Tạp chí Hô hấp: Số 14/2018

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:104

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Hô hấp: Số 14/2018 trình bày các nội dung chính sau: Vai trò CT ngực trong phân loại kiểu hình COPD, hen nặng khó điều trị và một số đề xuất thực hành ở Việt Nam, co thắt phế quản do gắng sức, hồi phục phế quản trong COPD, nồng độ FeNO trong thực hành lâm sàng hen phế quản,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Hô hấp: Số 14/2018

HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ HÔ HẤP Số 14 (năm thứ 5): Chuyên đề CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ HEN, COPD TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM 2018
Nội dung số 14 (2018) Lời giới thiệu PGS.TS.BS Nguyễn Viết Nhung Tổng quan: Vai trò CT ngực trong phân loại kiểu hình COPD TS.BS Nguyễn Văn Thọ Chịu trách nhiệm nội dung Tổng quan: NGUYỄN VĂN THÀNH Hen nặng khó điều trị và một số đề xuất thực hành ở Thiết kế và trình bày bìa Việt Nam CÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG VÀ XUẤT BẢN Y HỌC TS.BS Nguyễn Văn Thành Tổng quan: Sửa bản in NGUYỄN VĂN THÀNH Co thắt phế quản do gắng sức - Một góc nhìn mới DS Nguyễn Viết Trung, BSCK II Lương Võ Quang Đăng Tổng quan: Hồi phục phế quản trong COPD: ý nghĩa và áp dụng thực hành () Được TCHH chọn là bài có chất lượng cao ThS.BS Nguyễn Như Vinh Hướng dẫn thực hành: Phân biệt hen và COPD PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi Hướng dẫn thực hành: Đánh giá kiểm soát hen PGS.TS.BS Chu Thị Hạnh Hướng dẫn thực hành: Nồng độ FeNO trong thực hành lâm sàng hen phế quản PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp Hướng dẫn thực hành: Phát hiện sớm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): Nên thực hiện ngay từ đợt cấp lần đầu TS.BS Nguyễn Văn Thành Hướng dẫn thực hành: Chẩn đoán hen phế quản trẻ em In 850 cuốn, khổ 19x26,5cm tại Công ty PGS.TS.BS Nguyễn Tiến Dũng TNHH In nhanh Minh Đức. Đc: Đào Xá – Hoàng Long – Phú Xuyên – Hà Nội. Xưởng Dịch: sản xuất: số 20/152 Phương Liệt, Thanh Xuân, Hà Nội. Asthma-COPD overlap is not a homogeneous Quyết định xuất bản số: 525/QĐ- disorder: further supporting data NXBTN Ngày 23 tháng 4 năm 2018. Số xác nhận đăng ký xuất bản: 205-2018/ Luis Pérez-de-Llano, Borja G. Cosio CXBIPH/30-09/TN. Mã số ISBN: 978-604- Respiratory Research (2017) 18:183 64-9678-6. In xong và nộp lưu chiểu quý II năm 2018. Người dịch: ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn Thông tin - Thông báo Nội dung số 14 sẽ được tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn
Lời giới thiệu Độc giả và đồng nghiệp quý mến, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam có truyền thống gần 60 năm, không ngừng phấn đấu theo định hướng của chuyên ngành là chấm dứt bệnh lao và chăm sóc sức khoẻ phổi cho nhân dân, trong đó đào tạo, cập nhật kiến thức cho các thầy thuốc thực hành là một phần không thể thiếu. Từ năm 2013, cùng với Tạp chí Lao và Bệnh Phổi Việt Nam, tài liệu HÔ HẤP phát hành hàng quý dành cho hội viên do văn phòng Hội tại Cần Thơ khởi xướng đã mang lại cho bạn đọc nhiều thông tin cập nhật vào thực hành hàng ngày, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh chuyên ngành. Lần này, số 14 với chủ đề là “Chẩn đoán và đánh giá Hen, COPD” tập trung vào các khía cạnh chuyên sâu trong thực hành Hen và COPD, đó là Hen học đường, Hen khó trị, Đánh giá kiểm soát hen, Vai trò của FeNO trong đánh gia hen, Sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và đánh giá COPD, Ý nghĩa các thể lâm sàng COPD trong thực hành và vấn đề ACOS cũng được đề cập. Hội Lao và Bệnh Phổi Việt Nam hoan nghênh Văn phòng Hội tại Cần thơ và các bạn đồng nghiệp đã tích cực đóng góp cho tài liệu được ra đều đặn hướng đến mục tiêu phát triển chung. Với mục tiêu như vậy, tôi xin trân trọng giới thiệu với các đồng nghiệp và mong được ý kiến đóng góp để Tài liệu HÔ HẤP ngày càng hoàn thiện và bổ ích hơn. Trân trọng. PGS.TS.BS. Nguyễn Viết Nhung Chủ tịch, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
Tổng quan VAI TRÒ CT NGỰC TRONG PHÂN LOẠI KIỂU HÌNH COPD TS. BS. NGUYỄN VĂN THỌ Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TP.HCM Tóm tắt CT ngực được dùng để đánh giá những bất thường cấu trúc phổi trong COPD. Những bất thường này bao gồm khí phế thũng, dầy thành phế quản, giãn phế quản, .v.v. Theo truyền thống, bác sĩ quan sát bằng mắt thường để nhận dạng và ước chừng mức độ bất thường, gọi là CT định tính. Tuy nhiên, cách đánh giá truyền thống này không thống nhất giữa các bác sĩ hoặc giữa các lần khác nhau của cùng một bác sĩ. CT định lượng, phương pháp đánh giá CT dựa vào phần mềm phân tích hình ảnh CT, được phát triển để bổ sung cách đánh giá truyền thống. CT định lượng có thể đo lường những bất thường cấu trúc phổi một cách khách quan và có thể dùng để phân loại kiểu hình COPD. Bài tổng quan này sẽ trình bày vai trò của CT ngực trong việc đánh giá COPD một cách toàn diện bằng cách phân loại kiểu hình dựa trên bất thường cấu trúc của phổi. Summary Computed tomography (CT) has been used to evaluate pulmonary structural changes in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). These changes include emphysema, bronchial wall thickening, bronchiectasis, etc. Traditionally, physicians evaluate these changes visually by identifying the abnormalities and estimating the severity, called qualitative CT. However, the traditional method is subject to intra-observer and inter- observer variation. Quantitative CT, a method of CT imaging evaluation based on computer analysis programs, has been developed to complement the traditional method. Quantitative CT can be used to measure structural changes objectively and to phenotype COPD. This review will present the roles of chest CT in comprehensive evaluation of COPD by phenotyping COPD based on pulmonary structural changes. 1. GIỚI THIỆU về cấu trúc này ở bệnh nhân COPD có thể được lượng giá bởi hệ thống cho điểm bằng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được mắt thường (gọi là CT định tính) hoặc bằng đặc trưng bởi giới hạn luồng khí thở không phần mềm phân tích hình ảnh CT (gọi là CT hồi phục hoàn toàn (1), là biểu hiện của hẹp định lượng). CT định lượng giúp việc so sánh đường dẫn khí do tái cấu trúc đường dẫn khí mức độ bất thường về cấu trúc phổi theo thời (gây dầy thành phế quản) và phá hủy nhu mô gian hoặc giữa các bệnh nhân COPD được phổi (gây khí phế thũng rồi gây mất lực kéo thuận tiện và đáng tin cậy hơn. Bài tổng căng thành phế quản) (2). Những bất thường quan này sẽ trình bày vai trò của CT ngực 2 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN trong việc đánh giá toàn diện COPD bằng Khi đánh giá bằng mắt thường, mức độ cách phân loại kiểu hình dựa trên bất thường khí phế thũng cho một lát cắt được ước lượng cấu trúc của phổi. dựa trên thang điểm sau: 0 nếu KPT < 5%, 1 2. ĐÁNH GIÁ KHÍ PHẾ THŨNG nếu từ 5% đến < 25%, 2 nếu từ 25% đến < 50%, 3 nếu từ 50% đến < 75% và 4 nếu từ Khí phế thũng (KPT) là tình trạng giãn vĩnh 75% trở lên (5). Trong nhóm KPT trung tâm viễn phế nang và ống phế nang phía sau tiểu tiểu thùy, mức độ KPT còn được ước lượng phế quản tận đi kèm với phá hủy vách phế như sau: Rất nhẹ (trace), ổ KPT TTTT tối nang (3). Biểu hiện trên CT là những ổ giảm thiểu chiếm < 0,5% vùng phổi; Nhẹ (mild), đậm độ có bờ không rõ. Khi đánh giá bằng ổ KPT TTTT rải rác chiếm 0,5-5%; Trung mắt thường, có 3 dạng khí phế thũng gồm bình (moderate), nhiều ổ KPT TTTT có bờ KPT trung tâm tiểu thùy (TTTT), KPT toàn rõ chiếm hơn 5%; Lan rộng (confluent), các tiểu thùy và KPT cạnh vách (hình 1)(4). ổ KPT hòa vào nhau gồm nhiều ổ chiếm vài tiểu thùy phổi thứ phát nhưng chưa làm biến dạng cấu trúc phổi; Tiến triển nặng (advanced destructive emphysema), ổ KPT chiếm toàn tiểu thùy phổi thứ phát kèm tăng thể tích tiểu thùy phổi thứ phát và biến dạng cấu trúc phổi (4) (hình 2). Tuy nhiên, cách lượng giá mức độ Hình 1. Các loại khí phế thũng trong COPD. A) Khí KPT này tốn thời gian và mức độ đồng thuận phế thũng trung tâm tiểu thùy; B) Khí phế thũng toàn giữa các bác sĩ chỉ ở mức thấp-trung bình (chỉ tiểu thùy; C) Khí phế thũng cạnh vách. số Kappa dao động từ 0,25-0,63) (6). Hình 2. Mức độ khí phế thũng trung tâm tiểu thùy theo CT định tính Khi định lượng mức độ khí phế thũng bình thường: -850 đến -200 HU) và nằm ở bằng CT định lượng, phần mềm phân tích một vị trí nhất định trong phổi. Kết hợp trị số hình ảnh CT sẽ tính phần trăm diện tích (low HU và vị trí, phần mềm sẽ nhận dạng ra từng attenuation area, LAA%) hoặc phần trăm thể cấu trúc cụ thể như thành ngực, khí quản, nhu tích giảm đậm độ (low attenuation volume, mô phổi và mạch máu lớn. Diện tích hoặc thể LAV%) cho từng lát cắt CT (7). Phần mềm tích của từng cấu trúc phổi được tính bằng phân tích CT đo được đậm độ bằng đơn vị cách tính tổng các pixel hoặc voxel có đậm HU (Hounsfield unit) cho từng đơn vị diện độ của cấu trúc đó. Khí phế thũng được định tích (pixel) hoặc đơn vị thể tích (voxel) trên nghĩa theo phần mềm phân tích CT là các các lát cắt CT. Mỗi cấu trúc phổi có một pixel hoặc voxel trong nhu mô phổi có đậm khoảng HU nhất định (ví dụ nhu mô phổi độ thấp hơn một ngưỡng được quy định trước 3 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN . Ngưỡng này thay đổi từ –856 HU đến –960 (8) gây giới hạn luồng khí thở. Một nghiên cứu HU, tùy theo thể tích phổi lúc scan, cường độ gần đây ở bệnh nhân COPD tại Việt Nam và tia, độ dày lát cắt, thuật toán tái tạo ảnh, … Nhật Bản cho thấy, KPT đóng góp vào việc %LAA (dành cho CT 2 chiều) của một lát cắt giới hạn luồng khí thở nhiều gấp 2-3 lần tái = 100% x LAA lát cắt/tổng diện tích phổi của cấu trúc đường dẫn khí (17). lát cắt (bao gồm cả phổi bình thường và khí 3. ĐÁNH GIÁ KÍCH CỠ PHẾ QUẢN phế thũng) (hình 3). %LAV (dành cho CT 3 chiều) của toàn bộ phổi = 100% x LAV toàn Định lượng kích cỡ phế quản trong COPD bộ phổi/Tổng thể tích toàn bộ phổi. Mức độ nhằm mục đích đánh giá mức độ dầy thành và KPT không chỉ được ước lượng cho toàn bộ 2 hẹp lòng phế quản. Phần mềm phân tích CT phổi, mà còn được ước lượng cho từng vùng có các thuật toán để nhận diện lòng phế quản của phổi (trên so với dưới) (9), hoặc thậm chí (đậm độ lòng phế quản dao động từ –500 HU cho từng thùy của phổi (10). đến –577 HU), bờ trong và bờ ngoài thành phế quản (18). Bằng cách này, phần mềm phân tích hình ảnh CT có thể đo được đường kính trong và đường kính ngoài phế quản, chu vi lòng phế quản (inner perimeter, Pi), diện tích lòng phế quản (airway internal area, Ai) và diện tích thành phế quản (airway wall area: Aaw) trên các lát cắt CT (hình 4). Phần mềm Hình 3. Định lượng mức độ khí phế thũng bằng CT định lượng. Các ổ khí phế thũng được phần mềm đánh có thể tính toán các chỉ số khác của kích cỡ dấu bằng các màu khác nhau tùy theo thùy phổi. A) phế quản bao gồm diện tích toàn bộ phế quản Hình lát cắt ngang; (B) Hình lát cắt mặt phẳng trán. Đây (airway outer area, Ao; Ao = Ai + Aaw), phần là hình CT có độ dầy lát cắt 1 mm của bệnh nhân nam trăm diện tích thành phế quản [percentage of 79 tuổi bị COPD có mức độ tắc nghẽn GOLD III, được phân tích bằng phần mềm Pulmonary Workstation 2.0 wall area, WA%; WA% = (Aaw/Ao)x100] (VIDA diagnostics, IA, USA). Ngưỡng đậm độ để xác và Pi10 (căn bậc 2 của diện tích thành phế định khí phế thũng là -950 HU. LAV% toàn bộ 2 phổi quản của phế quản lý thuyết có chu vi trong của bệnh nhân này là 15%. 10mm, square root of airway wall area of the Mức độ KPT đo bằng CT định lượng hypothetical airway with an internal perimeter tương quan tốt với mức độ KPT ước lượng of 10 mm). Pi10 được tính từ tất cả các nhánh bằng CT định tính (11) hoặc đo lường bằng giải phế quản đo được bằng cách biểu diễn căn phẫu đại thể và vi thể (12). Mức độ KPT ở nam bậc 2 diện tích thành phế quản theo chu vi cao hơn so với nữ (13), tương quan thuận với lòng phế quản (hình 5). Pi10 là số đo có thể so độ tuổi và số gói-năm hút thuốc lá (13) và tương sánh được giữa các bệnh nhân vì điều chỉnh quan nghịch với chỉ số khối cơ thể (BMI) cho kích thước phế quản (19). Các phần mềm (14) . Ở bệnh nhân COPD, LAA% tương quan định lượng kích cỡ phế quản đã được kiểm thuận với mức độ khó thở (15) và khả năng chứng bằng mô hình phổi, phổi heo hoặc phổi khuếch tán khí CO qua màng phế nang mao cừu, thậm chí phổi người do phẫu thuật cắt mạch (DLCO), nhưng tương quan nghịch với phổi (20). Tuy nhiên, phương pháp định lượng FEV1 và FEV1/FVC (16). Điều này chứng tỏ kích cỡ phế quản vẫn chưa được thống nhất rằng KPT góp phần vào việc giảm khả năng giống như phương pháp định lượng khí phế khuếch tán của màng phế nang mao mạch và thũng, khả năng định lượng kích cỡ phế quản 4 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN vẫn còn dừng lại ở các phế quản lớn, chưa tới lòng phế quản do dầy thành phế quản, chất các phế quản nhỏ có đường kính lòng < 2mm tiết trong lòng phế quản và/hoặc mất lực kéo do độ phân giải của CT có giới hạn. thành phế quản do hủy vách phế nang trong COPD. WA% và Pi10 giảm theo độ tuổi, tăng với số gói-năm hút thuốc lá, nam cao hơn nữ (13) . Ở bệnh nhân COPD, WA% và Pi10 tương quan thuận với mức độ khó thở (24) và tương quan nghịch với FEV1 (19). Hình 4. Định lượng kích cỡ phế quản bằng CT định lượng. A) Cây khí phế quản được tái tạo với mũi tên chỉ vị trí đo kích cỡ phế quản; (B) Lát cắt ngang tại vị trí được chỉ ở hình A với lòng phế quản được đánh dấu màu nâu và mũi tên chỉ nhánh phế quản được chọn để đo kích cỡ; (C) Bờ trong và bờ ngoài thành phế quản được phần mềm đánh dấu màu đỏ và màu xanh tương ứng. Những hình này được tạo ra từ một bệnh nhân COPD 75 tuổi có mức độ tắc nghẽn GOLD IV bằng phần mềm Apollo 1.1 (VIDA diagnostics, IA, USA). Hình 5. Cách ước tính Pi10 bằng CT định lượng. Phần Với sự xuất hiện của CT đa lát cắt và kiểu mềm phân tích hình ảnh CT đo chu vi lòng và diện tích chụp xoắn ốc, toàn bộ cây khí phế quản có thành của tất cả các nhánh phế quản có chu vi lòng phế thể được tái tạo bằng cách dùng phần mềm quản dao động từ 6-20 mm. Pi10 được tính từ phương trình hồi quy tuyến tính của biểu đồ biểu diễn căn bậc phân tích CT 3 chiều. Các phần mềm này có 2 diện tích thành phế quản theo chu vi lòng phế quản. thể dùng để đo kích cỡ của gần như tất cả các phế quản có thể nhìn thấy được tại những vị 4. PHÂN LOẠI KIỂU HÌNH COPD DỰA trí cụ thể, thậm chí những phế quản không VÀO CT NGỰC chạy vuông góc với mặt cắt ngang của CT, Chiến lược toàn cầu về COPD (Global thường cho đến phế quản thế hệ thứ 6 (21). Sự initiative for chronic Obstructive Lung tương quan giữa diện tích thành phế quản lớn Disease, GOLD) hiện phân nhóm bệnh nhân đo bằng CT định lượng với diện tích thành COPD dựa vào tiền căn đợt cấp trong năm phế quản nhỏ đo bằng mô học (22) ám chỉ rằng qua và mức độ triệu chứng hiện tại để lựa việc đánh giá các phế quản lớn bằng CT định chọn thuốc điều trị (1). Cách phân loại này có lượng phản ánh được biến đổi mô học của các thể gộp những bệnh nhân COPD có những cơ phế quản nhỏ, vị trí bị tắc nghẽn chính trong chế bệnh sinh khác nhau vào cùng một nhóm COPD (23). và có đáp ứng khác nhau với biện pháp điều WA%, Ai và Pi10 là các số đo kích cỡ trị. Cách phân loại này không đề cập đến bất phế quản thường dùng trong các nghiên cứu thường về cấu trúc của phổi, một thành phần về COPD. WA% và Pi10 phản ánh tình trạng trong định nghĩa của COPD (1). Bệnh nhân dầy thành phế quản hoặc tái cấu trúc phế quản. COPD trong cùng một phân nhóm ABCD Trong khi đó, “Ai” phản ánh tình trạng hẹp nhưng có kiểu bất thường cấu trúc phổi khác nhau có thể có diễn tiến khác nhau và cần 5 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN liệu pháp điều trị tối ưu khác nhau. Do đó, Kết quả này được củng cố bằng một nghiên trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh nhân cứu gần đây trong số 300 bệnh nhân COPD COPD, nếu bệnh nhân có diễn tiến không thuộc nghiên cứu COPDGene. Trong nghiên thuận lợi hoặc đáp ứng không tốt với điều cứu này, chỉ có 25 bệnh nhân (chiếm 8%) trị hiện tại, bác sĩ lâm sàng có thể xem xét được chẩn đoán có giãn phế quản bằng mắt phân loại kiểu hình COPD dựa vào CT ngực thường. Khi so sánh giữa CT định tính và CT để đánh giá bệnh nhân toàn diện hơn và lựa định lượng thì tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế chọn các điều trị phù hợp hơn. quản dựa vào tiêu chuẩn (1) phù hợp ở 90% bệnh nhân. Nghiên cứu này cũng cho thấy, khi Kiểu hình giãn phế quản: dựa vào tiêu chuẩn (1) để chẩn đoán giãn phế Bệnh nhân COPD có kiểu hình giãn phế quản quản sẽ ước lượng quá mức kiểu hình giãn thường ho khạc đàm nhiều hơn, đợt cấp nhiều phế quản ở bệnh nhân COPD, nghĩa là nhận hơn, chức năng hô hấp xấu hơn và nhiễm trùng dạng một nhóm bệnh nhân COPD bị “giãn nhiều hơn so với bệnh nhân COPD không có phế quản” giả và không có ý nghĩa về mặt kiểu hình giãn phế quản; thường liên quan lâm sàng. Tỉ số đường kính lòng phế quản/ đến đáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân động mạch phổi >1 ở nhóm bệnh nhân COPD trung tính. Khi đánh giá bằng mắt thường, này là do động mạch phổi co nhỏ chứ không tiêu chuẩn giãn phế quản ở bệnh nhân COPD phải do lòng phế quản bị giãn. Nghiên cứu bao gồm: (1) Tỉ số giữa đường kính lòng phế này cho thấy, đường kính lòng phế quản của quản và đường kính động mạch phổi đi kèm bệnh nhân COPD bị “giãn phế quản” và bệnh lớn hơn 1; (2) Lòng phế quản không nhỏ dần nhân COPD không giãn phế quản không có cho một chiều dài ít nhất 2 cm; (3) Thấy được sự khác biệt tại các thế hệ phế quản từ thứ 4 lòng phế quản trong vòng 1cm kể từ màng đến thứ 6. Độ bão hòa oxy tương quan thuận phổi (25). Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu với đường kính động mạch phổi, gợi ý động trước đây đã chẩn đoán giãn phế quản cho mạch phổi co thắt liên quan đến thiếu oxy bệnh nhân COPD chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn máu (28). (1) và thường có khuynh hướng ước lượng Khi đánh giá giãn phế quản ở bệnh nhân quá mức kiểu hình giãn phế quản. Một phân COPD, giãn phế quản dựa vào tiêu chuẩn CT tích gộp ở 881 bệnh nhân COPD cho thấy tỉ lệ có thể thường gặp nhưng giãn phế quản có ý có kiểu hình giãn phế quản là 54,3% (26). Tuy nghĩa về mặt lâm sàng có thể thấp hơn. Vậy nhiên, nghiên cứu này không bao gồm 2164 trên lâm sàng, chúng ta phải làm gì với COPD bệnh nhân COPD thuộc nghiên cứu ECLIPSE + giãn phế quản trên CT? Nếu bệnh nhân có ho (the Evaluation of COPD Longitudinally to khạc đàm mủ và cấy phân lập được vi khuẩn Identify Predictive Surrogate Endpoints). gây bệnh, dù có hay không có đợt cấp thường Trong nghiên cứu ECLIPSE, tỉ lệ giãn phế xuyên cần chẩn đoán COPD có kiểu hình giãn quản dao động từ 4-9%, COPD càng nặng thì phế quản và điều trị 2 bệnh cùng lúc. Điều trị tỉ lệ giãn phế quản càng cao (27). giãn phế quản ở bệnh nhân COPD bao gồm Tỉ lệ giãn phế quản trong nghiên cứu hướng dẫn ho khạc đàm chủ động và xem ECLIPSE có thể phản ánh đúng tỉ lệ kiểu xét kháng sinh phòng ngừa. Nếu bệnh nhân hình giãn phế quản có ý nghĩa về mặt lâm không có ho khạc đàm mủ, thành phế quản sàng trong số bệnh nhân COPD nói chung. không dầy hoặc không có nhiều đợt cấp, “giãn 6 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN phế quản” theo tiêu chuẩn CT ngực là do động CT định lượng có thể giúp để chọn lọc mạch phổi co thắt nên không có ý nghĩa lâm nhóm bệnh nhân COPD có kiểu hình đáp sàng và không cần điều trị giãn phế quản. ứng với điều trị giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật (lung volume reduction surgery, LVRS) Kiểu hình khí phế thũng: hoặc bằng valve một chiều qua đường nội soi Cách đơn giản nhất để đánh giá kiểu hình phế quản. Đây là những bệnh nhân có rãnh COPD dựa vào CT ngực là xem bệnh nhân có liên thùy gần nguyên vẹn trên CT (liên tục ít kiểu hình khí phế thũng hay không. CT định nhất 90%) và có kiểu hình khí phế thũng tập tính có thể giúp bác sĩ ước lượng mức độ khí trung chủ yếu ở thùy trên (9,33). Kiểu hình khí phế thũng như đã mô tả ở phần trên. Ngoài ra, phế thũng tập trung chủ yếu ở thùy trên được CT định tính có thể phân loại được kiểu khí chứng minh liên quan đến các kiểu gene như phế thũng trong khi CT định lượng thì không GSTP1, EPHX1 và MMP1 (34). Trong số các (11) . Ở Việt Nam, bệnh nhân COPD chủ yếu có bệnh nhân COPD được đặt valve một chiều kiểu khí phế thũng trung tâm tiểu thùy hoặc làm giảm thể tích phổi, bệnh nhân được xem cạnh vách liên quan đến hút thuốc lá, không như có đáp ứng nếu CT định lượng 3 tháng có kiểu khí phế thũng toàn tiểu thùy liên quan sau đó cho thấy thể tích thùy phổi được đặt đến thiếu α1 anti-tripsin. valve giảm > 350 mL(35) (hình 6). Bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng kém đáp ứng với corticoid hít (ICS) kết hợp thuốc kích thích beta 2 tác dụng kéo dài (LABA) (29). Những bệnh nhân này nên xem xét điều trị bằng thuốc kháng thụ thể muscarinic kéo dài (LAMA) và/hoặc LABA và phục hồi chức năng phổi. Một nghiên cứu gần đây ở 240 bệnh nhân COPD do hút thuốc Hình 6. CT định lượng giúp đánh giá hiệu quả phương lá tại Việt Nam cho thấy, bệnh nhân có kiểu pháp giảm thể tích phổi bằng valve một chiều. Thể tích hình khí phế thũng dựa vào CT định lượng có thùy dưới phải giảm 1,752 ml (mũi tên) sau khi đặt valve một chiều. tỉ lệ có bạch cầu ái toan/máu ≥3% thấp hơn so với bệnh nhân không có kiểu hình khí phế Về phương diện tiên lượng, bệnh nhân thũng (50,7% so với 72,5%; RR 0,70; 95%CI có mức độ khí phế thũng càng nặng tại thời 0,57-0,86; P=0.0007) (30). Trong khi đó, có điểm đánh giá thì FEV1 sụt giảm càng nhanh nhiều bằng chứng cho thấy, bệnh nhân COPD sau 3 hoặc 5 năm theo dõi (36,37). Mức độ khí có bạch cầu ái toan/máu cao thì có khả năng phế thũng đánh giá bằng CT định lượng là đáp ứng với ICS/LABA tốt hơn giả dược một yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân COPD. hoặc LAMA (31). Điều đó lý giải tại sao bệnh Bệnh nhân có LAA% cao thì có tỉ lệ tử vong nhân có kiểu hình khí phế thũng ít đáp ứng do nguyên nhân hô hấp cao hơn bệnh nhân có với ICS/LABA hơn kiểu hình không khí phế LAA% thấp (38). Tương tự như vậy, một nghiên thũng. Một nghiên cứu khác cho thấy rằng, cứu khác cho thấy, bệnh nhân có LAA% càng cao thì tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân càng những bệnh nhân COPD chồng lấp hen có cao sau 8 năm theo dõi (39). Một trong những LAA% thấp, nghĩa là có kiểu hình CT không nguyên nhân chính gây tử vong ở nhóm bệnh khí phế thũng (32). 7 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN nhân có khí phế thũng nhiều là do ung thư phế thũng và dầy thành phế quản ở 519 người phổi. Mức độ khí phế thũng tương quan thuận bị COPD và 640 anh/chị em ruột của họ, Patel với nguy cơ ung thư phổi ở người hút thuốc và cộng sự thấy rằng khí phế thũng phổ biến lá kể cả sau khi hiệu chỉnh cho tuổi, giới, tiền ở anh/chị em ruột của những người COPD có căn hút thuốc lá và FEV1 (40). khí phế thũng hơn những người COPD không Kiểu hình chủ yếu dầy thành phế quản so với có khí phế thũng. Tương tự như vậy, Pi10 của chủ yếu khí phế thũng: những người cận huyết tương quan với Pi10 của những người bị bệnh COPD (19). Nghiên Bằng cách sử dụng các phần mềm có thể định cứu gần đây ở 12.031 người hút thuốc lá từ các lượng được cả mức độ khí phế thũng (LAA% nghiên cứu COPDGene, NETT, GenKOLS hoặc LAV%) và kích cỡ phế quản (WA% hoặc và ECLIPSE cho thấy rằng kiểu hình khí Pi10), bệnh nhân COPD có thể được chia phế thũng liên quan đến các kiểu gene HHIP, thành 4 kiểu hình khác nhau dựa vào CT định CHRNA3, AGER, DLC1 và SERPINA10; lượng: Chủ yếu dầy thành phế quản (WA% Kiểu hình dầy thành phế quản liên quan đến hoặc Pi10 tăng và LAA% hoặc LAV% bình kiểu gene MIR2054 (44). thường), Chủ yếu khí phế thũng (WA% hoặc Pi10 bình thường và LAA% hoặc LAV% KẾT LUẬN tăng), Hỗn hợp (WA% hoặc Pi10 tăng và CT ngực rất hữu ích trong việc đánh giá các LAA% hoặc LAV% tăng) và CT bình thường bất thường về cấu trúc phổi trong COPD. Bác (WA% hoặc Pi10 bình thường và LAA% sĩ lâm sàng nên tận dụng những CT ngực hoặc LAV% bình thường) (41,42). Bệnh nhân có sẵn như trong các chương trình tầm soát có kiểu hình dầy thành phế quản có BMI cao ung thư phổi liều thấp để đánh giá bệnh nhân hơn, khạc đàm mạn tính nhiều hơn, khò khè COPD toàn diện hơn và lựa chọn điều trị phù nhiều hơn và đáp ứng với ICS/LABA tốt hơn hợp hơn. Với sự tiến bộ của kỹ thuật CT và bệnh nhân có kiểu hình khí phế thũng hoặc phần mềm phân tích CT, CT định lượng trong hỗn hợp (29,43). Bệnh nhân có kiểu hình hỗn COPD trở nên tiện lợi hơn và kết quả đáng hợp có mức độ khó thở nặng hơn và có tiền tin cậy hơn. Phân loại kiểu hình COPD dựa căn nhập viện trong năm qua nhiều hơn các vào CT định tính hoặc định lượng có thể giúp kiểu hình còn lại, sau khi hiệu chỉnh cho tuổi, nhận ra các nhóm bệnh nhân COPD có khả gói-năm thuốc lá, còn hay ngưng hút thuốc lá, năng đáp ứng với các điều trị phù hợp hoặc BMI và FEV1 (42). hữu ích trong các thử nghiệm lâm sàng như Các kiểu hình COPD dựa vào CT có thể những can thiệp nhắm đến tái cấu trúc đường có sự đóng góp của yếu tố di truyền. Khi sử dẫn khí hoặc nhắm đến quá trình phá hủy dụng CT định lượng để đánh giá mức độ khí vách phế nang (khí phế thũng) (45). Tài liệu tham khảo 1. GOLD. The Global Strategy for the Diagnosis, 2. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in Management, and Prevention of COPD, Global chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2004;364(9435):709-721. (GOLD) 2018. Available from: http://www.goldcopd. org. Accessed: 28 March 2018. 2018 3. Thurlbeck WM, Muller NL. Emphysema: definition, imaging, and quantification. AJR Am J Roentgenol. 8 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN 1994;163(5):1017-1025. and emphysema in smokers. Correlation with lung function. Am J Respir Crit Care Med. 4. Lynch DA, Austin JH, Hogg JC, et al. CT-Definable 2000;162:1102-1108. Subtypes of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Statement of the Fleischner Society. 17. Tho NV, Ryujin Y, Ogawa E, et al. Relative Radiology. 2015;277(1):192-205. contributions of emphysema and airway remodelling to airflow limitation in COPD: 5. Goddard PR, Nicholson EM, Laszlo G, Watt I. Consistent results from two cohorts. Respirology. Computed tomography in pulmonary emphysema. 2015;20(4):594-601. Clin Radiol. 1982;33:379-387. 18. King GG, Muller NL, Whittall KP, Xiang QS, 6. Barr RG, Berkowitz EA, Bigazzi F, et al. A Pare PD. An analysis algorithm for measuring combined pulmonary-radiology workshop for airway lumen and wall areas from high-resolution visual evaluation of COPD: study design, chest computed tomographic data. Am J Respir Crit CT findings and concordance with quantitative Care Med. 2000;161(2 Pt 1):574-580. evaluation. COPD. 2012;9(2):151-159. 19. Patel BD, Coxson HO, Pillai SG, et al. Airway wall 7. Van Tho N, Wada H, Ogawa E, Nakano Y. Recent thickening and emphysema show independent findings in chronic obstructive pulmonary disease familial aggregation in chronic obstructive by using quantitative computed tomography. pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. Respir Investig. 2012;50(3):78-87. 2008;178:500-505. 8. Muller NL, Staples CA, Miller RR, Abboud RT. 20. Tschirren J, Hoffman EA, McLennan G, Sonka M. “Density mask”. An objective method to quantitate Intrathoracic airway trees: segmentation and airway emphysema using computed tomography. Chest. morphology analysis from low-dose CT scans. 1988;94:782-787. IEEE Trans Med Imaging. 2005;24(12):1529-1539. 9. Nakano Y, Coxson HO, Bosan S, et al. Core to 21. Hasegawa M, Nasuhara Y, Onodera Y, et al. rind distribution of severe emphysema predicts Airflow limitation and airway dimensions in chronic outcome of lung volume reduction surgery. Am J obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Respir Crit Care Med. 2001;164:2195-2199. Care Med. 2006;173:1309-1315. 10. Tho NV, Trang le TH, Murakami Y, et al. Airway 22. Nakano Y, Wong JC, de Jong PA, et al. The wall area derived from 3-dimensional computed prediction of small airway dimensions using tomography analysis differs among lung lobes in computed tomography. Am J Respir Crit Care male smokers. PLoS One. 2014;9(5):e98335. Med. 2005;171:142-146. 11. Gietema HA, Muller NL, Fauerbach PV, et al. 23. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The Quantifying the extent of emphysema: factors nature of small-airway obstruction in chronic associated with radiologists’ estimations and obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. quantitative indices of emphysema severity using 2004;350(26):2645-2653. the ECLIPSE cohort. Acad Radiol. 2011;18(6):661- 671. 24. Martinez CH, Chen YH, Westgate PM, et al. Relationship between quantitative CT metrics and 12. Madani A, Zanen J, de Maertelaer V, Gevenois PA. health status and BODE in chronic obstructive Pulmonary emphysema: objective quantification pulmonary disease. Thorax. 2012;67(5):399-406. at multi-detector row CT--comparison with macroscopic and microscopic morphometry. 25. O’Brien C, Guest PJ, Hill SL, Stockley RA. Radiology. 2006;238:1036-1043. Physiological and radiological characterisation of patients diagnosed with chronic obstructive 13. Grydeland TB, Dirksen A, Coxson HO, et al. pulmonary disease in primary care. Thorax. Quantitative computed tomography: emphysema 2000;55(8):635-642. and airway wall thickness by sex, age and smoking. Eur Respir J. 2009;34(4):858-865. 26. Ni Y, Shi G, Yu Y, Hao J, Chen T, Song H. Clinical characteristics of patients with chronic obstructive 14. Ogawa E, Nakano Y, Ohara T, et al. Body mass pulmonary disease with comorbid bronchiectasis: index in male patients with COPD: correlation with a systemic review and meta-analysis. Int J Chron low attenuation areas on CT. Thorax. 2009;64:20- Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1465-1475. 25. 27. Agusti A, Calverley PM, Celli B, et al. 15. Grydeland TB, Dirksen A, Coxson HO, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the Quantitative computed tomography measures of ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010;11:122. emphysema and airway wall thickness are related to respiratory symptoms. Am J Respir Crit Care 28. Diaz AA, Young TP, Maselli DJ, et al. Quantitative Med. 2010;181(4):353-359. CT Measures of Bronchiectasis in Smokers. Chest. 2017;151(6):1255-1262. 16. Nakano Y, Muro S, Sakai H, et al. Computed tomographic measurements of airway dimensions 29. Fujimoto K, Kitaguchi Y, Kubo K, Honda T. Clinical 9 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN analysis of chronic obstructive pulmonary disease 37. Nishimura M, Makita H, Nagai K, et al. Annual phenotypes classified using high-resolution change in pulmonary function and clinical phenotype computed tomography. Respirology. 2006;11:731- in chronic obstructive pulmonary disease. Am J 740. Respir Crit Care Med. 2012;185(1):44-52. 30. Tho NV, Lan LTT, Ogawa E, Nakano Y. Eosinophilia 38. Haruna A, Muro S, Nakano Y, et al. CT scan is less likely to occur in COPD smokers findings of emphysema predict mortality in COPD. with emphysema phenotype. Respirology. Chest. 2010;138(3):635-640. 2017;22(3):Abstract AO006. 39. Johannessen A, Skorge TD, Bottai M, et al. Mortality 31. Pavord ID, Lettis S, Locantore N, et al. Blood by level of emphysema and airway wall thickness. eosinophils and inhaled corticosteroid/long- Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(6):602-608. acting beta-2 agonist efficacy in COPD. Thorax. 2016;71(2):118-125. 40. Wilson DO, Weissfeld JL, Balkan A, et al. Association of radiographic emphysema and 32. Cosentino J, Zhao H, Hardin M, et al. Analysis airflow obstruction with lung cancer. Am J Respir of Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome Defined on Crit Care Med. 2008;178:738-744. the Basis of Bronchodilator Response and 41. Nakano Y, Muller NL, King GG, et al. Quantitative Degree of Emphysema. Ann Am Thorac Soc. assessment of airway remodeling using high- 2016;13(9):1483-1489. resolution CT. Chest. 2002;122:271S-275S. 33. Washko GR, Martinez FJ, Hoffman EA, et 42. Van Tho N, Ogawa E, Trang le TH, et al. A al. Physiological and computed tomographic mixed phenotype of airway wall thickening and predictors of outcome from lung volume emphysema is associated with dyspnea and reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med. hospitalization for chronic obstructive pulmonary 2010;181(5):494-500. disease. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(7):988-996. 34. DeMeo DL, Hersh CP, Hoffman EA, et al. Genetic 43. Kim V, Han MK, Vance GB, et al. The chronic determinants of emphysema distribution in the bronchitic phenotype of COPD: an analysis of the national emphysema treatment trial. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:42-48. COPDGene study. Chest. 2011;140(3):626-633. 35. Schuhmann M, Raffy P, Yin Y, et al. Computed 44. Cho MH, Castaldi PJ, Hersh CP, et al. A Genome- tomography predictors of response to Wide Association Study of Emphysema and Airway endobronchial valve lung reduction treatment. Quantitative Imaging Phenotypes. Am J Respir Comparison with Chartis. Am J Respir Crit Care Crit Care Med. 2015;192(5):559-569. Med. 2015;191(7):767-774. 45. Coxson HO. Quantitative computed tomography 36. Mohamed Hoesein FA, de Hoop B, Zanen P, et al. assessment of airway wall dimensions: current CT-quantified emphysema in male heavy smokers: status and potential applications for phenotyping association with lung function decline. Thorax. chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am 2011;66(9):782-787. Thorac Soc. 2008;5:940-945. 10 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN HEN NẶNG KHÓ ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ ĐỀ XUẤT THỰC HÀNH Ở VIỆT NAM TS. BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com Tóm tắt: Trong các tài liệu hướng dẫn hiện nay hen nặng khó điều trị (SRA) chưa được chú ý và xác định lộ trình xử trí đúng mức. Bệnh học hen rất đa dạng và SRA là tình trạng thể hiện rõ nhất đặc điểm này. Tiếp cận thực hành xử trí nhóm bệnh nhân SRA cần hướng tới xác định kiểu hình (hay phenotype) của từng bệnh nhân. Việc này cần thực hiện sớm ngay khi nghi ngờ không đáp ứng tốt với trị liệu chuẩn với liều thấp - trung bình. Phân tuyến chức năng là đề xuất của chuyên khoa Lao và Bệnh phổi Việt Nam không đồng nghĩa hoàn toàn với tuyến quản lý y tế. Đơn vị y tế nào có đủ năng lực kỹ thuật chuyên khoa ở mức nào thì nên triển khai tuyến chức năng ở mức đó. Hoạt động tuyến chức năng chỉ có ý nghĩa và có hiệu quả khi có sự gắn kết trách nhiệm của tất cả các thành viên trong hệ thống tuyến. Abstract: SEVERE REFRACTORY ASTHMA AND SOME PROPOSALS PRACTICAL ISSUES IN VIETNAM In the current severe refractory asthma (SRA) guidelines, attention has not been paid and a proper management path has not been identified. Asthma pathology is very diverse and SRA is the most clearly expressed condition of this trait. Practical approach to the management of the SRA patient group needs to be directed toward determining the phenotype of each patient. This should be done as soon as it is suspected of not responding well to standard low to moderate dose therapy. Functional assignment is a proposal by the VATLD, which is not synonymous with system of health management. A medical setting at which level of technical competence is required will have to do at this level of functional assignment. Functional linearization is only meaningful and effective when there is a coherent responsibility of all members in the system of functional assignment. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân đạt hiệu quả tốt (hay gọi là kiểm Hen là bệnh đường thở mạn tính có biểu hiện soát tốt). Tuy nhiên, có một tỷ lệ đáng kể bệnh lâm sàng rất khác nhau từ rất nhẹ tới rất nặng. nhân không đạt được tình trạng kiểm soát (còn Với trị liệu theo các hướng dẫn (guideline) triệu chứng, nhiều đợt cấp và giảm chức năng như hiện nay, trong đa số các trường hợp, hô hấp), còn được gọi là “khó điều trị”. 11 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN Trong khoảng 1 thập niên vừa qua, y văn đồng mắc. Trong đó GINA cũng muốn phân thông báo về tỷ lệ hen khó điều trị không nhiều biệt các thuật ngữ: Hen khó trị (difficult-to- do thiếu nhất quán trong định nghĩa. Chúng ta treat) là những trường hợp nói chung đang cùng điểm qua các thuật ngữ được đề xuất có các yếu tố tác động làm hen không đạt trong các tài liệu có tầm quốc tế. Năm 2000, được kiểm soát, Hen kháng trị (“treatment ATS (American thoracic society) (1) trong một resistant” hoặc “refractory” asthma) để chỉ hội thảo đồng thuận đã đề nghị sử dụng thuật ngữ “hen kháng điều trị” (refractory asthma) những trường hợp giống như hen nặng mà với ý nghĩa không bao hàm tính chất nguy cơ ATS/ERS guideline năm 2014 đã nêu (2). tử vong mà để mô tả một nhóm bệnh nhân có Như vậy, chúng ta cần phân biệt các thuật các tính chất nặng (severe), không đáp ứng tốt ngữ tiếng Anh với ít nhiều chồng lấp, không với trị liệu corticosteroid (steroid resistant), thật rõ ở trên bằng ba tình huống như sau: khó kiểm soát (difficult to control, poorly 1) Hen không tuân thủ: mặc dù đã điều trị controled, brittle, irreversible). Năm 2014, thuốc kiểm soát liều cao nhưng do bệnh nhân ATS kết hợp với ERS (European Respiratory không tuân thủ (thí dụ sử dụng thuốc, tránh Society) (2) đã đề nghị sử dụng thuật ngữ hen phơi nhiễm) nên không đạt yêu cầu kiểm nặng (severe asthma) cho một nhóm bệnh nhân đã được chẩn đoán hen xác định, có soát; 2) Hen khó kiểm soát: mặc dù đã điều xem xét khả năng có tác động của các bệnh trị thuốc kiểm soát liều cao nhưng do có các đồng mắc, phải điều trị corticosteroid đường bệnh đồng mắc (thí dụ béo phì, viêm xoang, hít (ICS) liều cao kết hợp với một thuốc GERD) làm cho không đạt yêu cầu kiểm soát kiểm soát khác (có hay không corticosteroid và 3) Hen nặng khó điều trị: đã loại trừ các đường uống - OCS) để kiểm soát hoặc thậm khả năng tác động tới kiểm soát, kể cả bệnh chí vẫn không đạt được kiểm soát. Như vậy đồng mắc nhưng vẫn không đạt được kiểm theo khuyến cáo của hội nghị đồng thuận này, soát. Tình huống thứ 3 hướng tới một nhóm thuật ngữ “hen nặng” được dành cho một bệnh nhân có nền tảng bệnh học đặc biệt mà nhóm bệnh nhân hen khó điều trị và những cả trong BTS guideline và GINA đều không người có các bệnh đi kèm (như viêm xoang, béo phì) chưa được giải quyết tốt. Tài liệu đề cập sâu. Năm 2013, Reinier R.L và cs (5) hướng dẫn của BTS (British thoracic society), đã đề cập đến thuật ngữ :“hen nặng-khó điều bản cập nhật năm 2016 (3) sử dụng thuật ngữ trị” (severe refractory asthma). Trong bài viết “hen khó” (difficult asthma) để chỉ một nhóm kể trên các tác giả cho rằng cần làm rõ nhóm bệnh nhân vẫn còn triệu chứng và/hoặc nhiều bệnh nhân có kiểu hình hen nặng khó điều trị đợt cấp mặc dù đã điều trị thuốc liều cao hoặc bởi vì chúng ta cần có cách tiếp cận điều trị phải dùng thường xuyên hay liên tục OCS mà đặc biệt, mới, dựa trên nền tảng bệnh học của nguyên nhân có thể do kém tuân thủ điều trị, bệnh nhân mà với những thuật ngữ “không do bệnh lý đồng mắc hoặc do bản chất bệnh hay khó kiểm soát” như trên không xác định học khó điều trị. Còn hướng dẫn GINA (bản cập nhật 2016) (4) đã sử dụng thuật ngữ “hen được cụ thể nhóm bệnh nhân này. Hình 1 mô khó điều trị” và “hen nặng” (“difficult-to- tả minh họa cách phân loại những trường hợp treat” and “severe asthma”) trong một chương hen có triệu chứng nặng theo D.R. Taylor và riêng: Những tình huống đặc biệt và có bệnh cs (năm 2008) (6) với quan niệm như trên. 12 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN ngưng các thuốc có khả năng kích thích co thắt phế quản; 9) Các bệnh đồng mắc đã được kiểm soát tốt; 10) Bệnh nhân đã được theo dõi và đánh giá ít nhất trong 6 tháng. Có thể nói đây nên được xem là các bước cần xem xét và thực hiện trước khi xác định bệnh nhân bị hen nặng khó điều trị. Thuật ngữ “hen nặng khó điều trị” như vậy bao gồm hai tiêu chuẩn: hen nặng (định nghĩa lâm sàng và/hoặc chức năng hô hấp) và không đáp ứng với điều trị bằng thuốc kiểm soát liều cao. Để chẩn đoán hen nặng khó điều trị nên được theo dõi xác định trong môi trường chuyên khoa trong thời gian 6 tháng (7). Hình 1. Cách phân loại khái niệm hen nặng dựa theo D.R. Taylor và cs (6) (tác giả bài viết này thay đổi mầu Hen nặng khó điều trị (severe refractory để làm rõ nội dung trình bày). asthma, SRA) được xem là chỉ chiếm khoảng 5-10% trên tổng số bệnh nhân hen (8,9), thậm Năm 2011, một cuộc họp đồng thuận quốc chí có tác giả còn cho rằng thấp hơn, 3,6% tế (được gọi là sáng kiến y học - Innovative (10) . Tuy nhiên nhóm bệnh này lại được cho là Medicine Initiative, IMI) đã đăng một biên chiếm đến 50% tổng chi phí điều trị hen (8,11). bản trong đó có đề xuất định nghĩa về hen Tiếp cận xử trí SRA phải là các bác sỹ chuyên nặng khó điều trị (7). Một trường hợp hen nặng khoa hen, có kinh nghiệm xử trí hen nặng khó điều trị theo biên bản đồng thuận của và chỉ định các điều trị chuyên biệt (12). Tuy cuộc họp này có nghĩa: 1) Bệnh nhân bị hen nhiên, từ các tài liệu hướng dẫn quốc tế cũng không kiểm soát và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong như trong nước, vấn đề này chưa được chú năm trước; 2) Bệnh nhân đã được điều trị liều ý nhấn mạnh và lộ trình tiếp cận nhóm bệnh cao ICS có hay không kèm theo OCS [liều nhân này cũng chưa được đặt ra một cách cụ cao ICS được xác định bằng: ≥1000 mcg/ thể thay vì chỉ với hướng dẫn tăng bậc (step- ngày fluticasone hoặc thuốc tương đương kết up) khi không kiểm soát. Hen là bệnh không hợp LABA hoặc thuốc kiểm soát khác (với đồng nhất các kiểu hình (phenotype) do có nền người lớn); ≥500mcg/ngày fluticasone hoặc tảng bệnh học không giống nhau, điều này thể thuốc tương đương (với trẻ tuổi học đường), hiện đặc biệt rõ ở nhóm SRA (13-15). Việc xác ≥400 mcg/ngày budesonide hoặc thuốc tương định bản chất bệnh học và chỉ định điều trị đương và kháng leukotriene uống (với trẻ tuổi chuyên biệt là rất cần thiết và điều này cần tiền học đường); 3) Bệnh nhân đã được chẩn được lưu ý ngay cả trong phác đồ điều trị đoán xác định hen; 4) Bệnh nhân đã được tư thường quy (3,12). Hướng dẫn cách tiếp cận cụ vấn tốt và biết cách sử dụng đúng dụng cụ hít; thể trên nhóm bệnh nhân SRA sẽ giúp cho các 5) Bệnh nhân tuân thủ điều trị hen; 6) Bệnh thầy thuốc đa khoa cũng như chuyên khoa hô nhân không có các bệnh tiên phát khác có thể hấp không chuyên hen dễ dàng hơn trong chồng lấp về triệu chứng lâm sàng; 7) Bệnh thực hành và tạo ra được sự kết nối xử trí có nhân không còn bị phơi nhiễm; 8) Đã được tính phân tuyến chức năng. 13 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN 2. BỆNH HỌC, PHENOTYPE VÀ TIẾP số SRA được xác định là hen atopy, số khác CẬN CHẨN ĐOÁN SRA cho thấy liên quan đến dị ứng không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân khởi phát muộn khi trưởng Câu hỏi cần được đặt ra đầu tiên rằng SRA là thành thậm chí rất khó để xác định có hay một bệnh hay là một nhóm bệnh. Bệnh hen không sự tham gia của yếu tố dị ứng trong được chúng ta chẩn đoán bằng triệu chứng sinh bệnh học hen của họ (16). Tình trạng tăng lâm sàng và chức năng mà thông thường tiết mạn tính và tắc nghẽn mạn tính là hai đặc không dựa trên nền tảng sinh học/bệnh học. điểm bệnh học quan trọng cho thấy có sự khác Với cách tiếp cận như vậy, thuật ngữ hen mà biệt trong nhóm SRA. Trong nhóm bệnh này, chúng ta thường dùng (tắc nghẽn đường thở có thể thấy tăng tiết mạn tính và tắc nghẽn thì thở ra, hồi phục khi sử dụng thuốc dãn phế nặng mạn tính trong khi nhóm kia không có quản, tăng phản ứng đường thở) là không đặc tăng tiết và tình trạng tắc nghẽn rất thay đổi hiệu. Nhiều bằng chứng cho rằng hen không (1,17) . Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân phải là một bệnh (16). Với đặc điểm triệu chứng hen nặng không đáp ứng với corticosteroid chung nặng (triệu chứng hô hấp tồn tại liên (CRS) cho thấy có hai nhóm khác nhau về tục, hoạt động thể lực hạn chế, nhiều đợt cấp, bệnh học, chức năng hô hấp và lâm sàng nhiều triệu chứng về đêm, giảm FEV1 30%) nhưng có (BCAT) hay không (hình 2) (18). Như vậy với thể xảy ra trên một người đã mang tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng không đáp ứng với này ngay từ đầu và suốt cuộc đời, hoặc khởi CRS, có hai dạng viêm tăng hay không tăng đầu nhẹ nhưng bệnh tiến triển tăng dần đến BCAT và hoàn toàn có thể đây là nền tảng của nặng, hoặc thậm chí khởi phát muộn, ở một hình ảnh bệnh học với các biến đổi mạn tính thời điểm nào đó khi đã trưởng thành mới (remodeling) được ghi nhận khác nhau trên xuất hiện. Với tính chất dị ứng cũng vậy. Một đường thở (18,19). Hình 2. Nhuộm kháng thể collagen 1 từ mô một người hen nặng BCAT (+) (A), 1 người BCAT (-) (B) và 1 người bình thường chứng (C) (Wenzel SE et al. Evidence that severe asthma can be divided pathologically into two inflammatory subtypes with distinct physiologic and clinical characteristics. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1001-8). Song, nếu nhìn từ biểu hiện lâm sàng về phenotype hen nặng. (kiểu hình hay phenotype) hen nặng, chúng Năm 2003, một nhóm các nhà lâm sàng ta sẽ thấy được gì từ khái niệm phân loại ở nhóm bệnh nhân này. Hãy cùng điểm qua chuyên khoa ở 9 nước châu Âu cùng tập những nghiên cứu và kết luận quan trọng trung phân tích trong một hệ thống để tìm trong khoảng trên dưới một thập niên gần đây hiểu về cơ chế hình thành hen nặng (gọi là 14 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN ENFUMOSA, European countries formed và bẩm sinh (innate immune) mà trong y văn a European Network For Understanding kinh điển chúng ta đã mô tả như là hen “ngoại Mechanisms Of Severe Asthma) (20) . sinh” và hen “nội sinh”. Với hiểu biết như hiện nay, tính “ngoại sinh” và “nội sinh” đang dần xóa ranh giới, nhất là trên những trường hợp hen dai dẳng, hen nặng khó điều trị. Khái niệm nội sinh đang được dần hiểu như là tác động của mội trường bên trong (“airway microenvirontment”) (22). Hình 3. Số lượng tế bào trong đàm khác nhau ở bệnh nhân hen nặng (hình cột kẻ chéo, n=99) so với những bệnh nhân hen kiểm soát tốt (hình cột trắng, n=89). Số liệu tính theo tỷ lệ %± SEM. Không có sự khác biệt tổng số tế bào giữa nhóm hen kiểm soát tốt (4,6±0,5 triệu tế bào/gram) so với nhóm hen nặng (5,6±0,6 triệu Hình 4. Đáp ứng viêm và tái tạo (remodeling) trong tế bào/gram). Có sự khác biệt (p
TỔNG QUAN gian nhưng các biến lâm sàng ổn định hơn so em (childhood-onset asthma- COA) và khởi với các biến biomarker. Trên nhóm hen nặng, phát khi đã là người lớn (adult-onset asthma- biến lâm sàng thay đổi 30% so với các biến AOA). Đây cũng là đặc điểm lâm sàng mà biomarker là 48,6%. Các tác giả cho rằng để cả thầy thuốc và bệnh nhân đều dễ nhận biết. hiểu được bản chất bệnh học hen nặng, So với COA, AOA có tiên lượng xấu hơn và việc phenotype cần được theo dõi trong đáp ứng kém hơn với trị liệu hen chuẩn và thời gian dài, đánh giá nhiều lần và cần kết những yếu tố nguy cơ tác động hình thành hợp các đánh giá lâm sàng với biomarker. hen AOA cũng khác (nhiễm khuẩn, nội tiết, Để xác định khả năng hướng dẫn điều béo phì, stress), kết hợp giảm chức năng phổi trị của phenotype, năm 2015, nghiên cứu nhanh hơn (26). ADEPT (Airways Disease Endotyping for Personalized Therapeutics) (24) đã phân tích tổ hợp (cluster analysis) để tìm mối liên quan giữa phenotype và biomarker. Nghiên cứu đã theo dõi trong 12 tháng và xác định có 4 tổ hợp (cluster) lâm sàng và biomarker. Tổ hợp 1 là những trường hợp hen nhẹ, không điều trị CRS, chức năng hô hấp bảo tồn và phenotype viêm nhẹ. Tổ hợp 2 là những trường hợp lâm sàng hen ở mức kiểm soát một phần, tắc nghẽn Hình 5. Sơ đồ thể hiện kết quả phân tích theo thuật toán phân tích cây. 80% bệnh nhân được xếp vào đúng nhẹ nhưng tăng phản ứng mạnh và phenotype tổ hợp mức độ nặng. Mầu sắc thể hiện sự duy trì trong viêm theo kiểu Th2 (dạng dễ xuất hiện cơn). sơ đồ cây (mầu xanh dương: hen atopy nhẹ; mầu xanh Tổ hợp 3 là những trường hợp hen kiểm soát lá: hen atopy nhẹ tới trung bình, mầu vàng: hen không một phần, tắc nghẽn nhẹ nhưng giảm dung atopy khởi phát muộn, mầu cam: hen atopy nặng, mầu tích sống (VC), ít hồi phục với thuốc dãn phế đỏ: hen nặng kèm theo tắc nghẽn cố định). Kích cỡ của từng hình tương ứng với tỷ lệ của tổ hợp trong quản và viêm theo kiểu không qua Th2, tăng nghiên cứu. Số tỷ lệ trong hình thể hiện số bệnh nhân BCĐNTT (dạng COPD). Tổ hợp 4 là những được xếp vào đúng số của tổ hợp (Wendy C. Moore et trường hợp hen kiểm soát kém, tắc nghẽn rõ, al. Identification of Asthma Phenotypes Using Cluster hồi phục phế quản rõ với thuốc dãn phế quản Analysis in the Severe Asthma Research ProgramAm và viêm dạng hỗn hợp. Cơ bản 4 dạng tổ hợp J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 315–323, 2010). mà ADEPT xác nhận có tính ổn định trong 12 Một nghiên cứu phân tích tổ hợp xác định tháng theo dõi và có thể lặp lại kết quả từ số phenotype lâm sàng hen năm 2010 (27) liệu trong một nghiên cứu khác (25). (nghiên cứu SARP, severe asthma research Nhìn chung, bệnh hen xuất hiện từ lúc programme) cho thấy có 5 tổ hợp có ý nghĩa còn nhỏ, hầu hết là trên tạng atopy (quá mẫn phenotype, được đánh số từ 1 tới 5 (hình 5). kiểu dị ứng), có tỷ lệ mắc cao nhất ở người Trên tổng số 726 bệnh nhân tuổi từ 6 tới 80 trẻ tuổi, không hút thuốc lá và triệu chứng đủ tiêu chuẩn vào phân tích có: 110 bệnh biểu hiện thành cơn, cấp tính nhưng chức nhân phenotype 1, 321 bệnh nhân phenotype năng phổi giữa các cơn là bình thường. Nhiều 2, 59 bệnh nhân phenotype 3, 120 bệnh nhân nghiên cứu đã nhấn mạnh đến ý nghĩa của phenotype 4 và 116 phenotype 5. Đặc tính thời điểm khởi phát bệnh: hen khởi phát từ trẻ phenotype như sau: 16 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN - Phenotype 1: Hen dị ứng (atopic asthma) phổ biến, chúng ta thấy có những yếu tố cần khởi phát sớm, chức năng phổi bình thường, phải khai thác vì thường gắn liền với một kiểu ít sử dụng thuốc và chỉ sử dụng dịch vụ chăm phenotype nào đó, đó là: tuổi khởi phát, mức sóc y-tế tối thiểu. độ tắc nghẽn và hồi phục trước/sau sử dụng thuốc dãn phế quản. Khởi phát hen từ lúc còn - Phenotype 2: Hen dị ứng khởi phát sớm, nhỏ (COA) thường nằm trong phenotype 1, chức năng phổi bảo tồn nhưng phải sử dụng 2, 4 trong khi khởi phát muộn (AOA) thường nhiều thuốc và dịch vụ chăm sóc y-tế hơn. nằm trong phenotype 3, 5. Tính chất hồi phục - Phenotype 3: Gồm chủ yếu là phụ nữ phế quản thường rõ ở phenotype 1, 2, 4 trong (tuổi trung niên, trung bình 50 tuổi), béo phì, khi ít rõ ở phenotype 3, 5. Trên cơ sở này, việc ít khả năng là hen atopy, khởi phát muộn, làm rõ và tiếp cận trên nền tảng viêm đối với giảm FEV1 trung bình, thường xuyên phải sử những trường hợp SRA là cần thiết và cách dụng OCS để kiểm soát đợt cấp. “tăng bậc” điều trị cũng đã rõ ràng hơn (12). - Phenotype 4: Tắc nghẽn nặng có đáp Vai trò của việc xác định bản chất viêm atopy, ứng với thuốc dãn phế quản nhưng khác nhau viêm tăng BCAT và viêm tăng BCĐNTT là về mức độ sử dụng thuốc để duy trì chức quan trọng để xác định hướng điều trị đích năng phổi bình thường, khác nhau về tuổi (targeting treatment) (12,28). khởi phát, khác nhau về tình trạng atopy và Như phân tích ở trên, trong nghiên cứu sử dụng CRS. 72% số bệnh nhân là khởi phát SARP (27), hen nặng chủ yếu nằm ở 3 trong 5 sớm và 82% là hen atopy. phenotype: Hen dị ứng khởi phát sớm có giảm - Phenotype 5: Có nhiều tính chất giống FEV1, Hen khởi phát muộn không-atopy phụ phenotype 4 nhưng tuổi cao hơn (cao nhất thuộc corticosteroid có tắc nghẽn đường thở cố định và Hen khởi phát muộn, chủ yếu ở trong các phenotype), thời gian mắc bệnh dài người lớn tuổi, phụ nữ, béo phì có giảm chức hơn, tình trạng chức năng phổi xấu hơn và năng phổi. Haldar P và cs (năm 2008) (28) đã phải sử dụng OCS nhiều hơn và hầu hết, 69% sử dụng thông số BCAT trong đàm để phân số bệnh nhân, là khởi phát muộn và 66% là tích và các tổ hợp của tác giả này hơi khác. hen không atopy. Tuy nhiên, Haldar P cũng nhận thấy có các Tất cả các phenotype đều có bệnh nhân phenotype: Hen atopy khởi phát sớm nặng, được xem là nặng theo định nghĩa của ATS, hen tăng BCAT khởi phát muộn và Hen khởi tuy nhiên phenotype 4 và 5 có 70-80% là bệnh phát muộn trên phụ nữ béo phì không biểu nhân nặng. Các tác giả cũng cho rằng giữa hiện tăng BCAT trong đàm. phenotype 4, 5 có thể có một phenotype trung Y học hiện đại có khuynh hướng đi từ gian. Phenotype trung gian, so với phenotype bản chất bệnh học tới định nghĩa bệnh và điều 5, bệnh nhân trẻ hơn, tỷ lệ hen atopy cao hơn, trị (29). Dù muốn hay không thì thực hành hàng độ hồi phục phế quản tốt hơn. ngày vẫn phải đi theo chiều ngược lại, theo Với kết quả phân tích như trên cho cách kinh điển, từ triệu chứng tới chẩn đoán thấy tính mạn tính, tính đan xen giữa các bệnh và điều trị mà không nhất thiết phải xác phenotype đã làm cho thực hành trở nên khó định một cách chính xác nền tảng bệnh học khăn khi muốn tiếp cận điều trị từ bản chất trong mọi trường hợp. Đối với SRA, định bệnh học. Tuy nhiên, nếu phân tích từ góc độ hướng phenotype, có hay không xác định 17 Hô hấp số 14/2018
TỔNG QUAN bằng các biomarker khi cần để từ đó tiếp cận Điều này có liên quan tới các biến đổi về chức điều trị là phương pháp được nhiều tác giả đề năng sinh lý và triệu chứng lâm sàng (18,30). xuất hiện nay (12,29). Cách đặt vấn đề này cũng Hen tăng BCAT: có cơ sở trên phương diện bệnh học khẳng định có hai dạng tổn thương mô bệnh học Đã từ lâu BCAT được biết là có liên quan trong hen nặng: có tăng hay không BCAT. trong sinh bệnh học hen và hen mạn tính. Hình 6. Hình trên: Dầy niêm mạc và lớp lưới dưới niêm mạc phế quản từ bệnh phẩn sinh thiết phế quản trên bệnh nhân hen nặng và các nhóm đối chứng (Cohen E Tarsi et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 138–145, 2007). Hình dưới: Số lượng BCAT và đậm độ ECP (eosinophil cationic protein) trong đàm bệnh nhân hen và người khỏe mạnh không atopy chứng (Renaud Louis et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 9–16, 2000) Từ năm 1990, Bousquet J và cs (31) đã cho và cần kiểm soát hen bằng CRS liều cao là thấy trong hen mạn tính có tăng BCAT ở máu marker của hen nặng (34). Hen tăng BCAT gắn ngoại vi và dịch rửa phế nang. Sự hiện diện với kiểu hình có biến đổi dầy cấu trúc dưới của BCAT ở đường thở dự đoán khả năng màng nền niêm mạc đường thở (hình 2) và mất kiểm soát hen khi ngưng ICS (32,33) . Hơn thường có đáp ứng với điều trị CRS (35,36). Số nữa, sự hiện diện của tăng BCAT trong đàm lượng BCAT trong đàm cao hơn ở những 18 Hô hấp số 14/2018