Thời gian sống thêm bệnh nhân ung thư vú có điều trị nội tiết bổ trợ bằng nội khoa tại bệnh viện K trong giai đoạn 2006 - 2012

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> THỜI GIAN SỐNG THÊM BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ<br /> CÓ ðIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỔ TRỢ BẰNG NỘI KHOA<br /> TẠI BỆNH VIỆN K TRONG GIAI ðOẠN 2006 - 2012<br /> Vũ Hồng Thăng<br /> Trường ðại học Y Hà Nội<br /> ðánh giá về kết quả ñiều trị nội tiết b ổ trợ b ằng Goserelin kết hợp tamoxifen trên bệnh nhân ung thư vú<br /> thể xâm lấn giai ñoạn I-IIIa dưới 40 tuổi. Nghiên cứu hồi cứu dựa trên 71 phụ nữ trẻ tuổi b ị ung thư vú thể<br /> xâm lấn, có thụ thể nội tiết dương tính, ñiều trị b ổ trợ b ằng tiêm Goserelin trong 2 năm kết hợp với tamoxifen<br /> và theo dõi dọc. Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân mất kinh sau 1 lần tiêm zoladex, có kinh trở lại sau 7<br /> tháng sau khi ngừng tiêm. Tỷ lệ tái phát/di căn trong 5 năm ñầu là 14,1%. Tỷ lệ sống thêm không tái phát<br /> sau 2 năm, 5 năm lần lượt là 98,6%, 85,9%. Sống thêm sau 5 năm nhóm không di căn hạch là 95,1% so với<br /> 73,3% ở nhóm có di căn hạch. Nếu bệnh nhân có PR(+) thì tiên lượng tốt hơn, tỷ lệ sống thêm không tái<br /> phát 89,2% nhóm PR(+) so với 50% nhóm PR(-). Bệnh nhân có HER2(+) có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân<br /> có HER(-), tỷ lệ sống có tái phát thấp hơn, 70% so với 93,5%.<br /> Từ khóa: ung thư vú trẻ, ñiều trị nội tiết, thời gian sống thêm<br /> <br /> I. ðẶT VẤN ðỀ<br /> Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư năm<br /> 2010, tỷ lệ mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi là<br /> <br /> ñộng của nội tiết nội sinh hay nội tiết ngoại<br /> <br /> 29,9/105 và c hủ yếu gặp lứa tuổi dưới 50 [ 1].<br /> <br /> liệu pháp nội tiết là phương pháp ñiều t rị ñặc<br /> <br /> Ung t hư vú là bệnh ñiển hình trong ung thư về<br /> <br /> hiệu căn bệnh ung thư này. ðiều trị bằng cách<br /> <br /> chẩn ñoán cũng như ñiều trị. ðiều trị bệnh ung<br /> thư vú ñòi hỏi nhiều biện pháp phối hợp gồm<br /> <br /> giảm lượng estrogen trong máu hoặc tranh<br /> chấp với nội tiết tố trên thụ thể của tế bào.<br /> <br /> ñiều t rị tại chỗ, tại vùng như phẫu thuật, xạ trị,<br /> <br /> Hậu quả là k ìm hãm phát triển tế bào ung thư<br /> <br /> ñiều trị toàn thân như hóa trị liệu, liệu pháp nội<br /> <br /> vú và dẫn ñến tế bào chết theo chương trình.<br /> <br /> tiết và ñiều trị sinh học. Tùy theo giai ñoạn<br /> <br /> Tamoxifen là chất kháng estrogen thông qua<br /> <br /> bệnh và ñặc tính sinh học của tế bào ung thư<br /> <br /> cơ chế tranh chấp thụ thể nội tiết, cải thiện rõ<br /> <br /> vú mà có chỉ ñịnh ñiều trị thích hợp khác<br /> <br /> rệt về thời gian sống thêm không tái phát và<br /> <br /> nhau. Qua các nghiên cứu về hóa mô miễn<br /> <br /> thời gian sống thêm toàn bộ ung thư vú giai<br /> <br /> dịch cho t hấy có khoảng 70% trường hợp ung<br /> <br /> ñoạn sớm cũng như giai ñoạn tiến triển [ 2].<br /> <br /> thư vú có thụ thể nội tiết mà các thụ thể này<br /> nằm t rên bề mặt nhân của tế bào. Sự phát<br /> <br /> Các thuốc nội tiết hiện nay ñang ñược sử<br /> <br /> triển của tế bào ung thư này vẫn chịu sự tác<br /> <br /> kháng estrogen hoặc kháng men aromatase<br /> <br /> sinh. Ứng dụng qua cơ chế này mà sử dụng<br /> <br /> dụng phổ biến trong lâm sàng như thuốc<br /> và các chất ñồng vận với GnRH (gos erelin).<br /> Trên thế giới, nghiên cứu ñánh giá về vai t rò<br /> <br /> ðịa chỉ liên hệ: Vũ Hồng Thăng, Bộ môn Ung thư, Trường<br /> ðại học Y Hà Nội<br /> Email: vuhonghtang70@yahoo.com<br /> Ngày nhận: 21/01/2015<br /> Ngày ñược chấp thuận: 18/5/2015<br /> <br /> 2015<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> suy giảm hoạt ñộng buồng trứng bằng biện<br /> pháp nội khoa goserelin như biện pháp ñiều trị<br /> bổ trợ mang lại kết quả tốt ở bệnh nhân ung<br /> thư vú tiền mạn kinh có thụ thể nội tiết dươ ng<br /> <br /> 125<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> tính [3]. Trong những năm gần ñây, xuất hiện<br /> <br /> 2. Phương pháp<br /> <br /> xu hướng ñiều trị kết hợp giữa các thuốc<br /> kháng estrogen với các thuốc tương tự LHRH<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu hồi cứu, có theo<br /> dõi dọc.<br /> <br /> và GnRH trên thế giới và ñược ñánh giá hiệu<br /> quả biện pháp này t rong ung thư vú giai ñoạn<br /> còn khả năng ñiều trị triệt ñể [ 4]. Ở nước ta,<br /> trong những năm gần ñây, liệu pháp ñiều trị<br /> <br /> 2.1. C& m(u nghiên c0u<br /> Áp dụng theo công thức cỡ mẫu c ho việc<br /> ước tính một tỷ lệ trong quần thể.<br /> <br /> phối hợp này ñã áp dụng trong lâm sàng cho<br /> <br /> Z21-α/2 x PQ<br /> <br /> bệnh nhân trẻ tuổi mong muốn giữ lại buồng<br /> <br /> n=<br /> <br /> trứng nhưng chưa có ñề tài ñánh giá về hiệu<br /> <br /> d2<br /> <br /> quả của phương pháp này. Do vậy, thực hiện<br /> nghiên cứu này với mục tiêu: ðánh giá kết<br /> <br /> Trong ñó:<br /> <br /> quả sống thêm bệnh nhân ung thư vú có ñiều<br /> <br /> n: là cỡ mẫu dự kiến<br /> <br /> trị bổ trợ goserelin kết hợp với tamoxifen.<br /> <br /> P: hiệu quả giả ñịnh; Q = 1- P.<br /> d: ñộ chính xác mong muốn.<br /> <br /> II. ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1. ðối tượng<br /> Lựa chọn các bệnh nhân ung thư vú ñược<br /> ñủ tiêu chuẩn sau:<br /> - Bệnh nhân ung thư vú dưới 40 t uổi ñược<br /> xác ñịnh bằng giải phẫu bệnh.<br /> - ðã ñược phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ,<br /> vét hạch nách triệt căn (patey).<br /> - ðược ñiều trị hóa chất di căn hạch vùng<br /> hoặc xạ trị theo chỉ ñịnh.<br /> - Còn kinh nguyệt sau khi k ết thúc ñiều trị<br /> hóa chất.<br /> - Thụ thể nội tiết dương t ính (estrogen<br /> receptor - ER và progesterone receptor - PR).<br /> - Không mắc bệnh ung thư khác ngoài ung<br /> thư vú.<br /> - Có ñủ hồ sơ bệnh án lưu t rữ tại kho hồ<br /> sơ và bệnh án theo dõi ngoại trú.<br /> Bệnh<br /> <br /> nhân<br /> <br /> 1- α/2<br /> <br /> = 1,96) (giả ñịnh hiệu quả P = 0,96;<br /> <br /> d = 0,05 thì cỡ mẫu là 59 bệnh nhân).<br /> <br /> ñiều trị tại bệnh viện K từ 2006 ñến 2012 có<br /> <br /> -<br /> <br /> z: sai lầm loại 1 ở mức 1- α/2 (α = 0,05 thì<br /> Z<br /> <br /> ñược<br /> <br /> ñiều<br /> <br /> 2.2. Các b34c ti6n hành<br /> - Tiến hành chọn bệnh nhân: các bệnh<br /> nhân ung thư vú ñã ñược phẫu thuật Patey,<br /> thụ thể nội tiết (+ ), còn kinh, có ñiều trị hoá<br /> chất, tia xạ khi có chỉ ñịnh sẽ ñược ñưa vào<br /> nghiên cứu theo tiêu chuẩn ñã nêu.<br /> - Hồi cứu bệnh án ñể khai thác các dữ kiện<br /> lâm sàng, cận lâm sàng, xếp giai ñoạn bệnh<br /> trước và sau phẫu thuật triệt căn.<br /> - Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng zoladex<br /> một depot (mẫu thuốc phóng thích chậm)<br /> 3,6 mg zoladex tiêm dưới da thành bụng mỗi<br /> 28 ngày, ñiều t rị liên tục t rong 24 tháng,<br /> ñược ñiều trị kết hợp tamoxifen liều 20mg/<br /> ngày, bắt ñầu sử dụng s au ngày kết t húc<br /> ñiều trị hóa chất, uống liên tục t rong 5 năm.<br /> Trong thời gian này, những bệnh nhân này<br /> <br /> trịgoserelin<br /> <br /> vẫn tiếp t ục ñược t heo dõi sử dụng thuốc<br /> <br /> (zoladex) kết hợp với tamoxifen ñúng theo liệu<br /> <br /> vừa ñánh giá kết quả sau ñiều trị cũng như<br /> <br /> trình chuẩn.<br /> <br /> thời gian sống thêm.<br /> <br /> - Bệnh nhận ñược tái khám ñịnh kỳ hoặc<br /> <br /> - Ba tháng ñánh giá t ình trạng toàn t hân,<br /> <br /> có thông tin t rả lời từ bệnh nhân và/hoặc gia<br /> <br /> tại chỗ và toàn thân ñể phát hiện tái phát tại<br /> <br /> ñình qua thư hoặc ñiện thoại.<br /> <br /> vùng, di căn xa... qua khám lâm sàng và làm<br /> <br /> 126<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> xét nghiệm siêu âm, chụp X-quang tim phổi,<br /> <br /> 3. Xử lý số liệu<br /> <br /> ñịnh lượng CA 15.3 trong máu cứ 3 tháng 1<br /> lần trong 2 năm ñầu, cứ 6 tháng 1 lần t rong<br /> 3 năm t iếp t heo và các năm k ế tiếp. Các<br /> thông tin k hám lại ñược ghi nhận thông qua<br /> bệnh án t heo dõi ñiều t rị t ại phòng k hám<br /> theo mẫu chung quy ñịnh ñang áp dụng với<br /> bệnh nhân ngoại trú. ðối với những bệnh<br /> <br /> Nhập số liệu, mã hoá số liệu dùng phần<br /> mềm SPSS 21. 0. Sử dụng các thuật toán<br /> thống kê y học. Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier ñể ước tính thời gian sống thêm với<br /> mức ý nghĩa t hống kê khi p < 0,05 và so sánh<br /> bằng sự khác biệt bằng Log-rank test.<br /> <br /> nhân s au 5 năm uống t huốc ñư ợc liên lạc<br /> <br /> 4. ðạo ñức nghiên cứu<br /> <br /> với bệnh nhân/gia ñình bệnh nhân qua ñiện<br /> thoại hoặc thư. Thời ñiểm kết thúc nghiên<br /> cứu tháng 8 năm 2014.<br /> - Thời gian sống thêm: kết quả nghiên cứu<br /> ñược ñánh giá thông qua ước lượng thời gian<br /> sống thêm không tái phát và sống thêm toàn<br /> bộ tại thời ñiểm 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm<br /> và 5 năm, khoảng thời gian giữa thời ñiểm<br /> phẫu thuật patey ñến thời ñiểm kết thúc (rút<br /> khỏi) nghiên cứu.<br /> <br /> ðối tượng ñược cung cấp ñầy ñủ thông tin<br /> về nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên<br /> cứu. Mọi thông tin của ñối tượng ñược giữ bí<br /> mật và chỉ sử dụng cho mục ñíc h nghiên cứu.<br /> ðối tượng có thể rút lui khỏi nghiên cứu bất<br /> cứ lúc nào mà k hông ảnh hưởng ñến việc<br /> ñiều trị bệnh. ðối tượng ñược ñiều trị bởi<br /> phương pháp thực hành lâm s àng theo chấp<br /> thuận của Bộ Y tế.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Kết quả ñiều trị<br /> Mất kinh sau dùng thuốc: tất cả các bệnh nhân sau tiêm thuốc 1 tháng là mất kinh hoàn toàn,<br /> chiếm 100%.<br /> Bảng 1. Có kinh trở lại sau khi ngừng thuốc<br /> Thời gian có kinh lại sau ngừng thuốc (tháng)<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 6<br /> <br /> 36<br /> <br /> 50,7<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 7,0 ± 2,8 (tháng)<br /> <br /> Thời gian trung bình xuất hiện kinh trở lại là 7,0 (± 2,8) tháng, xuất hiện kinh sau ngừng thuốc<br /> > 6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,7%.<br /> Tỷ lệ tái phát tại chỗ chiếm cao nhất, chiếm 40%, trong ñó có 1 bệnh nhân tái phát năm t hứ 2,<br /> sau ñó là di căn phổi là 30% tiếp sau là di căn xương là 20%. Di căn gan, di căn não là 10%.<br /> Theo dõi trung bình 47,7 (± 12,6) tháng, trung vị 47 t háng (25 - 79 tháng). Tỷ lệ tái phát xảy ra<br /> vào năm thứ 4 chiếm 50% tổng số tái phát trong 5 năm (bảng 2).<br /> <br /> 2015<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> 127<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 2. Vị trí tái phát, di căn<br /> Vị trí di căn<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Phổi<br /> <br /> 3<br /> <br /> 30,0<br /> <br /> Xương<br /> <br /> 2<br /> <br /> 20,0<br /> <br /> Gan<br /> <br /> 1<br /> <br /> 10,0<br /> <br /> Tại chỗ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 40,0<br /> <br /> Não<br /> <br /> 1<br /> <br /> 10,0<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 10<br /> <br /> 100<br /> <br /> Biểu ñồ 1. Thời gian sống thêm không tái phát<br /> 100% bệnh nhân sống thêm không tái phát sau 12 tháng, sau 2 năm là 98,6%, sau 3 năm là<br /> 95,8%, sau 4 năm là 88,8%, và sau 5 năm còn 85, 9%.<br /> 2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm<br /> Bảng 3. Thời gian sống thêm theo tình trạng hạch nách<br /> Sống thêm không tái phát<br /> Di căn hạch<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Số tái phát,<br /> <br /> sống thêm<br /> <br /> di căn<br /> <br /> Có (n = 30)<br /> <br /> 73,3<br /> <br /> 8 (26, 7%)<br /> <br /> Không (n = 41)<br /> <br /> 95,1<br /> <br /> 2 (4,9%)<br /> <br /> 128<br /> <br /> Sống thêm toàn bộ<br /> p<br /> <br /> 0,014<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> sống thêm<br /> <br /> Số chết<br /> <br /> 96,7<br /> <br /> 1 (3,3%)<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,423<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> Biểu ñồ 2. Thời gian sống thêm theo tình trạng hạch nách<br /> Di căn hạch ảnh hưởng rõ rệt ñến thời gian sống thêm không tái phát. Không có sự khác biệt<br /> về thời gian sống thêm toàn bộ giữa nhóm có di căn hạch nách và không di căn hạch.<br /> <br /> Biểu ñồ 3. Thời gian sống thêm theo giai ñoạn bệnh<br /> Tỷ lệ sống thêm không tái phát sau 5 năm ở bệnh nhân giai ñoạn I, IIA là 94,6% cao hơn có ý<br /> nghĩa so với giai ñoạn IIB, IIIA là 76,5%.<br /> <br /> Biểu ñồ 4. Thời gian sống thêm theo tình trạng PR<br /> 2015<br /> <br /> TCNCYH 93 (1) - 2015<br /> <br /> 129<br /> <br />