Thực hành lâm sàng khám cổ trướng

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

338
lượt xem 84
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phúc mạc (peritoneum) là một màng thanh mạc che phủ tất cả các thành trong ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hóa, kể cả mạch máu, thần kinh của các tạng đó, và che phủ phía trước hoặc phía trên các tạng thuộc tiết niệu - sinh dục.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thực hành lâm sàng khám cổ trướng

tröôït treân nhau deã daøng. Vì vaäy khi lôùp teá baøo THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG naøy bò toån thöông, caùc taïng deã dính vaøo nhau KHAÙM COÅ TRÖÔÙNG vaø dính vaøo thaønh buïng. Lôùp trong hay taám döôùi thanh maïc laø moät I. Giaûi phaãu sinh lyù lieân quan lôùp moâ sôïi lieân keát coù ñoä ñaøn hoài cao, raát daøy 1. Phuùc maïc (peritoneum) laø moät maøng thanh ôû phuùc maïc thaønh, moûng hôn ôû phuùc maïc taïng. maïc che phuû taát caû caùc thaønh trong oå buïng, Nhôø coù lôùp teá baøo naøy, ta khaâu noái caùc taïng coù bao boïc caùc taïng thuoäc heä tieâu hoaù, keå caû caùc phuùc maïc che phuû deã daøng hôn. maïch maùu, thaàn kinh cuûa caùc taïng ñoù, vaø che Löôïng dòch trong oå phuùc maïng khoaûng 75 – phuû phía tröôùc hoaëc phía treân caùc taïng thuoäc 100 ml, maøu vaøng, trong, coù khoaûng 2000 – boä tieát nieäu - sinh duïc. 2500 teá baøo, chuû yeáu laø ñaïi thöïc baøo, lympho Phuùc maïc coù 2 laù : baøo, teá baøo trung bieåu moâ … - Laù thaønh : loùt maët trong thaønh buïng. Phuùc maïc khoâng coù heä thoáng maïch maùu - Laù taïng : bao boïc maët ngoaøi caùc taïng. rieâng bieät maø ñöôïc nuoâi baèng caùc nhaùnh maïch Lieân tieáp giöõa 2 laù laø caùc neáp phuùc maïc. laân caän töø thaønh buïng hoaëc töø caùc taïng maø noù - Maïc treo, maïc chaèng : treo caùc taïng vaøo bao boïc. thaønh buïng (maïc chaèng lieàm, maïc treo ruoät Thaàn kinh chi phoái cho phuùc maïc laø caùc non). nhaùnh cuûa thaàn kinh hoaønh, thaàn kinh gian - Maïc noái : noái töø taïng naøy sang taïng khaùc söôøn XI, XII, ñaùm roái thaét löng cuøng. Phuùc (maïc noái lôùn, maïc noái nhoû). maïc thaønh raát nhaïy caûm vôùi caûm giaùc ñau, - Maïc dính : thaønh hoaù caùc taïng vôùi thaønh phuùc maïc taïng chæ nhaän caûm caûm giaùc noäi buïng sau (maïc Told, maïc Treizt). taïng, reã maïc treo nhaän caûm vôùi söï co keùo. OÅ phuùc maïc laø 1 khoang aûo naèm trong oå 4. Chöùc naêng cuûa phuùc maïc buïng, giôùi haïn giöõa laù thaønh vaø laù taïng phuùc a. chöùc naêng cô hoïc maïc. ÔÛ nam giôùi noù laø 1 khoang kín, coøn ôû nöõ - Phuùc maïc bao boïc, laøm cho thaønh caùc taïng giôùi thì thoâng vôùi beân ngoaøi qua loa voøi tröùng. theâm vöõng chaéc. 2. Phaân khu oå buïng : OÅ phuùc maïc coù 2 tuùi - Phuùc maïc chaèng treo caùc taïng vaøo thaønh - Haäu cung maïc noái : naèm phía sau daï daøy, buïng. tröôùc tuïy. Thoâng vôùi tuùi lôùn qua khe Winslow. - Phuùc maïc ñaûm baûo cho caùc taïng trôn tröôït - OÅ phuùc maïc lôùn : coù 2 taàng treân nhau deã daøng (nhôø ñoä trôn vaø dòch tieát). + Taàng treân ñaïi traøng ngang : laïi ñöôïc Khi phuùc maïc bò vieâm, tính chaát trôn boùng bò maïc chaèng lieàm chia laøm 2 vuøng phaûi vaø traùi. maát gaây dính phuùc maïc. + Taàng döôùi ñaïi traøng ngang : coù maïc b. Chöùc naêng baûo veä : phuùc maïc coù vai troø treo tieåu traøng chaïy töø ngang möùc D1, D2 ñeán ñeà khaùng vôùi söï nhieãm truøng. Khi coù nhieãm khôùp cuøng chaäu beân traùi, chia khu naøy thaønh 2 khuaån, phuùc maïc coù xu höôùng laøm töôøng vaây vuøng phaûi vaø traùi maïc treo tieåu traøng. Maùc khu truù oå nhieãm khuaån ñoù laïi. treo ñaïi traøng Sigma ñaäy phía treân chaäu hoâng c. Chöùc naêng trao ñoåi chaát : phuùc maïc coù beù. dieän tích beà maët lôùn (töông ñöông vôùi dieän + Ñaïi traøng leân vaø ñaïi traøng xuoáng taïo tích da), laïi coù caáu truùc nhö 1 maøng baùn thaám vôùi thaønh buïng caùc raõnh thaønh ñaïi traøng. neân coù khaû naêng haáp thu vaø baøi xuaát nhieàu 3. Moâ hoïc cuûa phuùc maïc chaát nhö nöôùc, ñieän giaûi, ñoäc toá vi khuaån, Beà maët phuùc maïc laø 1 lôùp teá baøo thöôïng moâ protein huyeát töông … ÖÙng duïng tính chaát naøy hình vaûy goïi laø thanh maïc. Noù laøm cho phuùc ngöôøi ta coù phöông phaùp thaåm phaân phuùc maïc. maïc raát trôn vaø troâng oùng aùnh. Maët khaùc lôùp teá d. Chöùc naêng phuï laø döï tröõ môõ. baøo naøy tieát ra moät lôùp dòch thaám öôùt phuùc maïc, giuùp caùc taïng maø phuùc maïc bao boïc trôn 1
d ch c trư ng nhi u b ch c u ña nhân trung II. Nguyeân nhaân cuûa coå tröôùng tính D a vào tính ch t d ch c trư ng ñ ch n ñoán nguyên nhân gây c trư ng 3. Viêm tu m n, u nang tu Lư ng Amylase trong d ch c trư ng cao. Cơ A. D ch c trư ng là d ch th m ch do khi viêm tu d n ñ n t c ngh n các ng 1. Xơ gan: tu làm r d ch tu vào b ng kích thích màng - C trư ng to nhưng phù r t ít ho c không phù. b ng ti t d ch. - Có tu n hoàn bàng h . - Lách to * Phân bi t d ch th m và d ch ti t: - Các tri u ch ng c a suy ch c năng gan trên lâm sàng và xét nghi m. 2. C chư ng do các b nh tim D ch th m D ch ti t - C trư ng ñi ñôi v i phù toàn thân, c trư ng Vàng rơm, ñ c, nhi u thì phù nhi u, c trư ng ít thì phù ít. Vàng chanh Màu s c h ng, ñ … tuỳ - Các tri u ch ng c a suy tim: môi tím, tĩnh nguyên nhân. m ch c n i, gan to, khó th … - Các tri u ch ng khi khám tim m ch: h p 2 lá, Không ñông Có ñông ðông thông liên th t… < 1,016 > 1,016 T tr ng 3. C trư ng do các b nh th n: - C trư ng bao gi cũng ñi ñôi v i phù toàn (-) (+) Rivalta thân, c trư ng thư ng xu t hi n sau phù < 30g/l > 30g/l - Các tri u ch ng khác c a b nh th n: thi u Protein máu, xét nghi m nư c ti u có protein, thăm dò < 25g/l > 25g/l Albumin ch c năng th n gi m… < 250/ml >1000/ml 4. C trư ng do suy dinh dư ng do ăn u ng thi u th n Ch y u t bào T bào trung B nh nhân m c b nh không ăn ñư c, a ch y trung bi u mô, bi u mô ít, kéo dài không h p thu ñư c, b nh ung thư ho c không th y t thành ph n t b nh m n tính gây suy mòn. H u qu d n ñ n bào K. bào tuỳ nguyên gi m protein máu d n ñ n phù và c trư ng nhân T bào B. C trư ng dich ti t - Lao ch y u L 1. Lao màng b ng - VPM m ch - Thư ng g p ph n , ngư i tr , trong d ch c y uN trư ng có nhi u b ch c u lympho. - Ung thư có t - Soi b ng : có nhi u s i dính và các h t tr ng bào K. l m t m. Sinh thi t các h t th y t n thương lao (nang lao). III. Cơ ch c a c trư ng trong xơ gan 2. Ung thư các t ng trong b ng : gan, d Xơ gan là b nh lý thư ng g p gây ra c dày bu ng tr ng … trư ng. Trong xơ gan cơ ch hình thành c - Ch c tháo d ch c trư ng tái phát nhanh trư ng có th ñư c tóm t t như sau : - Xét nghi m d ch c trư ng th y t bào K 1. Tăng áp l c tĩnh m ch c a, gi m - Các tri u ch ng c a ung thư t ng trong b ng protid huy t tương. C. Các nguyên nhân khác Khi b xơ gan (giai ño n mu n), áp l c 1. H i ch ng Demond Megx mao m ch tăng do tăng áp l c c a tĩnh B nh nhân có u nang bu ng tr ng, c trư ng m ch gánh nên nư c và các ch t b ñ y ra và có tràn d ch khoang màng ph i, c t u nang bu ng tr ng thì các tràn d ch trên cũng h t.Cơ kh i lòng m ch, ñ ng th i áp l c th m th u ch không rõ gi m vì albumin huy t tương gi m do suy 2. D ch c trư ng là d ch m gan không t ng h p ñ nên không gi ñư c Viêm phúc m c m : h u qu sau th ng loét nư c, các ch t trong lòng m ch. Nư c và d dày, ru t th a viêm b v , v áp xe gan, có các ch t trong lòng m ch thoát ra vào th là viêm phúc m c m tiên phát do ph c u, khoang màng b ng hình thành c trư ng. 2
- 2 tay bu«ng xu«i däc th©n m×nh. MÆt bÖnh 2. S c n tr tu n hoàn sau xoang nh©n quay vÒ bªn tr¸i. DÆn bÖnh nh©n thë ®Òu, Khi b xơ gan các tĩnh m ch gan b chèn mÒm bông khi kh¸m. ép b i các u c c tân t o do s tăng sinh ho c - B¸c sÜ ngåi trªn ghÕ cao ngang víi gi−êng phình ra c a các t bào Kupffer. Áp l c bÖnh, phÝa bªn ph¶i, ngang h«ng bÖnh nh©n, mÆt xoang tăng làm r d ch ra xung quanh, h h−íng vÒ phÝa ®Çu cña bÖnh nh©n. th ng b ch m ch giãn to (cũng gây chèn ép 3. Khám c trư ng tĩnh m ch gan) nh m d n ñi lư ng d ch r a. Nhìn : b nh nhân c trư ng c n chú ý phát này. Nhưng ñ n m t lúc nào ñó lư ng d ch hi n các tri u ch ng : vư t quá kh năng d n lưu c a nó thì d ch r - B ng bè ra 2 bên. - Thành b ng căng nh n, r n l i, m t các n p t m t gan ch y th ng vào b ng góp ph n nhăn quanh r n. t o nên c trư ng, hơn n a các t bào lót - Trư ng h p c trư ng khu trú có th th y s màng trong c a xoang gan có c u trúc m t cân ñ i c a thành b ng. không liên t c lên khi có tăng áp l c xoang - Các ñi m thoát v thành b ng. Thư ng th y d ch r d dàng ch y th ng vào b ng thoát v r n, thoát v ñư ng tr ng gi a, ñư ng 3. Vai trò c a th n và các hormon: tr ng bên. N u không th y rõ kh i thoát v , có - D ch c trư ng nhi u làm tăng áp l c trong th nâng ñ u c a b nh nhân lên sao cho thân b ng gây nh hư ng t i ch c năng c a th n. ngư i t o v i m t gư ng m t góc kho ng 45°, + Nư c c trư ng ép làm tăng áp l c tĩnh múc ñích làm tăng áp l c trong b ng và ñ y m ch th n. Áp l c tĩnh m ch th n tăng t o nên kh i thoát v ra ngoài ñ ngư i khám quan sát m t ñ i áp làm c n tr tu n hoàn trong th n làm rõ hơn. m c l c c u th n gi m. - Tu n hoàn bàng h : không ph i là tri u ch ng + Áp l c b ng tăng còn chèn ép vào ni u c a c trư ng nhưng thư ng ñi kèm ( b nh qu n c n tr vai trò d n nư c ti u c a nó. nhân xơ gan). Có 2 lo i tu n hoàn bàng h : + Do gi m kh i lư ng tu n hoàn, lưu lư ng + THBH gánh - ch : các tĩnh m ch n i rõ máu qua th n gi m nên m c l c Na+ gi m , Na+ n a b ng trên t r n tr lên. Nguyên nhân do s gi l i trong cơ th gây gi nư c, gây phù và t c ho c chèn ép tĩnh m ch c a : xơ gan, u chèn làm c trư ng tăng thêm. ép tĩnh m ch c a, huy t kh i tĩnh m ch c a. - Vai trò c a hormon: Aldosteron tăng làm cho + THBH ch - ch : Các tĩnh m ch n i rõ n a tái h p thu Na+ ng lư n xa và tăng th i K+. b ng dư i t cung ñùi tr lên. Nguyên nhân do S tăng Aldosteron ngư i xơ gan theo 2 cơ t c tĩnh m ch ch dư i : u ngoài chèn ép, ch sau : huy t kh i tm ch dư i. + Gan xơ lên ch c năng h y aldosteron gi m. + Phân bi t THBH gánh ch và THBH ch - + Trong xơ gan th tích máu lưu thông gi m , ch v i THBH ch trên: áp l c l c c u th n gi m s kích ho t h RAA. • THBH gánh ch và THBH ch -ch dòng máu ch y ngư c xu ng dư i IV. Khám phát hi n c trư ng • THBH ch trên : các m ch máu n i rõ ng c và ch y ngư c xu ng phía r n 1. TiÕp xóc v hái bÖnh • Cách xác ñ nh dòng ch y : ch n 1 ngón tay - Hái tªn tuæi bÖnh nh©n, khai th¸c bÖnh sö, tiÒn lên 1 tĩnh m ch bàng h m t ngón tay khác ñ t sö. lên vùng tĩnh m ch ñó nhưng phía trên ch - Gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n an t©m tr−íc khi ch n và vu t t dư i lên r i b ra : máu ch y kh¸m. 2. Béc lé tr−êng kh¸m, chuÈn bÞ t− thÕ ngư c l i là THBH ch trên, máu không ch y - BÖnh nh©n tèt nhÊt l cëi trÇn. NÕu mÆc ¸o th× ngư c tr l i tĩnh m ch v n x p là THBH gánh gÊp v vÊn ¸o v o trong. ë trªn ph¶i béc lé Ýt ch và THBH ch -ch . nhÊt ®Õn ®−êng nèi 2 vó (ë nam) hoÆc nÕp l»n b. S vó (ë n÷). PhÝa d−íi níi réng v kÐo quÇn xuèng - S th y b ng căng trư ng, c m giác tay bùng ngang nÕp bÑn. nhùng như s vào m t túi nư c. - 2 ch©n bÖnh nh©n chèng lªn mÆt gi−êng sao - Có th phát hi n d u hi u “t ng băng n i” : cho ®ïi hîp víi mÆt gi−êng mét gãc kho¶ng L y tay n nhanh vào thành b ng s ñ ng vào 45°, 2 ®Çu gèi cã thÓ tùa v o nhau cho v÷ng. m t v t c ng r i bi n m t ngay gi ng như c c 3
ñá ho c qu tr ng n i trong nư c. D u hi u ngư i ph ) ch n bàn tay lên ñ nh b ng, ngư i “t ng băng n i” dương tính ch ng t có m t khám l y m t bàn tay áp vào 1 bên thành b ng, kh i t do n i trong d ch c trư ng (thư ng là tay kia v nh ho c búng vào thành bên ñ i di n lách to) trên ñư ng gi i h n m c d ch s th y c m giác c. Gõ : Là thao tác khám quan tr ng nh t. sóng d i vào lòng bàn tay bên ñ i di n. Khi ñó ta nói d u hi u sóng v (+), ch ng t c trư ng có m c ñ trung bình ho c nhi u. D U HI U BA ð NG - N u không xác ñ nh ñư c ñư ng gi i h n m c Các ñư ng gõ hình nan hoa. Gõ theo 5 ñư ng d ch và nghi ng có c trư ng khu trú (ñóng chính (mũi tên ñen), có th gõ thêm 2 ñư ng ngăn trong b ng), ta ti n hành gõ theo ki u hư ng lên b sư n hai bên (mũi tên tr ng). bàn c ñ xác ñ nh di n trong - ñ c trên thành b ng. - Gõ theo hình nan hoa, ñ i x ng, hư ng t trong ra ngoài v i tâm là r n. Xác ñ nh ñi m chuy n t gõ trong sang gõ ñ c. ðánh d u l i. - ð xác ñ nh ñi m ta ñánh d u có ph i là m c d ch hay không, ta cho b nh nhân n m nghiêng v phía ñ i di n, gi nguyên tay và gõ l i ngay trên ñi m ñánh d u. Khi ñó d ch s d n v vùng th p và ñi m này s chuy n thành gõ trong. A. Gõ ñ c B. Gõ trong Th t các ñư ng gõ theo ki u bàn c - N i các ñi m b t ñ u gõ ñ c trên các ñư ng, ñ phát hi n c trư ng khu trú ta thu ñư c ñư ng gi i h n m c d ch trong b ng. Thông thư ng v i c trư ng t do, ñư ng d. Nghe này có d ng 1 parabol v i ñ nh quay xu ng Thao tác nghe ít có giá tr trong khám c dư i (tương ng v i gõ trong vùng cao - ñ c trư ng. Có th nghe th y nhu ñ ng ru t gi m vùng th p). ho c m t do b d ch c trư ng ngăn cách. - N u là c trư ng t do, ta ti p t c làm d u hi u ba ñ ng (sóng v ) : b o b nh nhân (ho c 4