuần có tình trạng tăng đường huyết [7]. hậu sản, bằng xét nghiệm đường huyết Vì vậy đứng trước một thai phụ nhập đói hay nghiệm pháp dung nạp glucose viện vì có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu 75gr – 2 giờ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội mà không biết được tình trạng chăm sóc Đái tháo đường Hoa Kỳ [9],[10]: sức khỏe trong thai kỳ lần này hay việc Đường huyết bất kỳ (mg/dL) 2h NPDNG 75gr – giờ (mg/dL) Bình thường < 100 < 140 Nguy cơ 100 – 125 140 - 199 Đái tháo đường tạm thời ≥ 126 ≥ 200 tầm soát đái tháo đường không được ghi Kết quả: nhận, nhân viên y tế nên kiểm tra đường - Bình thường: Tầm soát đái tháo đường huyết cho mọi sản phụ trước và sau khi bằng HbA1C mỗi 3 năm. phẫu thuật, mặc dù kiểm tra đường huyết - Nguy cơ: Tầm soát đái tháo đường không có trong bộ xét nghiệm tiền phẫu bằng HbA1C mỗi năm. 55
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018 - Đái tháo đường tạm thời: Giới thiệu không được tầm soát đường huyết trước thai phụ đến gặp bác sĩ nội tiết. đó, có thể tăng đường huyết quá mức dẫn Chương trình tầm soát đái tháo đường đến những biến chứng xấu cho thai phụ. thai kỳ cho tất cả phụ nữ mang thai ở Tầm soát đái tháo đường trước, trong tuần 24-28 tuần phải được quan tâm hơn. và sau thai kỳ là mục tiêu hàng đầu của Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên tầm các bác sĩ sản khoa và của ngành y tế, soát đái tháo đường trước khi mang thai, nhằm giảm các kết cục xấu trong thai kỳ ở gian đoạn 24-28 tuần tuổi thai và 6-12 liên quan đến tỷ lệ bệnh suất và tử suất tuần hậu thai kỳ. ở cả thai phụ và thai nhi. Ngoài ra tầm soát đái tháo đường thai kỳ còn có ý nghĩa KẾT LUẬN phòng ngừa hoặc kéo dài thời gian hình thành bệnh béo phì và đái tháo đường Tăng đường huyết hậu thai kỳ có thể tuýp 2 sau này cho cả mẹ và con. xảy ra với tỷ lệ thấp. Ở những thai phụ TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Association, A. D. (2015). “Classification and Diagnosis of Diabetes”. Diabetes Care, 38(Supplement 1), S8-S16. 2. Homko, C., et al. (2001). “Insulin secretion during and after pregnancy in patients with gestational diabetes mellitus.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(2): 568-573. 3. Kitzmiller, J. L., et al. (2007). “Gestational diabetes after delivery: short-term management and long- term risks.” Diabetes Care 30(Supplement 2): S225-S235. 4. Kitabchi, Abbas E., et al. (2009). “Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.” Diabetes care 32.7 : 1335-1343. 5. Dhatariya, K., et al. (2013). “Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults.” Update: September 2013. 6. DeSisto, C. L., Kim, S. Y., & Sharma, A. J. (2014). “Prevalence Estimates of Gestational Diabetes Mellitus in the United States, Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS), 2007–2010”. Preventing Chronic Disease, 11, E104. 7. Hod, M., et al. (2015). “The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care.” International Journal of Gynecology & Obstetrics 131: S173-S211. 8. Sibai BM, Viteri OA. (2014). “Diabetic ketoacidosis in pregnancy.” Obstet Gynecol 2014;123:167– 78. 9. Nathan, D. M., et al. (2007). “Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care.” Diabetes Care 30(3): 753-759. 10. Metzger, B. E., et al. (2007). “Summary and recommendations of the fifth international work- shop-conference on gestational diabetes mellitus.” Diabetes Care 30(Supplement 2): S251-S260. 56