Thang điểm Glasgow Blatchford cải tiến trong dự đoán kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> THANG ĐIỂM GLASGOW BLATCHFORD CẢI TIẾN TRONG DỰ ĐOÁN<br /> KẾT CỤC LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN<br /> Quách Tiến Phong*, Quách Trọng Đức*, Lê Thành Lý**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là một cấp cứu nội, ngoại khoa thường gặp, phân tầng nguy cơ<br /> ngay khi tiếp nhận bệnh nhân (BN) XHTH trên là rất quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng, xác định giá trị<br /> thang điểm Glasgow Blatchford cải tiến (Blatchford CT) so với thang điểm Glasgow Blatchford đầy đủ (Blatchford<br /> ĐĐ) và thang điểm Rockall lâm sàng (Rockall LS) trong dự đoán kết cục lâm sàng ở BN XHTH trên cấp vào<br /> viện.<br /> Mục tiêu: So sánh giá trị của thang điểm Blatchford CT với thang điểm Blatchford ĐĐ, Rockall LS trong dự<br /> đoán yêu cầu can thiệp y khoa (CTYK), nguy cơ tử vong và xuất huyết tái phát (TV và XHTP) trong thời gian<br /> nằm viện.<br /> Phương pháp: Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu khảo sát các BN bị XHTH trên cấp vào khoa nội tiêu hóa,<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2014 đến 04/2015. Tính điểm số các thang điểm Blatchford CT, Blatchford ĐĐ, Rockall<br /> LS và so sánh diện tích dưới đường cong ROC (AUC) để xác định giá trị dự đoán của các thang điểm.<br /> Kết quả: Có 196 BN XHTH trên đủ tiêu chuẩn được khảo sát, tuổi trung bình: 54,58 ± 16,46, tỷ lệ<br /> nam/nữ:2,32/1 , tỷ lệ xuất huyết tái phát trong bệnh viện (BV): 2,6%, tỷ lệ tử vong trong BV: 7,7%, yêu cầu cần<br /> CTYK 59,7% (truyền máu 42,3%, can thiệp nội soi 31,6%, phẫu thuật 0,5%). Về dự đoán yêu cầu cần CTYK:<br /> Thang điểm Blatchford CT (AUC=0,806) có giá trị tương đương với thang điểm Blatchford ĐĐ (AUC=0,817,<br /> p=0,365 ) và tốt hơn thang điểm Rockall LS (AUC=0,651, p<br /> 6%) hoặc tăng Hb < 10 g/L (hoặc tăng dung tích<br /> hồng cầu < 3%) mặc dù đã truyền hơn 2 đơn vị<br /> máu trong 24 giờ sau khi nội soi điều trị và phải<br /> được chẩn đoán qua nội soi lại thấy xuất huyết<br /> từ vị trí xuất huyết ban đầu.<br /> Bệnh nội khoa đi kèm<br /> Suy tim, bệnh gan hay suy gan, bệnh mạch<br /> vành, suy thận, ung thư di căn.<br /> <br /> Kết cục lâm sàng<br /> <br /> -<br /> <br /> Can thiệp y khoa, tử vong và XHTP trong<br /> thời gian nằm viện.<br /> <br /> Dấu hiệu lâm sàng của suy tim sung huyết<br /> mất bù, rối loạn chức năng tâm trương trên siêu<br /> âm tim hoặc phân suất tống máu của < 45%.<br /> <br /> Can thiệp y khoa<br /> Truyền máu, chỉ định nội soi can thiệp, can<br /> thiệp mạch hay can thiệp phẫu thuật.<br /> Truyền máu<br /> Quyết định truyền máu được xác định bởi<br /> các bác sĩ điều trị thường chúng tôi truyền máu<br /> khi BN XHTH trên có Hb < 10 g/dL hoặc có dấu<br /> hiệu rối loạn huyết động mặc dù đã hồi sức bù<br /> dịch. Đối với các trường hợp XHTH do tăng áp<br /> lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) duy trì<br /> Hemoglobin (Hb) từ 7-8 g/dL, còn những trường<br /> hợp XHTH không do TALTMC duy trì Hb > 7-8<br /> g/dL, nếu có bệnh mạch vành kèm theo thì mục<br /> tiêu Hb duy trì khoảng 10 g/dL.<br /> Chỉ định nội soi can thiệp<br /> <br /> -<br /> <br /> Suy tim<br /> <br /> Bệnh gan hay suy gan<br /> <br /> Hình ảnh đặc trưng của xơ gan hoặc bệnh<br /> gan đã được biết đến với các dấu hiệu lâm sàng<br /> của hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng<br /> áp lực tĩnh mạch cửa.<br /> -<br /> <br /> Bệnh mạch vành<br /> <br /> Đau thắt ngực điển hình với điện tâm đồ có<br /> dấu hiệu thiếu máu cục bộ, bất thường test gắng<br /> sức hoặc chụp mạch vành bất thường.<br /> -<br /> <br /> Suy thận<br /> Khi độ lọc cầu thận < 60 ml/phút.<br /> <br /> -<br /> <br /> Tiêu phân đen<br /> <br /> Được đánh giá tùy vào quyết định của bác sĩ<br /> lâm sàng.<br /> <br /> Tùy quyết định của bác sĩ nội soi và từng<br /> trường hợp cụ thể, đối với XHTH do loét dạ dày<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa<br /> <br /> 11<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Phân tích thống kê<br /> Số liệu sau khi đã thu thập sẽ được mã hóa<br /> và nhập vào chương trình quản lí và phân tích<br /> dữ liệu SPSS20.0, SigmaPlot13.0. Đánh giá độ<br /> chính xác của thang điểm Blatchford CT,<br /> Blatchford ĐĐ và Rockall LS trong dự đoán yêu<br /> cầu cần CTYK, tử vong và XHTP trong BV bằng<br /> diện tích dưới đường cong ROC (AUC). Sử dụng<br /> phép kiểm chi bình phương để so sánh sự khác<br /> nhau giữa các thang điểm.<br /> <br /> (Bảng 3). Nhưng khi xét giá trị của các thang<br /> điểm tiên lượng đối với dự đoán nguy cơ nội soi<br /> can thiệp tính riêng thì các thang điểm cho thấy<br /> có giá trị không cao bằng so với dự đoán yêu cầu<br /> cần CTYK nói chung (Bảng 4).Về dự đoán nguy<br /> cơ TV và XHTP trong thời gian nằm viện: Thang<br /> điểm Blatchford CT (AUC=0,74) có giá trị tương<br /> đương với các thang điểm Blatchford ĐĐ<br /> (AUC=0,765, p=0,084) và Rockall LS (AUC=0,769,<br /> p=0,538) (bảng 5).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm của dân số nghiên cứu<br /> <br /> Trong thời gian từ 09/2014 đến 04/2015, tại<br /> khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi<br /> ghi nhận có 1232 BN vào viện vì XHTH trên,<br /> trong đó có 196 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn<br /> mẫu được đưa vào nghiên cứu. Kết quả nghiên<br /> cứu ghi nhận: Về đặc điểm chung của dân số<br /> nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Về kết<br /> quả nội soi thực quản dạ dày tá tràng thì ta nhận<br /> thấy nguyên nhân của XHTH trên chủ yếu vẫn<br /> là do VDTMTQ 40,8% và viêm loét DD-TT 37,8%<br /> (Bảng 2). Về thang điểm Blatchford CT thì điểm<br /> số trung bình là 7,76 ± 3,85 điểm, thấp nhất là 0<br /> điểm và cao nhất là 15 điểm và đối với giá trị dự<br /> đoán về yêu cầu cần CTYK (truyền máu, chỉ<br /> định nội soi can thiệp, phẫu thuật): thang điểm<br /> Blatchford CT có diện tích dưới đường cong<br /> ROC AUC=0,806 (KTC 95%: 0,745-0,866, p