Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ

Chia sẻ: Trần Khánh Dư | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

123
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu: kể được nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt hay gặp ở trẻ em, kể được triệu chứng lâm sàng của thiếu máu do thiếu sắt, kể được các xét nghiệm giúp chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, tính toán được số lượng sắt nguyên tố cần để điều trị bệnh, hướng dẫn được các bà mẹ cách phòng bệnh đối với trẻ em.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thiếu máu thiếu sắt ở trẻ

THIẾU MÁU THIẾU SẮT * Mục tiêu: 1. Kể được nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt hay gặp ở trẻ em. 2. Kể được triệu chứng lâm sàng của thiếu máu do thiếu sắt. 3. Kể được các xét nghiệm giúp chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt. 4. Tính toán được số lượng sắt nguyên tố cần để điều trị bệnh. 5. Hướng dẫn được các bà mẹ cách phòng bệnh đối với trẻ em. * Nội dung: 1. Định nghĩa Trẻ bị thiếu máu vì không tổng hợp đủ hemoglobin (Hb) do thiếu sắt. 2. Dịch tễ học Bệnh có tỷ lệ cao ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là dưới 12 tháng, cả ở nước đã và đang phát triển, tỷ lệ 10 - 40%. Nguyên nhân chủ yếu do thiếu cung cấp, ngoài ra còn do: kém hấp thu vì tiêu chảy mãn, suy dinh dưỡng, xuất huyết kéo dài. Những nguyên nhân này hay gặp ở trẻ lớn, trên 2 tuổi. Tại Việt Nam, theo Viện Bảo Vệ Sức Khỏe Trẻ Em (1981 - 1991) thiếu máu thiết sắt là bệnh có tần suất cao (58,9%) trong các bệnh thiếu máu do dinh dưỡng và nhiễm khuẩn. Theo Nguyễn Công Khanh & CS (1987 - 1989): khảo sát chỉ số hồng cầu và ferritine huyết thanh ở trẻ em từ 6 tháng đến 3 tuổi tại nhà trẻ ở Hà Nội và các tỉnh Miền Bắc cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở các trẻ dao động từ 25,1% đến 55,6%. Tỷ lệ thiếu máu ở miền núi cao hơn đồng bằng (49,5% so với 35%). Trẻ 6 tháng đến 2 tuổi có tỷ lệ cao so với 2 đến 3 tuổi, nhất và ở các tỉnh và vùng cao (82,62% và 69,42%). Không có sự khác biệt đáng kể giữa trẻ nam và trẻ nữ. Có tới 40% các trường hợp trên do thiếu sắt và tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt có liên quan tới tỷ lệ suy dinh dưỡng. Theo tổng kết của BVNĐ1 từ 1997 – 2001: các bệnh thiếu máu nhập viện thường gặp là Thalassemia, Bạch cầu cấp, Suy tủy và thiếu máu thiếu sắt. 3. Vai trò, phân bố và chuyển hóa sắt 3.1. Vai trò của sắt - Vận chuyển oxy từ phổi tới các tổ chức dưới dạng hemmoglobin. - Tăng cường sử dụng oxy ở tổ chức cơ bắp dưới dạng myoglobin. - Đóng vai trò trung gian vận chuyển các điện tử trong tế bào dưới dạng myoglobin, rất quan trọng trong hô hấp tế bào. - Là một thành phần không thể thiếu được trong các phản ứng enzym ở các tổ chức. 3.2. Phân bố sắt trong cơ thể Lượng sắt trong cơ thể rất ít, ở người trưởng thành, chỉ có 3,5 – 4g. Ở trẻ em lượng sắt còn ít hơn nhiều: trẻ mới sinh chỉ có khoảng 250 mg sắt, trẻ 1 tuổi có khoảng 420 mg. 12
Hầu hết sắt trong cơ thể ở dưới dạng kết hợp: sắt hem và sắt không hem. Sự phân bố và chức năng của các thành phần sắt trong cơ thể như sau: Sắt hem gồm sắt chứa trong hemoglobin, myoglobin và trong một số enzym. 65% lượng sắt trong cơ thể người lớn và 75% lượng sắt trong cơ thể trẻ nhỏ chứa trong hemoglobin (1g Hb chứa 3,4 mg sắt). Khoảng 4% lượng Fe trong cơ thể chứa trong Myoglobin ở cơ. Myoglobin là sắt tố hô hấp ở cơ, coi như kho dự trữ oxy của cơ. Sắt chứa trong các enzym rất ít, khoảng 0,3% sắt toàn phần, song có vai trò quan trọng về sinh ký tế bào, đó là sắt trong cytochrom, peroxydase, catalase… Sắt không hem gồm sắt vận chuyển và dự trữ. Sắt vận chuyển hay sắt huyết thanh có khoảng 0,1% lượng sắt toàn bộ. Sắt vận chuyển gắn với một protein gọi là transferin hay siderophilin, sản xuất từ gan. Bình thường chỉ có một phần transferin gắn sắt, chỉ số bão hòa transferin (BHTf) khoảng 30%. Transferin (Tf) có vai trò vận chuyển sắt tới cơ quan sử dụng, nhất là cơ quan tạo hồng cầu ở tủy xương và thu hồi sắt giải phóng ra từ hồng cầu bị phá hủy. Transferin tham gia điều hòa hấp thu sắt; sắt hấp thu dễ hơn khi BHTf thấp và ngược lại. Sự tổng hợp transferin giảm khi thiếu protein nặng. Ngoài transferin, còn có protein gắn sắt khác như lactoferin, ferritin, nhưng không có vai trò vận chuyển sắt. Sắt dự trữ chiếm 20 – 30% sắt toàn bộ, dự trữ ở gan, lách, tủy xương. Hai dạng sắt dự trữ là hemosiderin và ferritin. Hemosiderin không hòa tan, hầu như cố định, ngay cả khi có nhu cầu. Còn ferritin hòa tan trong nước, dễ huy động. 3.3. Tái hấp thu và thải sắt Bình thường chu kỳ sắt trong cơ thể được coi như một chu kỳ kín. Ở cơ thể trưởng thành, 95% nhu cầu sắt để tái tạo hồng cầu được lấy từ sắt do phá hủy hồng cầu già, chỉ có 5% lượng sắt để tái tạo hồng cầu lấy từ hấp thu sắt ở thức ăn. Ở trẻ nhỏ, 70% nhu cầu sắt để sử dụng tạo hồng cầu lấy từ phá hủy hồng cầu già và 30% nhu cầu sắt lấy từ nguồn gốc thức ăn. Lượng sắt thải ra ngoài cơ thể rất ít, khoảng 14 g/kg cơ thể, một nửa theo phân, mật và các tế bào ruột bong ra, phần khác mất qua nước tiểu, mồ hôi và các tế bào bong ra từ da, niêm mạc, móng, tóc. Đối với phụ nữ, sắt mất qua chu kỳ kinh 0,8 – 1 mg/ngày; nếu kinh nguyệt nhiều, có thể mất tới 1 – 4 mg/ngày. Như vậy lượng sắt thải ra hàng ngày là: 0,4 – 0,5 mg đối với trẻ dưới 1 tuổi; 0,8 – 1,0 mg đối với người lớn nam; 1.6 – 2.0 mg đối với phụ nữ. 3.3. Nhu cầu sắt Nhu cầu sắt ở trẻ tùy thuộc vào nhu cầu phát triển cơ thể và sự mất sắt. Lượng sắt cần hấp thu để đáp ứng nhu cầu cơ thể như sau (theo WHO): - Trẻ 3 – 12 tháng tuổi: 0,7 mg/ngày. - Trẻ 1 – 2 tuổi: 1 mg/ngày - Thiếu niên, dậy thì: 1,8 – 2,4 mg/ngày - Trưởng thành, nam: 0,9 mg/ngày - Nữ dậy thì, có kinh: 2,4 – 2,8 mg/ngày - Phụ nữ có thai: 3 mg/ngày 13
- Phụ nữ cho con bú: 2,4 mg/ngày 4. Nguyên nhân thiếu sắt 4.1. Thiếu cung cấp: - Thiếu sữa mẹ, phải nuôi bằng sữa bò. - Trẻ thiếu dinh dưỡng. - Thiếu thức ăn nguồn gốc động vật, ăn bột kéo dài - Trẻ đẻ non, sinh đôi, đẻ thấp cân được cung cấp ít sắt trong thời kỳ thai. Nếu trẻ sinh non, sinh đôi, sinh ba, già tháng, suy dinh dưỡng bào thai, số lượng mẹ cho ít. Con đầu lòng được nhiều Fe dự trữ hơn con thứ 3 - 4, vì bản thân mẹ cũng bị thiếu, nếu sinh nhiều lần. Trẻ cũng dễ thiếu Fe do xuất huyết trước hoặc trong khi đẻ, ở mẹ hoặc ở con (buộc dây rốn nhanh, sang máu ở trẻ sinh đôi một trứng). Dự trữ Fe mẹ cho chỉ đủ dùng trong 3 - 4 tháng đối với trẻ đủ tháng, và 2 - 3 tháng đối với trẻ đẻ non, thiếu cân. ĐẶC ĐLỂM CỦA SẮT Ở TRẺ EM ĐỦ THÁNG VÀ ĐẺ NON: Trẻ đủ tháng Trẻ đẻ non Cân nặng (g) ≥ 3000 g < 2500 Dự trữ Fe lúc đẻ (Hb/19g%) 250 mg 150 mg Dữ trữ Fe lúc 1 tuổi 400 mg 350 mg Fe cần cung cấp (mg/ngày) Dưới 6 tháng 0,4 0,6 Trên 6 tháng 0,8 1,2 Từ tháng thứ 2 - 3, dự trữ sắt của mẹ giảm dần và trẻ cần được bổ sung qua thức ăn, mỗi ngày trung bình 0,8 mg ở trẻ đủ tháng và l mg ở trẻ đẻ thiếu tháng. Bình thường # 10% của Fe thức ăn được hấp thu, nên lượng sắt trong thức ăn phải từ 8 - 10 mg/ngày. Thức ăn chủ yếu đối với trẻ nhũ nhi là sữa, sữa rất ít Fe (0,4 - 1,5 mg/1ít sữa mẹ và 0,2 - 0,6 mg/lít sữa bò). Chế độ ăn sữa kéo dài hoặc ăn dặm toàn bột sẽ làm tăng tỉ lệ thiếu máu. Thiếu cung cấp Fe có thể được phối hợp với thiếu cung cấp một số chất khác như: đạm, vitamin,… được gọi chung là hội chứng thiếu cung cấp Jack Hayem Luzel. Thức ăn Lượng Fe (mg) Sữa mẹ 0,4 – 0,5 mg/l Sữa bò 0,2 – 0,6 mg/l Thịt 1 – 3 mg/1000 g Trứng 2,6 mg/100 g Cá 3 mg/100 g Đậu nành 6,1 mg/100 g Mè 8,1 mg/100 g Đu đủ 1,7 mg/100 g Chuối 0,6 mg/100 g 14
4.2. Hấp thu sắt kém: - Tiêu chảy kéo dài. - Hội chứng kém hấp thu - Bị cắt dạ dày. - Dị dạng đường tiêu hóa. 4.3. Nhu cầu sắt cao: - Ở giai đoạn cơ thể phát triển nhanh, lúc dưới 1 tuổi, đặc biệt với trẻ đẻ thấp cân, sinh đôi, thời kỳ dậy thì, ở phụ nữ có thai nhiều lần. - Trẻ bị bệnh tim bẩm sinh có tím. 4.4. Mất máu: - Chảy máu đường tiêu hóa: dãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày – tá tràng, viêm hỗng tràng, túi thừa Meckel, bệnh polype ruột, viêm đại tràng, giun móc, trĩ,… - Chảy máu mũi tái diễn. - Chảy máu đường sinh dục. - Tiểu máu Mỗi 2 ml máu mất 1 mg Fe. Trẻ nhỏ thường bị mất máu qua đường tiêu hóa có thể mất vi (test Meyer ) thể hay đại thể. 4.5. Sắt không vào được tủy xương: Mặc dù dự trữ Fe bình thường, nhưng Fe không được vận chuyển vào tủy, trên tủy đồ không thấy tế bào Sidérose, do các nguyên nhân: Atransférrinelmie congelnitale, thiếu vitamin C (Scorbut, Vitamine C có tác dụng huy động Fe ở dự trữ các tổ chức) hémosidérose pulmonaire (Fe bị giữ ở tổ chức phổi), viêm nhiễm mãn tính cũng có thể cản trở vận chuyển Fe vào tủy. 5. Triệu chứng lâm sàng Xuất hiện từ từ và phụ thuộc vào mức độ thiếu Fe: ở giai đoạn đầu, không có triệu chứng, ở giai đoạn toàn phát với triệu chứng lâm sàng sau đây: - Có liên quan đến giảm Fe ở các men catalase, peroxydase cyto-chrome và nhất là mono – amine - oxydase (MAO) gây rối loạn thần kinh: trẻ hay quấy khóc, vật vã, chán ăn, ngủ ít, sinh hoạt chậm chạp, kém minh mẫn, chóng mệt, hay quên, chóng mặt, nhức đầu, ù tai. - Có liên quan đến giảm Fe ở các cơ (Myoglobin): giảm trường lực cơ, chậm biết ngồi, biết đứng, biết đi, bắp thịt nhão, bụng chướng, tim đập nhanh, có tiếng thổi cơ năng của thiếu máu, suy tim. . . - Có liên quan đến giảm dự trữ Fe: thiếu máu do giảm tổng hợp Hb, tăng phản ứng phục hồi chức năng tạo máu của gan, lách, gây gan lách to ở trẻ nhũ nhi, tăng phản ứng sinh sản của tủy (đưa nhiều bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu non ra máu ngoại vi) và giảm chất lượng hồng cầu (nhược sắc, kích thước nhỏ) và bạch cầu (bạch cầu đa nhân thực bào và diệt vi trùng kém, bạch cầu lympho T và B giảm tính miễn dịch) làm cho trẻ rất dễ bị bội nhiễm. Trẻ có thể bị sốt do bội nhiễm hoặc đơn thuần do tăng phản ứng phục hồi chức năng tạo máu. Tình trạng thiếu máu nặng có thể kèm theo triệu chứng kém nuôi dưỡng ở: + Tóc, gây dễ rụng tóc và bạc màu. 15
+ Móng tay, móng chân, gây biến dạng, dẹp. + Xương, gây đau nhức trong xương. Các triệu chứng lâm sàng mất đi rất nhanh sau điều trị đặc hiệu, nhất là các triệu chứng có liên quan đến men chuyển hóa. 6. Triệu chứng cận lâm sàng - CTM: Hb ↓, MCV ↓, MCH ↓, MCHC ↓, RDW rộng trên 17, kết hợp với MCV nhỏ là nghiệm phát sàng lọc thiếu sắt tốt nhất, tiểu cầu có thể bình thường, giảm hoặc tăng: giảm trong thiếu máu thiếu sắt nặng, tăng khi có phối hợp chảy máu ở ruột. - Hồng cầu lưới: hồng cầu lưới thường bình thường (1 - 2%), nhưng khi thiếu máu thiếu sắt nặng do chảy máu, hồng cầu lưới có thể tăng 3 - 4%. - Fe huyết thanh giảm dưới 100µg% (có khi dưới 50). - Ferritine giảm dưới 12ng/ml. - Khả năng vận chuyển Fe của huyết thanh, lượng transferrine (còn được gọi là sidérophiline) tăng trên 350µg/100 ml (có khi trên 400). - Hệ số bão hòa transferrine giảm dưới 30% (có khi dưới 10). - Hồng cầu không tổng hợp được Hb, do đó trong hồng cầu lượng protoporphyrine tự do (FEP) tăng trên 30µg/100 ml máu (có khi > 50). - Tủy đồ: dòng hồng cầu tăng sinh, hồng cầu non nhược sắc, không thấy hémossidérine trong tủy, dòng tiểu cầu cũng có thể tăng sinh do phản ứng của thiếu máu ngoại vi. Cận lâm sàng bị thay đổi rất sớm, trước khi có biểu hiện lâm sàng. 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán xác định Giai đoạn tiềm ẩn: Ferritin < 20 ng/ml + Fe ht < 60 μg/dl + transferin > 390 μg/dl + Hệ số bão hòa (Fe ht/transferin) < 15% + Protoporphyrin tự do HC > 100 μg/dl Giai đoạn toàn phát: HC nhỏ nhược sắc + Ferritin < 12 ng/ml + Fe ht < 40 μg/dl + transferin > 410 μg/dl + Hệ số bão hòa (Fe ht/transferin) < 10% + Protoporphyrin tự do HC > 200 μg/dl 7.2. Chẩn đoán phân biệt Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc có thể gặp trong một số bệnh khác cần chẩn đoán phân biệt: Bệnh Fe ht Ferritin ht XN đặc hiệu Thiếu Fe ↓ ↓ Ferritin ↓ Atransferin ┴ ┴ Transferin = 0 Sideroblate ↑ ↑ Tủy: sideroblate (+) Ngộ độc chì ↑ ↑ ala niệu > 10, chì ↑ Viêm nhiễm mãn ↓ ↑ VS, CRP,.. Thalassemia ↑ ↑ Điện di Hb 16
7.3. Chẩn đoán nguyên nhân thường gặp Nguyên nhân Tuổi thường gặp Cơ địa Tăng nhu cầu < 6 tháng Sinh non, nhẹ cân, tim BS tím, đa HC Thiếu cung cấp 6 – 24 tháng Chế độ ăn không phù hợp Trẻ dậy thì Bệnh lý đường tiêu hóa Trẻ lớn Viêm dạ dày, polyp ruột, giun móc 8. Diễn biến sau điều trị Nếu được điều trị đặc hiệu, trẻ phục hồi nhanh chóng như sau: - Sau 12 - 24 giờ: uống thuốc có Fe, trẻ hết quấy khóc, chán ăn, vật vã, ngủ ít, nhức đầu, chóng mặt, ù tai. . . - Sau 36 - 48 giờ: có hiện tượng đáp ứng của tủy xương, hồng cầu non, hồng cầu lưới ra ngoài vi. - Sau 48 - 72 giờ: tỉ lệ HCL tăng, đạt đỉnh cao sau 5 - 7 ngày điều trị rồi giảm dần. - Sau 4 - 30 ngày: tăng Hbe máu 0,5g%/ngày. - Sau 1 - 3 tháng: phục hồi dự trữ Fe. Do đó, cần tiếp tục cung cấp Fe liền trong 1 - 2 tháng sau khi các chỉ số huyết học đã trở về bình thường để củng cố dự trữ Fe. 9. Điều trị 9.1. Mục đích điều trị: là bồi hoàn lại dự trữ Fe của tủy cũng như để đạt trị số Hb bình thường. 9.2. Nguyên tắc điều trị: - Bù sắt: sắt uống + chế độ ăn giàu sắt + Vitamin C - Điều trị nguyên nhân. Điều trị chủ yếu bằng chế độ ăn giàu đạm và sắt, kết hợp với thuốc có sắt. Tránh tình trạng lạm dụng thuốc, vì có thể gây biến chứng tụ sắt. Sắt dưới dạng thức ăn được hấp thụ theo nhu cầu của cơ thể, còn sắt dưới dạng thuốc, muối sắt hóa trị 2 (Ferreux) có tỉ lệ hấp thụ cao hơn (15% thay vì 10%) và không ngừng hấp thu mặc dù bệnh nhân hết thiếu. Ngược lại, nếu chế độ ăn không được cải thiện, sắt vào máu sắt không được sử dụng vì thiếu đạm. Thường điều trị bằng đường uống là tốt nhất, liều sắt nguyên tố từ 4 – 6 mg/kg/ngày, chia làm 3 lần uống cách xa bữa ăn. Nếu có rối loạn tiêu hóa do tác dụng phụ của thuốc có thể uống trong bữa ăn nhưng cần tăng tổng liều thêm l/3. Để tăng hấp thụ sắt ở ruột nên kết hợp uống vitamin C, giảm lượng sữa trong bữa ăn đối với trẻ nhũ nhi và tăng cường chế độ ăn đạm. Nếu trẻ không uống được hoặc gia đình không quan tâm cho uống thuốc đều đặn và trẻ trên 5 tuổi có thể cho Sulfate sắt dưới dạng Imferon, tiêm bắp sâu (mỗi ml chứa 50 mg Fe nguyên tố) với tổng liều được tính theo công thức: Theå maùu ( 12,5Hb beänh tích x nhaân) 3,4 x 1,2 x 100 17
Lượng sắt = Thể tích máu = 75 ml/kg. 12,5 = hemoglobine bình thường cần đạt. 3,4 = Lượng mg sắt trong 1 g hemoglobine. l,2 = Số thiếu cần bù + 205 để củng cố dự trữ. Tổng số liều trên được rải ra tiêm trong 2 - 3 tuần và không được quá 0,1 mg/kg/liều vì dễ có phản ứng phụ: đau tại chỗ, nhức đầu, ói mửa, sốt, nổi mề đay, phù, đau khớp… Thời gian điều trị có thể kéo dài thêm 1 - 3 tháng sau khi lượng Hb trở về bình thường để củng cố sắt dự trữ. Nếu trẻ bị thiếu máu nặng, Hb < 4g/dl: truyền HC lắng 2 - 3 ml/kg/lần. Khi truyền cần theo dõi quá tải. Nết cần, có thể thêm lợi tiểu khi truyền. 10. Phòng bệnh Đối với phụ nữ mang thai từ tháng thứ 6 mỗi người 180 viên sắt (mỗi viên có 60 mg Sulfate sắt và 0,25 mg Axit folic) để uống mỗi ngày 2 viên liền cho đến khi đẻ (3 tháng). Song song với điều trị cho bà mẹ, nên kết hợp giáo dục cách nuôi con sau đẻ để phòng bệnh cho con. Đối với trẻ đủ tháng đủ cân, nên cho bú mẹ và được ăn dặm sớm từ tháng thứ 4, với đầy đủ các chất theo ô vuông thức ăn. Nếu vì lý do không bú mẹ được, nên thay bằng sữa bò công nghiệp có bổ sung sắt, không nên ăn sữa ngọt đặc rất ít sắt và kém hấp thu và càng không nên ăn chế độ toàn bột. Đối với trẻ đẻ non, sinh đôi, sinh ba, nên cho uống phòng vitamin E 10 -20 mg/ngày trong tháng đầu để tránh thiếu máu do vỡ hồng cầu và từ tháng thứ 2 cho uống phòng sirop Sulfat sắt 20 mg/kg/ngày để phòng thiếu máu thiếu sắt. Đối với trẻ lớn trên 2 tuổi và người lớn, bên cạnh bổ sung thức ăn có nhiều chất sắt, nên chú ý lượng đạm động vật trong khẩu phần ăn (đây là loại thức ăn giàu sắt và dễ hấp thu). Ngoài ra, nên giải quyết các nguyên nhân khác hay gặp ở lứa tuổi này, đặc biệt là nguyên nhân nhiễm giun móc (mang ủng cao su và tẩy giun có định kỳ). * Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Công Khanh (2008) “Thiếu máu thiếu sắt”, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Tr 63 – 78. 2. Lâm Thị Mỹ (2004), “Thiếu máu thiếu sắt”, Thực hành lâm sàng Nhi khoa, Tr. 215 – 217. 3. Lâm Thị Mỹ (2006), “Thiếu máu dinh dưỡng”, Bài giảng Nhi khoa tập II, ĐHYĐ TP.HCM , Tr. 188 – 200. 4. Robin K. Ohls (2004), “Iron deficiency anemia” Nelson Textbook of Pediatrics, W. B. Saunders Company, pp. 1414 – 1416. 18