Tạp chí Hô hấp: Số 16/2018

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:100

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tạp chí Hô hấp: Số 16/2018 trình bày các nội dung chính sau: Kiểm soát hen hoàn toàn, nhiễm khuẩn phổi mạn tính trong hen, hen không dị ứng ở trẻ em, kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dấu ấn sinh học hô hấp trong theo dõi và điều trị COPD, sử dụng thuốc kháng thụ thể Leukotriene trong kiểm soát hen phế quản,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tạp chí Hô hấp: Số 16/2018

HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI HẢI PHÒNG HÔ HẤP Số 16 (năm thứ 5): Chuyên đề TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN, COPD TỪ KIỂU HÌNH TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM 2018
Nội dung số 16 (2018) Lời giới thiệu (1) PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ Tổng quan: Kiểm soát hen hoàn toàn: nên hay không nên ngưng ICS (2) ThS.BS Nguyễn Như Vinh Tổng quan: Chịu trách nhiệm nội dung ACO là Hen hay COPD hay cả hai? (13) NGUYỄN VĂN THÀNH BSCK II Lương Võ Quang Đăng Tổng quan: Thiết kế và trình bày bìa CÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG Nhiễm khuẩn phổi mạn tính trong Hen, COPD và vai trò của VÀ XUẤT BẢN Y HỌC kháng sinh (21) TS.BS Nguyễn Văn Thành Sửa bản in NGUYỄN VĂN THÀNH Tổng quan: Hen không dị ứng ở trẻ em (31) TS.BS Trần Anh Tuấn Tổng quan: Kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Từ dữ liệu nghiên cứu tới các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị (37) PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi Hướng dẫn thực hành: Dấu ấn sinh học hô hấp trong theo dõi và điều trị COPD (43) BS Nguyễn Minh Sang Hướng dẫn thực hành: Sử dụng thuốc kháng thụ thể Leukotriene trong kiểm soát hen phế quản (50) TS.BS Võ Phạm Minh Thư Hướng dẫn thực hành: Thuốc dãn phế quản trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và dự phòng đợt cấp (56) ThS.BS Vũ văn Thành Hướng dẫn thực hành: Kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD: Từ chẩn đoán đến điều trị (62) TS.BS Nguyễn Văn Thọ () Được TCHH chọn là bài có chất lượng cao Đề cương nghiên cứu: Thực trạng quản lý và điều trị hen, COPD ở Việt Nam (69) In 700 cuốn, khổ 19 x 26,5cm tại Công ty ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy TNHH In Quang Minh. Đc: Số 418 Đường Bạch Mai, P. Trương Định, Q. Hai Bà Đại diện Ban chủ nhiệm đề tài nghiên cứu R-ENHACE Trưng, Hà Nội. Dịch: Quyết định xuất bản số ..... Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004; 24: 822–833 In xong và nộp lưu chiểu quý III năm 2018. N.C. Thomson et al. (75) Người dịch: ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn Thông tin - thông báo Nội dung số 16 sẽ được tải lên mạng, trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn/cantho
Lời giới thiệu Bạn đọc thân mến, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và Hen phế quản đã là hai căn bệnh mạn tính phổ biến nhất, gây tác hại nặng nề nhất và cũng thu hút quan tâm nhiều nhất của các bác sĩ thực hành trong chuyên ngành hô hấp. Ở cấp độ toàn cầu, năm nào 2 cuốn hướng dẫn về quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - GOLD (Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease) và hen - GINA (Global Initiative for Asthma) cũng được cập nhật. Ở cấp độ các quốc gia, nhiều sách hướng dẫn đã xuất bản, cập nhật các thông tin mới, phù hợp với tình hình thực hành quản lý bệnh ở mỗi nước. Bên cạnh đó, các hội y học chuyên ngành cũng đưa ra những khuyến cáo, những nội dung mang tính thực hành cao nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng tiếp cận một cách nhanh nhất, giải quyết các tình huống hay gặp trong thực hành lâm sàng, với mỗi loại hình người bệnh một cách phù hợp. Tạp chí Hô hấp của Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, phát hành số 16 với chủ đề TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN, COPD TỪ KIỂU HÌNH lần này mang đến với bạn đọc những thông tin mới nhất, những quan điểm về quản lí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau đợt cấp, sớm nhất có thể; Những nhận định về sự chồng lấp của hen và COPD hay một bệnh cảnh riêng có?; Cách tiếp cận người bệnh từ góc nhìn bệnh học cá thể, phát huy tư duy sáng tạo, tìm tòi của thầy thuốc lâm sàng mà không máy móc dập khuôn; Hướng dẫn sử dụng các tiến bộ khoa học y học phục vụ chẩn đoán và điều trị hen và COPD, bên cạnh đó là những nghiên cứu triển khai thực tế tại Việt Nam. Tạp chí Hô hấp của Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam số 16, phát hành với sự liên kết của Văn phòng Đại diện tại Cần Thơ và Văn phòng Đại diện tại Hải Phòng vừa được thành lập, đánh dấu một bước đi quan trọng trong tầm nhìn hợp tác phát triển vì lợi ích cộng đồng của Hội. Tạp chí Hô hấp đã là người bạn đồng hành với các thầy thuốc từ năm 2014 tới nay, đều đặn như “tằm nhả tơ”, chắc chắn sẽ mang đến cho bạn đọc những thông tin hữu ích và rất đáng quan tâm trong lĩnh vực chuyên ngành lao và bệnh phổi. Trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc! PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ PCT Tổng Hội Y học Việt Nam
Tổng quan KIỂM SOÁT HEN HOÀN TOÀN: NÊN HAY KHÔNG NÊN NGƯNG ICS ThS.BS NGUYỄN NHƯ VINH Trung tâm Đào tạo Bác Sĩ Gia Đình, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Khoa Thăm Dò Chức Năng Hô Hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh BS TRẦN QUỐC TÀI Khoa Thăm Dò Chức Năng Hô Hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU là ICS và liều thấp nhất thường là 1 nhát hít mỗi Hiện nay việc điều trị hen đã đạt được nhiều thành ngày (vì không thể hít với liều thấp hơn 1 nhát công đáng kể do có nhiều loại thuốc điều trị hen hít mỗi ngày). Khi bệnh nhân đã đạt đến liều thấp an toàn và hiệu quả cũng như đã có các hướng dẫn nhất (1 nhát hít ICS mỗi ngày) rồi thì việc tiếp tục có tính đồng thuận cao mang tính toàn cầu như duy trì liều thuốc như vậy lâu dài (suốt đời) hay GINA (1). Tuy nhiên, tỷ lệ hen được kiểm soát còn ngưng hẳn ICS hay chuyển qua một cách điều trị rất thấp mà trong đó việc sử dụng thuốc không nào đó để vừa đạt mục tiêu kiểm soát hiệu quả đúng liều lượng (thấp hơn mức cần thiết) hoặc bệnh hen vừa tránh các tác dụng phụ là điều còn không đủ thời gian (ngưng quá sớm các thuốc rất nhiều băn khoăn cho các bác sĩ lâm sàng. Bài điều trị) là nguyên nhân không nhỏ. Corticoid viết này trình bày các bằng chứng hiện có cho mỗi dạng hít (ICS) và thuốc dãn phế quản tác dụng cách lựa chọn trong giai đoạn hậu liều ICS thấp dài loại kích thích thụ thể beta 2 (LABA) có lợi nhất còn hiệu quả này. ích không thể bàn cãi trong kiểm soát bệnh hen CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HEN NAY HIỆN nhưng tác dụng phụ về lâu dài của 2 loại thuốc NAY THEO GINA này hiện vẫn là một quan ngại khi sử dụng trong một thời gian dài. Do vậy, sử dụng 2 nhóm thuốc Hiện nay GINA (1) được xem là hướng dẫn quản lý này như thế nào cho có hiệu quả mà ít gây tác hen mang tính toàn cầu và các phiên bản hướng dụng phụ nhất là điều mà mọi thầy thuốc mong dẫn quản lý hen mang tính quốc gia của Hội Hô đợi. Với cách điều trị hen theo các hướng dẫn hấp Việt Nam hay Hội Lao và Bệnh phổi Việt hiện nay, khi bệnh nhân hen đạt được kiểm soát Nam cũng tham khảo chủ yếu ở tài liệu này. Hen hen ở một mức điều trị nào đó trong thời gian sẽ được quản lý theo mô hình dựa vào mức kiểm ít nhất 3 tháng thì có thể giảm mức điều trị hay soát (xem bảng 1) nghĩa là khi hen chưa được còn gọi là xuống bậc để tránh tác dụng phụ. Nếu kiểm soát thì điều trị sẽ được tăng cường để giúp thuận lợi, bệnh nhân sẽ giảm đến liều thuốc điều đạt được kiểm soát còn khi hen đã được kiểm soát trị duy trì ít nhất mỗi ngày bên cạnh thuốc cắt cơn tốt thì sẽ giảm mức điều trị một cách từ từ từng theo nhu cầu. Với các bằng chứng hiện có, thuốc bước để vừa không làm mất kiểm soát hen vừa có thể duy trì thấp nhất mà vẫn có hiệu quả cao giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ của thuốc. 2 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan Bảng 1. Đánh giá kiểm soát hen ở người lớn, thanh thiếu niên và trẻ 6-11 tuổi (1). Trong 4 tuần qua, bệnh nhân có Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Không kiểm soát Triệu chứng ban ngày hơn 2 lần/tuần? Thức giấc vì hen? Không có tiêu chuẩn Cần dùng thuốc cắt cơn vì triệu chứng hen (trừ EIB) 1-2 tiêu chuẩn 3-4 tiêu chuẩn nào hơn 2 lần/tuần? Giới hạn hoạt động do hen? EIB: exercise-induced bronchospasm: co thắt phế quản do gắng sức Mức điều trị được GINA (1) đề xuất thành 5 bước theo thứ tự ngày càng nặng dần được mô tả ở bảng 2 trong đó bên cạnh thuốc cắt cơn (hàng cuối cùng) có 2 lựa chọn điều trị duy trì cho mỗi bước điều trị trong đó có lựa chọn ưu tiên và lựa chọn thay thế khi lựa chọn ưu tiên không áp dụng được. Bảng 2. Tiếp cận từng bước trong điều trị hen theo GINA (1) Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 Thuốc kiểm Liều thấp ICS Liều thấp ICS/LABA Liều trung bình/cao Bổ sung: soát ưu tiên ICS/LABA - Tiotropium, - Omalizumab, - Mepolizumab. Thuốc kiểm Cân nhắc - Kháng Leukotriene - Liều trung bình/cao Bổ sung: Bổ sung soát thay ICS liều thấp (LTRA) ICS - Tiotropium Corticosteroid thế - Theophylline liều thấp - Liều thấp ICS + LTRA uống liều thấp - Liều cao ICS+LTRA (hoặc + Theophylline) (hoặc + Theophylline) Thuốc cắt SABA SABA khi cần hay liều cơn thấp ICS/formoterol Trong 5 bước điều trị này, chỉ có bước 1 là có trị được đặt ra. Nếu thuận lợi, bệnh nhân sẽ được 2 lựa chọn duy trì hoặc không điều trị duy trì gì giảm bước điều trị dần dần cho đến liều duy trì cả hoặc là điều trị duy trì với ICS liều thấp. Bốn thấp nhất. Nếu sử dụng ICS thì liều duy trì thấp bước còn lại đều phải điều duy trì mỗi ngày bên nhất là 1 nhát xịt (hàm lượng thấp nhất có thể như cạnh thuốc cắt cơn khi cần. Tùy vào mức độ triệu 50 mcg fluticasone hay 100 mcg budesonide ở chứng và nguy cơ vào đợt cấp mà bệnh nhân được nước ngoài hay 125 mcg fluticasone ở Việt Nam) lựa chọn điều trị ban đầu (thường là bước 2 hay 3) mà hen vẫn ổn định thì việc ngưng ICS nên được và sau đó hiệu chỉnh điều trị sau một thời gian dựa đặt ra. Phần tiếp theo sẽ thảo luận lý do tại sao phải xem xét ngưng hẳn ICS và có thể ngưng hẳn vào mức kiểm soát. Khi bệnh nhân có hen không được hay không? được kiểm soát tốt thì việc tăng bước điều trị sẽ được xem xét một khi các yếu tố khác như việc TẠI SAO PHẢI XEM XÉT CÓ NÊN NGƯNG tuân thủ điều trị, kỹ thuật dùng thuốc hay việc ICS HOÀN TOÀN HAY KHÔNG? tránh các yếu tố nguy cơ đã được xem xét và giải ICS vẫn là thuốc có vai trò trung tâm trong tất cả quyết. Khi bệnh nhân có hen được kiểm soát tốt các bước điều trị hen mà GINA khuyến cáo và và duy trì được tình trạng kiểm soát hen tốt này mặc dù cho đến nay ICS được chứng minh là an ít nhất 3 tháng thì việc xem xét giảm bước điều toàn trong điều trị hen cho cả người lớn, trẻ em 3 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan và thậm chí cả phụ nữ có thai nhưng tác dụng về và đều được xem xét trong khung cảnh bệnh hen lâu dài khi phải dùng dài hạn và đặc biệt khi phải đang được kiểm soát tốt (hay hoàn toàn) và đang dùng liều trung bình-cao vẫn là nỗi lo lắng chưa được có kế hoạch giảm liều. có lời giải đáp thỏa đáng. Ngưng ICS ở bệnh nhân hen người lớn?: Ở trẻ em, cả ICS và hen không điều trị đều + Ngưng ICS khi bệnh nhân đang được điều trị có liên quan tới suy giảm tốc độ phát triển thể với ICS+LABA: lực của trẻ. Tuy nhiên, ảnh hưởng nặng nhất gặp trong trường hợp hen nặng. Trẻ bị hen được điều Đối với hen dai dẳng trung bình thường được điều trị ICS khi trưởng thành có chiều cao thấp hơn trị bằng ICS/LABA (ở bước điều trị 3, 4 và 5 của 1,2 cm so với các trẻ hen không được điều trị GINA). Thứ tự thuốc giảm liều được ưa thích là ICS (2). ICS còn có thể ảnh hưởng lên chức năng giảm liều ICS trước rồi mới cắt LABA hơn là giữ trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận, mặc dù ảnh nguyên liều ICS và cắt LABA sớm (1,26). Chưa có hưởng không thường gặp và thường dưới mức hướng dẫn nào khuyên cắt hẳn ICS và giữ nguyên nhận biết lâm sàng. Đối với bệnh nhân dùng liều LABA trong cách giảm liều cho bệnh nhân nhóm ICS trong giới hạn khuyến cáo, nguy cơ ức chế này vì LABA sử dụng một mình không phải là tuyến thượng thận có triệu chứng hay suy thượng một chỉ định trong điều trị hen. Do vậy, trong thực thận cấp là rất nhỏ (3-9). ICS có thể làm tăng áp lực hành lâm sàng, khi bệnh nhân đang điều trị với trong nhãn cầu và đẩy nhanh sự hình thành đục ICS + LABA thì không được ngưng hẳn ICS chỉ thủy tinh thể (10-20). Phần lớn các nghiên cứu liều giữ lại LABA mà cách giảm liều hợp lý nhất được ICS tương đương budesonide 800 mcg/ngày có GINA khuyến cáo là giữ nguyên LABA và giảm ảnh hưởng ít lên nguy cơ gãy xương, tuy nghiên liều ICS dần dần từ 25 đến 50% mỗi lần giảm liều cao hơn có liên quan tới tăng giảm mật độ cho đến khi đạt đến ICS liều thấp rồi mới ngưng xương và tăng nguy cơ gãy xương (20-25). Do vậy, hẳn LABA (tức chuyển từ sử dụng phối hợp ICS/ người lớn điều trị ICS nhiều năm nên được khám LABA sang ICS một mình). Như vậy, ngưng ICS mắt thường xuyên để theo dõi biến chứng mắt, không nên đặt ra với nhóm bệnh nhân này. đồng thời đánh giá nguy cơ gãy xương nếu có + Ngưng ICS khi bệnh nhân đang được điều trị với nguy cơ cao loãng xương để điều trị dự phòng. ICS + các thuốc phòng ngừa khác không phải LABA: Các thuốc ức chế cytochrome p450 3A4 (như clarithromycin, itraconazole, ritonavir) nên được Theo hướng dẫn GINA, khi hen đang được kiểm sử dụng cẩn trọng ở các bệnh nhân dùng liều cao soát với ICS kết hợp với thuốc khác không phải ICS vì có khả năng làm tăng mức corticosteroid LABA (như anti-leukotriene hay theophylline) toàn thân. thì khi giảm liều sẽ giảm 50% liều ICS và tiếp Tóm lại, dù là thuốc dạng xông hít ít có tác tục cho đến liều thấp nhất rồi mới ngưng thuốc dụng phụ toàn thân nhưng nếu dùng trong một phối hợp này (bằng chứng A) (1). Như vậy, không thời gian quá dài sẽ không tránh được một số tác khuyến cáo ngưng ICS trước khi ngưng các thuốc dụng phụ ở một số đối tượng nhạy cảm. Do vậy, kèm theo khác. Tuy nhiên nếu vì một số lý do nào nếu có thể, ngưng hẳn ICS là một nhu cầu chính khác mà bệnh nhân không muốn hay không thể đáng của người bệnh và cũng là một bài toán khó sử dụng ICS (lo ngại tác dụng phụ hay đã bị tác khăn cho nhân viên y tế trong thực hành lâm sàng. dụng phụ không thể phòng tránh được) thì việc ngưng ICS và tiếp tục duy trì anti-leukotriene CÓ NGƯNG HẲN ĐƯỢC ICS HAY KHÔNG? hay theophylline là có thể được thực hiện. Trong Việc xem xét ngưng hẳn ICS trong quá trình giảm trường hợp này, các bằng chứng cho thấy việc điều liều sẽ được bàn luận trong từng nhóm bệnh nhân trị duy trì với anti-leukotriene hay theophylline đang sử dụng ICS với các mức điều trị khác nhau không hiệu quả bằng ICS liều thấp nên trong 4 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan bước 2 của GINA ICS được xem xét ưu tiên hơn SABA không tốt hơn SABA đơn độc để xử trí hen 2 nhóm thuốc này. Phần so sánh hiệu quả của ICS ở người lớn, trừ đợt cấp hen nặng (29). liều thấp với anti-leukotriene hay với theo phylline Những bệnh nhân có triệu chứng hen khởi phát (xem thêm Ngưng ICS khi bệnh nhân đang điều do những yếu tố khởi phát đoán trước (như co thắt trị với ICS liều thấp bên dưới). phế quản do gắng sức) được khuyến khích sử dụng + Ngưng ICS khi bệnh nhân đang điều trị với ICS SABA khoảng 10-20 phút trước khi phơi nhiễm liều trung bình - cao (bước 3 theo GINA): để dự phòng khởi phát triệu chứng. Một nhóm thuốc khác có thể sử dụng trong trường hợp này Theo hướng của GINA, việc giảm liều nên được là cromoglycate (cromolyn và nedocromil), tuy thực hiện từng bước một, do vậy nếu bệnh nhân nhiên thuốc lại không có sẵn ở Việt Nam. Hai loại đang được kiểm soát tốt với ICS liều trung bình thuốc này ngăn ngừa co thắt phế quản qua ổn định - cao (bước 3) thì không nên ngưng ICS mà nên tế bào mast và một số cơ chế khác, nhưng không có giảm liều đến ICS liều thấp (bước 2). Tuy nhiên tác dụng dãn phế quản. Hai loại thuốc này sẽ làm nếu muốn ngưng ICS để chuyển sang các lựa tăng hiệu quả bảo vệ khi dùng phối hợp với SABA chọn điều trị khác ở bước 2 như anti-leukotriene trước khi gắng sức (30-32). Tuy vậy, SABA được hay theophylline thì hiệu quả điều trị sẽ kém hơn xem là chọn lựa không phù hợp nếu triệu chứng (xem thêm Ngưng ICS khi bệnh nhân đang điều không hết hoàn toàn, hoặc các triệu chứng tái diễn trị với ICS liều thấp bên dưới). thường xuyên, như thường dùng hơn hai lần trong + Ngưng ICS khi bệnh nhân đang điều trị với ICS một tuần (loại trừ các trường hợp đặc biệt, như khi liều thấp (bước 2 hay lựa chọn thay thế của bước nhiễm trùng hô hấp do virus). Những bệnh nhân 1 theo GINA) như vậy nên được điều trị với ICS theo hen dai dẳng nhẹ (1,33). Cũng theo GINA, các bệnh nhân hen Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân được kê toa gián đoạn có các yếu tố nguy cơ đợt cấp cần được ICS liều thấp để điều trị duy trì rơi vào 2 tình huống: điều trị dự phòng với ICS liên tục (1). Tuy nhiên, khi (1) bệnh nhân bị hen gián đoạn nhưng có nguy cơ đã kiểm soát được các yếu tố nguy cơ đợt cấp đồng vào đợt cấp nên được lựa chọn điều trị thay thế ở thời với kiểm soát hen tốt về triệu chứng, các bệnh bước 1 và (2) bệnh nhân bị hen dai dẳng nên cần nhân này có thể thử hạ bậc điều trị là tạm ngưng ICS liều thấp duy trì (bước 2) hay bệnh nhân hen ICS để quay lại liệu trình SABA khi cần như ưu nặng hơn được điều trị ổn và giảm dần liều đến ICS tiên trong bước 1 của GINA. liều thấp (bước 2) khi hen đã kiểm soát tốt. - Hen dai dẳng nhẹ (điều trị ICS liều thấp - Hen gián đoạn (điều trị ICS liều thấp theo theo bước 2 GINA): Với các bệnh nhân hen dai bước 1 GINA): Bệnh nhân hen gián đoạn với triệu dẳng nhẹ, thuốc kiểm soát dài hạn đầu tay là ICS chứng nhẹ được điều trị tốt nhất với đồng vận beta-2 liều thấp. Các thuốc thay thế là thuốc điều chỉnh (SABA) hít theo Bước 1 của GINA (1). Các loại leukotriene hay theophylline giải phóng chậm SABA hiện có (salbutamol ở Việt Nam, levalbuterol (1,33) . Trong trường hợp bệnh nhân đang điều trị ở Hoa Kỳ) có thời gian khởi phát tác dụng nhanh với ICS liều thấp mà hen đã được kiểm soát thì (trong vòng 5 phút). Dạng hít được ưu tiên hơn cách điều trị được khuyến khích nhiều nhất là dạng viên hay dạng dung dịch do thời gian giảm giảm liều ICS đến mức thấp nhất mà vẫn kiểm triệu chứng ngắn, hiệu lực dãn phế quản mạnh hơn soát được triệu chứng. Khi đã giảm đến mức thấp và ít tác dụng phụ hơn (27,28).27,28 Ipratropium hít là nhất rồi mà hen vẫn ổn định 12 tháng thì có thể thuốc kháng cholinergic có thời gian khởi phát tác xem xét ngưng điều trị duy trì ICS mà chuyển dụng chậm hơn (15 tới 20 phút) và đạt hiệu quả dãn sang bước 1 của GINA là sử dụng SABA khi cần phế quản thấp hơn so với SABA hít. Một nghiên như các khuyến cáo của GINA từ năm 2014 trở cứu hệ thống cho thấy thuốc kết hợp ipratropium và về trước. Tuy nhiên, như có rất nhiều bằng chứng 5 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan sau này cho thấy, ở bệnh nhân hen người lớn, leukotriene thường có hiệu quả ở các bệnh nhân ngưng hẳn ICS khi đã ở liều thấp nhất ổn định này. Thuốc anti-leukotriene (LTRA) còn có thể có 12 tháng cũng sẽ đưa bệnh nhân đến nguy cơ rất ích nếu hen biểu hiện chính là co thắt phế quản do cao trở lại mất kiểm soát hen một thời gian sau gắng sức. LTRA có thể được sử dụng để dự phòng đó. Chính vì thế, GINA các phiên bản 2015 trở các triệu chứng này. Việc dùng lâu dài LTRA để về sau không khuyến khích ngưng hẳn ICS cho phòng ngừa co thắt phế quản do gắng sức không người lớn. Trong một số trường hợp vì một lý do có liên quan tới giảm hiệu quả bảo vệ phế quản qua nào đó bệnh nhân không muốn hay không thể sử thời gian, không giống như LABA (38). Ở các bệnh dụng tiếp tục ICS một cách duy trì liên tục thì một nhân vừa có hen dai dẳng nhẹ vừa có viêm mũi dị số lựa chọn thay thế như sau: ứng, dùng LTRA có thể làm giảm số thuốc dùng Lựa chọn thay thế bằng bằng thuốc kháng để kiểm soát viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên, lúc này leukotriene: Theo các hướng dẫn quốc tế, ICS vẫn anti-leukotriene chỉ là thuốc bổ sung chứ không là lựa chọn hàng đầu để điều trị kiểm soát lâu dài thay thế ICS để điều trị hen. hen dai dẳng nhẹ (1,33). Thuốc kháng leukotriene Lựa chọn thay thế bằng bằng thuốc kháng không có hiệu quả bằng ICS (23,36). Sulfidopeptide theophylline: Theophylline phóng thích chậm leukotriene (leukotriene C4, D4 và E4) là những là một loại thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài hóa chất trung gian của đáp ứng dị ứng trong hen. thay thế. Tuy nhiên, với đặc tính kháng viêm yếu, Chúng kích thích co thắt phế quản (gấp 1000 lần nhiều tác dụng phụ, theophylline không được ưu so với histamine), tăng tiết nhầy, rò vi mạch gây tiên chọn lựa. Tuy vậy, thỉnh thoảng theophylline phù và hóa hướng động bạch cầu ái toan. Có hai được xem xét do giá thành thấp, dùng dạng viên thuốc chặn ảnh hưởng của leukotriene là chất uống và được cho thấy là an toàn trong thai kỳ (39). ức chế enzyme 5-lipoxygenase (chặn sản xuất Lựa chọn thay thế bằng bằng thuốc kháng leukotriene) và chất đối vận thụ thể leukotriene đồng vận beta-2 tác dụng dài: Các thuốc salmeterol (ức chế hoàn toàn hoạt động của leukotriene tại và formoterol là các LABA, có thời gian tác dụng ít thụ thể của chúng). Các thuốc có trên thị trường nhất 12 giờ. Tuy vậy, các hướng dẫn quốc tế và Cục là montelukast và zafirlukast. Một thử nghiệm quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) ngẫu nhiên trên 451 bệnh nhân cho thấy sử dụng không khuyến cáo sử dụng LABA là thuốc đơn trị fluticasone liều thấp cải thiện đáng kể chức năng liệu trong hen (1,33,40). Đơn trị liệu với LABA đem lại hô hấp, số ngày không có triệu chứng và giảm sử hiệu quả kém khi so sánh với ICS. Một nghiên cứu dụng thuốc cắt cơn so với sử dụng zafirlukast (35). thử nghiệm lâm sàng trên các bệnh nhân hen kiểm Tuy vậy, nếu hiệu quả điều trị của ICS được cân soát tốt với ICS liều trung bình được phân ngẫu bằng với sự tuân thủ tốt hơn của thuốc uống, hai nhiên tiếp tục điều trị hay chuyển sang salmeterol cách điều trị có kết quả tương tự trong thực hành hai lần mỗi ngày (41). Mặc dù hai nhóm đạt lưu lượng lâm sàng (37). Người đáp ứng hay không đáp ứng đỉnh giống nhau, tần suất thất bại điều trị (chủ yếu với anti-leukotriene (LTRA) có thể được phân biệt là xuất hiện đợt cấp cần xử trí) lớn hơn đáng kể ở qua điều trị thử. Thất bại sau điều trị khoảng 1 nhóm điều trị salmeterol đơn độc. tháng được xem là đáp ứng âm tính. Cũng không có bằng chứng cho thấy hen dị ứng thì sẽ đáp Lựa chọn thay thế bằng bằng sử dụng gián đoạn ứng với LTRA tốt hơn hen không dị ứng. Các xét ICS: Các bệnh nhân có hen dai dẳng nhẹ và ít triệu nghiệm để xác định các bệnh nhân hen có biểu hiện chứng có thể không muốn sử dụng ICS tất cả mọi quá mức leukotriene không có trong thực hành lâm ngày trong năm. Mục tiêu điều trị kiểm soát hằng sàng nhưng về lý thuyết, các bệnh nhân hen với ngày là giảm tần suất triệu chứng và dự phòng đợt bệnh hô hấp khởi phát do aspirin thường có một cấp. Có khả năng việc bắt đầu một liệu trình ngắn số lượng lớn leukotriene. Do đó, thuốc điều chỉnh hạn ICS (10 tới 14 ngày) vào lúc bắt đầu các triệu 6 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan chứng hen hoặc trong các tình huống bệnh nhân dự thử nghiệm ngẫu nhiên và đánh giá hệ thống đã đoán được hen có thể trở nặng (như bắt đầu nhiễm cho thấy các bệnh nhân hen dai dẳng nhẹ có thể trùng hô hấp trên) có thể tạo sự bảo vệ khỏi các được quản lý bằng cắt cơn nhanh và thuốc kiểm đợt cấp hiệu quả như việc dùng ICS mỗi ngày suốt soát khi cần, thay cho trị liệu mỗi ngày (45-50). Nói năm. Một cách sử dụng ICS gián đoạn nữa cũng chung, các nghiên cứu này cho thấy trị liệu kết hợp được nghiên cứu là dùng ICS + SABA khi cần. Vài ICS/formoterol khi cần có hiệu quả tương đương nghiên cứu đã chứng minh được rằng sử dụng phối về ngăn ngừa đợt cấp, nhưng lại không kiểm soát hợp ICS và SABA như beclomethasone-albuterol được triệu chứng như trị liệu ICS mỗi ngày (49,50). khi cần có hiệu quả hơn hẳn chỉ sử dụng SABA khi Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh cần ở bệnh nhân không còn được điều trị duy trì rằng, so với người bình thường thì bệnh nhân hen bằng một thuốc nào khác (42). Tuy nhiên, hiệu quả dù có kiểm soát tốt đến cỡ nào thì mức độ viêm của cách điều trị này không kiểm soát hen tốt bằng (đo lường bằng một số biomarker) ở đường hô hấp tiếp tục duy trì ICS liều thấp (43). vẫn còn cao rất nhiều dù đang được điều trị tối ưu Một phương pháp điều trị ICS gián đoạn bằng corticoid (51). Do vậy, nếu bệnh nhân đã được khác cũng đang được áp dụng ở một vài nơi trong kiểm soát như vậy (mà tình trạng viêm mạn tính đó có bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ vẫn còn) mà ngưng hẳn corticoid thì tiến tình viêm Chí Minh là dùng ICS cách khoảng. Khi bệnh sẽ trở nặng trở lại và sẽ đưa đến mất kiểm soát hen nhân vẫn đạt được mức kiểm soát hen tốt với sau đó. Chính vì những lý do này mà GINA hay liều fluticasone 125 mcg 1 nhát mỗi ngày thì việc một số guidelines khác không khuyến khích ngưng giảm liều tiếp theo sẽ là xịt 1 nhát cách ngày và hẳn ICS dù bệnh nhân hen người lớn đã được kiểm sau đó là cách 2-3 ngày. Vì hàm lượng fluticasone soát hen hoàn toàn với liều ICS tối thiểu (1). thấp nhất ở 1 số quốc gia là 50 mcg nhưng không có ở Việt Nam nên việc giảm liều bằng cách giãn Ngưng ICS ở trẻ em bị hen?: liều cách ngày như vậy có thể hợp lý như cách sử Đối với trẻ em, cách đánh giá kiểm soát hen hơi dụng corticoid uống ở một số bệnh tự miễn. Tuy khác biệt so với người lớn (bảng 3) (1).1 Ở nhóm nhiên, hiện chưa có bằng chứng nào ủng hộ cách đối tượng này, mức độ nặng khi không có thuốc giãn liều này mặc dù theo kinh nghiệm của chúng kiểm soát dài hạn xác định bậc điều trị ban đầu. tôi là có hiệu quả đặc biệt là ở trẻ em trước khi Các yếu tố khác cũng nên được đánh giá, bao gồm quyết định ngưng hẳn ICS cho trẻ. nguy cơ hen dai dẳng ở trẻ dưới 5 tuổi. Các trẻ có Lựa chọn thay thế bằng ngưng ICS và sử hen gián đoạn chỉ cần sử dụng các thuốc cắt cơn dụng gián đoạn thuốc cắt cơn (ICS/formoterol nhanh từng đợt, trong khi các trẻ có hen dai dẳng hoặc SABA) khi cần: Vì formoterol là LABA có nên được điều trị duy trì với ICS tương tự như ở thời gian khởi phát tác dụng nhanh nên thuốc phối người lớn. Khi hen được kiểm soát tốt trong ít hợp ICS-formoterol có thể được sử dụng vừa là nhất 3 tháng, có thể thử hạ liều trong khoảng cách thuốc kiểm soát vừa là thuốc cắt cơn (44). Nhiều ngắn hơn (1-2 tháng) để đánh giá sự dung nạp (52). Bảng 3. Đánh giá kiểm soát hen ở trẻ nhỏ hơn hoặc bằng 5 tuổi theo GINA(1) Trong 4 tuần qua, trẻ có Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Không kiểm soát Triệu chứng hen ban ngày hơn nhiều phút, hơn 1 lần/tuần? Thức giấc hay ho đêm vì hen? Cần dùng thuốc cắt cơn vì triệu chứng hen (trừ EIB) hơn 1 Không có tiêu 1-2 tiêu chuẩn 3-4 tiêu chuẩn lần/tuần? chuẩn nào Giới hạn hoạt động do hen? (Chạy/chơi ít hơn các trẻ khác, nhanh mệt khi đi bộ/chơi?) EIB: exercise-induced bronchospasm 7 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan Nhiều nghiên cứu ở trẻ em đã chỉ ra ICS có không triệu chứng. LTRA có thể được dùng như hiệu quả hơn thuốc kháng leukotriene ở hầu hết thuốc “hạ bậc” của ICS ở các trẻ hen dai dẳng các bệnh nhân (53-60). Một nghiên cứu phân tích nhẹ, đặc biệt các trẻ khó tuân thủ hay kỹ thuật gộp các thử nghiệm lâm sàng cho thấy trẻ bị hen hít kém (69). LTRA còn có lợi ở trong trường hợp dai dẳng nhẹ-trung bình điều trị với ICS có chức co thắt phế quản do gắng sức, tương tự đã bàn ở năng hô hấp và kiểm soát hen tốt hơn những trẻ người lớn. được điều trị với montelukast. Một nghiên cứu Ngưng ICS ở người lớn tuổi bị hen?: khác còn chỉ ra fluticasone có hiệu quả chi phí hơn montelukast trong điều trị hen dai dẳng nhẹ- ICS là thuốc kiểm soát ưu tiên cho hen dai dẳng trung bình ở trẻ em (59). Một số ít dữ liệu cho thấy nhẹ, trung bình hay nặng ở người lớn tuổi bị hen. sử dụng LTRA gián đoạn không ngăn ngừa hiệu Việc sử dụng ICS này có liên quan tới giảm tử suất quả các triệu chứng hen. Montelukast không có và nhập viện ở người lớn tuổi bị hen (70). Tuy nhiên hiệu quả trong dự phòng triệu chứng hen theo sử dụng ICS liều cao mỗi ngày có thể làm giảm mùa, sử dung thuốc cắt cơn và sử dụng dịch vụ mật độ xương, tăng nguy cơ gãy xương ở bệnh y tế không mong muốn khi bắt đầu thuốc vào nhân hen lớn tuổi (71-73) nhưng cũng không phải vì lý trước lúc đi học (61). Hiệu quả của một liệu trình do này mà ngưng ICS ở các bệnh nhân này. Bệnh ngắn hạn montelukast khi triệu chứng hen xấu nhân lớn tuổi điều trị ICS kéo dài có nguy cơ trung đi được lượng giá trong một thử nghiệm ở 220 bình loãng xương nên được đo mật độ xương để trẻ hen gián đoạn được phân ngẫu nhiên sử dụng xem xét điều trị dự phòng. Với hen đã kiểm soát montelukast hay giả dược (62). Montelukast hay tốt, việc bắt đầu giảm liều và đánh giá giảm liều giả dược được cha mẹ trẻ bắt đầu dùng khi triệu giống ở người lớn đã bàn luận phía trên. chứng hen xấu đi hoặc triệu chứng nhiễm trùng Ngưng ICS ở các bệnh nhân không đáp hô hấp trên, kéo dài 7 ngày hoặc cho đến khi triệu ứng corticosteroid hay có tác dụng phụ do chứng hồi phục 48 giờ. Việc sử dụng montelukast corticosteroid?: gián đoạn cho thấy giảm ít việc sử dụng dịch vụ y Không phải tất cả các bệnh nhân hen đều đáp ứng tế, triệu chứng hen, thức giấc ban đêm, nghỉ học với điều trị bằng ICS. Các nghiên cứu đã chỉ ra có và thời gian cha mẹ nghỉ làm. Đồng thời, không thể lên tới 35% bệnh nhân không cải thiện FEV1 có sự khác biệt có ý nghĩa về nhập viện, sử dụng hay tăng đáp ứng phế quản (34,74). Trong một số SABA hay corticosteroid toàn thân. nghiên cứu, các bệnh nhân hen nhẹ hút thuốc lá có Các hướng dẫn quốc tế đều khuyến cáo sử đề kháng tương đối với hiệu quả của ICS, mặc dù dụng ICS là thuốc kiểm soát đầu tay ở tất cả các không đồng nhất qua tất cả các nghiên cứu (75-77). Lựa trẻ hen dai dẳng (1,33). Tuy nhiên, nhiều cha mẹ chọn thuốc tối ưu để điều trị hen cho các bệnh thường sử dụng gián đoạn ICS, lúc khởi phát nhân có hút thuốc lá vẫn chưa được xác định rõ. nhiễm trùng hô hấp trên hoặc có triệu chứng hô Với các bệnh nhân gặp tác dụng phụ toàn thân do hấp dưới. Hơn nữa, nhiều bác sĩ khuyến cáo trị corticosteroid, việc hạ bậc điều trị giúp giảm liều liệu từng đợt dựa theo triệu chứng cho các trẻ tích lũy ICS. có hen dai dẳng nhẹ (63-65). Dữ liệu từ một số thử KẾT LUẬN nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp cho thấy sử dụng ICS mỗi ngày hiệu quả hơn từng đợt trong Tóm lại, ICS là thuốc nền tảng trong điều trị hen. điều trị hen dai dẳng ở trẻ (46,47,66-68). Mặc dù không Hướng dẫn GINA năm 2018 vẫn khuyến cáo có sự khác biệt về nhu cầu corticosteroid uống không ngưng ICS ở bệnh nhân hen dù họ đạt được khẩn cấp hay tỷ lệ biến cố nghiêm trọng, trị liệu và duy trì được tình trạng hen kiểm soát hoàn mỗi ngày hơn trị liệu từng đợt về kiểm soát hen, toàn với liều ICS thấp nhất (1). Nếu ngưng hẳn chức năng hô hấp, sử dụng SABA và số ngày ICS mà không dùng bất cứ một thuốc kiểm soát 8 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan hen nào khác (ngoài việc sử dụng thuốc theo nhu Quản lý hen hiệu quả đòi hỏi đánh giá cầu bao gồm SABA, ICS hay ICS/formoterol) thì thường xuyên về triệu chứng, chức năng hô hấp, tình trạng kiểm soát hen sẽ xấu đi dù có vài bằng điều chỉnh thuốc và giáo dục bệnh nhân liên tục. chứng là thuốc theo nhu cầu đó loại này tốt hơn Điều chỉnh trị liệu qua theo dõi và tái khám định loại khác. Trong một số trường hợp, bệnh nhân kỳ là rất cần thiết vì hen là một bệnh lý rất thay không muốn tiếp tục sử dụng ICS hay không thể đổi nên việc quản lý hen là một tiến trình động thay đổi dựa trên từng cá thể qua thời gian. Ở hầu sử dụng vì tác dụng phụ thì các thuốc kiểm soát hết các bệnh nhân hen, dữ liệu cho thấy là ngưng hen như kháng leukotriene hay theopylline có thể ICS không có lợi và chưa có dữ liệu nào chứng tỏ là một lựa chọn thay thế. Tuy nhiên 2 nhóm thuốc bất kỳ phương pháp điều trị nào khác ngoài ICS thay thế này hiệu quả kém hơn ICS nên chỉ có thể duy trì liên tục đem lại kiểm soát hen tốt. Mặc thích hợp ở một số bệnh nhân có hen tương đối dầu vậy, việc kiểm soát triệu chứng hen cần phải nhẹ hay trong một số thể hen đặc biệt. Nhiều trẻ cân bằng với việc giảm chi phí dùng thuốc và tác em có thể hết hoặc lui bệnh hen sau một thời gian dụng phụ của corticosteroid nên xem xét hạ bậc điều trị hiệu quả nên việc ngưng hẳn ICS có thể điều trị cần được bàn bạc chi tiết và tham khảo ý thành công ở một số đối tượng. kiến với từng bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1. GINA. Global Strategy for Asthma Management 8. Zöllner EW, Lombard CJ, Galal U, Hough and Prevention. 2018. S, Irusen EM, Weinberg E. Screening 2. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, et al. Effect for hypothalamic–pituitary–adrenal axis of inhaled glucocorticoids in childhood on adult suppression in asthmatic children remains height. New England Journal of Medicine. problematic: a cross-sectional study. BMJ 2012;367(10):904-912. open. 2013;3(8):e002935. 3. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of 9. Eichenhorn MS, Wise RA, Madhok TC, et al. inhaled corticosteroid therapy: a systematic Lack of long-term adverse adrenal effects from review and meta-analysis. Archives of Internal inhaled triamcinolone: Lung Health Study II. Medicine. 1999;159(9):941-955. Chest. 2003;124(1):57-62. 4. Martin RJ, Szefler SJ, Chinchilli VM, et al. 10. Garbe E, LeLorier J, Boivin J-F, Suissa S. Systemic effect comparisons of six inhaled Inhaled and nasal glucocorticoids and the risks corticosteroid preparations. American journal of ocular hypertension or open-angle glaucoma. of respiratory and critical care medicine. Jama. 1997;277(9):722-727. 2002;165(10):1377-1383 11. Mitchell P, Cumming RG, Mackey DA. Inhaled 5. Casale TB, Nelson HS, Stricker WE, Raff H, corticosteroids, family history, and risk of glaucoma. Newman KB. Suppression of hypothalamic- Ophthalmology. 1999;106(12):2301-2306. pituitary-adrenal axis activity with inhaled 12. Gonzalez AV, Li G, Suissa S, Ernst P. Risk of flunisolide and fluticasone propionate in adult glaucoma in elderly patients treated with inhaled asthma patients. Annals of Allergy, Asthma & corticosteroids for chronic airflow obstruction. Immunology. 2001;87(5):379-385. Pulmonary pharmacology & therapeutics. 6. White M, Crisalida T, Li H, Economides 2010;23(2):65-70. A, Kaliner M. Effects of long-term inhaled 13. Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use corticosteroids on adrenal function in patients of inhaled corticosteroids and the risk of with asthma. Annals of Allergy, Asthma & cataracts. New England Journal of Medicine. Immunology. 2006;96(3):437-444. 1997;337(1):8-14. 7. Lapi F, Kezouh A, Suissa S, Ernst P. The use of 14. Garbe E, Suissa S, LeLorier J. Association inhaled corticosteroids and the risk of adrenal of inhaled corticosteroid use with cataract insufficiency. European Respiratory Journal. extraction in elderly patients. Jama. 2012:erj00809-02012. 1998;280(6):539-543. 9 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan 15. Smeeth L, Boulis M, Hubbard R, Fletcher A. A 27. Chang S, WILLIAMS MH. Bronchial response to population based case-control study of cataract oral versus aerosol metaproterenol in asthma. and inhaled corticosteroids. British journal of Annals of internal medicine. 1980;93(3):428- ophthalmology. 2003;87(10):1247-1251. 431. 16. Simons FER, Persaud MP, Gillespie CA, 28. Shim C, Williams MH. Comparison of oral Cheang M, Shuckett EP. Absence of posterior aminophylline and aerosol metaproterenol in subcapsular cataracts in young patients treated asthma. The American journal of medicine. with inhaled glucocorticoids. The Lancet. 1981;71(3):452-455. 1993;342(8874):776-778. 29. Westby MJ, Benson MK, Gibson PG. 17. Pelkonen A, Kari O, Selroos O, Nikander K, Anticholinergic agents for chronic asthma in Haahtela T, Turpeinen M. Ophthalmologic adults. The Cochrane Library. 2004. findings in children with asthma receiving inhaled budesonide. Journal of Allergy and 30. undgaard A, Enehjelm S, Schmidt A. A Clinical Immunology. 2008;122(4):832. comparative study of the effects of two different 18. Wang JJ, Rochtchina E, Tan AG, Cumming doses of nedocromil sodium and placebo given RG, Leeder SR, Mitchell P. Use of inhaled and by pressurised aerosol in exercise‐induced oral corticosteroids and the long-term risk of bronchoconstriction. Allergy. 1988;43(7):493-496. cataract. Ophthalmology. 2009;116(4):652-657. 31. Woolley M, Anderson SD, Quigley BM. Duration 19. Maspero JF, Nolte H, Chérrez-Ojeda I, Group† of protective effect of terbutaline sulfate and PS. Long-term safety of mometasone furoate/ cromolyn sodium alone and in combination formoterol combination for treatment of patients on exercise-induced asthma. Chest. with persistent asthma. Journal of Asthma. 1990;97(1):39-45. 2010;47(10):1106-1115. 32. Latimer KM, O’Byrne PM, Morris MM, Roberts 20. Maspero J, Cherrez I, Doherty DE, et al. R, Hargreave FE. Bronchoconstriction Appraisal of lens opacity with mometasone stimulated by airway cooling: better protection furoate/formoterol fumarate combination in with combined inhalation of terbutaline sulphate patients with COPD or asthma. Respiratory and cromolyn sodium than with either alone. medicine. 2014;108(9):1355-1362. American Review of Respiratory Disease. 21. Yang IA, Clarke MS, Sim EH, Fong KM. Inhaled 1983;128(3):440-443. corticosteroids for stable chronic obstructive 33. Busse W, Boushey H, Camargo C, Evans D, pulmonary disease. Cochrane Database of Foggs M, Janson S. Expert panel report 3: Systematic Reviews. 2012(7). Guidelines for the diagnosis and management 22. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, of asthma. Washington, DC: US Department Murphy DJ, Fan E. Inhaled corticosteroids of Health and Human Services, National Heart in patients with stable chronic obstructive Lung and Blood Institute. 2007:1-417. pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Jama. 2008;300(20):2407-2416. 34. Malmstrom K, Rodriguez-Gomez G, Guerra J, et al. Oral montelukast, inhaled beclomethasone, 23. Scanlon PD, Connett JE, Wise RA, et al. Loss of and placebo for chronic asthma: a randomized, bone density with inhaled triamcinolone in Lung controlled trial. Annals of internal medicine. Health Study II. American journal of respiratory and 1999;130(6):487-495. critical care medicine. 2004;170(12):1302-1309. 35. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, et 24. Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, al. Low-dose inhaled fluticasone propionate Kotlov TV, LaHive K, LeBoff MS. Effects of versus oral zafirlukast in the treatment of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. New England Journal persistent asthma. Journal of allergy and clinical of Medicine. 2001;345(13):941-947. immunology. 2000;105(6):1123-1129. 25. Ip M, Lam K, Yam L, Kung A, Ng M. Decreased 36. Nathan RA, Bleecker ER, Kalberg C. A bone mineral density in premenopausal asthma comparison of short-term treatment with inhaled patients receiving long-term inhaled steroids. fluticasone propionate and zafirlukast for Chest. 1994;105(6):1722-1727. patients with persistent asthma. The American journal of medicine. 2001;111(3):195-202. 26. Rogers L, Sugar EA, Blake K, et al. Step-down therapy for asthma well controlled on inhaled 37. Price D, Musgrave SD, Shepstone L, et al. corticosteroid and long-acting beta-agonist: Leukotriene antagonists as first-line or add- a randomized clinical trial. The Journal of on asthma-controller therapy. New England Allergy and Clinical Immunology: In Practice. Journal of Medicine. 2011;364(18):1695-1707. 2018;6(2):633-643. e631. 10 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan 38. Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, et al. Oral 49. O’byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. montelukast compared with inhaled salmeterol to Inhaled combined budesonide–formoterol as prevent exercise-induced bronchoconstriction: needed in mild asthma. New England Journal a randomized, double-blind trial. Annals of of Medicine. 2018;378(20):1865-1876. internal medicine. 2000;132(2):97-104. 50. Bateman ED, Reddel HK, O’byrne PM, 39. Yurdakul AS, Taci N, Eren A, Şipit T. et al. As-needed budesonide–formoterol Comparative efficacy of once-daily therapy with versus maintenance budesonide in mild inhaled corticosteroid, leukotriene antagonist or asthma. New England Journal of Medicine. sustained-release theophylline in patients with 2018;378(20):1877-1887. mild persistent asthma. Respiratory medicine. 2003;97(12):1313-1319. 51. N. Hanxiang, Y. Jiong, C. Yanwei et al. et al. Persistent airway inflammation and bronchial 40. Communication FDS. FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma hyperresponsiveness in patients with totally outcomes with long-acting beta agonists controlled asthma. International Journal of (LABAs) used in combination with inhaled Clinical Practice. 2008;62(4):599-605. corticosteroids (ICS). https://www.fda.gov/ 52. Sawicki G, Haver K. Asthma in children younger Drugs/DrugSafety/ucm589587.htm. Accessed than 12 years: Initiating therapy and monitoring July 15th, 2018. control. UpToDate. 2018. 41. Holgate ST. Therapeutic options for persistent 53. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene asthma. JAMA. 2001;285(20):2637-2639. agents compared to inhaled corticosteroids 42. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, et al. Rescue in the management of recurrent and/or Use of Beclomethasone and Albuterol in a chronic asthma in adults and children. The Single Inhaler for Mild Asthma. New England Cochrane database of systematic reviews. Journal of Medicine. 2007;356(20):2040-2052. 2012;5:CD002314. 43. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, et al. 54. Ostrom NK, Decotiis BA, Lincourt WR, et al. Use of beclomethasone dipropionate as rescue Comparative efficacy and safety of low-dose treatment for children with mild persistent fluticasone propionate and montelukast in asthma (TREXA): a randomised, double- children with persistent asthma. The Journal of blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, pediatrics. 2005;147(2):213-220. England). Feb 19 2011;377(9766):650-657. 55. Zeiger RS, Szefler SJ, Phillips BR, et 44. Oppenheimer JJ, Peters SP. Is the maintenance al. Response profiles to fluticasone and and reliever approach the answer? montelukast in mild-to-moderate persistent Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2010;104(2):112-117. childhood asthma. Journal of allergy and clinical immunology. 2006;117(1):45-52. 45. Boushey HA, Sorkness CA, King TS, et al. Daily versus as-needed corticosteroids for mild 56. Sorkness CA, Lemanske Jr RF, Mauger DT, persistent asthma. New England Journal of et al. Long-term comparison of 3 controller Medicine. 2005;352(15):1519-1528. regimens for mild-moderate persistent childhood asthma: the Pediatric Asthma 46. Turpeinen MT, Nikander K, Pelkonen A, et al. Daily versus As-Needed Inhaled Corticosteroid Controller Trial. Journal of Allergy and Clinical for Mild Persistent Asthma** The Helsinki Early Immunology. 2007;119(1):64-72. Intervention Childhood Asthma Study. Archives 57. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, Goldman M, of disease in childhood. 2007. Silkoff PE. Comparative study of budesonide 47. Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. inhalation suspension and montelukast in Intermittent versus daily inhaled corticosteroids young children with mild persistent asthma. for persistent asthma in children and adults. Journal of Allergy and Clinical Immunology. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2. 2007;120(5):1043-1050 48. Chong J, Haran C, Chauhan BF, Asher I. 58. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. The role Intermittent inhaled corticosteroid therapy of inhaled corticosteriods and montelukast in versus placebo for persistent asthma in children with mild-moderate asthma: results children and adults. The Cochrane database of a systematic review with meta-analysis. of systematic reviews. 2015(7):CD011032- Archives of disease in childhood. 2009:adc. CD011032. 2009.169177. 11 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan 59. Wang L, Hollenbeak CS, Mauger DT, et al. Cost- 68. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, et al. effectiveness analysis of fluticasone versus Use of beclomethasone dipropionate as rescue montelukast in children with mild-to-moderate treatment for children with mild persistent persistent asthma in the Pediatric Asthma asthma (TREXA): a randomised, double- Controller Trial. Journal of Allergy and Clinical blind, placebo-controlled trial. The Lancet. Immunology. 2011;127(1):161-166. e161. 2011;377(9766):650-657. 60. Garcia MLG, Wahn U, Gilles L, Swern A, Tozzi CA, 69. Moeller A, Lehmann A, Knauer N, Albisetti M, Polos P. Montelukast, compared with fluticasone, Rochat M, Johannes W. Effects of montelukast for control of asthma among 6-to 14-year-old on subjective and objective outcome measures patients with mild asthma: the MOSAIC study. in preschool asthmatic children. Pediatric Pediatrics. 2005;116(2):360-369. pulmonology. 2008;43(2):179-186. 61. Weiss KB, Gern JE, Johnston NW, et al. The 70. Schmier JK, Halpern MT, Jones ML. Effects Back to School asthma study: the effect of of Inhaled Corticosteroids on Mortality and montelukast on asthma burden when initiated Hospitalisation in Elderly Asthma and Chronic prophylactically at the start of the school year. Obstructive Pulmonary Disease Patients. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. Drugs & aging. 2005;22(9):717-729. 2010;105(2):174-181. 71. Walsh L, Wong C, Oborne J, et al. Adverse effects 62. Robertson CF, Price D, Henry R, et al. Short- of oral corticosteroids in relation to dose in patients course montelukast for intermittent asthma with lung disease. Thorax. 2001;56(4):279-284. in children: a randomized controlled trial. 72. Hubbard R, Tattersfield A, Smith C, West American journal of respiratory and critical care J, Smeeth L, Fletcher A. Use of inhaled medicine. 2007;175(4):323-329. corticosteroids and the risk of fracture. Chest. 63. Kraft M, Israel E, O’Connor G. Clinical 2006;130(4):1082-1088. Decisions. Treatment of mild persistent 73. Suissa S, Baltzan M, Kremer R, Ernst P. asthma. The New England journal of medicine. Inhaled and nasal corticosteroid use and the 2007;356(20):2096-2100. risk of fracture. American journal of respiratory 64. Sawicki GS, Smith L, Bokhour B, et al. Periodic and critical care medicine. 2004;169(1):83-88. use of inhaled steroids in children with mild 74. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Significant persistent asthma: what are pediatricians variability in respon.se to inhaled corticosteroids recommending? Clinical pediatrics. for persistent asthma. Journal of Allergy and 2008;47(5):446-451. Clinical Immunology. 2002;109(3.):410-418. 65. Naspitz CK, Cropp GJ. Recommendations 75. Tomlinson J, McMahon A, Chaudhuri R, for treatment of intermittent mild persistent Thompson J, Wood S, Thomson N.. Efficacy asthma in children and adolescents. Pediatric of low and high dose inhaled corticosteroid in pulmonology. 2009;44(3):205-208. smokers versus non-smokers with mild asthma. 66. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, et al. Daily Thorax. 2005;60(4):282-287. or intermittent budesonide in preschool children 76. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, with recurrent wheezing. New England Journal et al. Smoking affects response to inhaled of Medicine. 2011;365(21):1990-2001. corticosteroids or leukotriene receptor antagonists 67. Scedmyr J, Nyberg E, Åsbrink‐Nilsson E. in asthma. American journal of respiratory and Intermittent treatment with inhaled steroids critical care medicine. 2007;175(8):783-790. for deterioration of asthma due to upper 77. Thomson NC. Smokers with asthma: what are respiratory tract infections. Acta Pædiatrica. the management options? : American Thoracic 1995;84(8):884-888. Society; 2007. 12 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan ACO LÀ HEN HAY COPD HAY CẢ HAI? BSCKII. LƯƠNG VÕ QUANG ĐĂNG Tóm tắt: ACO (Asthma-COPD overlap) hay Chồng lấp Hen – COPD là một thuật ngữ xuất hiện sau nhằm mô tả sự chồng lấp các biểu hiện của hai bệnh nền tảng – Hen và COPD – trên cùng một bệnh nhân. Hiện nay người ta vẫn chưa biết rõ rằng liệu sự chồng lấp trong ACO là do 2 bệnh Hen và COPD cùng xuất hiện hay ngược lại, là một thể bệnh hoàn toàn khác biệt có kiểu bệnh học đặc trưng. Sự quan tâm của y giới về ACO trong những năm gần đây và hiện tại thể hiện qua sự gia tăng các bài báo nghiên cứu, tổng quan về cơ sở sinh lý bệnh, di truyền, cách tiếp cận chẩn đoán và bằng chứng điều trị hiệu quả cho ACO. Trong phạm vi bài tổng quan này, người viết tổng hợp các bằng chứng và quan điểm hiện tại, có khi còn mâu thuẫn, của các nhà nghiên cứu và chuyên gia trên thế giới về nguồn gốc của ACO thông qua các dữ liệu của các thử nghiệm lâm sàng, hướng dẫn thực hành, quan điểm chuyên gia về vấn đề mới nổi này. ĐẶT VẤN ĐỀ Hòa Lan. Theo đó, dù có cùng một nền tảng bệnh lý, biểu hiện khác nhau của Hen và COPD là do Hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là sự tương tác giữa yếu tố nội sinh và môi trường hai bệnh lý mạn tính của đường hô hấp có tần suất (1,5) . Vì vậy, ACO có chăng cũng là một biểu hiện mắc bệnh cao, và cũng có một phần không nhỏ của bệnh lý nền tảng này. Mặt khác, chúng ta đã những bệnh nhân (BN) có những biểu hiện đồng biết rằng chính Hen và COPD cũng là các bệnh có thời của cả Hen và COPD. Guideline về COPD tính chất “đa dạng” (heterogeneous). Vì vậy, cũng của Tây Ban Nha (GesEPOC) năm 2012 là tài liệu có nhiều trường phái cho rằng có cần thiết không hướng dẫn đầu tiên đề cập đến dạng bệnh này, và khi định nghĩa sự chồng lấp của chúng bằng một gọi tên là Kiểu hình hỗn hợp COPD-Hen (4). Từ khái niệm mới - ACO (1). Vậy, ACO vốn là Hen, đó, dạng bệnh này được gọi dưới nhiều danh pháp hay là COPD, hay cả hai, hay thậm chí ACO là khác nhau, nhưng được chấp nhận rộng rãi nhất một bệnh lý riêng biệt? là ACO (Asthma-COPD overlap). Cho đến hiện nay, vẫn chưa có một bộ tiêu chuẩn thống nhất để TỔNG QUAN VÀ LỊCH SỬ ACO xác định chẩn đoán ACO trên một BN đã có Hen Vào những năm gần đây, ngày càng có nhiều sự hoặc COPD từ trước. Người ta vẫn chưa biết rõ quan tâm trong giới y học về việc phân biệt các rằng liệu sự chồng lấp trong ACO là do 2 bệnh đặc điểm của ACO với Hen và COPD. Về mặt Hen và COPD cùng xuất hiện trên cùng 1 BN hay, lâm sàng, nhóm BN ACO bao gồm các BN Hen ngược lại, là một thể bệnh khác có kiểu bệnh học có hút thuốc lá đã phát triển tắc nghẽn luồng khí đặc trưng (4). cố định, và các BN COPD có các đặc điểm của Từ năm 1961, Orie và Sluter đã đưa ra một Hen (4). giả thuyết về nguồn gốc chung của Hen và COPD, Năm 2013, tác giả Louie và cs đã định nghĩa được biết đến là với tên gọi là thuyết của người ACO là một trong hai kiểu hình lâm sàng như sau (3): 13 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan - Hen với tắc nghẽn luồng khí có hồi phục dương tính mạnh (≥ 15% và ≥ 400 mL), hoặc mức một phần, có hoặc không kèm theo khí phế thũng bạch ầu ái toan (BCAT) máu ngoại biên ≥ 300 hoặc có sự giảm khả năng khuếch tán khí CO con/µL, hoặc cả hai (4). (DLCO) 10 gói-năm; (2) Có giới qua các nghiên cứu bệnh chứng so sánh ACO với hạn luồng khí dai dẳng mạn tính: FEV1/FVC < 0,7 Hen và COPD đơn thuần, các BN ACO có tần sau dùng thuốc giãn phế quản hoặc corticosteroid suất cơn kịch phát nhiều hơn các BN COPD, gánh đường hít hoặc thậm chí đường toàn thân; (3) nặng triệu chứng cũng nhiều hơn (khó thở và khò Đang được chẩn đoán hen, theo tiêu chuẩn của khè), chức năng phổi giảm nhanh hơn, mắc các GEMA. Chẩn đoán Hen theo GEMA (4) cần thiết bệnh đồng mắc nhiều hơn, dùng nhiều thuốc hơn, phải có cả (a) và (b): Tiền sử và/hoặc các triệu khả năng hoạt động thể chất và chất lượng cuộc chứng gợi ý: Tiền sử gia đình có Hen hoặc bản sống cũng thấp hơn các BN Hen hoặc COPD đơn thân có Hen từ nhỏ hoặc bản thân có các bệnh thuần (5). Chính vì vậy mà nguồn lực y tế chăm dị ứng (mẫn cảm với một số dị ứng nguyên nhất sóc cho các BN ACO cũng cao hơn 2 – 6 lần so định). Các triệu chứng hô hấp (khò khè, ho, nặng với các BN Hen hoặc COPD (3). Một lý do khác ngực) thay đổi từng đợt, thỉnh thoảng có những khiến cho sự quan tâm của y giới đến ACO đó là cơn khó thở kịch phát có độ nặng cũng thay đổi, vì hiện có quá ít các bằng chứng lâm sàng giúp hoặc viêm đường hô hấp trên: viêm mũi xoang có chọn lựa điều trị. Các BN ACO đã bị loại trừ, một hoặc không kèm theo polyp mũi. (b) Bằng chứng cách có hệ thống, khỏi các nghiên cứu về thuốc khách quan của: Hiện tượng tắc nghẽn có sự đảo điều trị trong Hen và COPD bởi đơn giản vì họ ngược qua đo hô hấp ký. không phải là các bệnh nhân “thuần khiết” (3, 5, Nếu yếu tố (3) không thỏa, ACO vẫn có thể 13) . Trong khi đó, vấn đề sử dụng ICS hay không được chẩn đoán nếu đáp ứng hồi phục phế quản ở các BN COPD đang thực sự rất được quan tâm 14 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan bởi vì hiệu quả với phác đồ điều trị có ICS ở các một BN Hen chưa bao giờ hút thuốc lá thì không BN ACO khác hẳn với các BN COPD còn lại. thể được chẩn đoán là ACO. Khi đó, một chẩn đoán thích hợp có thể là “Hen với tắc nghẽn luồng ACO CÓ NGUỒN GỐC TỪ HEN? khí không hồi phục”. Ủng hộ: Bên cạnh khói thuốc lá, không khí ô nhiễm Theo tác giả Dikje S. và cs, khi BN qua 55 tuổi và (có chứa các hạt bụi mịn, carbon monoxide, chì, FEV1 giảm xuống thấp hơn 55% giá trị tiên đoán, sulphur dioxide, nitrogen oxides, và ozone) có thể ACO bắt đầu xuất hiện như là một giai đoạn cuối gây ra các tác động có hại đối với BN Hen, như trong diễn tiến tự nhiên của cả Hen và COPD, các cơn Hen kịch phát, cấp cứu và nhập viện vì (hình 2) (8). Vậy ACO thực sự có bắt nguồn từ Hen. Có nhiều cơ chế đóng góp trong tác động Hen hay không? Và qua cơ chế nào?. Tác giả này, gồm rối loạn điều hòa chức năng lympho T, Janice M. Leung và Don D. Sin đã mô tả sự tiến hoạt hóa các toll-like receptor-2 (TLR-2) và TLR- triển và chuyển biến dần dần từ một BN Hen đơn 4 có nhiệm vụ điều hòa các đáp ứng miễn dịch thuần trở thành một BN có đặc điểm của cả Hen bẩm sinh, gia tăng stress oxi hóa và hiện tượng và COPD cần có sự tham gia của nhiều quá trình viêm qua trung gian các cytokine. Tất cả hoặc thay đổi về sinh lý bệnh (5). Theo đó, sự ảnh hưởng một vài trong số các cơ chế trên có thể gây ra hiện của các phần tử khí độc hại, vốn là tác nhân gây tượng chuyển đổi kiểu hình từ Hen sang ACO. Vì ra COPD, cũng góp phần trong sự hình thành vậy, ô nhiễm không khí là một yếu tố khởi kích tắc nghẽn luồng khí cố định ở các BN Hen nếu quan trọng trong cơ chế sinh bệnh của ACO (5). phơi nhiễm trong thời gian dài. Bên cạnh đó, hiện Khí phế thũng, căng phồng phổi và giảm tính tượng khí phế thũng và sự giảm hoặc mất tính đàn đàn hồi co lại của nhu mô phổi là những điểm hồi co lại (elastic recoil) của nhu mô phổi, vốn là đặc trưng của COPD, tuy nhiên những đặc điểm đặc trưng của COPD, cũng được phát hiện ở các này cũng xuất hiện ở giai đoạn muộn của Hen BN hen qua các xét nghiệm tử thiết. Người ta thấy phế quản nặng. Từ năm 1967, ba tác giả Gold, rằng Hen, hút thuốc lá và tình trạng dị ứng (atopy) Kaufman, và Nadel đã chứng minh rằng các BN có sự tương tác lẫn nhau trong sự hình thành tắc Hen nặng kéo dài trên 5 năm có sự giảm mức nghẽn luồng khí cố định (3). Khoảng 1/4 các BN đàn hồi co lại của nhu mô phổi đáng kể so với Hen có hút thuốc lá, và họ phải gánh chịu nguy người khỏe mạnh. Các nghiên cứu sau này cho cơ tiến triển đến tắc nghẽn luồng khí cố định và thấy hiện tượng này cũng xuất hiện ở các BN Hen ACO cao hơn đáng kể so với các BN Hen không ổn định và diễn tiến không có sự hồi phục (5). Về hút thuốc lá. Khói thuốc lá gây tái cấu trúc và cấu trúc giải phẫu của mô phổi trong Hen, các làm tắc nghẽn các đường dẫn khí nhỏ ở BN Hen nghiên cứu tử thiết trên các BN Hen nặng đã cho thông qua (5): (1) Sự tăng sản các tế bào hình ly, thấy có hiện tượng giảm các sợi đàn hồi trong tăng tiết nhầy và (2) Hiện tượng viêm với BCAT phổi và khí thũng trung tâm tiểu thùy nhẹ lan tỏa ưu thế chuyển sang bạch cầu đa nhân trung tính cả thùy trên phổi. Cơ chế được cho là các cơn (BCĐNTT) ưu thế với tăng sinh lympho T CD8+ Hen kịch phát tái đi tái lại sẽ gây ra hiện tượng như kiểu viêm trong COPD. Số lượng BCĐNTT viêm tại các tiểu phế quản, gây kích hoạt các men và lympho T CD8+ tăng liên quan đến sự suy protease như neutrophil elastase, cathepsin G và giảm nhanh chức năng phổi, giảm đáp ứng với matrix metalloprotease (MMP). Tất cả các men test hồi phục phế quản và phát triển tắc nghẽn này đều góp phần phá hủy nhu mô phổi (5). Giai luồng khí trong Hen (5). Theo một số tác giả, yếu đoạn muộn của Hen phế quản bắt đầu có sự xuất tố hút thuốc lá (hoặc tiếp xúc với chất đốt sinh hiện của khí phế thũng và tính đàn hồi của nhu mô khối) là một yếu tố cần phải có để chẩn đoán ACO phổi giảm đi, khiến cho Hen chuyển dần sang một (3) . Hiện tượng tắc nghẽn luồng khí cố định trên kiểu hình khác, đó là ACO. 15 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan với các dị ứng nguyên, tăng phản ứng đường dẫn khí, và hiện tượng viêm thông qua trung gian Th2 và BCAT (5). - Hiện tượng mẫn cảm với các dị ứng nguyên đã được xác định với tỷ lệ lên đến 25-30% BN COPD, đặc biệt là các BN lớn tuổi. Những BN này thường biểu hiện triệu chứng dị ứng ở đường hô hấp trên và tăng IgE đáp ứng với các dị nguyên xuất hiện quanh năm. Hiện tượng mẫn cảm với dị Hình 2. Giả thuyết về diễn tiến chức năng phổi ở BN Hen ứng nguyên có liên quan đến suy giảm chức năng và COPD (8). phổi ở người hút thuốc lá và gia tăng triệu chứng Chống lại: cũng như tần suất đợt kịch phát ở các BN COPD. So với các BN Hen đơn thuần, BN ACO có tốc - Tăng phản ứng đường dẫn khí là một đáp độ suy giảm chức năng phổi (FEV1 % giá trị dự ứng cấp tính của đường thở với các kích thích đoán) nhanh hơn lên đến 20% và tần suất đợt kịch lên cây phế quản, như là với methacholine hoặc phát tăng lên gấp 4-5 lần (5). histamine. Ngoài Hen, hiện tượng này cũng xảy Một nghiên cứu tại Phần Lan trên 391 BN ra ở khoảng ¼ các BN COPD và có liên quan đến Hen người lớn trong độ tuổi lao động mới được sự suy giảm nhanh FEV1 và tăng tỷ lệ tử vong liên chẩn đoán, có 6,6% BN có tắc nghẽn luồng khí dai quan hô hấp. Khi thực hiện test kích thích phế dẳng (FEV1/FVC sau test giãn phế quản
Tổng quan - Hiện tượng viêm đường dẫn khí kinh điển đàm. Hiện tượng viêm liên quan đến BCAT là chủ trong COPD được nghĩ đến thông qua con đường yếu xuất hiện trong Hen và thông qua trung gian Th2 và BCĐNTT, nhưng cũng có một bộ phận nhỏ lympho T CD4+. Còn trong COPD, hiện tượng các BN COPD không hoàn toàn đúng với kiểu viêm chủ yếu liên quan đến bạch cầu đa nhân viêm này. Có khoảng 5% BN COPD biểu hiện trung tính và thông qua tế bào CD8+. Một nghiên kiểu viêm đường dẫn khí theo con đường Th2. Tác cứu so sánh giữa các BN COPD đơn thuần và các giả Christensen và cs đã tìm ra khoảng 100 dấu BN COPD có kèm Hen trong trạng thái ổn định, ấn gen liên quan đến kiểu viêm Th2 ở các tế bào mức BCAT trong đàm và trong máu ở nhóm BN biểu mô đường thở của các BN COPD (5). Liệu có kèm Hen cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các biểu hiện và dấu ấn gene liên quan đến Th2 là nhóm BN COPD đơn thuần (3). một dạng trong biểu hiện đa dạng của COPD hay - Đặt trong bối cảnh ACO là một bệnh riêng đặc hiệu cho ACO vẫn còn chưa rõ. biệt, không phải là một giai đoạn cuối của COPD, Chống lại: BN ACO khác với các BN COPD chính là có tăng sự hồi phục phế quản (3). Đây là biểu hiện của hiện Nhìn chung, các BN ACO có nhiều triệu chứng tượng tăng phản ứng phế quản (BHR – Bronchial hơn, tốc độ suy giảm chức năng phổi (FEV1 % hyper-responsiveness), rất thường gặp trong Hen, giá trị tiên đoán) nhanh hơn lên đến 10%, nguy đặc biệt là những BN có nhiều triệu chứng. Trong cơ mắc các đợt cấp cao hơn 4-5 lần so với các BN COPD, có thể lên đến 2/3 số BN có sự hiện diện COPD (5), chất lượng cuộc sống cũng kém hơn của BHR. Mức độ BHR càng cao liên quan đến mặc dù đời sống của họ có thể dài hơn (4, 11). Về dự nhiều triệu chứng hơn và tốc độ suy giảm chức hậu của BN ACO, đã có nhiều kết quả khác nhau năng phổi (FEV1) càng nhanh. Cũng vì vậy mà từ các khảo sát. Một số kết luận rằng BN ACO có nhiều tác giả khuyến cáo sử dụng test kích thích tỷ lệ tử vong tương đương hoặc cao hơn so với các phế quản với các chất không kích thích co thắt cơ BN Hen hoặc COPD đơn thuần (6). Nghiên cứu trơn trực tiếp (như histamine, manitol hoặc nước CHAIN (COPD History Assessment in Spain) đã muối ưu trương) để chẩn đoán ACO ở những BN chứng minh 125 BN COPD thỏa tiêu chuẩn chẩn đã có chẩn đoán COPD (3). đoán ACO có tỷ lệ sống còn sau 1 năm cao hơn các BN COPD còn lại không có ACO (11). Một - Để tối ưu kết quả điều trị, các BN trong nghiên cứu đoàn hệ khác ở Hokkaido ghi nhận nhóm bệnh tắc nghẽn đường dẫn khí mạn tính có 268 BN COPD, các BN có từ 2-3 đặc điểm giống những đặc điểm lâm sàng và dự hậu và đáp ứng Hen (có dị ứng, có BCAT máu tăng, và hồi phục điều trị tương tự nhau cần được nhóm lại với nhau phế quản) có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (6) . Tất cả các khuyến cáo hiện hành đều đồng sau 10 năm lại thấp hơn các BN có ≤ 1 đặc điểm. thuận rằng ACO cần được điều trị bằng thuốc Điều này có thể được lý giải do các BN ACO có khác với các BN COPD còn lại. Các BN ACO đáp ứng tốt hơn với điều trị ICS (9). cần được lựa chọn đầu tay và rất có thể sẽ đáp ứng tốt với một thuốc ICS kết hợp với một thuốc Về sinh lý bệnh, BN ACO có 3 đặc điểm giãn phế quản tác dụng kéo dài (3), như ICS kết chính khác biệt với COPD: có sự gia tăng hiện hợp một thuốc kích thích beta 2 tác dụng kéo dài tượng viêm liên quan BCAT trong đường thở và (LABA). Một nghiên cứu đoàn hệ trong dân số toàn thân, có sự gia tăng đáp ứng hồi phục với test khảo sát các BN > 65 tuổi có chẩn đoán COPD giãn phế quản và cuối cùng là có sự gia tăng đáp kèm với Hen, kết quả cho thấy điều trị bằng ICS/ ứng với điều trị chứa ICS so với các BN COPD LABA sớm giảm có ý nghĩa thống kê nguy cơ tử đơn thuần (3). vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do COPD - Một điểm khác biệt ở các BN ACO so với so với nhóm chỉ điều trị LABA đơn thuần (HR các BN COPD là có sự xuất hiện BCAT trong 0.84,95% CI: 0.77-0.91) (6). Trong nghiên cứu 17 Hô hấp số 16/2018
Tổng quan đoàn hệ ở Hokkaido (9), các BN COPD có kèm từ với ICS thì có thể điều đó sẽ khiến cho thuật ngữ 2-3 đặc điểm của Hen có đáp ứng tốt (giảm tỷ lệ ACO không cần thiết nữa. Trong tương lai, các tử vong do mọi nguyên nhân) với điều trị ICS, bất nghiên cứu tiếp theo về mức BCAT trong máu có kể ICS được sử dụng ngay từ đầu hay sau đó, với thể sẽ chứng minh được sự hữu ích của dấu ấn thời gian dùng trung bình trên 2,5 năm. này trong việc xác định những BN COPD có đáp “ACO LÀ ACO” HAY “KHÔNG CẦN THIẾT ứng tốt với ICS. Nếu điều này xảy ra, có lẽ sự CÓ THUẬT NGỮ ACO”? quan tâm về ACO hiện tại sẽ chuyển sang “COPD có tăng BCAT”, một chẩn đoán dễ hiểu và dễ áp Không cần cần thiết có thuật ngữ ACO: dụng trong thực hành hơn (3). ACO là một thuật ngữ chung bao trùm hai kiểu ACO là ACO, không phải Hen hay COPD: hình: các BN COPD có hiện tượng viêm tăng BCAT (e-COPD) và các BN Hen có hút thuốc Theo thuyết của người Anh, ACO không phát triển lá bị tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn từ Hen hay COPD, mà có một nguồn gốc bệnh toàn (SA-smoking asthmatics) (1, 10). Tuy nhiên lý riêng biệt. Các nghiên cứu về gen liên quan khi phân tích sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng đến những biểu hiện bệnh lý trong Hen và COPD của cả e-COPD và SA, tác giả Luis P. và cs nhận đã được tìm ra, tuy nhiên với ACO thì chưa. Các thấy các BN e-COPD có tuổi khởi phát lớn hơn, nghiên cứu về gen liên quan đến ACO chỉ mới nam giới chiếm đa số, số lượng thuốc lá hút nhiều đang trong giai đoạn bắt đầu và các nghiên cứu hơn và có chức năng phổi suy giảm nhiều hơn lớn hơn cần được thực hiện để tìm ra các gen gây (FEV1 và DLCO). Ngược lại, các BN SA có ra hoặc liên quan đến ACO (5). nhiều đặc điểm về dị ứng hơn, IgE máu cao hơn, Trong một nghiên cứu đầu tiên với mục tiêu triệu chứng về đêm trội hơn, mức độ hồi phục tìm các chỉ dấu sinh học để chẩn đoán ACO (3), phế quản cao hơn và nhiều bệnh đồng mắc hơn tác giả Iwamoto H. và cs đã khảo sát 4 chỉ dấu (loãng xương và trào ngược dạ dày thực quản), sinh học: SP-A (surfactant protein A) và sRAGE các so sánh đều khác biệt có ý nghĩa thống kê. (soluble receptor for advanced glycation end Về các chỉ dấu sinh học của hiện tượng viêm, cả products), MPO (myeloperoxidases) và NGAL e-COPD và SA có sự tương đương về nồng độ (neutrophil gelatinase associated lipocalin). các interleukin (IL) trong huyết thanh, như: IL- Khi so sánh với các BN Hen, BN ACO có mức 5, IL-13 (viêm liên quan Th2), IL-8, IL-17 (viêm SP-A huyết tương và MPO trong đàm cao hơn liên quan neutrophile) và IL-6, TNF-α (viêm hệ có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, chỉ có mức thống). Nhưng khi xét về các chỉ dấu sinh học liên NGAL trong đàm ở các BN ACO cao hơn có ý quan đến Th2 khác (periostin, FeNO, và BCAT nghĩa thống kê so với các BN COPD. Trong một máu), có khoảng 49% các BN e-COPD có “tình nghiên cứu thứ hai được công bố 2 năm sau đó trạng viêm Th2 cao” so với tỷ lệ này ở các BN SA (14) , tác giả Gao J., Iwanmoto H. và cs đã khảo chỉ khoảng 30% (1, 10). Từ các dữ kiện trên, ta có sát 5 chỉ dấu sinh học trong đàm, bao gồm IL-13, thể thấy ACO không phải là một dạng bệnh đồng MPO, NGAL, YKL-40 (chitinase-like protein), nhất, và vì vậy, khó có thể chấp nhận được một và IL-6, để tìm ra một chỉ dấu sinh học có khả khuyến cáo điều trị chung cho cả 2 kiểu hình mà năng giúp phân biệt được ACO với Hen và COPD thực sự có những điểm khác nhau. một cách khách quan. Kết quả ghi nhận được cả 5 Về mặt ngữ nghĩa, việc đưa ra thuật ngữ chỉ dấu sinh học trên có thể giúp phân biệt ACO ACO cũng chỉ giúp xác định các BN COPD có với nhóm BN non-ACO (AUCROC > 0.7). Riêng 3 thể đáp ứng tốt với điều trị có ICS. Về mặt thực chỉ dấu sinh học YKL-40, IL-6 và NGAL có thể hành lâm sàng, nếu tìm được một cách giúp xác giúp phân biệt ACO với cả Hen và COPD (AUC định được những BN COPD có nền viêm đáp ứng > 0.7). 18 Hô hấp số 16/2018