Tạo cầu nối động tĩnh mạch ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ - giải pháp thực hiện thất bại ở chi trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TẠO CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH Ở ĐÙI<br /> ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ -<br /> GIẢI PHÁP THỰC HIỆN THẤT BẠI Ở CHI TRÊN<br /> Trương Hoàng Minh*, Nguyễn Phước Hải**, Lê Thị Nghĩa**, Lê Thị Hồng Đào**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Đường vào mạch máu để chạy thận nhân tạo (CTNT) ở chi trên là lựa chọn tối ưu, tuy nhiên<br /> khi thất bại thì đặt graft ở đùi là một lựa chọn.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch<br /> nhân tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả 2 ca lâm sàng không thực hiện được đường vào mạch máu<br /> ở chi trên tại Bệnh viện Nhân Dân 115.<br /> Kết quả: Có 2 bệnh nhân nam đặt mạch máu nhân tạo bằng polytetrafluoroethylene (PTFE) ở đùi phải, đã<br /> mổ tạo đường vào mạch máu ở chi trên 8 - 10 lần với thời gian sử dụng là 5 – 10 năm, không có chỉ định hoặc đã<br /> làm thẩm phân phúc mạc thất bại. Đường kính mạch máu nhân tạo đùi là 0,6 cm chiều dài là 18 – 20 cm dạng<br /> quai với thời gian mổ là 90 -80 phút, thời gian sử dụng mạch máu nhân tạo là 4 tuần sau mổ. Lưu lượng mạch<br /> máu nhân tạo/siêu âm 700 -850 ml/phút. Tuổi thọ mạch máu nhân tạo 7 - 4 tháng (hiện còn). Chưa ghi nhận<br /> biến chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi dưới mạch máu nhân tạo.<br /> Kết luận: Đặt mạch máu nhân tạo ở đùi để CTNT là lựa chọn khi không thể tạo đường vào mạch máu ở chi<br /> trên. Mạch máu nhân tạo dạng quai đường kính 0,6 cm, dài 18-20 cm nối giữa động mạch đùi và tĩnh mạch đùi<br /> chung cho kết quả tốt, ít biến chứng.<br /> Từ khóa: cầu nối động tĩnh mạch (mạch máu nhân tạo) ở đùi, chạy thận nhân tạo<br /> ABSTRACT<br /> ARTERIOVENOUS GRAFT IN THE THIGH FOR HEMODIALYSIS: A SOLUTION WHEN ARM<br /> VASCULATURE IS EXHAUSTED<br /> Truong Hoang Minh, Nguyen Phuoc Hai, Le Thi Nghia, Le Thi Hong Dao<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 161 – 165<br /> Background: Vascular access in the upper limb is a primary choice, however arm vasculature is exhausted,<br /> arteriovenous grafts in the thigh is a second choice.<br /> Objective: Evaluate the initial results and the complications of the grafts in the thigh for hemodialysis.<br /> Methods: Report cases are exhausted with vascular access in the upper limb at 115 people’ Hospital.<br /> Results: 2 patients (males) with grafts in the right thigh, who was operated 8 – 10 times with vascular<br /> access from 5 to 10 years in the upper limb. The patient does not indication with continuous ambulatory<br /> peritoneal dialysis (CAPD). The diameter of graft is 0.6 centimeter and the length of graft is 18 - 20 centimeter<br /> with ansa model. Duration of operation is 90 – 80 minutes and duration to use graft is 4 weeks after operation.<br /> Debit of graft/ultra-sound is 700 - 850 ml/min. Survival of two grafts is good to now (7 - 4 months). Without<br /> infective complications, thrombosis and steal syndrome occurred in two patients.<br /> <br /> *Khoa ngoại niệu-ghép thận BVND 115 **Khoa Ngoại niệu-ghép thận BVND 115<br /> Tác giả liên lạc: BS Trương Hoàng Minh ĐT: 0903982107 Email: hoangminhbv115@yahoo.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 161<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Conclusions: Arteriovenous graft in the thigh is a choice when arm vasculature is exhausted. Graft with<br /> ansa model (0.6 centimeter of diameter, 18-20 centimeter of length) between common femoral artery and vein are<br /> good results and little complications.<br /> Keywords: arteriovenous graft in the thigh, hemodialysis<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ chi dưới không ghi nhận thiếu máu chi dưới.<br /> Chạy thận nhân tạo (CTNT) hiện nay vẫn Kỹ thuật mổ<br /> là mô thức điều trị thay thế thận để điều trị Vô cảm: Bệnh nhân nằm ngửa, tê tại chỗ +<br /> bệnh thận mạn giai đoạn cuối được nhiều tiền mê (Hình 2).<br /> bệnh nhân thực hiện nhất tại Việt Nam. Để Kỹ thuật đặt mạch máu nhân tạo: Đặt mạch<br /> chạy thận được hiệu quả cần có đường vào máu nhân tạo dạng quai<br /> mạch máu dễ sử dụng, đủ lưu lượng, ít biến Rạch da theo đường dọc dưới nếp lằn bẹn<br /> chứng. Tốt nhất vẫn là đường vào mạch máu phải 2 cm, bộc lộ động mạch (ĐM) đùi phải rồi<br /> thực hiện ở chi trên(1,3). Tuy nhiên, có những tĩnh mạch (TM) đùi phải. Kiểm tra TM hiển nhỏ<br /> trường hợp đã thất bại với tất cả các loại không tương thích với ĐM đùi. Tạo đường hầm<br /> đường vào mạch máu ở chi trên như: AVF<br /> dưới da cho mạch máu nhân tạo nằm dạng quai<br /> (arteriovenous fistular), AVG (arteriovenous<br /> đủ dài (tối thiểu 15 cm). Đặt mạch máu nhân tạo<br /> graft). Các bệnh nhân này cũng đã thất bại với<br /> bằng PTFE (polytetrafluoroethylene) đường<br /> phương pháp thẩm phân phúc mạc hoặc có<br /> kính 6 mm, dài 15 cm vào đường hầm. Nối đầu<br /> chống chỉ định làm thẩm phân phúc mạc.<br /> mạch máu nhân tạo với TM đùi bằng chỉ Prolen<br /> Đường vào mạch máu ở chi dưới là lựa chọn<br /> cho các trường hợp này. Tại Việt Nam chưa có 6/0 với 2 nửa mũi liên tục. Tiếp theo nối đầu còn<br /> báo cáo nào về vấn đề này. Chúng tôi xin trình lại của mạch máu nhân tạo với ĐM đùi. Đuổi khí<br /> bày kỹ thuật tạo cầu nối động tĩnh mạch ở đùi và bơm Heparine, mở kẹp mạch máu, mạch máu<br /> để chạy thận nhân tạo với mục tiêu: Đánh giá nhân tạo hoạt động. Đặt dẫn lưu Penrosse ở vết<br /> kết quả bước đầu, các tai biến – biến chứng đặt mổ, khâu vết mổ 2 lớp. Băng vô trùng vết mổ.<br /> cầu nối động tĩnh mạch bằng mạch máu nhân Rút Penrosse ngày thứ 2 sau mổ, kháng sinh<br /> tạo (graft) ở đùi để chạy thận nhân tạo chu kỳ. nhóm Cephalosporine thế hệ thứ 2 dùng 7 ngày<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU sau mổ, giảm đau nhóm Paracetamol cho tới khi<br /> hết đau. Cắt chỉ ngày thứ 8 sau mổ.<br /> Đối tượng<br /> Sử dụng Heparine bơm rửa tại chỗ liên tục<br /> 2 bệnh nhân có chỉ định chạy thận nhân<br /> trong mổ, sử dụng Lovenox 40 mg x 1 lọ/ngày<br /> tạo chu kỳ nhưng đã thất bại với việc tạo cầu<br /> sau mổ trong giai đoạn hậu phẫu cho tới khi lành<br /> nối động tĩnh mạch ở chi trên và đã thất bại<br /> vết thương thì sử dụng kháng đông trong CTNT.<br /> hoặc có chống chỉ định làm thẩm phân phúc<br /> Siêu âm đánh giá và sử dụng sau 1 tháng.<br /> mạc (Hình 1).<br /> Phương pháp Đánh giá kết quả<br /> Sử dụng được mạch máu nhân tạo sau mổ<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> thông qua: Lưu lượng của mạch máu nhân tạo,<br /> Mô tả 2 ca lâm sàng.<br /> thời gian từ khi mổ đến khi sử dụng mạch máu<br /> Phương tiện nghiên cứu nhân tạo, tuổi thọ của mạch máu nhân tạo.<br /> Hai bệnh nhân có chỉ định đặt cầu nối mạch Các tai biến-biến chứng của mạch máu nhân<br /> máu nhân tạo ở đùi được chuẩn bị như một cuộc tạo: phù nề chi nơi đặt mạch máu nhân tạo, chảy<br /> mổ thông thường. Khám chi dưới không có dấu máu, nhiễm trùng, thuyên tắc do huyết khối<br /> hiệu nhiễm trùng. Siêu âm Doppler mạch máu mạch máu nhân tạo.<br /> <br /> <br /> 162 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Tay trái và phải đã mổ AVF thất bại<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Đặt mạch máu nhân tạo<br /> KẾT QUẢ Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật đặt Graft<br /> Đặc điểm BN số 1 BN số 2<br /> Qua 2 trường hợp đặt mạch máu nhân tạo ở<br /> Chất liệu Graft PTFE PTFE<br /> đùi có kết quả như sau:<br /> Chiều dài Graft 18 cm 20 cm<br /> Đặc điểm Đường kính Graft 0,6 cm 0,6 cm<br /> Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Vị trí đặt Graft ở chi dưới Đùi phải Đùi phải<br /> Vị trí nối với mạch máu ĐM đùi và TM ĐM đùi và TM<br /> Đặc điểm BN số 1 BN số 2<br /> đùi đùi<br /> Tuổi 53 tuổi 73 tuổi Kiểu đặt Graft Dạng quai Dạng quai<br /> Giới Nam Nam Thời gian phẫu thuật 90 phút 80 phút<br /> Số lần mổ tạo cầu nối Thời gian sử dụng Graft 4 tuần 4 tuần<br /> 8 lần 10 lần<br /> ĐTM ở chi trên<br /> Bảng 3. Kết quả sử dụng graft<br /> Loại cầu nối: AVF, Graft 7 AVF, 1 Graft 9 AVF, 1 Graft<br /> Thông số BN số 1 BN số 2<br /> Thời gian sử dụng cầu Chọc kim dễ dàng Tốt Tốt<br /> 5 năm 10 năm<br /> nối ở chi trên<br /> Lưu lượng graft/siêu âm 700 ml/phút 850 ml/phút<br /> Thẩm phân phúc mạc 1 lần/thất bại do Mổ cũ ở bụng, Báo động của máy CTNT Không Không<br /> viêm phúc mạc không có chỉ<br /> định TPPM Tuổi thọ sử dụng Graft 7 tháng 4 tháng<br /> (hiện còn) (hiện còn)<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 163<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Tai biến-biến chứng làm đường vào mạch máu trước đó là 4,4 ± 1,9<br /> Trong và sau mổ: không. lần(5). Chúng tôi đều đặt mạch máu nhân tạo ở<br /> Trong quá trình sử dụng: Bệnh nhân số 1 bị đùi phải, một đầu mạch máu nhân tạo nối với<br /> lộ Graft tại vị trí chọc kim, tiến hành khâu phủ động mạch đùi chung và đầu kia nối với tĩnh<br /> lại bằng vạt da kế cận. Chưa ghi nhận biến mạch đùi chung. Quai mạch máu nhân tạo có<br /> chứng nhiễm trùng, tắc hay thiếu máu chi nơi chiều dài đủ để lấy máu ra, tránh hội chứng tái<br /> đặt graft. tuần hoàn. Lựa chọn này cũng tương đồng với<br /> tác giả Rafael Ponikvar(5), Song Ong(4), J<br /> BÀN LUẬN<br /> Barbosa(1). Nếu tĩnh mạch hiển trong ở vùng đùi<br /> Đường vào mạch máu ở chi trên là lựa chọn có chất lượng tốt có thể sử dụng làm quai nối với<br /> đầu tiên bởi sự thuận tiện cho việc thực hiện động mạch đùi chung(3). Hai trường hợp của<br /> phẫu thuật, lưu lượng phù hợp để chạy thận chúng tôi không sử dụng được tĩnh mạch hiển vì<br /> nhân tạo, ít biến chứng (đặc biệt là nhiễm trùng), cũng xơ chai. Tác giả Boennec. M và cộng sự làm<br /> tiện lợi cho bệnh nhân(1). Tuy nhiên, trên thực tế shunt kiểu Thomas, chủ yếu để CTNT tại nhà,<br /> ở bệnh nhân nữ, béo, hệ mạch máu kém phát bệnh nhân béo phì(2).<br /> triển, bệnh lý tiểu đường… là những thách thức Kết quả hai trường hợp đặt mạch máu nhân<br /> cho phẫu thuật viên. Đường vào mạch máu để tạo của chúng tôi với lưu lượng đủ để CTNT,<br /> CTNT ở chi dưới chỉ được thực hiện khi làm ở không có trường hợp nào lưu lượng thiếu hay<br /> chi trên thất bại(1). Ở chi dưới có thể thực hiện ở cao. Đến hiện tại mạch máu nhân tạo vẫn hoạt<br /> cẳng chân hay ở đùi giữa động mạch và tĩnh động. Với khẩu kính và chiều dài như trên phù<br /> mạch tự thân hay nhân tạo. Ở cẳng chân có thể hợp với khẩu kính của động mạch đùi chung và<br /> nối thông giữa động mạch chày sau với tĩnh đủ chiều dài để chọc kim tránh hội chứng tái<br /> mạch hiển trong ở vị trí cổ chân, hay giữa động tuần hoàn. Có nhiều loại mạch máu nhân tạo để<br /> mạch khoeo với tĩnh mạch hiển trong ở vị trí lựa chọn như: đầu to - đầu nhỏ, loại lò xo hay<br /> khớp gối. Tuy nhiên, việc chọc kim để CTNT tại trơn sẽ thuận lợi và phù hợp với khẩu kính<br /> tĩnh mạch hiển trong ở cẳng chân đôi khi khó mạch máu. Loại lò xo sẽ thuận lợi cho đặt kiểu<br /> khăn, nhiều nhánh bên làm giảm lưu lượng quai, tránh bị gập góc dễ gây huyết khối. Tuy<br /> nhánh chính, mặt khác nguy cơ nhiễm trùng là nhiên tuổi thọ của mạch máu nhân tạo là thấp,<br /> cao ở(1). Thực hiện ở đùi được sử dụng nhiều 78% (sau 1 năm), 74% (sau 2 năm), 66% (sau 3<br /> nhất, vị trí thực hiện có thể nối thông giữa động năm), 56% (sau 4 năm), 52%( sau 5 năm) và chỉ<br /> mạch đùi nông với tĩnh mạch hiển trong ở trên còn 13% (sau 9 năm)(5). Tỉ lệ mất chức năng mạch<br /> khớp gối, hoặc nối động mạch đùi chung với máu nhân tạo trong quá trình sử dụng là 5,7% và<br /> tĩnh mạch hiển trong ở bẹn (tĩnh mạch sẽ tạo tắc sớm sau mổ là 2,8% và thường trong 30 ngày<br /> quai)(3). Sử dụng đoạn mạch nhân tạo sau mổ(5). So sánh với đặt catheter đường hầm<br /> (polytetrafluoroethylene: PTFE) nối giữa động thì đặt mạch máu nhân tạo đùi vẫn là lựa chọn<br /> mạch đùi chung với tĩnh mạch đùi chung (đoạn tối ưu hơn(4).<br /> mạch nhân tạo sẽ tạo quai)(1,4). Các tai biến, biến chứng chiếm khoảng 43,2%<br /> Cả hai trường hợp chúng tôi thực hiện đều là trong đó biến chứng sớm gồm: Thuyên tắc sớm<br /> nam, tuổi (53 - 73) và đã CTNT nhiều năm, đều ở cầu nối (2,4%) thường được mổ lấy huyết khối.<br /> mổ làm đường vào mạch máu ở cả 2 tay thất bại Nhiễm trùng vết mổ (không ở mạch máu nhân<br /> (8 - 10 lần) trong đó có cả đặt mạch máu nhân tạo) là 6% thường được điều trị tại chỗ ổn định.<br /> tạo ở cánh tay. Tác giả Rafael Ponikvar và cộng Nhiễm trùng mạch máu nhân tạo (4,8%), thường<br /> sự có 57% là nữ, tuổi trung bình 58,7 ± 14,5, thời phải lấy bỏ. Các biến chứng muộn: Thuyên tắc<br /> gian chạy thận trung bình 11,9 ± 7,3 năm, số lần trễ cầu nối (12%), thường do hẹp tĩnh mạch<br /> <br /> <br /> 164 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đường về. Phình giả (4,8%), thường được mổ tạo máu nhân tạo bằng PTFE đường kính 0,6 cm,<br /> hình sửa chữa lại. Hội chứng cướp máu, gây chiều dài 18-20 cm nối động mạch đùi chung với<br /> thiếu máu chi dưới (3,6%), nếu nghiêm trọng tĩnh mạch đùi chung dạng quai cho kết quả đủ<br /> phải đóng cầu nối(1,5). Phù chi dưới bên mổ lưu lượng để CTNT, chưa ghi nhận biến chứng.<br /> (8,4%) thường do lưu lượng cầu nối lớn(1) trong Chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với số liệu lớn<br /> đó nhiễm trùng nơi chọc kim và huyết khối là hơn và thời gian theo dõi dài để đánh giá kỹ<br /> chủ yếu(2). Việc phòng ngừa như giữ vệ sinh thuật này.<br /> chung ngoài da, sát khuẩn tại chỗ kỹ khi thực TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> hiện chạy thận và sử dụng kháng sinh (anti – 1. Barbosa J (1996). “Accès vasculaires pour hémodialyse aux<br /> staphylococcique). Lấy huyết khối bằng thông membres inférieurs”. Les voies d’abord vasculaiire en he1modialyse,<br /> XIe Congrès Annuel –Lyon, pp.55-58.<br /> Fogarty và truyền urokinase bơm liên tục 35000<br /> 2. Boennec M, Francois. P, Negre. G, et al (1996). “Le shunt de<br /> UI/giờ trong 6-8 giờ để điều trị tắc do huyết Thomas techniques – résultats éloignés”. Les voies d’abord<br /> khối(2). Theo Joaõ. A. Correa và cộng sự (lấy tĩnh vasculaiire en he1modialyse, XIe Congrès Annuel –Lyon, pp. 59-63.<br /> 3. Correa JA, de Abreu LC, Pires AC, et al (2010).<br /> mạch hiển trong làm cầu nối với động mạch đùi) “Saphenofemoral arteriovenous fistula as hemodialysis access”.<br /> ghi nhận tỉ lệ phình giả là 9,8% xuất hiện từ 4 – BMC Surg, doi:10.1186/1471-2482-10-28.<br /> 30 tháng sau khi sử dụng(3). Tỉ lệ hẹp tĩnh mạch 4. Ong S, Barker – Finkel J and Allon M (2013). “Long – term<br /> outcomes of arteriovenous thigh grafts in hemodialysis patients:<br /> 5,9% với thời gian trung bình là 7 tháng, không A comparison with tunneled dialysis catheters”. Clin J Am Soc<br /> ghi nhận biến chứng thiếu máu chi dưới, nhiễm Nephrol; 8(5):804-809.<br /> trùng, suy tim mất bù(3). Chúng tôi thực hiện 2 5. Ponikvar R (2013). “Arteriovenous Grafts in the thigh: An<br /> excellent hemodialysis vascular access when arm vasculature is<br /> trường hợp và thời gian chưa dài nên chưa ghi exhausted”. 5th Slovenian Congress of Nephlology, 17:416-418.<br /> nhận về các biến chứng trên.<br /> Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> KẾT LUẬN<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> Đặt mạch máu nhân tạo ở đùi để CTNT chu<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> kỳ được chỉ định khi không thể làm cầu nối<br /> mạch máu ở chi trên. Với việc sử dụng mạch<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 165<br />