Thủng đại tràng bệnh lý: Nguyên nhân và xử trí

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> THỦNG ĐẠI TRÀNG BỆNH LÝ: NGUYÊN NHÂN VÀ XỬ TRÍ<br /> Lê Huy Lưu*, Đỗ Thị Thu Phương**, Nguyễn Việt Thành*, Nguyễn Đức Trí**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu – mục tiêu: Thủng đại tràng bệnh lý là một cấp cứu ngoại khoa với nhiều biến chứng nặng nề.<br /> Nghiên cứu này nhằm khảo sát các nguyên nhân và đánh giá các phương pháp điều trị tình trạng này.<br /> Phương pháp: Hồi cứu tất cả các trường hợp thủng đại tràng được mổ trong khoảng thời gian từ tháng 1<br /> năm 2010 đến tháng 9 năm 2014. Loại trừ các nguyên nhân thủng do chấn thương hay do tác động y tế.<br /> Kết quả: Thu thập được số liệu của 63 ca, tuổi trung bình là 58. Ung thư và túi thừa là hai nguyên nhân<br /> gây thủng nhiều nhất, lần lượt là 38,1% và 31,7%. Các phương pháp mổ bao gồm: cắt đại tràng kèm làm hậu<br /> môn nhân tạo chiếm 49,2%, cắt nối ngay chiếm 39,7%, khâu chỗ thủng đơn thuần 4,8% và hút rửa kèm dẫn lưu<br /> 6,3%. Tỉ lệ tử vong là 20,6%.<br /> Kết luận: Ung thư và túi thừa là 2 nguyên nhân hàng đầu gây thủng đại tràng. Các bệnh nhân có nhiều<br /> bệnh lý đi kèm và vỡ đại tràng có nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn. Trong một số tình huống nhất định, có<br /> thể thực hiện phẫu thuật cắt nối một thì an toàn.<br /> Từ khoá: Thủng đại tràng, túi thừa đại tràng, biến chứng ung thư đại tràng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> NONTRAUMATIC PERFORATION OF THE COLON: CAUSE AND TREATMENT<br /> Le Huy Luu, Do Thi Thu Phuong, Nguyen Viet Thanh, Nguyen Duc Tri<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 156 - 161<br /> Background – Objectives: Large bowel perforation is a surgical emergency with many severe<br /> complications. This study aimed to investigate the etiology and treatment of nontraumatic colonic perforation.<br /> Method: A retrospective of all patients who underwent surgery for colonic perforation from January 2010 to<br /> September 2014 was performed. Patients with iatrogenic or traumatic perforation were excluded.<br /> Results: A total of 63 patients, with median age of 58, formed the study group. Malignancyand diverticular<br /> colon were the most common causes of perforationin 38.1% and 31.7%, respectively. The procedures were 49.2%<br /> colonic resection with stoma, 39.7% primary resection and anastomosis, 4.8% simple colonic suture, 6.3% lavage<br /> and drainage.The mortality rate in our series was 20.6%.<br /> Conclusion: Cancer and diverticulitis are the commonest cause of colonic perforation. Patients with many<br /> concomitant medical diseases and colonic rupture are at risk of higher morbidity and mortality. Resection with<br /> primary anastomosis may be safe in some certain situations.<br /> Key words: Colonic perforation, diverticular colon, complicated colon cancer.<br /> biến y khoa… không được bao gồm trong nhóm<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> này. Đây là một cấp cứu ngoại khoa rất nặng<br /> Thủng đại tràng bệnh lý (TĐTBL) được định<br /> không chỉ do phúc mạc bị viêm nhiễm bởi mủ,<br /> nghĩa là tình trạng đại tràng bị thủng do các<br /> phân mà còn bởi sự nặng nề do bệnh lý nền gây<br /> nguyên nhân bệnh lý gây ra. Do đó, các nguyên<br /> ra. Do đó, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ<br /> nhân như chấn thương, vết thương, dị vật, tai<br /> thuật mổ cũng như chăm sóc chu phẫu nhưng<br /> *.Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM<br /> ** Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Huy Lưu<br /> ĐT: 0903 945 397<br /> Email: lehuyluu@yahoo.com<br /> <br /> 156<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> kết quả điều trị vẫn rất xấu, nguy cơ tử vong là<br /> rất cao hoặc phải điều trị kéo dài với nhiều chi<br /> phí rất tốn kém.<br /> Việc nắm được các nguyên nhân gây ra tình<br /> trạng này, đâu là nguyên nhân thường gặp là rất<br /> cần thiết cho ngành y tế có kế hoạch phòng<br /> ngừa, chẩn đoán sớm và hướng điều trị hợp lý<br /> cho từng nhóm nguyên nhân. Góp phần hạ thấp<br /> tỉ lệ xảy ra tình huống này, hoặc nếu xảy ra thì<br /> biết cánh xử trí sớm, hợp lý.<br /> Nguyên nhân gây thủng có thể do tình trạng<br /> viêm nhiễm (như viêm loét đại trực tràng, bệnh<br /> Crohn, lao…); do các bất thường về giải phẫu<br /> (như bệnh túi thừa, phình đại tràng); hay do ung<br /> thư (thủng tại u hoặc phía trên u do tắc nghẽn);<br /> hay do tia xạ… Trong đó, túi thừa và ung thư là<br /> 2 nguyên nhân nổi trội được thống kê trong y<br /> văn thế giới. Tuy nhiên, phần lớn y văn hiện nay<br /> dựa vào các nghiên cứu dân số phương Tây, đa<br /> số không phản ánh được thực thụ tình hình<br /> thủng đại tràng ở người châu Á nói chung cũng<br /> như ở Việt Nam nói riêng. Thực tế, bệnh túi thừa<br /> đại tràng ở người Á đông thấp hơn người<br /> phương Tây, xảy ra ở người trẻ hơn và bệnh<br /> cũng chủ yếu xảy ra ở đại tràng bên phải. Ngoài<br /> ra, vị trí và xuất độ ung thư đại trực tràng cũng<br /> khác nhau đáng kể giữa 2 dân số. Các đặc điểm<br /> khác biệt này có thể làm thay đổi xuất độ các<br /> nguyên nhân thủng cũng như kết quả điều trị<br /> thủng đại tràng.<br /> Phân biệt ung thư với bệnh túi thừa đại<br /> tràng cũng quan trọng để quyết định mức độ<br /> phẫu thuật, nhưng dữ liệu y văn hiện nay còn<br /> giới hạn. Hơn nữa, các phương pháp phẫu thuật<br /> giải quyết thủng đại tràng vẫn còn bàn cãi với<br /> nhiều khuyến cáo khác nhau. Vì vậy, việc nghiên<br /> cứu tìm hiểu các nguyên nhân bệnh lý gây thủng<br /> đại tràng trong mô hình bệnh tật của chúng ta là<br /> cần thiết, đồng thời tìm ra hướng xử trí thích<br /> hợp cho mỗi nguyên nhân sẽ giúp ích rất nhiều<br /> cho việc thực hành lâm sàng. Do đó, chúng tôi<br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát các<br /> nguyên nhân bệnh lý gây thủng đại tràng cũng<br /> như xác định tần suất của mỗi nguyên nhân<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đồng thời nhìn lại kết quả và đánh giá các cách<br /> xử trí.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Nghiên cứu được thực hiện tại BV Nhân dân<br /> Gia Định, đây là một bệnh viện đa khoa với hơn<br /> 1000 giường, lớn thứ 2 thuộc sở Y tế thành phố<br /> Hồ Chí Minh, hàng năm điều trị cho hàng triệu<br /> lượt bệnh nhân. Chúng tôi hồi cứu tất cả các<br /> bệnh nhân được phẫu thuật thủng đại tràng tại<br /> bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ năm 2010 đến<br /> tháng 9-2014. Các trường hợp này được xác định<br /> bằng cách lấy thông tin từ sổ phẫu thuật của<br /> phòng mổ, sau đó lấy hồ sơ và thu thập các<br /> thông tin về lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh<br /> học của từng trường hợp đồng thời ghi nhận<br /> tường trình phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh<br /> sau mổ và diễn tiến bệnh.<br /> Nguyên nhân được xác định căn cứ vào<br /> mô tả trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh sau<br /> mổ. Bệnh lý bên phải được tính từ manh tràng<br /> đến đại tràng ngang, bên trái được tính bắt<br /> đầu từ đại tràng góc lách. Các nguyên nhân<br /> thủng đại tràng do chấn thương hay do điều<br /> trị được loại trừ.<br /> Thông tin được thu thập bao gồm tuổi, giới,<br /> ASA, bệnh đi kèm, các triệu chứng và dấu hiệu<br /> lâm sàng, các thông số cận lâm sàng. Những sự<br /> chuẩn bị trước mổ như hồi sức dịch truyền,<br /> kháng sinh tĩnh mạch, điều trị các bệnh kèm<br /> theo, thông giải áp dạ dày… cũng được thu thập.<br /> Ngoài ra, ghi nhận thời gian từ lúc có triệu<br /> chứng đến lúc mổ, thời gian từ lúc nhập viện<br /> đến lúc mổ, thương tổn tìm thấy trong mổ và<br /> cách xử trí, thời gian mổ, các biến chứng chu<br /> phẫu, tử vong và thời gian nằm viện.<br /> Các số liệu được mã hóa và xử lý thống kê<br /> bằng phần mềm SPSS 16.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ đầu năm 2010 đến tháng 9 năm 2014, có<br /> 89 trường hợp được mổ với ghi nhận trong mổ là<br /> thủng đại tràng do các nguyên nhân bệnh lý<br /> khác nhau. Tuy nhiên chúng tôi chỉ tìm được 63<br /> <br /> 157<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hồ sơ, 26 hồ sơ khác không tìm thấy nên không<br /> khảo sát được trong nghiên cứu này. Trong 63<br /> bệnh nhân này, có 35 nam và 28 nữ, tuổi trung<br /> bình là 58 tuổi. Khối u và túi thừa là hai nguyên<br /> nhân gây thủng đại tràng gặp nhiều nhất, chiếm<br /> gần 70% (bảng 1). Nguyên nhân do u có 1 trường<br /> hợp là GIST, 1 trường hợp Lymphoma, còn lại là<br /> ung thư biểu mô tuyến. Các nguyên nhân tiếp<br /> theo là viêm không đặc hiệu, do phân, lao,<br /> Crohn. Tổn thương bên trái nguy cơ gây thủng<br /> nhiều hơn (45 trường hợp, 71,4%) ngoại trừ lao<br /> và Crohn.<br /> Bảng 1: Nguyên nhân và vị trí thủng đại tràng.<br /> Nguyên nhân<br /> Bên phải<br /> U (carcinoma,<br /> Lymphoma, GIST)<br /> <br /> Số lượng<br /> Bên trái Chung (%)<br /> <br /> 7<br /> <br /> 17<br /> <br /> 24 (38,1)<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> Túi thừa<br /> Viêm đại tràng (không<br /> đặc hiệu)<br /> Phân<br /> Lao<br /> Crohn<br /> Tổng<br /> <br /> Số lượng<br /> 14<br /> 20 (31,7)<br /> 11<br /> 13 (20,6)<br /> <br /> 6<br /> 2<br /> 0<br /> 2<br /> 1<br /> 18<br /> <br /> 3<br /> 0<br /> 0<br /> 45<br /> <br /> 3 (4,8)<br /> 2 (3,2)<br /> 1 (1,6)<br /> 63<br /> <br /> Về biểu hiện lâm sàng: có 34 trường hợp<br /> viêm phúc mạc toàn thể, 27 trường hợp áp xe<br /> hoặc viêm phúc mạc khu trú, 2 trường hợp rò ra<br /> ngoài ống tiêu hoá vào thành bụng. Các phương<br /> pháp xử trí bao gồm 4 nhóm: xử lý tổn thương<br /> (cắt bỏ, khâu) kèm làm hậu môn nhân tạo<br /> (HMNT); cắt nối ngay; khâu chỗ thủng đơn<br /> thuần; chỉ hút rửa và dẫn lưu. Liên quan giữa<br /> thể lâm sàng và cách xử trí được thể hiện trong<br /> Bảng 2.<br /> <br /> Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng và xử trí.<br /> <br /> Xử trí<br /> <br /> HMNT<br /> Cắt nối ngay<br /> Khâu thủng<br /> Rửa, dẫn lưu<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Viêm phúc mạc<br /> 23<br /> 7<br /> 2<br /> 1<br /> 34<br /> <br /> Hầu hết được xử trí bằng cách cắt bỏ tổn<br /> thương sau đó hoặc là nối ngay hoặc đưa phần<br /> trên ra làm hậu môn nhân tạo kiểu tận hoặc kiểu<br /> quai. Khâu lỗ thủng đơn thuần có 3 trường hợp<br /> thì 1 trường hợp bị xì phải mổ lại sau đó thân<br /> nhân xin về (xem như tử vong). Rửa và dẫn lưu<br /> áp dụng cho 3 trường hợp áp xe đại tràng chậu<br /> <br /> Thể lâm sàng<br /> Áp xe/ VPM khu trú<br /> 8<br /> 16<br /> 1<br /> 3<br /> 27<br /> <br /> Tổng (%)<br /> Rò<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> <br /> 31 (49,2)<br /> 25 (39,7)<br /> 3 (4,8)<br /> 4 (6,3)<br /> 63<br /> <br /> hông do túi thừa, 1 trường hợp còn lại là hoại tử<br /> toàn bộ đại tràng, tiên lượng tử vong trong mổ<br /> nên chỉ rửa bụng dẫn lưu (sau đó xin về). Các<br /> biến chứng xảy ra ở 24% trường hợp, bao gồm<br /> nhiễm trùng (nhiễm trùng vết mổ, bung thành<br /> bụng, áp xe tồn lưu) ; bục xì chỗ khâu nối; các<br /> biến chứng ở cơ quan khác (Bảng 3).<br /> <br /> Bảng 3: Liên quan biến chứng tử vong với cách xử trí.<br /> Cách xử trí<br /> <br /> Biến chứng – Tử vong<br /> Không BC<br /> <br /> Tử vong<br /> <br /> Xin về<br /> <br /> Bục xì<br /> <br /> Nhiễm trùng<br /> <br /> Khác<br /> <br /> HMNT<br /> <br /> 16<br /> <br /> 1<br /> <br /> 8<br /> <br /> 0<br /> <br /> 6<br /> <br /> 1<br /> <br /> Cắt nối ngay<br /> <br /> 19<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1<br /> <br /> Khâu thủng<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Rửa, dẫn lưu<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tử vong và bệnh nặng xin về (xem như tử<br /> vong) gặp ở 13 trường hợp chiếm 20,6%. Các<br /> trường hợp tử vong hoặc bệnh nặng xin về<br /> thường do tình trạng viêm phúc mạc nặng, phát<br /> hiện muộn và nhiều bệnh nội khoa nặng kèm<br /> <br /> 158<br /> <br /> theo như nhồi máu cơ tim cũ, đái tháo đường, tai<br /> biến mạch máu não, COPD, xơ gan… (Bảng 4).<br /> Thời gian nằm viện trung bình của các trường<br /> hợp sống còn (50 ca) là hơn 11 ngày (ít nhất là 4<br /> ngày, dài nhất là 50 ngày).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 4: 13 trường hợp bệnh nặng xin về và tử vong.<br /> TH1<br /> TH2<br /> <br /> Tuổi<br /> 54<br /> 77<br /> <br /> TH3<br /> TH4<br /> TH5<br /> <br /> 62<br /> 56<br /> 77<br /> <br /> TH6<br /> TH7<br /> TH8<br /> TH9<br /> <br /> 52<br /> 53<br /> 64<br /> 56<br /> <br /> TH10<br /> TH11<br /> TH12<br /> TH13<br /> <br /> 69<br /> 58<br /> 88<br /> 51<br /> <br /> Bệnh kèm<br /> NMCT, THA, suy tim, xơ gan<br /> THA, ĐTĐ2, suy thận mạn, TBMMN cũ 2<br /> lần<br /> THA, ĐTĐ<br /> THA, suy thận mạn, Viêm phổi<br /> THA, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên<br /> tắc phổi<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> Túi thừa<br /> Ung thư<br /> <br /> Xử trí<br /> Hartmann<br /> Cắt nối<br /> <br /> Kết quả<br /> Xin về (5 ngày)<br /> Xin về (41 ngày)<br /> <br /> Túi thừa<br /> Túi thừa<br /> Túi thừa<br /> <br /> Cắt nối<br /> HMNT<br /> Khâu lổ<br /> thủng<br /> HMNT<br /> HMNT<br /> HMNT<br /> HMNT<br /> <br /> Xin về (35 ngày)<br /> Xin về (30 ngày)<br /> Xin về (Mổ lại do xì, 15<br /> ngày)<br /> Tử vong (3 ngày)<br /> Xin về (7 ngày)<br /> Xin về (6 ngày)<br /> Xin về (4 ngày)<br /> <br /> HMNT<br /> HMNT<br /> HMNT<br /> HMNT<br /> <br /> Xin về (8 ngày)<br /> Xin về (22 ngày)<br /> Xin về (3 ngày)<br /> Xin về (2 ngày)<br /> <br /> Vỡ đại tràng trên u<br /> Viêm đa khớp, xơ gan<br /> Thủng đại tràng do viêm<br /> THA, suy van tĩnh mạch,COPD<br /> Thủng Sigma do viêm<br /> TBMMN liệt nửa người, THA, ĐTĐ, suy<br /> Vỡ đại tràng trên u<br /> thận cấp<br /> Xơ gan<br /> Vỡ đại tràng trên u<br /> Parkinson<br /> Vỡ đại tràng do phân<br /> Vỡ đại tràng do phân<br /> Lao phổi, sốt rét<br /> Hoại tử đại tràng<br /> <br /> THA: tăng huyết áp; NMCT: nhồi máu cơ tim; ĐTĐ: đái tháo đường; TBMMN: tai biến mạch máu não.<br /> thừa thường ở bên đại tràng trái nên thủng ở đại<br /> BÀN LUẬN<br /> tràng trái thường gặp hơn. Khác với phương<br /> Thủng đại tràng bệnh lý tương đối ít gặp,<br /> Tây, những nước Á đông ít bị bệnh túi thừa đại<br /> biểu hiện lâm sàng khá rõ ràng và dễ chẩn<br /> tràng hơn và bệnh thường là bên phải. Tuy<br /> đoán(2). Tuy nhiên các nguyên nhân gây thủng<br /> nhiên, các báo cáo về thủng đại tràng tại đây<br /> thì khá phong phú và rất khó xác định trước mổ.<br /> cũng cho thấy túi thừa và ung thư là 2 nguyên<br /> Cho dù là nguyên nhân gì thì tình trạng thủng<br /> nhân hàng đầu. Tan KK và cộng sự khảo sát 129<br /> đại tràng thường biểu hiện tình trạng viêm phúc<br /> trường hợp thủng đại tràng, bên trái ưu thế hơn<br /> mạc toàn thể hoặc khu trú. Trong trường hợp<br /> chiếm 59,7% (n=77), đặc biệt là đại tràng chậu<br /> thông thường, bệnh nhân thường có đau bụng<br /> hông xảy ra ở 61 bệnh nhân (47,3%). Nguyên<br /> cấp, liên tục và tăng dần. Mức độ đau và độ lan<br /> nhân do túi thừa và ung thư thường gặp nhất,<br /> rộng tùy thuộc vào số lượng và tính chất dịch<br /> lần lượt là 67 (51,9%) và 45 (34,9%) bệnh nhân(12).<br /> trong đại tràng đổ vào khoang bụng. Trong<br /> Nghiên cứu của chúng tôi, 2 bệnh lý này cũng<br /> trường hợp quá trình thủng diễn ra chậm, cơ thể<br /> chiếm tới gần 70% nguyên nhân thủng đại tràng<br /> phản ứng khu trú lại chỗ thủng thì diễn tiến sẽ<br /> trong đó túi thừa chiếm 32%, đứng hàng thứ 2<br /> hình thành áp xe hay hiếm hơn là hình thành rò.<br /> sau ung thư. Đây là con số đáng lưu ý vì chưa<br /> Diễn tiến này có thể gặp ở bệnh nhân bị túi thừa<br /> thấy trong nghiên cứu nào ở nước ta trước đây.<br /> hay ung thư đại tràng (14).<br /> Nghiên cứu của So Sopheaktra(10) khảo sát 100<br /> Túi thừa là nguyên nhân gây thủng đại tràng<br /> trường hợp thủng đại tràng bệnh lý tại Chợ Rẫy,<br /> thường gặp nhất ở các nước phương Tây, sau đó<br /> chỉ có 3 bệnh nhân là do túi thừa trong khi đó có<br /> là ung thư đại trực tràng. Điều này dễ hiểu vì<br /> tới 68,9% là viêm loét đại trực tràng. Chúng tôi<br /> đây là hai bệnh lý rất phổ biến tại các quốc gia<br /> có 13 trường hợp (20,6%) có giải phẫu bệnh là<br /> này, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Đa số các biến<br /> viêm không đặc hiệu, chúng tôi không loại trừ<br /> chứng của túi thừa thường nhẹ, được điều trị<br /> khả năng trong số này có các trường hợp là túi<br /> bảo tồn không cần phải mổ, nhưng một số thể<br /> thừa đơn độc đã bị viêm hoại tử hết, nhất là ở<br /> nặng cần phải can thiệp phẫu thuật ngay như là<br /> đại tràng phải.Một nghiên cứu khác của tác giả<br /> túi thừa viêm thủng tự do vào phúc mạc hoặc có<br /> Tan KK cho thấy túi thừa là nguyên nhân gây<br /> thể phẫu thuật trì hoãn như áp xe túi thừa. Túi<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát<br /> <br /> 159<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> thủng đại tràng phải thường gặp nhất ở người<br /> dân châu Á(13).<br /> Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây<br /> thủng gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi (38,1%), hầu hết là ung thư biểu mô<br /> tuyến. Ung thư có thể gây thủng nguyên phát<br /> ngay tại khối u hay thủng thứ phát phía trên u<br /> do tắc nghẽn. Thủng thứ phát do tắc gặp chủ yếu<br /> ở manh tràng. Áp lực quá cao bên trong lòng<br /> ruột gây thiếu máu, hoại tử thậm chí gây thủng<br /> khu trú trên thành ruột. lượng lớn phân chứa<br /> bên trong ruột qua đó vào trong khoang bụng<br /> gây viêm phúc mạc phân toàn thể và thậm chí<br /> gây ra sốc nhiễm độc. Nhiễm trùng và nhiễm<br /> độc là 2 yếu tố chủ yếu đe doạ tính mạng bệnh<br /> nhân (17). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho<br /> thấy, các trường hợp thủng nguyên phát thường<br /> có tiên lượng tốt hơn, có trường hợp vẫn cắt<br /> được u và nối ngay một cách an toàn, nhận định<br /> này cũng được thể hiện trong nghiên cứu của<br /> Fuertes(3,11,8). Trong khi đó, thủng thứ phát trên u<br /> (vỡ đại tràng) có tiên lượng rất nặng(4), 5 trường<br /> hợp như thế (3 tắc do u, 2 tắc do phân) đã tử<br /> vong hoặc xin về.<br /> Các nguyên nhân viêm nhiễm như lao,<br /> thương hàn thường gây thủng ruột ở các nước<br /> vùng nhiệt đới(2), đặc biệt là các nước đang phát<br /> triển như nước ta. Tuy nhiên, nghiên cứu của<br /> chúng tôi chỉ có 2 trường hợp thủng do lao và<br /> không có trường hợp nào thủng do thương hàn.<br /> Tương tự, nghiên cứu của tác giả Sopheaktra tại<br /> bệnh viện Chợ Rẫy không ghi nhận trường hợp<br /> nào gây bời 2 nguyên nhân nào(10). Có lẽ do bệnh<br /> thường gây thủng ruột non, nhất là hồi tràng<br /> nên đã bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. Crohn<br /> hiếm gặp ở nước ta, chúng tôi nghi nhận 1<br /> trường hợp. Thủng tự phát tương đối hiếm gặp<br /> và chưa biết rõ nguyên nhân (16,6), thường được<br /> chia là 2 nhóm là thủng do phân và thủng không<br /> xác định được nguyên nhân (7,16,1). Chúng tôi có 3<br /> trường hợp thủng do phân và 13 trường hợp<br /> thủng nhưng giải phẫu bệnh chi ghi nhận viêm<br /> không đặc hiệu, chúng tôi tạm xếp vào nhóm<br /> không rõ nguyên nhân.<br /> <br /> 160<br /> <br /> Thủng đại tràng bệnh lý là một cấp cứu nội<br /> ngoại khoa rất nặng, điều trị cần kết hợp nhiều<br /> yếu tố bao gồm hồi sức tích cực, kháng sinh tĩnh<br /> mạch kết hợp với mổ giải quyết nguyên nhân.<br /> Cho dù đã có nhiều tiến bộ trong việc tiên lượng,<br /> điều trị nhưng tỉ lệ tử vong còn rất cao, từ 12 đến<br /> 48%(9,18,11), tương tự như trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi (20,6%). Tùy theo tình trạng bệnh<br /> nhân, tình trạng ổ bụng và bệnh lý nguyên nhân<br /> mà có các cách xử trí khác nhau. Đa số các<br /> khuyến cáo nên đưa ruột ra da trong tình huống<br /> ổ bụng quá bẩn, tình trạng bệnh nhân xấu hay<br /> tổn thương bên đại tràng trái (5). Phương pháp<br /> này thường được mổ mở tuy nhiên cũng có tác<br /> giả thực hiện qua nội soi nhằm giảm bớt các biến<br /> chứng liên quan tới đường mổ mở cũng như<br /> giúp bệnh nhân mau hồi phục hơn (15).Trong<br /> nghiên cứu của Tan (12), phẫu thuật Hartmann<br /> được thực hiện nhiều nhất ở 43,4% trường hợp,<br /> tiếp đó là cắt đại tràng phải (n=44, 34,1%) và cắt<br /> trước (n=13, 10,1%). Tổng cộng có 59,7% bệnh<br /> nhân phải mang lổ mở thông ruột. Nghiên cứu<br /> của chúng tôi, 31 trường hợp có mở ruột ra da<br /> (49,2%), 25 trường hợp được cắt nối ngay<br /> (39,7%). Liên hệ với lâm sàng cho thấy phần lớn<br /> các trường hợp có mở ruột ra da có bệnh cảnh<br /> viêm phúc mạc toàn thể trong khi đó các trường<br /> hợp cắt nối ngay có bệnh cảnh áp xe, rò hay<br /> viêm khu trú. Như vậy, thủng đạ tràng không<br /> phải là một chống chỉ định việc cắt nối một thì,<br /> trong các điều kiện nhất định thì việc thực hiện<br /> phẫu thuật này cho thấy khả thi và an<br /> toàn(11,8).Các tổn thương bên phía đại tràng phải<br /> cũng là yếu tố tốt cho phép thực hiện phẫu thuật<br /> cắt nối ngay (13).<br /> Chúng tôi có 4 trường hợp chỉ dẫn lưu, trong<br /> đó một trường hợp hoại tử toàn bộ đại tràng<br /> không còn khả năng chữa trị, 3 trường hợp còn<br /> lại là nội soi ổ bụng hút và dẫn lưu mủ. Thật ra<br /> đây là một dạng dẫn lưu mủ qua da thường áp<br /> dụng dưới hướng dẫn của siêu âm hay MSCT<br /> đối với các ổ áp xe do túi thừa đại tràng, như các<br /> trường hợp này ổ áp xe không tiếp xúc với thành<br /> bụng nên được dẫn lưu qua nội soi ồ bụng. Cách<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />