Thay van động mạch chủ bằng van cơ học số nhỏ: Tại sao lựa chọn van sorin bicarbon slimline

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG VAN CƠ HỌC SỐ NHỎ:<br /> TẠI SAO LỰA CHỌN VAN SORIN BICARBON SLIMLINE?<br /> Đặng Hanh Sơn*; Tạ Hoàng Tuấn*; Trần Thanh Bình**<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu 73 bệnh nhân (BN) được điều trị phẫu thuật thay van động mạch chủ (ĐMC) loại<br /> Sorin Bicarbon Slimline cỡ 17 và 19 tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ 01 - 2009 đến 12 - 2010.<br /> Kết quả: tỷ lệ tử vong 2/73 BN (2,7%). Chảy máu sau mổ 4/73 BN (5,4%), nhiễm trùng vết<br /> mổ 3/73 BN (4,1%). Biến chứng liên quan đến van nhân tạo: tan máu gặp 1/73 BN (1,4%), hở<br /> cạnh van nhân tạo 3/73 BN (4,1%). NYHA sau phẫu thuật 1 năm: không có BN nào NYHA III - IV.<br /> Giá trị NYHA trung bình sau phẫu thuật 1,3 ± 0,5 so với trước phẫu thuật 2,3 ± 0,5, khác biệt có<br /> ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Chức năng thất trái thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với<br /> trước phẫu thuật, trước khi ra viện và sau phẫu thuật 1 năm.<br /> Kết luận: phẫu thuật thay van ĐMC bằng van nhân tạo cơ học là phẫu thuật thường quy và<br /> an toàn với tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng chung và tỷ lệ biến chứng liên quan đến van nhân<br /> tạo thấp. Bất tương hợp van - BN (PPM) là vấn đề cần lưu tâm khi thay van ĐMC, đặc biệt với<br /> van nhân tạo số nhỏ. Van Sorin Bicarbon Slimline (SB Slimline) số nhỏ (số 17 và 19) có tỷ lệ PPM<br /> thấp và kết quả lâm sàng sau phẫu thuật tốt nên có thể được sử dụng tốt cho BN Việt Nam.<br /> * Từ khóa: Thay van động mạch chủ; Van cơ học; Van Sorin Bicarbon Slimline.<br /> <br /> AORTIC VALVE REPLACEMENT BY SMALL-SIZEd<br /> mECHANICAL VALVE: WHY is SORIN<br /> BICARBON SLIMLINE chosen?<br /> Summary<br /> 73 patients were admitted for aortic valve replacement by Sorin Bicarbonat Slimline at the<br /> size of 17 and 19 at Hanoi Heart Hospital from 01 - 2009 to 12 - 2010.<br /> Results: Mortality: 2/73 (2.7%), post-operative bleeding 4/73 (5.4%), infection 3/73 (4.1%),<br /> artificial valve-related complications: hemolysis in 1/73 cases (1.4%), paravalvular leak in 3/73<br /> cases (4.1%). NYHA 1 year after operation: no NYHA III - IV patients. NYHA post-operative<br /> average value was 1.3 ± 0.5, compared to pre-operative value (2.3 ± 0.5), statistically significant<br /> difference (p < 0.001). Change of EF has no statistic meanings compared to the time prior to<br /> surgery, time of discharge and one-year post-operation.<br /> Conclusions: Aortic valve replacement with mechanical prosthesis is normally safe with low<br /> rate of mortality, general complications and complications related to artificial valve.<br /> PPM should be taken into consideration in replacement of aortic valve especially, for smallsized one. Because Sorin Bicarbon Slimline (17 and 19) small-sized valve has low PPM and<br /> positive post-operative clinical results, it is good for Vietnamese patients.<br /> * Key words: Valve replacement; Aortic; Mechanical valve; Sorin Bicarbon Slimline valve.<br /> * Bệnh viện Tim Hà Nội<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Đặng Hanh Sơn (son_danghanh@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/03/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/03/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/04/2014<br /> <br /> 135<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bất tương hợp van - BN (PatientProsthesis Mismatch: PPM) và vòng van<br /> ĐMC nhỏ là 2 vấn đề cần quan tâm trong<br /> phẫu thuật thay van ĐMC. Nếu không giải<br /> quyết triệt để sẽ dẫn đến tăng chênh áp<br /> qua van, chậm hồi phục chức năng thất<br /> trái và ảnh hưởng không tốt đến kết quả<br /> sớm cũng như kết quả lâu dài sau phẫu<br /> thuật. Một trong những biện pháp giải<br /> quyết vấn đề vòng van ĐMC nhỏ là sử<br /> dụng van nhân tạo cơ học với thiết kế<br /> hiện đại giúp cải thiện huyết động. SB<br /> Slimline được giới thiệu năm 1998 đã có<br /> những cải tiến trong thiết kế giúp tăng<br /> diện tích lỗ van và cải thiện huyết động<br /> qua van.<br /> Hiện tượng PPM xảy ra khi diện tích<br /> van nhân tạo quá nhỏ so với diện tích cơ<br /> thể của BN. Thực tế cho thấy, hầu hết<br /> van nhân tạo đều không đạt diện tích lỗ<br /> van lý tưởng như van tự nhiên. PPM gây<br /> tăng chênh áp qua van, nhưng việc PPM<br /> có ảnh hưởng đến quá trình hồi phục cơ<br /> thất trái hay không thì vẫn chưa thống<br /> nhất. Trong khi một số tác giả ghi nhận<br /> mối liên quan giữa PPM với quá trình hồi<br /> phục cơ thất trái [1, 4, 5], một số khác cho<br /> rằng PPM không ảnh hưởng đến quá<br /> trình này cũng như tiên lượng bệnh [2].<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này<br /> nhằm: Đánh giá hiệu quả của van SB<br /> Slimline đối với BN thay van ĐMC số nhỏ<br /> (17 mm và 19 mm).<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 73 BN điều trị phẫu thuật thay van<br /> ĐMC cơ học cỡ 17 mm và 19 mm tại<br /> Bệnh viện Tim Hà Nội từ 01 - 2009 đến<br /> 12 - 2010.<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu:<br /> - Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.<br /> - BN được khám và theo dõi tại Khoa<br /> Khám bệnh, Bệnh viện Tim Hà Nội bằng<br /> khám lâm sàng và siêu âm tim.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm lâm sàng: giới, tuổi, diện<br /> tích cơ thể (BSA), phân độ suy tim theo<br /> NYHA (Hội Tim New York).<br /> - Siêu âm tim: tất cả BN đều được siêu<br /> âm tim: M - mode, 2D, Doppler. Mỗi BN<br /> được siêu âm tim ít nhất 2 lần do 2 bác sỹ<br /> độc lập (làm tại các thời điểm: trước phẫu<br /> thuật, sau phẫu thuật, thực hiện trước khi<br /> ra viện và 1 năm sau phẫu thuật) thùc hiÖn.<br /> + Tính khối lượng cơ thất trái theo<br /> công thức Devereux:<br /> LVM = 1,04 x [(LVDd + IVSD + PWD)³<br /> - LVDd³] - 13,6.<br /> + Chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVM<br /> index):<br /> LVM index = LVM/BSA.<br /> + Tiêu chuẩn đánh giá phì đại cơ thất<br /> trái: nam ≥ 134 g/m2, nữ ≥ 110 g/m2.<br /> + Chức năng thất trái được coi là bình<br /> thường nếu EF ≥ 50%.<br /> + Đánh giá hoạt động của van cơ học<br /> dựa trên hoạt động của cánh van (bình<br /> thường hay hạn chế), hở cạnh van,<br /> chênh áp tối đa qua van, chênh áp trung<br /> bình qua van, chỉ số diện tích hữu dụng<br /> (EOA index = EOA/BSA).<br /> - Đánh giá các biến chứng liên quan<br /> đến van nhân tạo theo hướng dẫn của<br /> Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ<br /> đối với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau<br /> phẫu thuật van tim.<br /> - Phương pháp phẫu thuật: thực hiện<br /> phẫu thuật qua đường mở dọc giữa<br /> 138<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> xương ức với tuần hoàn ngoài cơ thể và<br /> không hạ nhiệt độ cơ thể. Bảo vệ cơ tim<br /> bằng dung dịch máu ấm xuôi dòng hoặc<br /> trực tiếp qua lỗ động mạch vành. Truyền<br /> nhắc lại dung dịch bảo vệ cơ tim sau mỗi<br /> 15 phút. Van nhân tạo được cố định bằng<br /> các mũi chữ U không có miếng đệm, chỉ<br /> sử dụng miếng đệm nếu có vôi hóa vòng<br /> van. Heparin tĩnh mạch liên tục bắt đầu 6<br /> giờ sau mổ nếu không có chảy máu. Sau<br /> 48 giờ, cho BN dùng thuốc chống đông<br /> đường uống (sintrom) nhằm đạt chỉ số INR:<br /> 2 - 3 nếu thay van ĐMC đơn thuần hoặc<br /> 2,5 - 3,5 nếu có thay van hai lá phối hợp.<br /> <br /> Số BN thay van 17 mm: 12 BN; số BN<br /> thay van 19 mm: 61 BN; thay van ĐMC<br /> đơn thuần: 10 BN; thay van ĐMC + van<br /> hai lá: 63 BN; tạo hình van ba lá: 44 BN;<br /> thời gian cặp ĐMC trung bình: 87,3 ± 28,6<br /> phút; thời gian chạy máy trung bình:<br /> 107,3 ± 33,5 phút.<br /> <br /> - Phương pháp thống kê và xử lý số<br /> liệu:<br /> <br /> * Tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu<br /> thuật:<br /> <br /> + Thu thập số liệu tại thời điểm trước<br /> khi ra viện và sau 1 năm.<br /> <br /> Trong nhóm nghiên cứu có 2 BN tử<br /> vong (2,7%). Nguyên nhân tử vong do<br /> suy tim và giảm cung lượng tim. Chảy<br /> máu sau phẫu thuật: 4 BN (5,4%), nhiễm<br /> trùng vết mổ: 3 BN (4,1%).<br /> <br /> + Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi<br /> info 7.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Một số đặc điểm trƣớc phẫu thuật.<br /> Số BN trong nghiên cứu: 73 BN; tỷ lệ<br /> nam/nữ:<br /> 22/51;<br /> tuổi trung<br /> bình:<br /> 44,7 ± 10,3 (16 - 63 tuổi); NYHA trung<br /> bình: 2,3 ± 0,5; EF ≥ 50%/EF < 50%:<br /> 10/63 BN, diện tích cơ thể trung bình:<br /> 1,41 ± 0,13 m2.<br /> Bảng 1: Chỉ số siêu âm tim trước mổ<br /> và cỡ van Sorin sử dụng.<br /> CHỈ SỐ SIÊU ÂM<br /> TRƯỚC MỔ<br /> <br /> CỠ VAN SORIN SỬ DỤNG<br /> <br /> 17<br /> <br /> 19<br /> <br /> Chênh áp tối đa<br /> (mmHg)<br /> <br /> 28,3 ± 12,7<br /> <br /> 23,1 ± 9,5<br /> <br /> Chênh áp<br /> bình (mmHg)<br /> <br /> 16,7 ± 7,3<br /> <br /> 12,7 ± 5,3<br /> <br /> Vách liên thất (mm)<br /> <br /> 11,0 ± 2,0<br /> <br /> 12,1 ± 2,5<br /> <br /> Thành sau thất trái<br /> <br /> 12,8 ± 2,6<br /> <br /> 13,7 ± 2,9<br /> <br /> trung<br /> <br /> (mm)<br /> Chỉ số khối cơ thất<br /> trái<br /> <br /> 79,2 ± 30,4<br /> <br /> 96,2 ±<br /> 36,4<br /> <br /> Chức năng thất trái<br /> (EF: %)<br /> <br /> 61,8 ± 5,6<br /> <br /> 58,7 ± 8,5<br /> <br /> 2. Đặc điểm phẫu thuật.<br /> <br /> * Biến chứng liên quan đến van nhân<br /> tạo:<br /> Tan máu gặp 1 BN (1,4%) và tự hết<br /> sau 48 giờ, hở cạnh van nhân tạo: 3 BN<br /> (4,1%), những BN này vẫn được theo dõi<br /> nội khoa do mức độ hở duy trì 1/4 - 2/4.<br /> Theo dõi NYHA sau phẫu thuật 1 năm:<br /> không có BN nào NYHA III - IV. Giá trị<br /> NYHA trung bình sau phẫu thuật 1,3 ± 0,5<br /> so với trước phẫu thuật là 2,3 ± 0,5, khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).<br /> Trong cả 2 nhóm BN, thay van cơ học<br /> số 17 và số 19 tại 3 thời điểm (trước phẫu<br /> thuật, trước khi ra viện và sau 1 năm),<br /> chúng tôi thấy có sự khác biệt về thay đổi<br /> chức năng thất trái, nhưng những thay đổi<br /> này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,5).<br /> <br /> 139<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Khái niệm PPM được Rahimtoola đề<br /> cập lần đầu tiên năm 1978, tuy nhiên, đến<br /> năm 1996, Pibarot là người đầu tiên đưa<br /> ra tiêu chuẩn đánh giá mức độ bất tương<br /> hợp và được đa số các tác giả trên thế<br /> giới công nhận. Theo đó, khi chỉ số PPM<br /> < 0,85 được coi là có PPM, từ 0,85 0,95: mức độ nhẹ, từ 0,65 - 0,85: mức độ<br /> vừa, < 0,65: mức độ nặng. Trên thực tế,<br /> với các loại van nhân tạo hiện có, không<br /> loại van nào đạt được diện tích hữu dụng<br /> và chênh áp qua van như van tự nhiên.<br /> Theo một số tác giả trên thế giới, PPM<br /> mức độ vừa gặp 19 - 70% các trường<br /> hợp sau phẫu thuật thay van ĐMC, PPM<br /> mức độ nặng gặp 2 - 11% [1]. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi, 2 BN có PPM<br /> mức độ nhẹ (2,7%) đều được thay van cơ<br /> học số 17.<br /> Hậu quả của PPM là làm tăng chênh<br /> áp qua van nhân tạo, chậm hồi phục khối<br /> cơ thất trái, chậm cải thiện chức năng<br /> thất trái, ảnh hưởng đến kết quả lâu dài,<br /> lâu dần dẫn đến suy chức năng thất trái<br /> và BN có thể tử vong do suy tim. Tuy<br /> nhiên, cho đến nay chưa có sự thống<br /> nhất giữa các tác giả trên thế giới về ảnh<br /> hưởng của PPM đến kết quả sau phẫu<br /> thuật và hồi phục khối cơ thất trái cũng<br /> như cải thiện chức năng thất trái. Theo<br /> Imanaka, với những trường hợp thay van<br /> số 19 và 21, cho dù còn tồn tại chênh áp<br /> qua van nhân tạo và diện tích hữu dụng<br /> không như mong muốn, nhưng BN vẫn<br /> có thể có kết quả tốt sau phẫu thuật, ngay<br /> cả khi chênh áp tối đa qua van > 40 mm<br /> Hg, diện tích hữu dụng < 1 cm2 và chỉ số<br /> diện tích hữu dụng < 0,7 cm2/m2 [2].<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác<br /> <br /> biệt về hồi phục khối cơ thất trái và cải<br /> thiện chức năng thất trái không có ý nghĩa<br /> thống kê. Điều này có thể giải thích vì 2 lý<br /> do: thứ nhất, bệnh lý van ĐMC trong<br /> nghiên cứu này không phải là hẹp đơn<br /> thuần (hẹp hở van ĐMC phối hợp hoặc<br /> bệnh lý van ĐMC kèm van hai lá) nên<br /> chênh áp qua van cũng như hiện tượng<br /> phì đại cơ thất trái trước phẫu thuật không<br /> rõ rệt. Thứ hai, chỉ có 2 BN có PPM sau<br /> phẫu thuật nhưng ở mức độ nhẹ.<br /> Theo nghiên cứu của một số tác giả<br /> trên thế giới, van nhân tạo cơ học số nhỏ<br /> (số 16, 17 và 19) thường có chênh áp<br /> qua van lớn hơn, chỉ số diện tích hữu<br /> dụng nhỏ hơn các van số lớn (≥ 21),<br /> nhưng sự hồi phục khối cơ thất trái và cải<br /> thiện chức năng thất trái cũng như biến<br /> chứng sau phẫu thuật và kết quả lâu dài<br /> khác nhau không có ý nghĩa thống kê<br /> giữa các nhóm [3]. Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, chức năng thất trái thay đổi<br /> không có ý nghĩa thống kê khi so sánh<br /> trước phẫu thuật, trước khi ra viện và sau<br /> phẫu thuật 1 năm.<br /> Để khắc phục hiện tượng PPM, cần<br /> cân nhắc việc lựa chọn loại van. Trên<br /> thực tế, van sinh học loại không có vòng<br /> van có huyết động qua van tốt hơn van<br /> sinh học có vòng van, van cơ học 2 cánh<br /> có huyết động qua van tốt hơn van đĩa.<br /> Nếu vòng van BN nhỏ, có thể phải mở<br /> rộng vòng van để sử dụng van số lớn<br /> hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phẫu<br /> thuật viên có kinh nghiệm, do biến chứng<br /> chảy máu tại đường khâu mở rộng vòng<br /> van ĐMC. Van nhân tạo cơ học SB<br /> Slimline là loại van 2 cánh có nhiều cải<br /> tiến trong thiết kế giúp cải thiện huyết<br /> động qua van [7, 9]. Theo thông số kỹ<br /> 140<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014<br /> <br /> thuật từ nhà sản xuất, chỉ số diện tích<br /> hữu dụng trung bình của van số 17 và số<br /> 19 trong nghiên cứu của chúng tôi lần<br /> lượt là 1,13 ± 0,13 và 1,44 ± 0,12 cm2/m2.<br /> Với BN ở châu Âu và châu Mỹ, do diện<br /> tích cơ thể lớn nên van số 19 được coi là<br /> nhỏ, thậm chí còn được khuyến cáo<br /> không nên dùng van nhỏ hơn số 21. Tuy<br /> nhiên, với đặc điểm diện tích cơ thể nhỏ,<br /> BN người châu Á nói chung và BN người<br /> Việt Nam nói riêng vẫn có thể sử dụng<br /> van số 17 [6, 8, 10]. Điều này giải thích tại<br /> sao trong tổng số 73 BN, chỉ có 2 BN có<br /> PPM mức độ nhẹ. Chênh áp tối đa và<br /> chênh áp trung bình qua van nhân tạo cơ<br /> học Sorin trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> tương tự so với các loại van khác của các<br /> tác giả trên thế giới [7, 8, 10].<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy<br /> phẫu thuật thay van ĐMC bằng van nhân<br /> tạo cơ học là phẫu thuật an toàn với tỷ lệ<br /> tử vong, tỷ lệ biến chứng chung và tỷ lệ<br /> biến chứng liên quan đến van nhân tạo<br /> thấp.<br /> Bất tương hợp van - BN là vấn đề cần<br /> lưu tâm khi thay van ĐMC, đặc biệt với<br /> van nhân tạo số nhỏ. Van nhân tạo cơ<br /> học SB Slimline là loại van 2 cánh có<br /> huyết động qua van tốt. Van SB Slimline<br /> số nhỏ (số 17 và 19) có tỷ lệ PPM thấp và<br /> kết quả lâm sàng sau phẫu thuật tốt, có<br /> thể sử dụng tốt cho BN người Việt Nam.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Hernandez Vaquero D, Llosa YC, Diaz<br /> R. The problem of patient-prothesis mismatch<br /> after aortic valve replacement: concept and clinical<br /> impact. Biological and Biomedical Report.<br /> 2012, 2, pp.70-77.<br /> <br /> 2. Kazuhito Imanaka, Shinichi Takamoto,<br /> Akira Furuse. Favorable results in patients<br /> with small size Carbomedics heart valve in the<br /> aortic position. Ann Thorac Surg. 2001, 7,<br /> pp.150-154.<br /> 3. Eduardo Otero, Jose L. Pomar, Jose M.<br /> Revuelta, Juan J. Rufilanchas. Comparative<br /> evaluation of small size Sorin Slimline and<br /> SJM HP heart valve prosthesis. Ann Thorac<br /> Surg. 2005, 79,pp.1284-1290.<br /> 4. Efstratios Apostolakis, Nikolaos G.<br /> Baikoussis, Nikolaos A. Papakustantinou.<br /> Patient - prosthesis mismatch and strategies<br /> to prevent it during aortic valve replacement.<br /> Hellenic J Cardiol. 2010, 52, pp.41-51.<br /> 5. Eugene H. Blackstone, Delos M.<br /> Cosgrove, WR Eric Jamieson. Prosthesis size<br /> and long-term survival after aortic valve<br /> replacement. J. Thoracic Cardiovascular Surgery.<br /> 2003, 126, pp.783-792.<br /> 6. Raghavedra Vijayanagar, Gary Chan,<br /> Rao Musunuru, Narendra Sastry. Aortic valve<br /> replacement without annular enlargement in<br /> patient with small aortic root. Asian Cardiovasc<br /> Thoracic Annals. 1998, 6, pp.279-284.<br /> 7. Andrea Garatti, Francesca Mori, Francesco<br /> Innocente, Alberto Caziani. Aortic valve<br /> replacememnt with 17 mm mechanical prosthesis:<br /> Is patient-prosthesis mismatch a revelant<br /> phenomenon. Ann Thorac Surg. 2011, 91,<br /> pp.71-78.<br /> 8. Tohru Takaseya, Takemi Kawara, Shigehiko<br /> Tokunaga, Michitaka Kohno. Aortic valve<br /> replacement with 17 mm SJM prosthesis for a<br /> small aortic root in elderly patients. Ann Thorac<br /> Surg. 2007, 83, pp.2050-2053.<br /> 9. Yoshio Misawa, Tsutomu Saito, Hiroaki<br /> Konishi, Shin-ichi Oki. Clinical experience<br /> with the Bicarbon heart valve prosthesis.<br /> J Cardiothoracic Surg. 2007, 2, pp.1-8.<br /> 10. Giovani Minardi, Carla Manzara, Vittorio<br /> Creazzo, Daniele Maselli. Evaluation of 17 mm<br /> SJM regent prosthetic aortic heart valve by<br /> rest and Dobutamin stress echocardiography.<br /> J Cardiothoracic Surgery. 2006, 1, pp.1-27.<br /> <br /> 141<br /> <br />