THỬ NGHIỆM NƯỚC ĐÁ SO VỚI XÉT NGHIỆM ĐIỆN<br />
THẦN KINH CƠ<br />
TRÊN 20 BỆNH NHÂN SỤP MI DO NHƯỢC CƠ<br />
NGÔ VĂN PHƯỢNG<br />
<br />
Khoa mắt Bệnh viện 175- Bộ quốc phòng<br />
TÓM TẮT<br />
20 bệnh nhân bị sụp mi do nhược cơ được làm xét nghiệm điện thần kinh cơ – chuỗi<br />
kích thích lặp lại liên tiếp (Repetitive stimulation) và thử nghiệm nước đá. Kết quả cho<br />
thấy thử nghiệm nước đá dương tính 17/20 (85%) trường hợp, điện thần kinh cơ dương<br />
tính 13/20 (65%) trường hợp. Thử nghiệm nước đá đơn giản, nhanh chóng, góp phần<br />
chẩn đoán sụp mi do nhược cơ.<br />
<br />
Bệnh nhược cơ (Myasthenia<br />
gravis) là một hỗn loạn miễn dịch thường<br />
<br />
IV- Nhược cơ giai đoạn cuối mức độ<br />
nặng (10%)[1].<br />
<br />
gặp nhất trong bệnh lý của synáp thần<br />
kinh cơ, với tần suất khoảng 1/10 000 ở<br />
mọi lứa tuổi [1]. Yếu cơ ngoại nhãn hoặc<br />
sụp mi là biểu hiện đầu tiên chiếm<br />
<br />
Để chẩn đoán bệnh nhược cơ ngoài<br />
các dấu hiệu lâm sàng còn có các xét<br />
nghiệm thăm dò khác: 1-Test thuốc<br />
(tensilon, neostigmine). 2-Test điện thần<br />
<br />
khoảng 50% trường hợp và xuất hiện<br />
trong quá trình bệnh là 90% trường hợp.<br />
Osserman phân loại tiến triển lâm<br />
sàng của bệnh nhược cơ như sau:<br />
<br />
kinh cơ. 3-Test điện sợi cơ đơn độc. 4Định lượng kháng thể kháng thụ thể<br />
Acetycholin trong máu bằng miễn dịch<br />
huỳnh quang. 5-CTscan tuyến ức. Không<br />
<br />
INhược cơ thể mắt (chiếm 15-30%<br />
tổng số bệnh nhân)<br />
<br />
có xét nghiệm nào hoàn toàn chắc chắn<br />
cho chẩn đoán bệnh nhược cơ [2].<br />
<br />
II- A/ Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ<br />
tiến triển chậm không có cơn nhược cơ<br />
<br />
Ở nước ngoài, thử nghiệm nước đá<br />
để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ lần đầu<br />
<br />
(30%)<br />
B/ Nhược cơ toàn thân mức độ vừa<br />
<br />
tiên được mô tả bởi Saavedra và cộng sự<br />
(1979), nhưng hoàn toàn bằng định tính<br />
<br />
ảnh hưởng nặng đến hệ cơ xương (25%).<br />
III- Cơn nhược cơ cấp tính và khốc liệt,<br />
<br />
[3]. Năm 1998, Kenneth C. Kubic và<br />
cộng sự đã so sánh thử nghiệm nước đá<br />
<br />
tỉ lệ u tuyến ức cao (15%)<br />
<br />
với thử nghiệm nghỉ ngơi bằng định<br />
lượng ở 10 bệnh nhân sụp mi do nhược<br />
<br />
76<br />
<br />
cơ và 15 bệnh nhân sụp mi không do<br />
nhược cơ.<br />
Tại thành phố Hồ Chí Minh, chưa<br />
<br />
Sụp mi không phải do nhược cơ:<br />
sụp mi bẩm sinh, sụp mi trong H/C<br />
nhược cơ (H/C Lambert – Eaton), sụp mi<br />
<br />
thấy áp dụng thử nghiệm nước đá để<br />
chẩn đoán sụp mi do nhược cơ, tuy nhiên<br />
từ 1992 xét nghiệm điện thần kinh cơ lần<br />
<br />
do liệt dây III, sụp mi do nhiễm trùng<br />
nhiễm độc …<br />
<br />
đầu tiên tại Việt Nam được ứng dụng tại<br />
viện quân y 175. Với máy điện cơ thế hệ<br />
hiện đại, từ năm 2000 chúng tôi vừa thực<br />
hiện xét nghiệm điện thần kinh cơ, vừa<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ<br />
<br />
Đo điện thần kinh cơ (chuỗi kích<br />
thích lặp lại liên tiếp – Repetitive<br />
stimulation), 10 chuỗi kích thích liên tiếp<br />
với tần số 3Hz ở 3 nhóm cơ: cơ ô mô cái,<br />
cơ thang, cơ vòng cung mi. Khi có hiện<br />
tượng suy giảm (decrement) ít nhất ở 2<br />
<br />
làm thử nghiệm nước đá trên bệnh nhân<br />
sụp mi do nhược cơ nhằm so sánh độ tin<br />
cậy giữa 2 xét nghiệm, hy vọng có thể<br />
đề xuất 1 thử nghiệm khá đơn giản,<br />
<br />
nhóm cơ từ 5-10% nghi ngờ bệnh<br />
<br />
nhanh chóng, ít tốn kém góp phần cùng<br />
với các xét nghiệm khác để chẩn đoán<br />
sụp mi do nhược cơ.<br />
<br />
nhược cơ (); > 10% bệnh nhược cơ<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
1- Thiết kế nghiên cứu: Quan sát<br />
mô tả, tiền cứu theo chiều dọc.<br />
<br />
có chứa nước đá lên mi bị sụp trong 5<br />
phút. Thử nghiệm (+) khi biên độ nâng<br />
<br />
2-<br />
<br />
Đo sự cải thiện mức nâng mi sau 1<br />
tháng điều trị bằng Mestinon và<br />
<br />
(+)<br />
<br />
Đo biên độ nâng mi bằng mm<br />
trước và sau khi áp găng tay phẫu thuật<br />
<br />
mi 2mm.<br />
<br />
Đối tượng và phương pháp:<br />
<br />
Tiêu chuẩn chọn mẫu:<br />
Đưa vào mẫu nghiên cứu là những<br />
bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là<br />
sụp mi do nhược cơ, được làm xét<br />
<br />
Corticoid; được coi là đáp ứng điều trị<br />
khi mức nâng mi 2mm<br />
<br />
nghiệm điện thần kinh cơ, làm thử<br />
nghiệm nước đá, có chức năng nâng mi<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
Tuổi trung bình: 24 (thấp nhất 13<br />
tuổi, cao nhất 46 tuổi )<br />
<br />
cải thiện 2,0 mm sau 1 tháng điều trị<br />
bằng<br />
<br />
thuốc<br />
<br />
kháng<br />
<br />
cholinesterase:<br />
<br />
Pyridostigmin (Mestinon) và corticoid<br />
(Prednisolon).<br />
-<br />
<br />
Tiêu chuẩn loại trừ :<br />
Bệnh nhược cơ mà không có biểu<br />
<br />
hiện sụp mi<br />
<br />
76<br />
<br />
<br />
<br />
Giới: nữ 13 (65%) nam 7 (35%)<br />
<br />
<br />
<br />
Mắt bị sụp: MP 9, MT 9, 2M 2<br />
<br />
So sánh kết quả của 2 xét nghiệm<br />
Kết quả<br />
Xét nghiệm<br />
Điện thần kinh cơ<br />
<br />
Nghi ngờ (±)<br />
<br />
Âm tính (–)<br />
<br />
Dương tính (+)<br />
<br />
4<br />
<br />
7<br />
<br />
9<br />
<br />
3<br />
<br />
17<br />
<br />
Thử nghiệm nước đá<br />
<br />
Điện thần kinh cơ (+) và (±) 13/20 (65%). Thử nghiệm nước đá (+) 17/20 (85%)<br />
Mối liên quan giữa bệnh nhân đã hoặc chưa được điều trị (Mestinon và hoặc corticoid)<br />
với biên độ nâng mi trong thử nghiệm nước đá<br />
Biên độ nâng mi ≤ 3 mm<br />
<br />
Biên độ nâng mi ≥ 3 mm<br />
<br />
Đã điều trị<br />
<br />
8<br />
<br />
0<br />
<br />
Chưa điều trị<br />
<br />
5<br />
<br />
7<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Bệnh nhược cơ được xem là bệnh<br />
<br />
2M không có sự khác biệt (MP: 9, MT:<br />
9, 2M: 2).<br />
<br />
tự miễn với đặc điểm lâm sàng là yếu sức<br />
cơ vân xương, yếu cơ tăng lên khi vận<br />
<br />
Chẩn đoán lâm sàng sụp mi do<br />
nhược cơ thường dựa vào các dấu hiệu<br />
<br />
động, phục hồi khi nghỉ ngơi và thuyên<br />
giảm rõ rệt khi dùng thuốc kháng<br />
<br />
khá đặc trưng như: mi sụp về chiều nhiều<br />
hơn là sáng sớm, sụp mi gia tăng khi trời<br />
<br />
Cholinesterase. Ca bệnh đầu tiên được<br />
Thomas Willis báo cáo năm 1672. Đến<br />
<br />
nắng nóng, mi sụp xuống nhiều hơn khi<br />
bắt buộc cơ nâng mi hoạt động và phục<br />
<br />
1960 Straus chứng minh sự có mặt của<br />
kháng thể kháng cơ vân trong huyết<br />
<br />
hồi sau một thời gian nghỉ ngắn (thao tác<br />
Orlic), dấu hiệu Cogan’s lid, có thể kèm<br />
<br />
thanh của bệnh nhân bị bệnh nhược cơ.<br />
Liên quan tự miễn như là quá trình sinh<br />
<br />
theo song thị, yếu các cơ mặt, nuốt khó,<br />
nói khó, mỏi mệt … Tuy nhiên không<br />
<br />
lý bệnh học của bệnh. Trước đây tỷ lệ tử<br />
vong là 30 – 40%, ngày nay chỉ còn 3 –<br />
<br />
phải lúc nào lâm sàng cũng dễ dàng cho<br />
chẩn đoán. Rất nhiều bệnh có biểu hiện<br />
<br />
4%.<br />
<br />
sụp mi mà bác sĩ nhãn khoa cần phải<br />
chẩn đoán loại trừ để có chỉ định điều trị<br />
<br />
Bệnh nhược cơ xuất hiện tự phát ở<br />
bất kỳ tuổi nào, nữ thường ở tuổi 28,<br />
nam khoảng 42 tuổi với tỷ lệ nữ /nam <br />
<br />
phù hợp. Phẫu thuật nâng mi có thể có<br />
kết quả cho sụp mi bẩm sinh nhưng<br />
<br />
6/4 [4]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng<br />
phù hợp với nhận xét đó (tuổi trung bình<br />
24, nữ/nam = 13/7). Xuất hiện sụp mi ở<br />
<br />
không thể có kết quả cho sụp mi do<br />
nhược cơ. Vì vậy việc chẩn đoán có phải<br />
sụp mi do nhược cơ hay không như một<br />
<br />
76<br />
<br />
thách đố mặc dù có khá nhiều xét<br />
nghiệm.<br />
Test Tensilon có thể cho kết quả<br />
<br />
cộng sự đã chẩn đoán sụp mi do nhược<br />
cơ và không do nhược cơ bằng thử<br />
nghiệm nước đá ở 20 bệnh nhân, nhận<br />
<br />
dương tính giả, âm tính giả và có thể gây<br />
rung thất, ngừng tim. Test Neostigmin<br />
nếu âm tính cũng không loại trừ hẳn<br />
<br />
thấy độ tin cậy của thử nghiệm nước đá<br />
đến 80% và độ chuyên biệt 100% [5].<br />
Trong nghiên cứu này, chúng tôi<br />
<br />
được bệnh nhược cơ. Kháng thể kháng<br />
thụ thể Acetyncholin trong máu dương<br />
tính trong 60% trường hợp nhược cơ thể<br />
mắt và 85 – 90% trường hợp nhược cơ<br />
<br />
nhận thấy có mối liên quan giữa việc<br />
bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc<br />
kháng Cholinesterase (Mestinon) và hoặc<br />
corticoid (Prednisolon) với biên độ nâng<br />
<br />
toàn thân. Theo Dumitru xét nghiệm này<br />
vẫn kém nhạy hơn so với xét nghiệm<br />
điện sợi cơ đơn độc (Single fiber EMG).<br />
Độ nhạy của xét nghiệm điện sợi cơ đơn<br />
<br />
mi trước và sau thử nghiệm nước đá.<br />
Trong 20 bệnh nhân, có 8 bệnh nhân<br />
được điều trị trước khi làm thử nghiêm,<br />
không có ai có biên độ nâng mi > 3mm.<br />
<br />
độc cao hơn hẳn so với tất cả các xét<br />
nghiệm khác về bệnh nhược cơ (70 –<br />
100%) [2]. Tuy nhiên ở nước ta chưa có<br />
bởi đòi hỏi thiết bị đặc biệt và đắt tiền.<br />
<br />
Trong khi 12 bệnh nhân chưa điều trị, có<br />
đến 7 bệnh nhân có biên độ nâng mí ><br />
3mm. Phải chăng với bệnh nhân mới bị<br />
sụp mi do nhược cơ chưa được điều trị,<br />
<br />
Năm 1941 Harvey và Masland là<br />
những người đầu tiên dùng phương pháp<br />
điện thần kinh cơ (phương pháp kích<br />
thích lặp lại liên tiếp) để lượng hoá các<br />
<br />
mức độ (+) của thử nghiệm nước đá càng<br />
rõ hơn?<br />
Cơ chế chính xác khi làm lạnh sẽ<br />
làm tăng chức năng cơ bị yếu chưa được<br />
<br />
biến đổi của sức co cơ. Với kích thích<br />
này, người ta tính toán sự sút giảm hay<br />
tăng lên về biên độ của co cơ khi kích<br />
thích điện nhiều lần liên tiếp, so sánh<br />
<br />
giải thích chính xác. Simpson lần đầu<br />
tiên mô tả tác dụng trên cơ bị nhược vào<br />
năm 1960. Borenstein và Desmedt đã mô<br />
tả nhiệt độ ấm tại chỗ như tắm nước<br />
<br />
những co cơ đi sau với co cơ đầu tiên và<br />
tính ra %. Desmedt là người đã chuẩn<br />
hoá kỹ thuật này và là hình ảnh tương đối<br />
đặc hiệu cho bệnh nhược cơ. Tuỳ từng<br />
<br />
nóng có khuynh hướng làm cơ yếu thêm<br />
ở người bị nhược cơ. Trong khi đó,<br />
những người khó nuốt cảm thấy nuốt<br />
thức ăn lạnh dễ dàng hơn là thức ăn<br />
<br />
tác giả, độ tin cậy của xét nghiệm có thể<br />
tới 95% hay chỉ khoảng 41% [2]. Trong<br />
nghiên cứu của chúng tôi, điện thần kinh<br />
cơ (nếu tính cả những trường hợp nghi<br />
<br />
nóng. Trên lâm sàng người ta thấy nhiệt<br />
độ lạnh làm tăng lực cơ học, hiệu quả<br />
này ngược lại khi cơ bị nóng. Có thể<br />
nhiệt độ lạnh đã ảnh hưởng đến chỗ nối<br />
<br />
ngờ) có độ tin cậy 65% và thử nghiệm<br />
nước đá có độ tin cậy 85%. Golmik và<br />
<br />
synap thần kinh cơ bởi làm giảm tác<br />
dụng của men Cholinesterase và tăng<br />
<br />
76<br />
<br />
hiệu quả của Acetylcolin ở nơi phân cực<br />
đầu mút thần kinh [5]<br />
<br />
Ngoại trừ xét nghiệm điện sợi cơ đơn<br />
độc là phương pháp nhạy cảm nhất để<br />
chẩn đoán bệnh nhược cơ, với thể bệnh<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua 20 bệnh nhân sụp mi do nhược<br />
cơ được ghi nhận ở Bệnh viện 175, thử<br />
<br />
nhược cơ ổ mắt có sụp mi thì xét nghiệm<br />
nước đá là phương pháp chẩn đoán đơn<br />
giản, nhanh chóng có độ tin cậy cao hơn<br />
<br />
nghiệm nước đá dương tính 17/20 (85%)<br />
trường hợp, cao hơn xét nghiệm điện<br />
thần kinh cơ 13/20 (65%), phù hợp với<br />
nhận xét của các tác giả nước ngoài.<br />
<br />
điện thần kinh cơ. Số liệu còn ít, chúng<br />
tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu với mẫu lớn<br />
hơn để có sức thuyết phục hơn.<br />
………………………………………<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
EMILY MARTINEZ: New study test effectiveness of drug for Myasthenia<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
<br />
gravis, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas<br />
NGUYỄN HỮU CÔNG: Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh cơ. Nhà<br />
xuất bản y học, 1998 tr. 130.<br />
SAAVEDRA J., FEMIMININI R.: A cold test for Myasthenia gravis.<br />
Neurology 1979, 29: 1075<br />
AASHIT K. SHAH: Medicine – Myasthenia gravis, American Academy of<br />
Neurology, August 27, 2002<br />
KENNETH C. KUBIC: The Ice test Versus the rest test in Myasthenia<br />
gravis . Ophthalmology 11/2000, 107<br />
HÌNH ẢNH MINH HOẠ<br />
<br />
76<br />
<br />