Tạo hình làm rộng bàng quang qua nội soi ổ bụng trong bàng quang co nhỏ do lao: Kinh nghiệm qua 11 trường hợp đầu tiên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TẠO HÌNH LÀM RỘNG BÀNG QUANG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG  <br /> TRONG BÀNG QUANG CO NHỎ DO LAO:  <br /> KINH NGHIỆM QUA 11 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN  <br /> Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Lê Văn Hiếu Nhân** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả, độ an toàn, tính khả thi của phẫu thuật làm rộng bàng quang <br /> bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng trong bàng quang co nhỏ do lao qua 11 trường hợp đầu tiên.  <br /> Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ 1/2005 đến hết 12/2011, có 11 bệnh nhân bàng <br /> quang co nhỏ do lao niệu được mổ tạo hình làm rộng bàng quang bằng hồi tràng qua nội soi ổ bụng tại khoa Niệu <br /> B và Niệu C bệnh viện Bình Dân. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng lao trước mổ tối thiểu 2 tháng. Nội <br /> soi ổ bụng dùng 4 trocar, cắt dây chằng rốn giữa, xẻ phúc mạc thành trước vào khoang trước bàng quang, phẫu <br /> tích những chỗ dính quanh bàng quang. Cắt mở bàng quang ở vùng chóp theo đường ngang vòng nhẹ ra mặt <br /> trước bàng quang, dùng một đoạn hồi tràng dài 15‐20cm, đưa ra ngoài cơ thể qua đường mở rộng trocar rốn 4‐5 <br /> cm, xẻ ống ruột và xếp ruột kiểu Goodwin (cup‐patch), khâu nối hồi tràng‐bàng quang trong cơ thể. Đánh giá kết <br /> quả phẫu thuật trong thời kỳ hậu phẫu và thời gian sau mổ 6 tháng. <br /> Kết quả: Có 11 bệnh nhân: 6 nam và 5 nữ với tuổi trung bình: 43,45 (27‐61). Có 4 trường hợp (36,4%) có <br /> lao phổi kết hợp, 1 trường hợp lao mào tinh kết hợp (9%). Dung tích bàng quang trung bình trước mổ: 47,3 mL <br /> (40‐50). Tổn thương phối hợp: hẹp niệu quản hai bên: 1/11 (9%), hẹp niệu quản một bên phải: 1/11 (9%), hẹp <br /> niệu quản trái, trào ngược bàng quang niệu quản hai bên: 1 /11 (9%), thận mất chức năng một bên phải: 1 /11 <br /> (9%), thận mất chức năng một bên trái: 8/11 (72,7%), trào ngược bàng quang niệu quản hai bên: 2/11 (18,2%), <br /> trào ngược bàng quang niệu quản một bên phải: 4 /11 (36,4%), trào ngược bàng quang niệu quản một bên trái: <br /> 2 /11 (18,2%). Có 4/11 trường hợp có creatinin máu trên 120 μmol/l trước mổ (36,4%). Kỹ thuật mổ phối hợp <br /> với làm rộng bàng quang: cắm lại niệu quản phải vào bàng quang: 6/11 (54,5%), cắm lại niệu quản trái vào bàng <br /> quang:  1/11  (9%),  đặt  thông  JJ  một  bên:  2  /11  (18,2%).  Thời  gian  mổ  trung  bình:  430  phút  (330‐480).  Ước <br /> lượng máu mất trung bình: 480 mL (400–600). Chuyển mổ mở: 3 /11 trường hợp (27,3%). Nằm viện sau mổ <br /> trung bình: 11,9 ngày (6‐20). Biến chứng sau mổ: một bệnh nhân bị bán tắc ruột ngày hậu phẫu 14, điều trị bảo <br /> tồn, một bệnh nhân bị hẹp chỗ cắm niệu quản thận độc nhất vào bàng quang ruột phải mở niệu quản ra da sau <br /> mổ 1 tháng. Kết quả sau mổ 6 tháng (10 bệnh nhân): dung tích bàng quang trung bình (chụp bàng quang cản <br /> quang): 252 mL (160‐300), không có trào ngược bàng quang niệu quản trên cả 3 bệnh nhân có cắm lại niệu quản <br /> vào bàng quang, nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu trung bình: 58 mL (10‐80). Tất cả các bệnh nhân có cải thiện triệu <br /> chứng đi tiểu nhiều lần và đau hạ vị. Không có trường hợp nào són nước tiển ban ngày và ban đêm. <br /> Kết luận: Qua 11 trường hợp đầu tiên của chúng tôi cho thấy nội soi ổ bụng làm rộng bàng quang bằng hồi <br /> tràng trong bàng quang co nhỏ do lao là khả thi, an tòan, có kết quả gần rất khả quan về cả chức năng và hình thể <br /> đường tiểu đồng thời đã mang lại cho bệnh nhân lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn.  <br /> Từ khóa: Lao niệu sinh dục (LNSD); Hẹp niệu quản do lao; Bàng quang co nhỏ do lao <br /> <br /> ABSTRACT <br /> Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân <br /> <br /> ** Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân  <br /> <br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng   ĐT: 0913719346  <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Email: npchoang@gmail.com <br /> <br /> 247<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> LAPAROSCOPIC AUGMENTATION ILEOCYSTOPLASTY FOR TUBERCULOUS  <br /> CONTRACTED BLADDER: INITIAL EXPERIENCE <br /> Nguyen Phuc Cam Hoang, Le van Hieu Nhan <br />  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 247 ‐ 256 <br /> Introduction and objective: Assess the outcomes, safety, and the feasibility of laparoscopic augmentation <br /> ileocystoplasty for tuberculous (TB) contracted bladder by our first 11 cases. <br /> Materials  and  method:  From  January  2005  to  December  2011,  eleven  patients  suffering  from  TB <br /> contracted bladder underwent laparoscopic augmentation ileocystoplasty at the Department of Urology B and C <br /> of Binh Dan hospital. All patients received antituberculous drugs at least 2 months preoperatively. Four ports <br /> were  used.  Division  of  the  middle  umbilical  ligament  to  enter  the  prevesical  space.  The  contracted  bladder  is <br /> dissected  off  the  paravesical  adhesions  and  incised  at  the  dome  in  a  transverse  incision  slightly  curved  to  the <br /> anterior aspect of the bladder. An ileal loop of 15 ‐ 20 cm was isolated, exteriorized through an extended umbilical <br /> port incision of 4 ‐ 5 cm, then detubularized and sutured into a cup patch according to Goodwin. Intracorporeal <br /> vesico‐ileal anastomosis was used to form a neobladder. We assess the operative outcomes in postoperative period <br /> and 6 months postoperatively.  <br /> Results: There were 11 patients: 6 males and 5 females with mean age: 43.45 (27‐61). Four cases (36.4%) <br /> with associated pulmonary tuberculosis, one case (9%) with epidydymal tuberculosis. Preoperative mean bladder <br /> capacity:  47.3  mL  (40‐50).  Associated  urinary  tree  deformities:  bilateral  ureteric  strictures:  1/11  (9%),  right <br /> ureteric stricture: 1/11 (9%), left ureteric stricture, bilateral vesicoureteral reflux (VUR): 1 /11 (9%), right non‐<br /> functioning kidney: 1 /11 (9%), left non‐functioning kidney: 8/11 (72.7%), bilateral VUR: 2/11 (18.2%), right <br /> VUR: 4 /11 (36.4%), left VUR: 2 /11 (18.2%). Four out of eleven cases (36.4%) had preoperative serum creatinin <br /> above  120  μmol/L.  Associated  operative  techniques:  right  neovesicoureteral  reimplantation:  6/11  (54.5%),  left <br /> neovesicoureteral  reimplantation:  1/11  (9%),  unilateral  placement  of  a  Double‐J  stent  2  /11  (18.2%).  Mean <br /> operative time: 430 minutes (330‐480). Estimated blood loss: 480 mL (400–600). Conversion to open surgery: 3 <br /> /11 (27.3%). Mean postoperative hospital stay: 11.9 days (6‐20). Postoperative morbidity: one patient had bowel <br /> semi‐occlusion  in  day  14  post‐op  which  was  managed  conservatively,  one  patient  had  stricture  of  the <br /> neovesicoureteral  reimplantation  in  a  solitary  functioning  kidney  one  month  postop  necessitating  a  cutaneous <br /> ureterostomy. Follow‐up at 6 months post‐op (10 patients): mean bladder capacity (on VCUG): 252 mL (160‐<br /> 300),  no  VUR  detected  in  all  3  patients  having  neovesicoureteral  reimplantation,  mean  post‐voiding  residual <br /> urine: 58 mL (10‐80). All patients had improvement of day‐time and night‐time urinary frequency and lower <br /> abdominal discomfort and/or pain. No cases of day‐time and night‐time urinary incontinence documented.  <br /> Conclusion:  By  our  11  initial  cases  we  realize  that  laparoscopic  augmentation  ileocystoplasty  for  TB <br /> contracted bladder is feasible, safe, and have satisfactory short‐term functional and radiological outcomes. It could <br /> help to bring in advantages of MIS to our patients.  <br /> Key  words:  Genitourinary  tuberculosis  (GUTB);  Tuberculous  ureteric  stricture,  Tuberculous <br /> contracted bladder <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ  <br /> Bàng  quang  co  nhỏ  là  di  chứng  biến  thể <br /> đường tiểu ít gặp trong lao niệu‐sinh dục(6,10), với <br /> tỉ lệ gặp khoảng 7,2%(14),  trong  những  năm  qua <br /> đã  được  mổ  tạo  hình  làm  rộng  bằng  hồi  tràng <br /> <br /> 248<br /> <br /> qua mổ mở với kết quả trung bình(11). Trong trào <br /> lưu phẫu thuật ít xâm hại trong phẫu thuật tạo <br /> hình  đường  tiểu,  một  số  tác  giả  nước  ngòai  đã <br /> báo cáo một số trường hợp thực hiện qua nội soi <br /> ổ  bụng(3,4,16).  Bài  viết  này  báo  cáo  lại  11  trường <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> hợp  đầu  tiên  tạo  hình  làm  rộng  bàng  quang <br /> bằng  hồi  tràng  qua  nội  soi  đã  được  thực  hiện <br /> trong thời gian vừa qua.  <br /> <br /> Mục tiêu <br /> Đánh  giá  kết  quả,  độ  an  toàn,  tính  khả  thi <br /> của  phẫu  thuật  làm  rộng  bàng  quang  bằng  hồi <br /> tràng  qua  nội  soi  ổ  bụng  trong  bàng  quang  co <br /> nhỏ do lao qua 11 trường hợp đầu tiên. <br /> <br /> TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Tư liệu nghiên cứu <br /> Từ  1/2005  đến  12/2011,  11  bệnh  nhân  lao <br /> niệu  được  chẩn  đoán  bàng  quang  co  nhỏ  do <br /> lao niệu được mổ tạo hình làm rộng bằng hồi <br /> tràng  qua  nội  soi  ổ  bụng,  thực  hiện  tại  Khoa <br /> Niệu B và Niệu C, bệnh viện Bình Dân. Có vết <br /> mổ cũ vùng bụng không là chống chỉ định của <br /> nội  soi.  Bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng  thuốc <br /> kháng lao trước mổ tạo hình tối thiểu 2 tháng <br /> tấn công (2SRHZ/ 6HE).  <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu  <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ‐  Xét  nghiệm  nước  tiểu:  là  chủ  lực  để  chẩn <br /> đoán lao niệu. Tại bệnh viện Bình Dân thực hiện <br /> phối hợp thường quy cả ba xét nghiệm tìm trực <br /> khuẩn lao trong nước tiểu.  <br /> +  Tìm  vi  khuẩn  kháng  acid‐cồn  (AFB)  trực <br /> tiếp bằng nhuộm Ziehl.  <br /> +  Phản  ứng  PCR  nước  tiểu  tìm  BK  (phản <br /> ứng IS6110‐PCR) tìm M.tuberculosis. <br /> +  Cấy  nước  tiểu  trên  môi  trường <br /> Lowenstein‐Jensen  tìm  M.tuberculosis  hay  M. <br /> nontuberculosis. <br /> <br /> Xét nghiệm lao chung  <br /> + VS, IDR. <br /> +  X  quang  phổi  ±  Vi  khuẩn  kháng  acid‐cồn <br /> trong đàm. <br /> <br /> Chẩn đoán hình ảnh <br /> Để chấn đoán biến chứng biến thể đường tiểu. <br /> ‐  Siêu  âm  (Hình  1.A):  độ  ứ  nước  thận,  niệu <br /> quản; hình dạng, dung tích bàng quang. <br /> ‐  UIV  (Hình  1.B.C):  độ  ứ  nước  thận  niệu <br /> quản,  chức  năng  thận,  hình  thể  và  dung  tích <br /> bàng quang. <br /> <br /> Xét nghiệm chẩn đoán lao niệu  <br /> <br />  A <br /> <br />  B <br /> <br />  C <br /> <br /> Hình 1. A. Siêu âm: hình ảnh thận ứ nước. B. UIV: Thận P mất chức năng, bàng quang co nhỏ. C. UIV: Thận T <br /> mất chức năng, bàng quang co nhỏ  <br /> ‐  Chụp  niệu  đạo‐bàng  quang  ngược  dòng <br /> (Hình 2.A): xem dung tích, hình thể bàng quang, <br /> biến chứng ngược dòng bàng quang‐niệu quản. <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> ‐  CT/MSCT  (Hình  2  B.C):  xem  toàn  thể  hệ <br /> niệu về chức năng và hình thể, đặc biệt là chức <br /> năng hai thận. <br /> <br /> 249<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Nội soi bàng quang (Hình 3): xem niêm mạc <br /> <br /> quang, chú ý có hẹp cổ bàng quang không?  <br /> <br /> bàng  quang,  lỗ  niệu  quản,  dung  tích  bàng <br /> <br /> A <br /> <br />  B <br /> <br />  C <br /> <br /> Hình 2. A. Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: trào ngược hai bên. B. C. CT/MSCT: hai thận ứ nước, chức <br /> năng giảm <br /> <br />  A <br /> <br />  B <br /> <br />  C <br /> <br /> Hình 3. A. Niêm mạc bàng quang “như nhung”. B. Cổ bàng quang. C. Miệng niệu quản chít hẹp <br /> <br /> Chỉ định mổ tạo hình <br /> Khi dung tích bàng quang