Tăng huyết áp và tai biến mạch máu não

TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO<br /> Hoàng Khánh, Trường Đại học Y Dược Huế<br /> Tôn Thất Trí Dũng, Bệnh viện Trung Ương Huế<br /> <br /> 1.Tăng huyết áp - yếu tố nguy cơ hàng đầu<br /> Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước công<br /> nghiệp và ngay tại nước ta, nó đã và đang trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu do sự gia<br /> tăng tuổi thọ và tần suất các yếu tố nguy cơ. THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1<br /> triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong<br /> tàn phế). Trên thế giới tỷ lệ THA 8-18% dân số (theo Tổ chức Y tế Thế giới) thay đổi từ các<br /> nước Châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, Đài Loan 28%, tới các nước Âu-Mỹ<br /> như Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24%. Ở Việt Nam tần suất THA ngày càng gia tăng<br /> khi nền Kinh tế phát triển; các số liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960<br /> THA chiếm 1,0% dân số, 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [2].<br /> Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: đối với người lớn, HATT có xu hướng tăng và HATTr<br /> có xu hướng giảm. Khi trị số của HATT > 140 mmHg và HATTr < 90mmHg, bệnh nhân<br /> được gọi là THA tâm thu đơn độc. Độ chênh HA (tâm thu - tâm trương) và HATT dự báo<br /> nguy cơ và quyết định điều trị [1], [4], [5], [6], [7].<br /> Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người trẻ tuổi: trẻ em và người trẻ, thường là nam<br /> giới, sự phối hợp của sự gia tăng nhanh chóng về chiều cao và sự rất đàn hồi của mạch máu<br /> làm tăng sự khuếch đại bình thường của sóng áp lực giữa ĐM chủ và ĐM cánh tay tạo nên<br /> HATT rất cao nhưng HATTr và HA trung bình bình thường. Huyết áp ĐM chủ tuy vậy cũng<br /> bình thường. Điều này có thể dựa vào sự phân tích sóng mạch.<br /> Tăng huyết áp tâm trương đơn độc: thường xảy ra ở người trung niên, THA tâm trương<br /> thường được định nghĩa khi HATT < 140 và HATTr > 90mmHg. Mặc dù HATTr thường<br /> được cho là yếu tố tiên lượng tốt nhất về nguy cơ ở bệnh nhân tuổi < 50, một số nghiên cứu<br /> tiền cứu về THA tâm trương đơn độc cho thấy tiên lượng có thể lành tính, tuy vậy vấn đề<br /> đang còn tranh luận [1], [4], [7].<br /> Tăng huyết áp " o choàng trắng"và hiệu ứng " o choàng trắng" một số bệnh nhân HA<br /> á<br /> á<br /> :<br /> thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ trong khi HA hằng ngày hoặc đo 24<br /> giờ lại bình thường. Tình trạng này gọi là "THA áo choàng trắng", cho dù một thuật ngữ khác<br /> ít mang tính cơ chế hơn là "THA phòng khám hoặc bệnh viện đơn độc". Tỷ lệ hiện mắc "THA<br /> áo choàng trắng" là 10-30%, chiếm một tỷ lệ không phải không đáng kể trên những đối tượng<br /> THA. THA áo choàng trắng tăng theo tuổi và tỷ lệ này <br /> 30% theo Framingham, hoặc nguy cơ bị bệnh lý tim mạch gây tử vong lần lượt tương ứng là<br /> < 4%, 4-5%, 5-8% và > 8% theo tiêu chuẩn SCORE. Các phân loại này có thể được sử dụng<br /> như là các dấu chỉ điểm của nguy cơ tương đối, vì vậy các bác sĩ có thể tự áp dụng một hay<br /> vài biện pháp thăm dò không bắt buộc phải dựa vào các ngưỡng điều trị HA đã quy định.<br /> Phân loại theo mức độ THA<br /> Bảng 1. Phân loại THA ( theo khuyến cáo WHO/ ISH 1999) [18]<br /> Phân loại HA và mức độ THA<br /> <br /> Huyết áp (mmHg)<br /> Tâm thu<br /> <br /> Tâm trương<br /> <br /> Tối ưu (*)<br /> <br /> < 120<br /> <br /> < 80<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> < 130<br /> <br /> < 85<br /> <br /> Bình thường cao<br /> <br /> 130 - 139<br /> <br /> 85 - 89<br /> <br /> THA độ 1 (nhẹ) (**)<br /> <br /> 140 - 159<br /> <br /> 90 - 99<br /> <br /> THA độ 2 (trung bình)<br /> <br /> 160 - 179<br /> <br /> 100 - 109<br /> <br /> THA độ 3 (nặng) (***)<br /> <br /> ≥ 180<br /> <br /> ≥ 110<br /> <br /> THA tâm thu đơn độc<br /> <br /> ≥ 140<br /> <br /> < 90<br /> <br /> Ghi chú:<br /> (*) Huyết áp tối ưu ít có nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên huyết áp đo thấp thường xuyên<br /> cần được xem xét về ý nghĩa lâm sàng của nó.<br /> (**) Dựa trên trung bình của 2 hoặc nhiều hơn 2 lần đo tại một thời điểm và của 2 hoặc<br /> nhiều lần thăm bệnh sau lần sàng lọc đầu tiên.<br /> (***) Khi HATT và HATTr không cùng nhóm phân loại, thì chọn mức phân loại cao<br /> hơn.<br /> Bảng 2. Phân loại THA theo WHO/ISH(2004) [19]<br /> Giai đoạn<br /> <br /> HA tâm thu (mmHg)<br /> <br /> HA tâm trương(mmHg)<br /> <br /> I<br /> <br /> 140 - 159<br /> <br /> 90 - 99<br /> <br /> II<br /> <br /> 160 - 179<br /> <br /> 100 - 109<br /> <br /> III<br /> <br /> ≥180<br /> <br /> ≥110<br /> <br /> Phân loại THA theo yếu tố tác động đến tiên lượng bệnh<br /> Các yếu tố tác động đến tiên lượng bệnh gồm có: yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan<br /> đích. Cả WHO (1996), JNC-VI và WHO/ ISH (1999) đều nhấn mạnh vai trò bất lợi đối với tiên<br /> lượng bệnh của các yếu tố nguy cơ (YTNC), các tổn thương cơ quan đích (TOD: Target Organ<br /> Damage) và các biến chứng có biểu hiện lâm sàng của tổn thương các cơ quan đích (mà JNCVI gọi là CCD: Clinical Cardiovascular Disease và WHO/ ISH 1999 gọi là ACC: Associated<br /> Clinical Conditions), để đề ra chiến lược điều trị bệnh THA có giá trị thực tiễn cao.<br /> Tăng HA có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành và<br /> đột quị [9]. Tuy nhiên, các nguy cơ khác như tuổi, hút thuốc lá và tăng cholesterol máu cũng<br /> 2<br /> <br /> dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào. Do đó, nguy cơ tuyệt<br /> đối BTM ở bệnh nhân THA dao động mạnh, khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào tuổi, giới, mức<br /> HA và sự hiện diện các yếu tố nguy cơ khác [9].<br /> <br /> 3<br /> <br /> Bảng 3: Những yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh nhân tăng huyết áp [18]<br /> Những yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng<br /> <br /> Tổn thương<br /> <br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> <br /> bệnh nhân THA theo WHO/ ISH<br /> <br /> cơ quan đích<br /> <br /> đi kèm<br /> <br /> (1999),<br /> ESH/ESC(2003),ESH/ESC(2007)YTNC<br /> về bệnh tim mạch<br /> * Sử dụng yếu tố nguy cơ để phân loại<br /> mức độ nguy cơ:<br /> Mức độ tăng HATT<br /> và HATTr (độ 1-3).<br /> Nam > 55 tuổi, Nữ > 65 tuổi.<br /> ?? Hút thuốc lá.<br /> Rối loạn Lipid máu.<br /> Cholesterol TP > 6,5mmol/l,<br /> hoặc LDL-C > 4mmol/l,<br /> hoặc HDL-C 125,nữ≥110g/m2)<br /> <br /> * Bệnh tim:<br /> <br /> hoặc X quang.<br /> <br /> NMCT.<br /> <br /> Protein niệu và/ hoặc tăng nhẹ<br /> nồng độ creatinin huyết tương<br /> <br /> Đau thắt ngực.<br /> <br /> (nữ: 107 - 124µmol/l, nam: 115 133µmol/l).<br /> Hình ảnh mảng xơ vữa (ở<br /> <br /> Tái tưới máu mạch vành.<br /> Suy tim ứ huyết.<br /> * Bệnh thận:<br /> <br /> động mạch cảnh, chậu, đùi, động<br /> <br /> Bệnh thận do đái tháo đường.<br /> <br /> mạch chủ) trên siêu âm hoặc X<br /> quang.<br /> <br /> Suy thận: creatinine huyết<br /> tương (nam > 133µmol/l, nữ ><br /> <br /> Hẹp động mạch võng mạc lan<br /> toả hoặc khu trú.<br /> <br /> 124 µmol/l).<br /> <br /> * Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:<br /> <br /> Protein niệu: >300mg/24h.<br /> *Bệnh động mạch:<br /> <br /> Giảm HDL- cholesterol.<br /> <br /> Phình bóc tách thành động<br /> mạch (dissecting aneurysm).<br /> <br /> Tăng LDL- cholesterol.<br /> Microalbumine niệu trên bệnh nhân<br /> đái tháo đường.<br /> <br /> Bệnh động mạch vành có<br /> triệu chứng lâm sàng.<br /> * Bệnh võng mạc do THA:<br /> <br /> Rối loạn dung nạp glucose.<br /> Béo phì.<br /> <br /> Xuất huyết hoặc xuất tiết<br /> võng mạc.<br /> <br /> Lối sống tĩnh tại.<br /> <br /> Phù gai thị.<br /> <br /> Tăng Fibrinogen huyết.<br /> Nhóm người có nguy cơ cao về kinh tế<br /> xã hội.<br /> Nhóm sắc tộc có nguy cơ cao và vùng<br /> địa lý có nguy cơ cao.<br /> <br /> Do tổn thương cơ quan đích đóng vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ tim mạch<br /> toàn thể của bệnh nhân THA việc thăm khám phải được tiến hành cẩn thận. Các nghiên cứu<br /> gần đây cho thấy nếu không sử dụng siêu âm tim mạch để đánh giá phì đại thất trái và dày<br /> thành ĐM cảnh hoặc mảng xơ vữa sẽ gây nên 50% bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm khi<br /> xếp họ vào nhóm yếu tố nguy cơ thấp hoặc trung bình, trong khi nếu có thương tổn tim mạch<br /> 4<br /> <br /> phát hiện được qua siêu âm thì họ sẽ được xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn. Do đó, siêu âm<br /> tim và Doppler mạch được khuyến khích sử dụng đặc biệt trên những bệnh nhân mà tổn<br /> thương cơ quan đích không được phát hiện bằng xét nghiệm thường quy bao gồm điện tim.<br /> Mặt khác, tìm albumin niệu vi thể cũng được khuyến khích vì có bằng chứng cho thấy đó là<br /> một dấu chứng nhạy cảm cho tổn thương cơ quan đích, không chỉ ở bệnh nhân ĐTĐ mà còn<br /> trên bệnh nhân THA.<br /> Là tổn thương cơ quan đích thường gặp nhất trong bệnh tăng huyết áp, với tần suất 23 48% bệnh nhân tăng huyết áp. Dày thất trái phát hiện nhờ:<br /> + XQ: kéo dài cung dưới trái, tỷ lệ tim/lồng ngực ≥ 0,5.<br /> + ECG: Nên xem điện tim như là một chỉ định thường quy trên bệnh nhân THA để phát<br /> hiện thiếu máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp. Độ nhạy của điện tim khi phát hiện<br /> dày thất trái là thấp nhưng chỉ số Sokolow-Lyons (SV1 + RV5 > 38mm) được xem như là các<br /> yếu tố dự báo độc lập cho các bệnh tim mạch.<br /> * Phì đại nhĩ trái: ở D2 sóng P hình dạng chẻ đôi, P ≥ 0,12 giây, ở V1 sóng P hai pha<br /> với pha âm ≥ 0,08 giây.<br /> * Phì đại thất trái tâm thu: trục trái, chỉ số Sokolov-Lyon (SV1+RV5 hoặc V6 > 38mm<br /> hoặc RV5 hay RV6 > 26mm)<br /> + Siêu âm tim: siêu âm tim nhạy hơn điện tim trong phát hiện dày thất trái và dự báo<br /> nguy cơ tim mạch. Siêu âm tim được chỉ định rộng rãi và ngày càng phổ biến và khi chưa<br /> chắc chắn để đưa ra một quyết định điều trị thì kiểm tra bằng siêu âm tim giúp phân loại chính<br /> xác hơn nguy cơ toàn thể của THA để có hướng điều trị.<br /> * Dày vách liên thất và thành sau thất trái ≥ 11mm.<br /> * Nhĩ trái > 4cm hoặc > 2cm/m2.<br /> * LVM (khối lượng thất trái) tính theo công thức Devereux. LVM bình thường: 139,6 ±<br /> 34,2g cho cả hai giới, dày thất trái khi LVMI (chỉ số khối lượng cơ thất trái) ở nam ><br /> 125g/m2, nữ > 110g/m2.<br /> Tuy do bệnh tăng huyết áp gây ra, nhưng một khi đã hình thành, dày thất trái trở thành<br /> một yếu tố nguy cơ độc lập với nhiều bệnh tim mạch như đột tử, thiếu máu cơ tim, nhồi máu<br /> cơ tim và suy tim không phụ thuộc vào mức độ huyết áp cao hay bình thường sau điều trị.<br /> Theo nghiên cứu dịch tễ học cho thấy PĐTT làm nguy cơ xuất hiện suy mạch vành tăng<br /> gấp 3, suy tim gấp 5, TBMN gấp 6 lần; PĐTT có kèm loạn nhịp tim, nhất là nhịp thất (rung<br /> thất, ngoại tâm thu thất) nguy cơ đột tử tăng 5-6 lần. Theo Cooper và cs, khi khối lượng thất<br /> trái tăng 100g thì nguy cơ tử vong tăng 2,1 lần và khi chiều dày thành sau thất trái tăng 0,1cm<br /> nguy cơ tử vong tăng 7 lần, nguy cơ này độc lập với chức năng thất trái và số động mạch vành<br /> bị hẹp nặng.<br /> PĐTT với THA có trũng và không có trũng. Những nghiên cứu siêu âm tim mới đây<br /> cũng cho thấy chỉ số khối cơ thất trái có khuynh hướng tăng lên ở những người tăng huyết<br /> áp không có trũng so với người có trũng.<br /> Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của việc xuất hiện tai biến mạch máu não. Các<br /> động mạch não rất dễ bị tổn thương do bệnh tăng huyết áp, các động mạch dày ra, mất độ đàn<br /> hồi, biến dạng và dễ làm thành các túi phồng nhỏ, cả động mạch lẫn túi phồng nhỏ đều có<br /> nguy cơ bị vỡ khi xảy ra cơn tăng huyết áp kịch phát hoặc khi huyết áp tăng rất cao và kéo<br /> dài.<br /> 5<br /> <br />