Thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung: Báo cáo 3 trường hợp tại Bệnh viện Phụ sản Mêkông 2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> THAI NGOÀI TỬ CUNG KẾT HỢP THAI TRONG TỬ CUNG:<br /> BÁO CÁO 3 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN MÊKÔNG 2018<br /> Phan Thế Thi*, Võ Minh Tuấn**<br /> TÓM TẮT<br /> Thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử cung là một trường hợp hiếm gặp, thường thấy trong can thiệp<br /> điều trị vô sinh và rất hiếm gặp trong thai kỳ có thai tự nhiên. Chẩn đoán thai ngoài tử cung ở một trường hợp<br /> thai trong tử cung đã xác định thường gặp nhiều khó khăn và thường phát hiện khi thai vỡ hoặc khi thai đã lớn.<br /> Chúng tôi báo cáo ba trường hợp thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung tại bệnh viện phụ sản MêKông<br /> trong năm 2018, trong đó một trường hợp thai sau IUI, hai trường hợp có thai tự nhiên. Hai ca thai ngoài tử<br /> cung vỡ và một ca chưa vỡ, cả ba ca đều được phẫu thuật nội soi cắt tai vòi chứa khối thai và kết quả giải phẫu<br /> bệnh phù hợp với thai ở tai vòi. Hiện tại sau phẫu thuật các thai trong tử cung đều đang phát triển. Thông qua ba<br /> trường hợp này, chúng tôi sẽ bàn luận về quá trình chẩn đoán và hướng điều trị và tiên lượng kết cục thai kỳ dựa<br /> trên những báo cáo về thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung.<br /> Từ khóa: thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử cung<br /> ABSTRACT<br /> HETEROTOPIC PERGNANCIES AT MÊKÔNG HOSPITAL IN 2018: A CASE SERIES STUDY<br /> Phan The Thi, Vo Minh Tuan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 43 - 49<br /> Heterotopic pregnancy (HP) is the rarest form of etopic pregnancy and is usually the result of an<br /> assisted reproduction technique. HP is extremely rare in spontaneous pregnancy. It is difficult to diagnose<br /> etopic pregnancy when the intrauterous pregnancy was found. It is diagnosed in case of the rupture of<br /> fallope tube or the late gestation age. We report 3 cases of hetorotopic pregnancy in MêKông Ob and Gyn<br /> hospital in 2018, one pregnacy following ART and two sponteneous pregnancies. In which, two cases have<br /> ruptured fallope tube and the other have not. We perform laparoscopy salpingectomy and anapathology<br /> results are suitable for tubal etopic pregnancies. After surgery, intrauterous pregnancies continue growing.<br /> We will discuss about diagnosis, treatment and outcomes of HP.<br /> Keywords: heterotopic pregnancy (HP)<br /> GIỚI THIỆU cung đơn độc bao gồm đau bụng, xuất huyết âm<br /> Thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong tử đạo, và trong những trường hợp nặng là giảm<br /> cung rất hiếm xảy ra khoảng 1: 30000 đến 1: thể tích tuần hoàn do sốc mất máu(3). Chẩn đoán<br /> 50000 ở thai kỳ tự nhiên(1). Tuy nhiên, ở những thường dựa vào siêu âm ngã âm đạo(4). Tuy<br /> thai phụ có tồn thương hoặc bệnh lý ống dẫn nhiên, chẩn đoán sớm thường gặp khó khăn do<br /> trứng thì tỷ lệ này tăng lên(2). Ngày nay, do sự khi thấy thai trong tử cung qua siêu âm ngã âm<br /> phát triển các phương pháp điều trị hiếm muộn đạo làm chúng ta bỏ qua việc khảo sát kỹ hai<br /> nên tỷ lệ thai ngoài kết hợp thai trong tử cung phần phụ và thưởng bỏ sót khối thai nằm bên<br /> tăng lên khoảng 1: 3600 thai kỳ có can thiệp điều ngoài tử cung. Hơn nữa, thai ngoài tử cung lại có<br /> trị hiếm muộn(7). Triệu chứng thường gặp cũng khích thước nhỏ và beta-hCG không có giúp ích<br /> tương đồng với các trường hợp thai ngoài tử trong việc chẩn đoán trong trường hợp này(7).<br /> <br /> *Bệnh viện Phụ sản Mêkong **BM Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS BS. Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 43<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> Có nhiều phương pháp điều trị như là phẫu thai ngoài tử cung bên (P)/ thai trong tử cung 11<br /> thuật, điểu trị nội khoa hay là theo dõi. Tuy tuần, IUI, tiền căn sẩy thai 3 lần.<br /> nhiên điều trị ưu tiên vẫn là loại bỏ khối thai Trong lúc phẫu thuật ghi nhận trong bụng có<br /> nằm ngoài tử cung và giữ lại thai nằm bên trong ít máu sậm, tầng trên ổ bụng bình thường, tử<br /> tử cung(7). cung # thai 11 tuần, mềm, thai ngoài tử cung ở<br /> Chúng tôi báo cáo 3 trường hợp thai ngoài tử đoạn bóng tai vòi (P) kích thước 2x3 cm, căng, rỉ<br /> cung kết hợp với thai trong tử cung tại bệnh viện máu qua loa. Hai buồng trứng và tai vòi (T) bình<br /> của chúng tôi trong năm 2018. thường. Tiến hành cắt tai vòi (P) chứa khôi thai,<br /> BỆNH ÁN cầm máu, máu mất lúc mổ không đáng kể, gửi<br /> giải phẫu bệnh tai vòi (P) chứa khối thai. Sau<br /> Trường hợp 1<br /> phẫu thuật bệnh nhân ổn, nằm viện 3 ngày, điều<br /> Bệnh nhân nữ 31 tuổi, tiền căn sản khoa có 3 trị Cylogest 400mg, 1viên đặt hậu môn 2<br /> lần sảy thai liên tiếp, có điều trị vô sinh tại bác sĩ<br /> lần/ngày, spassmaverin 40mg, 2 viên uống 2<br /> tư. Nhập viện ngày 05/03/2018 vì đau bụng và<br /> lần/ngày.<br /> thai trong tử cung 11 tuần.<br /> Ngày 08/03/2018, kết quả siêu âm là túi thai<br /> KC 17/12/17, Bệnh nhân được kích thích có phôi CRL 47mm, có tim thai 168 lần/phút, hai<br /> buồng trứng bằng Gonal - F 32,5 UI trong 10<br /> buồng trứng bình thường, không có dịch túi<br /> ngày, ngày 31/12/2017 siêu âm thấy hai nang<br /> cùng. Bệnh nhân được xuất viện.<br /> noãn kích thước 17mm, 18mm, nội mạc tử cung<br /> Kết quả giải phẫu bệnh lý cho kết luận là thai<br /> 9 mm, và được tiêm dưới da 1 ống Dipherelin<br /> ngoài từ cung ở tai vòi (P).<br /> 0,1mg. Bệnh nhân được bơm tinh trùng vào<br /> buồng tử cung (IUI) tại viện ngày 02/01/2018. Bệnh nhân tiếp tục khám thai tại viện, sanh<br /> Siêu âm thai 7,5 tuần ngày 12/02/2018 và hẹn tái thường thai 36 tuần ngày 02/09/2018 bé 3100g.<br /> khám 4 tuần để siêu âm độ mờ da gáy. Cách 1<br /> tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu<br /> thấy đau âm ỉ vùng bụng dưới, không ra huyết<br /> âm đạo, không điều trị gì. Ngày nhập viện, bệnh<br /> nhân đau bụng nhiều hơn nên đi khám. Quá<br /> trình thăm khám ghi nhận: âm đạo ít huyết<br /> trắng, cổ tử cung đóng, láng, tử cung khoảng<br /> thai 11 tuần, hai phần phụ không sờ chạm, túi<br /> cùng mềm, không đau. Kết quả siêu âm tử cung<br /> ngã sau, lòng tử cung có hình túi thai, có phôi<br /> thai CRL 41mm, có hoạt động tim thai 157 Hình 1: Thai trong tử cung 11,5 tuần<br /> lần/phút. Cạnh phải tử cung có khối echo hỗn<br /> hợp bờ dày kích thước 19x17 mm, có mạch máu<br /> nuôi, không có dịch cùng đồ. Kết luận là thai<br /> trong tử cung 11 tuần và thai ngoài tử cung bên<br /> (P). xét nghiệm tiền phẫu bình thường (Công<br /> thức máu: bạch cầu 14,32.109/L, Hb 12,5 g/dl, Hct<br /> 27,3%, tiểu cầu 275000/ml. Chức năng đông máu<br /> bình thường, chức năng gan thận bình thường,<br /> viêm gan, giang mai, HIV âm tính). Bệnh nhân<br /> được chỉ định mổ nội soi ổ bụng với chẩn đoán:<br /> <br /> <br /> <br /> 44 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 2: Khối echo hỗn hợp bờ dày 19x17 mm cạnh lần/phút. Cạnh (T) tử cung có cấu trúc echo hỗn<br /> (P) tử cung hợp 59x36 mm, có tăng sinh mạch máu, cùng đồ<br /> Trường hợp 2 trước có lớp dịch 33mm, cùng đồ sau có lớp dịch<br /> Bệnh nhân nữ 35 tuổi, Para 1031, 1 lần 22mm, có hồi âm. Chẩn đoán lúc này là xuất<br /> sanh thường, 3 lần phá thai nội khoa. nhập huyết nội nghĩ xuất huyết nang hoàng thể (T)+<br /> viện 18/6/2018 vì đau bụng và thai trong tử thai trong tử cung 9,5 tuần, chẩn đoán phân biệt<br /> cung 9,5 tuần. với xuất huyết nội do thai ngoài tử cung (T) vỡ +<br /> thai trong tử cung 9,5 tuần. Bệnh nhân được chỉ<br /> Kinh chót quên, kinh không đều, chu kỳ 35-<br /> định mổ nội soi ổ bụng. Xét nghiệm tiển phẫu<br /> 45 ngày, bệnh nhân trễ kinh, đi khám ngày<br /> (công thức máu: bạch cầu 10,95.109/L, Hb 1,3<br /> 30/5/2018, siêu âm thai 6,5 tuần. Ngày nhập viện<br /> g/dl, tiểu cầu 273000/ml. chức năng đông máu,<br /> 18/06/2018, bệnh nhân thấy đau nhiều hố chậu<br /> chức năng gan thận bình thường, beta hCG<br /> (T), không ra huyết âm đạo, đến khám tại bệnh<br /> 112402 mIU/ml).<br /> viện. Tại phòng cấp cứu bệnh viện MêKông,<br /> bệnh nhân than đau bụng nhiều, thăm khám ghi Tại phòng mổ, vào bụng qua các trocar, ghi<br /> nhận âm đạo có ít khí hư trắng đục, cổ tử cung nhận trong bụng có khoảng 300 ml máu loãng,<br /> đóng, tử cung khoảng thai 8 tuần, hai phần phụ cục. Tầng trên ổ bụng bình thường, tử cung<br /> khó xác định vì đau, túi cùng căng đau. Sinh mềm, khoảng thai 9 tuần, không dính. Thai<br /> hiệu: mạch 80 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg, ngoài tử cung ở đoạn bóng tai vòi (T), kích thước<br /> nhịp thở 20 lần/phút, BMI 25. Bệnh nhân được 5x6 cm, căng tím, vỡ. hai buồng trứng và tai vòi<br /> siêu âm khẩn, kết quả siêu âm là tử cung ngả (P) bình thường. tiến hành cắt tai vòi (T) chứa<br /> sau, lòng tử cung có hình túi thai, trong có khối thai, hút rủa ổ bụng. Máu mất 300ml. Gửi<br /> yolksac và phôi CRL 27 mm, tim thai 169 giải phẫu bệnh lý tai vòi (P) chứa khối thai.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Phôi thai sống trong lòng tử cung CRL 27mm, khối echo hỗn hợp 59x36mm cạnh (T) tử cung<br /> Hình 4: Dịch cùng đồ trước 33mm và dịch cùng đồ<br /> sau 22 mm<br /> Hậu phẫu 3 ngày, bệnh nhân được điều trị<br /> kháng sinh dự phòng Unasyn 1,5g 1 lọ,<br /> Progesteron 25mg, 2 ống tiêm bắp, Utrogestan<br /> 200mg đặt âm đạo 1 viên x 2 lần/ngày,<br /> Spassmaverin 40mg uống 2 viên x 2 lần/ ngày.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh là thai ở thai vòi (T).<br /> Ngày 21/06/2018, kết quả siêu âm là lòng tử<br /> cung có túi thai có phôi CRL 32mm, tim thai<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> 162 lần/phút, hai buồng trứng bình thường. trong tử cung 6 tuần. Bệnh nhân được truyền<br /> Bệnh nhân xuất viện, hiện tại đang theo dõi dung dịch Lactat Ringer và được chỉ định mổ<br /> thai kỳ tại bệnh viện thai 31 tuần. nội soi ổ bụng. Xét nghiệm tiền phẫu: công thức<br /> Trường hợp 3 máu (bạch cầu 15,02 x109/L, Hb 9,4%, Hct 29,4%,<br /> Bệnh nhân nữ 31 tuổi, Para 0000, nhập MCV 69fL, MCHC 32g/dl, MCH 22,1pg, tiểu cầu<br /> viện 05/10/2018 vì đau bụng và thai trong tử 251000/ml), chức năng đông máu chức năng gan<br /> cung 6 tuần. thận bình thường.<br /> KC 20/8/2018, không ngừa thai. Ngày Quá trình phẫu thuật ghi nhận trong bụng<br /> 27/9/2018, trễ kinh, QS (+), khám: túi thai 6 mm có 200 ml máu cục, tầng trên ổ bụng bình<br /> trong lòng tử cung, hẹn tái khám 1 tuần. Ngày thường, tử cung khoảng thai 7 tuần, mềm,<br /> 05/10/2018 đau bụng nhiều vùng hạ vị, không ra không dính, tai vòi (T) có khối thai nằm sát góc<br /> huyết âm đạo đến bệnh viện khám. Qua thăm tử cung, kích thước 3x5cm, căng, mỏng, vỡ. Hai<br /> khám ghi nhận âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, tử buồng trứng và tai vòi (P) bình thường. Tiến<br /> cung khoảng thai 6 tuần, phần phụ (T) nề, chạm hành cắt tai vòi (T) sát góc tử cung, rửa ổ bụng,<br /> thốn, cùng đồ mềm. Kết quả siêu âm ghi nhận tử máu mất 200ml, gửi giải phẫu bệnh tai vòi (T)<br /> cung ngả sau, trong lòng tử cung có túi thai, chưa khối thai.<br /> trong có yolksac và phôi thai CRL 3mm, có hoạt Hậu phẫu 5 ngày, bệnh nhân được điều trị<br /> động tim thai. Cạnh (T) tử cung có khối echo kháng sinh Unasyn 1,5g 1 tiêm tĩnh mạch 1 lọ<br /> hổn hợp kích thước 50x29mm, không tăng sinh x 2 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó đổi sang<br /> mạch máu, cùng đồ trước có lớp dịch 23mm, unasyn 375mg uống 2 viên x 2 lần ngày trong<br /> cùng đồ sau có lớp dịch 36 mm, rãnh gan thận có 2 ngày. Utrogestan 200mg, đặt âm đạo 1 viên x<br /> lớp dịch 10 mm. Kết luận thai trong tử cung 6 2 lần/ngày trong 5 ngày, HemoQ mom 1 viên<br /> tuần, khối echo hỗn hợp cạch (T) tử cung chưa uống / ngày. Kết quả giải phẫu bệnh là thai ở<br /> loại trừ thai ngoài tử cung (T), dich ổ bụng. Sinh tai vòi (T). Ngày 08/10/2018 siêu âm lòng tử<br /> hiệu lúc nhập viện, mạch 84 lần/phút, huyết áp cung có túi thai có phôi thai CRL 5mm, tim<br /> 100/60 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút, BMI 22. thai 114 lần/phút, cùng đồ sau có lớp dịch<br /> Chẩn đoán tại thời điểm nhập viện là xuất 23mm. Bệnh nhân xuất viện, hiện tại đang theo<br /> huyết nội do thai ngoài tử cung (T) vỡ + thai dõi khám thai tại viện, thai hiện tại 13 tuần.<br /> Bảng 1: Kết quả giải phẫu bệnh lý<br /> Trưởng hợp 1 Trường hợp 2 Trường hợp 3<br /> (ngày 07/03/2018) (ngày 21/06/2018) (ngày 30/09/2018)<br /> Mô tả đại thề Ống dẫn trứng # 5x1x1 cm nâu dai + Ống dẫn trứng bị xẻ vụn # 4 cm Ống dẫn trứng # 4 cm, khối mô vụn<br /> khối máu đông # 2cm đen mềm nâu đen 1cm<br /> Mô tả vi thề Mô ống dẫn trứng có ổ xuất huyết trong Mô ống dẫn trứng có ổ xuất Mổ ống dẫn trứng phù nề, có ổ xuất<br /> đó có lông nhau và tế bào màng rụng huyết trong đó có lông nhau và tế huyết, có lông nhau và tế bào màng<br /> bào màng rụng rụng<br /> Kết luận Thai ở ống dẩn trứng Thai ở ống dẩn trứng Thai ở ống dẫn trứng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 46 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hình 5: Phôi thai sống CRL 3mm trong lòng tử cung và khối echo hỗn hợp 50x29mm cạnh (T) tử cung<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6: Dịch cùng đồ trước 23mm, dịch cùng đồ sau 36mm<br /> BÀN LUẬN Chẩn đoán thai ngoài tử cung kết hợp với<br /> Thai ngoài tử cung kết hợp với thai trong thai trong tử cung thường gặp nhiều khó khăn.<br /> tử cung là trên cùng một thai phụ vừa có thai Ở những bệnh nhân có thai tự nhiên thì càng<br /> ngoài tử cung vừa có thai trong tử cung. Thai khó chẩn đoán cho đến khi xuất hiện các triệu<br /> ngoài tử cung kết hợp thai trong tử cung rất chứng của xuất huyết âm đạo, đau bụng. Khi<br /> hiếm gặp ở thai kỳ tự nhiên, tuy nhiên, ngày siêu âm ngã âm đạo thấy thai trong tử cung thì<br /> nay với sự phát triển của điều trị vô sinh đặc thường sẽ bỏ sót hình ảnh thai ngoài tử cung<br /> biệt là IVF thì tỷ lệ này đã ngày càng tăng kèm theo vì ít nghĩ đến và kích thước khối thai<br /> lên(7). Có thể giải thích lý do của sự thay đổi nhỏ(7). Siêu âm ngã âm đạo với độ phân giải cao<br /> này có liên quan đến các bệnh lý tai vòi, được coi là phương tiện đầu tay quan trọng nhất<br /> chuyển nhiều phôi, tiền căn viêm nhiễm vùng để chẩn đoán thai ngoài tử cung. Trên siêu âm<br /> chậu. Trong trường hợp của chúng tôi, không Doppler cho hình ảnh tăng dòng máu đến khối<br /> ghi nhận tiền căn viêm nhiễm vùng chậu trước thai với trở kháng thấp(5). Chẩn đoán thường xác<br /> đây ở cả 3 trường hợp. Tuy nhiên có một ca có định khi có dấu hiệu đau bụng đột ngột, tình<br /> tiền căn 3 lần bỏ thai và đây cũng là một lý do trạng rối loạn huyết động học do sốc mất máu<br /> của tăng nguy cơ viêm vùng chậu không triệu khi khối thai vỡ(6). Cụ thể trong trường hợp của<br /> chứng. Một trường hợp bệnh nhân được kích chúng tôi, hai ca chỉ được phát hiện khi khối thai<br /> thích buồng trứng bằng gonadotropin và IUI bên ngoài tử cung vỡ, và trước đó đã có kết quả<br /> sau đó. Quá trình kích thích buồng trứng sẽ siêu âm nhưng không phát hiện ra thai ngoài tử<br /> làm tăng progesteron và có thể làm giảm nhu cung đi kèm với thai trong tử cung. Ngược lại<br /> động của tai vòi. Ở bệnh nhân này có tiền căn thì ở những đối tượng nguy cơ cao như có can<br /> ba lần sẩy thai liên tiếp, bệnh nhân không có thiệp điều trị vô sinh thì được phát hiện sớm<br /> chụp HSG và cũng không ghi nhận tình trạng hơn(8). Tuy nhiên ở trường hợp của chúng tôi, lại<br /> viêm vùng chậu trước đó. phát hiện thai ngoài tử cung khi thai ờ tuần tuổi<br /> 11,5 tuần, thời điềm này khá trễ so với các báo<br /> Vị trí thường gặp của thai nằm ngoài tử cung<br /> cáo trước đó trung bình là khoảng 6,5 tuần(7). Có<br /> là ở tai vòi(3) ít gặp hơn là ở đoạn kẽ, thai bám ở<br /> thể ở trường hợp của chúng tôi khối thai khá<br /> sẹo mổ lấy thai, ở cổ tử cung, ở buồng trứng và<br /> nhỏ 19x17mm, so với thai trong tử cung 11,5<br /> trong ổ bụng. Theo Eun Duc Na và cộng sự 2018,<br /> tuần, là do thai ngoài có thể đã ngừng phát triển<br /> thì tổng kết 63 trường hợp thì thai ngoài ở tai vòi<br /> trước đó. Trong trường hợp này rất khó xác<br /> là 49 ca, ở đoạn kẽ là 10 ca và 4 ca ở buồng trứng.<br /> định. Beta hCG có thể giúp theo dõi thai ngừng<br /> Ba ca cùa chúng tôi thì đều là ở ống dẫn trứng.<br /> phát triền tuy nhiên trong trường hợp thai trong<br /> kết hợp thai ngoài tử cung thì beta hCG không<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 47<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi thai ngoài mổ nội soi cắt tai vòi (P) sau khi đã tư vấn với<br /> tử cung thoái triển. bệnh nhân để giảm tình trạng lo lắng cho bệnh<br /> Thai ngoài tử cung kết hợp thai trong tử nhân và tránh để khối thai ngoài có thể vỡ trong<br /> cung có nhiều phương pháp điều trị tùy thuộc quá trình theo dõi.<br /> vào tình trạng của khối thai ngoài tử cung và Nguy cơ sẩy thai sau khi điều trị thai ngoài<br /> tính sinh tồn của thai trong lòng tử cung(7). Các tử cung kết hợp thai trong tử cung thì khác nhau<br /> phương pháp này bao gồm loại bỏ khối thai giữa các nghiên cứu. Các nghiên cứu trước đây<br /> ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi hay mổ cho thấy các triệu chứng đau bụng, xuất huyết<br /> hở, tiêm tại chỗ MTX hoặc KCl hoặc kết hợp cả âm đạo và điều trị trễ có liên quan đến tình trạng<br /> hai MTX và KCl dươi hướng dẫn của siêu âm sẩy thai sớm(9,12). Một nghiên cứu gần đây lại cho<br /> ngả âm đạo, một báo cáo của tác giả Eun Duc Na thấy đau bụng là yếu tố nguy cơ độc lập với sẩy<br /> và cộng sự 2018 có một trường hợp hút túi thai thai sớm(13). Theo nghiên cứu của Eun Duc Na và<br /> ngoài tử cung qua ngã âm đạo dưới hướng dẫn cộng sự thì tuổi thai tại thời điểm điều trị ở<br /> của siêu âm và phương pháp theo dõi nếu nghi nhóm sẩy thai sớm thấp hơn ở nhóm không sẩy<br /> ngờ khối thai ngoài tử cung thoái triển. Các thai, nhóm có tim thai ít sẩy thai hơn nhóm<br /> nghiên cứu trước đây cho thấy không có sự khác không có tim thai tại thời điềm điều trị. Điều này<br /> biệt về những tai biến sau mổ và kết cục thai kỳ có thể giải thích là những thai có tuổi thai lớn<br /> giữa mổ nội soi và mổ hở(9). Tuy nhiên, phẫu thường ít bị tổn thương hơn trong quá trình tác<br /> thuật nội soi cắt tai vòi chứa khối thai là lựa chọn động đến tử cung trong lúc mổ cũng như quá<br /> ưu tiên nếu bệnh nhân không trong tình trạng trình gây mê và các thai có tuổi thai lớn thường<br /> sốc và đủ điều kiện về người và phương tiện ờ giai đoạn đã ổn định nên ít nguy cơ sẩy thai.<br /> phẫu thuât vì sẽ làm giảm đau hậu phẫu, thời Trong ba trường hợp của chúng tôi thì hiện tại<br /> gian nằm viện ngắn, và có thể thực hiện được một ca đã sanh thường vào 36 tuần, một ca thai<br /> trong bất kỳ tam cá nguyệt nào(7,9). Tiêm MTX đã vào tuần thứ 32, môt ca vào tuần thứ 13.<br /> vào khối thai được ghi nhận là không gây hại Chứa ghi nhận dấu hiệu bất thường nào của<br /> cho thai nhi(10,11). Tuy nhiên đây chỉ là báo cáo nguy cơ sẩy thai.<br /> một trường hợp. Trong nghiên cứu của Eun Duc KẾT LUẬN<br /> Na và cộng sự, MTX được sử dụng trong trường<br /> Qua ba ca tại bệnh viện chúng tôi trong năm<br /> hợp thai trong tử cung ngừng phát triển và sau<br /> 2018 thì chúng ta thấy rằng ngày nay thai ngoài<br /> sẩy thai trong tử cung. Trong ba ca của chúng tôi<br /> tử cung kết hợp thai trong tử cung không phải là<br /> đều được phẫu thuật nội soi cắt tai vòi chứa khối<br /> hiếm gặp và đặc biệt là sự phát triển của hỗ trợ<br /> thai. Hai trường hợp mổ khi thai ngoài tử cung<br /> sinh sản ngày càng nhiều. Để tránh bỏ sót thì cần<br /> vỡ, tình trạng huyết động học ổn định, trên siêu<br /> có sự phối hợp giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ<br /> âm ngả âm đạo ghi nhận có máu ở cung đổ<br /> siêu âm, chú ý trên những đối tượng nguy cơ<br /> trước, cùng đồ sau, ít máu ở rãnh gan thận. Và<br /> nhưng đồng thời cũng xem xét cẩn thận khi một<br /> kết quả mổ ghi nhận mất máu không nhiều<br /> trường hợp thai trong tử cung nhưng kèm theo<br /> trong lúc mổ 300 ml và 200 ml. Một trường hợp<br /> triệu chứng đau bụng hoặc xuất huyết âm đạo.<br /> của chúng tôi thai trong tử cung 11,5 tuần, khối<br /> Gợi ý cho bác sĩ siêu âm khảo sát kỹ vùng chậu<br /> thai bên ngoài kích thước nhỏ, không có dấu<br /> để kịp thời phát hiện thai ngoải tử cung kèm<br /> hiệu xuất huyết nội trên siêu âm. Trường hợp<br /> theo để có hướng xử lý kịp thời nhằm giảm biến<br /> này có thể khối thai bên ngoài đã ngưng phát<br /> chứng và tử vong do thai ngoài tử cung, đảm<br /> triển và có thể lựa chọn phương pháp theo dõi.<br /> bảo an toàn cho mẹ và thai trong tử cung.<br /> Tuy nhiên, ở thai phụ này 3 lần sẩy thai liên tiếp<br /> và có điều trị vô sinh nên chúng tôi quyết định<br /> <br /> <br /> <br /> 48 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 8. Reece E, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd W (1983).<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> “Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review”.<br /> 1. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB et al (20017). American Journal of Obstetrics & Gynecology, 146(3):323–330.<br /> “Comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy 9. Rezai S, Giovan RA et al (2018). “Laparoendoscopic Single site<br /> outcomes after assisted reproductive technologies in the United surgery for menagement of hyterotopic pregnancy: a case report<br /> States from 1999 to 2002”. Fertil and Steri, 87(2):303–309. and review of literature”. Obstet Gynecol: published online Jul 4.<br /> 2. Cookingham LM, Goossen RP, Sparks AET et al (2015). 7233627.<br /> “Successful treatment algorithm for evaluation of early 10. Sijanovic S, Vidosavljevic D, Sijanovic I (2011). “Methotrexate in<br /> pregnancy after in vitro fertilization”. Fertil and Steri (e1), local treatment of cervical heterotopic pregnancy with<br /> 104:932. successful perinatal outcome: case report”. J Obstet Gynaecol Res;<br /> 3. Glassner MJ, Aron E, Eskin BA (1990). “Ovulation induction 37:1241–5<br /> with clomiphene and the rise in heterotopic pregnancies: A 11. Talbot K, Simpson R, Price N et al (2011). “Heterotopic<br /> report of two cases”. J Reprod Med,8 5:175–8. pregnancy”. J Obstet Gynaecol, 31:7–12.<br /> 4. Govindarajan MJ, Rajan R (2008). “Heterotopic pregnancy in 12. Vitner D, Lowenstein L, Deutsch M et al (2011). “Dilation and<br /> natuaral conception”. J Hum Reprod Sci, 1(1):37-38. curettage: successful treatment for a heterotopic intrauterine<br /> 5. Hyoun SC, Obican SG, Scialli AR (2012). “Teratogen update: and a twin cervical pregnancy”. Isr Med Assoc J, 13:115–6.<br /> methotrexate”. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol; 94:187–207. 13. Xie Y, Zhao X (2018). “Successful laparoscopic menagement of<br /> 6. Lyu J, Ye H, Wang W et al (2017). “Diagnosis and management heterotopic pregnancy at 12+2 weeks of gestation”. Chin Med J<br /> of heterotopic pregnancy following embryo transfer: clinical Engl; 131(19): 2364-7.<br /> analysis of 55 cases from a single institution”. Arch Gynecol<br /> Obstet, 296:85–92.<br /> 7. Na ED, Jung I, Choi DH et al (2018). “The risk factor of Ngày nhận bài báo: 30/11/2018<br /> misscarriage and obstetrica outcomes of intrauterine normal Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018<br /> pregnancy following heterotopic pregnancy management”.<br /> Medicine, 97(37): e12233.<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 49<br />