Thủ phẫu thuật điều trị táo bón do hội chứng đại tiện tắc nghẽn tại Bệnh viện Triều An

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> THỦ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN DO HỘI CHỨNG ĐẠI TIỆN TẮC<br /> NGHẼN TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN<br /> Nguyễn Trung Vinh*, Cao Ngọc Khánh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Osbtructed defecation syndrome-ODS) có nguyên nhân là<br /> những tổn thương cơ học (giải phẫu và vật lý) tại vùng hậu môn trực tràng. Ngày nay với sự tiến bộ của y học,<br /> các thương tổn thường là ẩn này được chẩn đoán đầy đủ và chính xác chủ yếu dựa vào cộng hưởng từ động tống<br /> phân (MRI Defecography). Trên thế giới, đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh táo bón mạn tính, tuy nhiên kết<br /> quả phẫu thuật chưa thật khả quan, đặc biệt là kết quả dài hạn. Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu các phương pháp<br /> thủ phẫu thuật điều trị các tổn thương gây ra chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn ở người Việt Nam.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định kết quả điều trị dựa trên sự cải thiện triệu chứng lâm sàng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 2/2008 đến 10/2014 (80 tháng), 295 bệnh nhân (86 nam, 209<br /> nữ), tuổi 18 – 90, vào khoa Sàn chậu niệu Bệnh viện Triều An TP.HCM với lý do nhập viện chính là táo bón mạn<br /> tính do hội chứng đại tiện tắc nghẽn + sa trĩ. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng (phân loại táo bón<br /> theo tiêu chuẩn ROME III), cộng hưởng từ động tống phân và trong lúc mổ. Về điều trị, bao gồm các phương<br /> pháp phẫu thuật sửa chữa các tổn thương giải phẫu (sa trong trực tràng, sa trực tràng kiểu túi) và thủ thuật tiêm<br /> Botulinum toxin A. Đánh giá kết quả thủ phẫu thuật dựa trên sự cải thiện của triệu chứng táo bón theo dõi định<br /> kỳ sau mổ.<br /> Kết quả: 1)Ngắn và trung hạn:- Nhóm bệnh nhân nam (86 TH): kết quả thành công sau mổ là 90,2%.-<br /> Nhóm bệnh nhân nữ (209 TH): kết quả này là 96,0%.Không tai biến trong mổ và rất ít biến chứng sau mổ. 2) Kết<br /> quả dài hạn hết táo bón là 87,55% với thời gian theo dõi >36 tháng.<br /> Kết luận: Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị táo bón do đại tiện tắc nghẽn rất ít tai biến chứng trong<br /> và sau mổ. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo bón dài hạn (nam, nữ) là >87,5% %.<br /> Từ khóa: táo bón, hội chứng đại tiện tắc nghẽn.<br /> ABSTRACT<br /> ASSESSEMENT OF MULTIPROCEDURES IN MANAGEMENT CONSTIPATIONS DUE TO<br /> OBSTRUCTED DEFECATION SYNDROME AT TRIỀU AN HOSPITAL<br /> Nguyen Trung Vinh, Cao Ngoc Khanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 415 - 420<br /> <br /> Introduction: Evaluate the diagnosis and treatment outcomes for constipations due to obstructed defecation<br /> syndrome (ODS). This retrospective study is conducted at Trieu An hospital, HCMC, Vietnam.<br /> Methods: From Feb. 2008 to Oct. 2014 (80 months), 209 female patients and 86 male patients (total 295)<br /> aging from 18 to 90, committing to Pelviperineology Department – Trieu An hospital with symtoms of chronic<br /> constipation due to ODS defined by Rome III criteria. Diagnosis was determined by physical examination, MRI<br /> defecography and intra-operation examination. Management was multiprocedures consisted of botulinum toxin A<br /> injection and/ or surgery. There were 2 surgical approaches: 1) Male: Longo’s procedure and lifting handsew<br /> procedure; 2) Female: modified lifting handsew procedure. Long-term outcomes were evaluated based on the post-<br /> <br /> * Khoa Sàn chậu–Niệu bệnh viện Triều An TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 Email: ts.vinh@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 415<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> op clinical improvement.<br /> Results: Generally, less intra and post operation complications, good results for ODS were 90.2% for male,<br /> 96.0% for female and >87.5% excellent longterm outcomes.<br /> Conclusion: This is an efficient technique with less intra and post operation complications and promising<br /> outcomes. Need post-op MRI, further prospective studies or RCTs for better evaluation.<br /> Key words: constipation, obstructed defecation syndrome<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Thiết kế nghiên cứu<br /> Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (Osbtructed Hồi cứu, mô tả cắt ngang.<br /> defecation syndrome-ODS) hay còn gọi là hội Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> chứng bế tắc đường ra (Outlet obstruction Bệnh nhân nữ nhập viện vì đại tiện khó hoặc<br /> syndrome-OOS) có nguyên nhân là những tổn táo bón chẩn đoán theo tiêu chuẩn Rome III<br /> thương cơ học tại vùng hậu môn trực tràng bao (2006)(10).<br /> gồm các tổn thương như rối loạn vật lý cơ sàn<br /> chậu (Pelvic dyssynergia): co cơ mu trực tràng<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> nghịch lý (CMTTNL) (Anismus), tăng trương lực Các nguyên nhân gây táo bón do u đại tràng,<br /> / phì đại hệ cơ thắt hậu môn, và các tổn thương u tiểu khung, dùng thuốc, nhược giáp, cường<br /> giải phẫu như sa trực tràng kiểu túi (STTKT) phó giáp, giảm động đại tràng,sa trực tràng kiểu<br /> (Rectocele), sa trong trực tràng (STTT) (Internal túi mức nâng đỡ DeLancey I kích thước lớn (R>4<br /> rectal prolapse),… Ngày nay với sự tiến bộ của y cm), sa ngoài trực tràng, trít hẹp / nhiễm trùng<br /> học, các thương tổn này thường là ẩn, có thể HMTT,...<br /> được chẩn đoán đầy đủ và chính xác chủ yếu Xác định và phân loại chẩn đoán STTKT và<br /> dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, CMTTNL dựa trên thăm khám lâm sàng và hình<br /> đặc biệt là cộng hưởng từ động tống phân. ảnh cộng hưởng từ động tống phân. Xác định và<br /> Trên thế giới, đã có nhiều phương pháp điều phân loại STTT trong lúc mổ.<br /> trị bệnh táo bón mạn tính như tiêm Botulinum Phương pháp điều trị gồm:<br /> toxin A vào quai cơ mu trực tràng, phẫu thuật 1/ thủ thuật tiêm Botulinum toxin A 300 UI–<br /> khâu gấp nếp niêm mạc trực tràng của Shafik(11), 500 UI vào quai cơ mu trực tràng hoặc vào khe<br /> phẫu thuật STARR(2),... Tuy nhiên kết quả phẫu gian cơ thắt hậu môn;<br /> thuật của những phương pháp kể trên chưa thật<br /> 2/ phương pháp phẫu thuật sửa chữa các tổn<br /> khả quan, đặc biệt là kết quả dài hạn. Chúng tôi<br /> thương giải phẫu (STTKT, STTT) của chứng táo<br /> nghiên cứu hồi cứu các phương pháp thủ phẫu<br /> bón cơ học do đại tiện tắc nghẽn. Do sự khác biệt<br /> thuật điều trị các tổn thương gây ra chứng táo<br /> về cấu trúc giải phẫu của vùng sàn chậu nam, nữ<br /> bón đại tiện tắc nghẽn ở người Việt Nam.<br /> nên phương pháp phẫu thuật điều trị cũng khác<br /> Mục tiêu nghiên cứu nhau:<br /> Đánh giá kết quả dựa trên sự cải thiện triệu 2.1) Nam: phẫu thuật Longo + khâu treo điều<br /> chứng lâm sàng của táo bón. trị sa trong trực tràng;<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 2.2) Nữ: phẫu thuật khâu treo cải biên điều<br /> trị sa trực tràng kiểu túi + sa trong trực tràng.<br /> Từ 2/2008 đến 10/2014 (80 tháng), 295 bệnh<br /> nhân (86 nam, 209 nữ) vào khoa Sàn chậu Bệnh Đánh giá kết quả điều trị dựa trên sự cải<br /> viện Triều An TP. HCM với lý do nhập viện thiện triệu chứng táo bón của phương pháp kết<br /> chính là táo bón mạn tính do hội chứng đại tiện hợp thủ phẫu thuật trong điều trị táo bón do hội<br /> tắc nghẽn+sa trĩ. chứng bế tắc đường ra.<br /> <br /> <br /> 416 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ Giới Nữ Nam<br /> Số bệnh nhân 209 86<br /> Đặc điểm lâm sàng trước mổ STTKT + STTT 189<br /> STTT+STTT+ CMTTNL 20<br /> Bảng 1: đặc điểm lâm sàng trước mổ<br /> STTT 59<br /> Dữ liệu Nhóm nghiên cứu<br /> STTT + CMTTNL 27<br /> Thời gian thu thập dữ liệu 2/2008 - 10/2014 (80 tháng)<br /> Số bệnh nhân 295<br /> Phân loại sa trực tràng kiểu túi theo 3 mức<br /> Nam / Nữ 86 / 209 (41,15%) nâng đỡ DeLancey(4) dựa trên thăm khám lâm<br /> Độ tuổi Trung bình (năm) 47 (18-90) sàng và hình ảnh Cộng hưởng từ động tống<br /> Thời gian theo dõi (tháng) >36 tháng (2008 - 2014) phân trước mổ: STTKT mức I: 109 bệnh nhân<br /> Đặc điểm chẩn đoán trước và trong mổ (52,15%); mức II: 76 (36,36%); mức III: 24<br /> Bảng 2: Đặc điểm chẩn đoán trước và trong mổ (11,48%).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: (A) Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey I (cao). (B)Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey II (giữa).<br /> (C) Sa trực tràng kiểu túi mức DeLancey III (thấp).<br /> Phân loại co cơ mu trực tràng nghịch lý dựa hưởng từ động tống phân(9) trước mổ: 20 bệnh<br /> trên thăm khám lâm sàng và hình ảnh cộng nhân Nữ (6,80%); 27 bệnh nhân Nam (9,15%).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Raën<br /> Nghæ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân của co cơ mu trực tràng nghịch lý<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 417<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> Chẩn đoán sa trong trực tràng Chẩn đoán trong mổ: 226/295 bệnh nhân<br /> (76,61%). Phân độ: STTT(9) độ I: 181 bệnh nhân<br /> Chẩn đoán trên phim cộng hưởng từ động<br /> tống phân trước mổ: 69/295 bệnh nhân (23,39%). (61,36%); độ II: 96 (32,54%); độ III: 18 (6,10%)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Sa trong trực tràng chẩn đoán trong mổ, A độ II; B độ III<br /> Chẩn đoán triệu chứng táo bón sau mổ (theo<br /> tiêu chuẩn Rome III): 100%<br /> Đánh giá kết quảphẫu thuật<br /> Bảng 3: Cải thiện triệu chứng táo bónsau mổ (theo tiêu chuẩn Rome III)<br /> Trước mổ Cải thiện sau mổ Tỷ lệ %<br /> Tiêu chuẩn ROME III<br /> Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam<br /> Rặn nhiều khi đi tiêu* 206 86 206 86 100,0100,0<br /> Phân cứng / phân cục* 206 84 206 84 100,0100,0<br /> Cảm giác đại tiện không hết phân* 209 86 202 80 96,693,0<br /> Hỗ trợ đại tiện bằng tay / thụt tháo* 202 82 202 82 100,0100,0<br /> Số lần đại tiện < 3 lần/tuần 200 82 192 74 96,0 90,2<br /> ≥ 25% số lần đại tiện BÀN LUẬN<br /> Bảng 4: Cải thiện co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý<br /> Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị<br /> sau tiêm Botulinum toxin A<br /> đồng thời STTKT, STTTvà CMTTNL<br /> Co thắt cơ mu trực Trước mổ Cải thiện sau Tỷ lệ %<br /> tràng nghịch lý Nữ-Nam mổ Nữ-Nam Theo Theobald PV và cộng sự có 3 cơ chế<br /> (Anismus) Nữ-Nam gây chứng đại tiện tắc nghẽn(15): 1) Áp lực từ bên<br /> Số BN 20-27 20-27 100,0-100,0 ngoài đè vào: các túi sa vùng đỉnh âm đạo (mỡ<br /> Kết quả dài hạn hết táo bón với thời gian mạc nối, ruột non, đại tràng sigma); 2) Gây thoát<br /> theo dõi >36 tháng: số BN tái khám 137/295 lực lòng HMTT khi rặn: sa trực tràng kiểu túi<br /> (46,45%) gồm Nữ 97/209 (46,4%), Nam 40/86 (rectoceles); 3) Nút chặn: sa trong trực tràng<br /> (46,5%). (Internal rectal prolapse), co cơ mu trực tràng<br /> Bảng 5: Cải thiện triệu chứng táo bón sau tiêm nghịch lý (anismus). Các tổn thương cơ học tại<br /> Botulinum toxin A vùng hậu môn trực tràng này được phân làm 2:<br /> Rối loạn đại tiện Trước mổ Cải thiện Tỷ lệ % tổn thương giải phẫu (túi sa vùng đỉnh, STTKT,<br /> (Táo bón) Nữ-Nam sau mổ Nữ-Nam STTT) và tổn thương vật lý (CMTTNL)(3).<br /> Nữ-Nam<br /> Trong lô nghiên cứu này, chẩn đoán STTT<br /> Số BN 97-40 85-35 87,6-87,5<br /> trên phim cộng hưởng từ động tống phân<br /> Cộng 137/295 120/137 87,55<br /> trước mổ: 69/295 bệnh nhân (23,39%);chẩn<br /> <br /> <br /> 418 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đoán trong mổ: 226/295 bệnh nhân (76,61%) nội sa độ 3, 4 đã được chấp nhận tại Việt Nam.<br /> gặp ở cả 2 phái: nam (86 TH) và nữ (209 TH). Sau đó, phẫu thuật khâu treo cải biên áp dụng<br /> Điều này cho thấy tổn thương chính ở nữ là cho nữ với nguyên tắc phẫu thuật: (1) Khâu bít<br /> STTKT cùng với STTT ở mức độ nào đó + toàn thành túi thoát vị thành trước trực tràng (R<br /> CMTTNL đi kèm, còn ở nam là STTT + < 4 cm) (sửa chữa cơ chế thoát lực). (2) Khâu gấp<br /> CMTTNL đều có thể gây đại tiện tắc nếp niêm-niêm thành sau trực tràng để loại bỏ<br /> nghẽn.Cho đến nay, điều trị CMTTNL (bất khối lồng do sa trong trực tràng (sửa chữa cơ chế<br /> đồng vận cơ sàn chậu) ở người lớn, tiêm nút chặn). Riêng ở nam, tổn thương giải phẫu<br /> Botulinum toxin A (Dysport®, Botox®) vẫn gây đại tiện tắc nghẽn chủ yếu do STTT với<br /> mang lại hiệu quả khả quan(7,15). Về điều trị lương niêm sa khá nhiều, nếu chỉ dùng 1 stapler<br /> phẫu thuật,do cấu trúc giải phẫu của vùng sàn hoặc Pt. khâu treo đơn thuần thì không thể<br /> chậu nam, nữ có nhiểu điểm khác biệt nên cơ mang lại hiệu quả như ý muốn; vì vậy, chúng tôi<br /> chế của chứng táo bón do đại tiện tắc nghẽn ở kết hợp 2 phẫu thuật này để giải quyết hết lương<br /> 2 phái cũng khác nhau. Vì vậy, phương pháp niêm sa gây nên táo bón do cơ chế nút chặn này.<br /> phẫu thuật sửa chữa các tổn thương giải phẫu Đánh giá sự cải thiện triệu chứng táo bón<br /> gây táo bón cũng khác nhau(3,9).<br /> sau mổ<br /> Trong y văn, các phương pháp phẫu thuật đã<br /> Hiện nay, trên thế giới và trong nước, xu<br /> được áp dụng để điều trị đồng thời 2 tổn thương<br /> hướng chung về chẩn đoán và đánh giá triệu<br /> giải phẫu STTKT và STTT là phẫu thuật<br /> chứng táo bón là dựa theo tiêu chuẩn Rome III<br /> Delorme(1900), phẫu thuật khâu xếp nếp niêm<br /> (2006). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ<br /> mạc trực tràng của Shafik A (1997)(11),… Tuy<br /> cải thiện của các triệu chứng táo bón theo tiêu<br /> nhiên, các phương pháp này đều có nhiều tai<br /> chuẩn Rome III với kết quả dài hạn chung là<br /> biến chứng và kết quả trung dài hạn kém(8). Gần<br /> 87,55%. Điều này cho thấy kết hợp thủ-phẫu<br /> đây, phẫu thuật STARR (2004)(2) sử dụng 2 máy<br /> thuật điều trị táo bón do hội chứng đại tiện tắc<br /> khâu bấm cắt bỏ toàn bộ một khoanh đoạn thấp<br /> nghẽn (STTKT + STTT+CCMTTNL) có nhiều ưu<br /> trực tràng qua ngõ hậu môn (Staplers Transanal<br /> điểm: ít xâm hại, ít tai biến chứng, chi phí giảm<br /> Rectal Resection - STARR) đã đạt được kết quả<br /> thiểu do không sử dụng thiết bị và thời gian hồi<br /> ngắn và trung hạn rất khả quan(1,5), tuy nhiên<br /> phục sớm hơn.<br /> nhược điểm của STARR là giá thiết bị quá đắt và<br /> kết quả dài hạn kém dần(6). Đối với những sa KẾT LUẬN<br /> trực tràng kiểu túi có kích thước lớn (R > 4 cm), Các phương pháp thủ phẫu thuật điều trị táo<br /> nhất là STTKT cao, thường tổn thương xảy ra ở bón do đại tiện tắc nghẽn rất ít tai biến chứng<br /> cả hai thành trước trực tràng và thành sau âm trong và sau mổ. Tỷ lệ cải thiện triệu chứng táo<br /> đạo nên việc sửa chữa tổn thương phải đi theo cả bón dài hạn (nam, nữ) là >87,5% %. Tuy nhiên,<br /> hai đường âm đạo (sửa chữa tổn thương thành nghiên cứu cần nhóm chứng, chụp lại MRI sau<br /> sau âm đạo) và trực tràng (sửa chữa tổn thương mổ, số lượng bệnh nhân đông và theo dõi dài<br /> thành trước trực tràng) thì kết quả dài hạn mới hạn hơn.<br /> đảm bảo(3,9). Như vậy, phẫu thuật STARR không<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> thể chỉ định cho mọi túi sa của thành trước trực<br /> 1. Arroyo A., et al (2007), Evalution of the stapled transanal<br /> tràng như đã thực hiện lâu nay; điều này giải rectal resection technique with two stapled in the treatment of<br /> thích lý do vì sao kết quả dài hạn của phẫu thuật obstruction defecation syndrome, J Am Coll Surg, Jan, 204(1),<br /> pp. 56-63.<br /> STARR kém dần. 2. Boccasanta P. et al.(2004), Stapled Transanal Rectal Resection<br /> Phẫu thuật khâu treo được mô tả đầu tiên for Outlet Obstruction: A Prospective Multicenter Trial. Dis<br /> Colon Rectum 24 August 2004, pp. 1-24<br /> bởi Nguyễn Trung Vinh (2001)(9) trong điều trị trĩ<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 419<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 3. Davila WG (2006), Surgical treatment of rectocele: kiểu túi. Y học TP. Hồ Chí Minh. Hội nghị KHKT lần thứ 22.;<br /> Gynecologic approaches, In: Wexner D Steven and Duthie S 9(1): tr. 10-16<br /> Graeme (Eds), Constipation: Etiology, evaluation, and 9. Nguyễn Trung Vinh và cs. (2015), Sa thành âm đạo trực tràng<br /> management, Springer-Verlag London Limited, 2nd ed, pp. và Sa hậu môn trực tràng, Sàn chậu học, nhà xuất bản y học,<br /> 185-192. trang 393- 420 và tr. 441- 474<br /> 4. DeLancey JOL (1999), Structural anatomy of the posterior 10. Rome Foundation. Appendix (2006), Rome III Diagnostic<br /> pelvic compartment as it relates to rectocele, Am J Obstet Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, pp. 890.<br /> Gynecol, 180, pp. 815-823. 11. Shafik A. (1997), Mucosal plication in the treatment of partial<br /> 5. Hasan HM (2012), Stapled transanal rectal resection for the rectal prolapse. Pediatr Surg Int. Jul; 12 (5-6): pp. 386-8.<br /> surgical treatment of obstructed defecation syndrome 12. Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW, (2011) New<br /> associated with rectocele and rectal intussusception, ISRN Techniques in Genital Prolapse Surgery, Springer- Verlag<br /> Surgery Volume 2012, Article ID 652345, 6 pages, London, 1st Edition.<br /> doi:10.5402/2012/652345.<br /> 6. Kohler K et al. (2012), Results in the long-term course after<br /> stapled transanal rectal resection (STARR). Langenbecks Arch Ngày nhận bài báo: 27/11/2015<br /> Surg 2012. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/12/2015<br /> 7. Mellgren AF, Zetterström J, López A. (2005), Rectocele,<br /> Complex Anorectal Disorders, Springer, pp. 446-459. Ngày bài báo được đăng: 22/02/2016<br /> 8. Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng và cs (2005). Đánh giá<br /> kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bón do sa trực tràng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 420 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />