Tiếp cận vầ xử trí ban đầu trạng thái động kinh

Chia sẻ: Phan Văn Trường _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Động kinh là cơn co giật kéo dài trên hoặc bằng 5 phút. Hoặc có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn không có sự phục hồi hoàn toàn ý thức. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận vầ xử trí ban đầu trạng thái động kinh

TIẾP CẬN VẦ XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên 1.1. ĐỊNH NGHĨA Trạng thái động kinh là: Cơn động kinh kéo dài trên 30 phút (được cho là khoảng thời gian đủ để gây ra tổn thương hệ thần kinh trung ương ). Các cơn động kinh nối tiếp nhau, giữa 2 cơn bệnh nhân không tỉnh lại. Có người mô tả trạng thái động kinh là tình trạng co giật tái đi tái lại kéo dài quá 20 phút (Bleck), thậm chí, nhiều tác giả còn rút ngắn thời gian xuống 10 phút khi bệnh nhân có 2 hoặc nhiều cơn co giật mà không tỉnh lại giữa các cơn (Loweinstain và Treiman). Thực tế 30 phút là khoảng thời gian quá dài, người thầy thuốc không thể đứng nhìn bệnh nhân co giật 1020 phút mà phải bắt đầu điều trị sớm để phòng ngừa hậu quả do cơn động kinh gây ra. Do vậy, định nghĩa trên không thật thích hợp cho xử trí thực tế lâm sàng. Do vậy, một số tác giả đưa ra định nghĩa phù hợp cho lâm sàng hơn: Cơn co giật kéo dài trên hoặc bằng 5 phút. Hoặc Có trên hoặc bằng 2 cơn co giật mà giữa các cơn không có sự phục hồi hoàn toàn ý thức. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Lâm sàng Trạng thái động kinh biểu hiện trên lâm sàng với nhiều bệnh cảnh Trạng thái động kinh toàn thể co giật tăng trương lực (tonico clonique) + Các cơn động kinh toàn thể nối tiếp nhau, không phục hồi ý thức giữa các cơn. + Đôi khi cơn động kinh chỉ biểu hiện kín đáo trên lâm sàng bằng co giật nhẹ ở mặt. + Có thể chỉ biểu hiện bằng hôn mê. Cơn vắng ý thức kéo dài hoặc liên tiếp + Thường biểu hiện bằng tình trạng lẫn lộn. + Có thể có co giật kín đáo mi mắt. + EEG giúp chẩn đoán. + Nguy cơ di chứng trí tuệ vĩnh viễn nếu cơn kéo dài. Trạng thái động kinh một phần (etat de mal partiels) + Nhiều hình thái.
+ Cơn co giật nối tiếp nhau với thiếu sót vận động giữa các cơn + Rối loạn lời nói kéo dài + Tình trạng lẫn lộn + EEG giúp chẩn đoán + Nguy cơ có các tổn thương não không hồi phục. Trên lâm sàng, bên cạnh việc nhận biết tình trạng động kinh, cần chú ý tìm nguyên nhân và phát hiện các hậu quả của tình trạng động kinh Chấn thương chấn thương sọ não, trật khớp vai, gãy xương, đụng dập tạng;. Rối loạn hô hấp ứ đọng, viêm phổi do sặc, giảm thông khí phế nang, toan hô hấp. Rối loạn huyết động. Toan chuyển hoá. Rối loạn thân nhiệt, mất nước, tiêu cơ vân. 2.1.2. Cận lâm sàng Điện não đồ Giúp xác định động kinh, loại cơn và vị trí cơn động kinh Tuy nhiên điện não đồ bình thường thì vẫn không loại trừ được động kinh. Và ngược lại 1015% người bình thường có bất thường điện não đồ không bao giờ lên cơn. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân của động kinh như + Chụp phim sọ não, CT sọ não, MRI sọ não. + Xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu (điện giải đồ, đường máu, creatinine, GOT, GPT, CK), dịch não tủy, xét nghiệm xác định toan kiềm của máu như khí máu động mạch. 2.2. Chẩn đoán phân biệt Cơn Hysterie thường xảy ra trước đông người, mắt nhắm nhưng không kín, nhấp nháy. Bệnh nhân không hôn mê, sắc mặt không thay đổi. không cắn lưỡi, không tiểu dầm, sau cơn nhớ những gì đã xảy ra. Điện não đồ bình thường. Hạ glucose máu đói bụng, cồn cào, co giật, hôn mê. Tỉnh nhanh khi tiêm truyền glucose ưu trương tĩnh mạch. Thiểu năng tuần hoàn não đột quỵ não tạm thời. đột ngột nói khó, rối loạn cảm giác, yếu liệt nửa người, lên cơn co giật. Cơn ngất trước ngất thường chóng mặt, hạ huyết áp. Sốt cao co giật ở trẻ em Là cơn co giật không phải động kinh. 3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Mục tiêu Đảm bảo chức năng sống cơ bản (hồi sức chung) hô hấp, huyết động, toan chuyển hoá, thân nhiệt, sơ cứu các chấn thương. Cắt ngay các cơn co giật (cắt hoạt động xung điện). Việc cắt được cơn co giật quan trọng hơn là tốn thời gian đi tìm thuốc gì để chống co giật cho bệnh nhân. 3.2. Xử trí cắt cơn co giật Mục tiêu điều trị của tình trạng động kinh là cắt ngay cơn động kinh vì cơn động kinh càng kéo dài thì các biến chứng thần kinh càng nhiều và bệnh nhân càng giảm đáp ứng với thuốc chống động kinh do đó cho thuốc chống động kinh là cấp cứu, cần cho thuốc ngay sau khi chẩn đoán tình trạng động kinh. Thời Hành động gian (phút) 0-5 - Xác nhận chẩn đoán - ABCs, O2 - Đặt đường truyền ngoại biên - Lắp máy theo dõi điện tâm đồ, SpO2 - Lấy máu làm xét nghiệm sinh hóa, CK, kali, magie, canxi, Phospho nếu có thể - Khí máu - Nồng độ thuốc chống động kinh trong máu. - Sàng lọc độc chất máu, niệu. 6 - 10 - Thiamin 100mg TM - Glucose 20% nếu chưa loại trừ được hạ đường máu - Lorazepam 4mg TM trong 2 phút. Sau 5 phút, nếu tiếp tục co giật, lặp lại liều Lorazepam thứ 2. - Nếu không thiết lập được đường truyền ngoại vi, tiêm Diazepam TM hoặc Midazolam xịt mũi. 10 - 20 - Nếu tiếp tục co giật, cho Fosphenytoin 20mg/kg TM tốc độ 150mg/ phút. - Theo dõi chặt HA và điện tâm đồ liên tục. - Nếu không có Fosphenytoin, có thể dùng Valproate. Bước này có thể bỏ qua nếu bệnh nhân đã dùng Midazolam hoặc Propofol trước đó. 20 - 60 Nếu co giật tiếp diễn, cho một trong các thuốc sau (thường phải yêu cầu đặt NKQ, trừ dùng Valproate) Truyền Midazolam liên tục TM, liều tấn công 0,2mg/ kg; lặp lại 0,2mg/kg-0,4mg/kg mỗi 5 phút cho đến khi hết co giật. Liều tấn công tối đa là 2mg/ kg. tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu là 0,1mg/kg/h. Liều truyền TM liên tục giao động từ 0,05mg/kg/h – 2,9mg/kg/h điều chỉnh theo điện não đồ hoặc lâm sàng. Nếu tiếp tục co giật, cho thêm hoặc chuyển sang dùng Propofol hoặc Pentobarbital. Hoặc Truyền TM liên tục propofol liều tấn công 1-2mg/kg; lặp lại 1- 2mg/kg bolus mỗi 3-5 phút cho đến khi hết co giật. Liều tấn công tối đa là 10mg/kg. Tốc độ truyền TM khởi đầu là 2mg/kg/h. Liều truyền TM liên tục thay đổi từ 1-15mg/kg/h theo điện não đồ hoặc lâm sàng. Tránh sử dụng
propofol liều quá 5mg/kg trong nhiều ngày liên tiếp vì tác dụng phụ của propofol. Kiểm tra CPK, triglyceride, thăng bằng kiềm toan chặt chẽ. Hoặc Valproate TM liều 30-40mg/kg trong 10 phút. Nếu tiếp tục co giật, cho thêm 20mg/kg TM trong 5 phút. Nếu tiếp tục co giật, chuyển hoặc cho thêm Midazolam hoặc Propofol truyền TM liên tục. Hoặc Phenobarbital TM 20mg/kg tốc độ 50-100mg/ 1 phút. Nếu tiếp tục co giật, thêm hoặc chuyển sang Midazolam, Propofol hoặc Pentobarbital. > 60 Truyền TM liên tục Pentobarbital liều tấn công 5mg/kg tốc độ tối đa là 50mg/phút; lặp lại 5mg/kg bolus cho đến khi hết co giật. Tốc độ truyền TM liên tục khởi đầu là 1mg/kg/h. liều truyền TM liên tục giao động từ 0,5mg/kg/h-10mg/kg/h, chỉnh liều theo LS và EEC. Khi truyền TM liên tục, cần theo dõi EEG liên tục. (Thiopental hay được sử dụng ở Việt Nam, tuy nhiên, khi truyền Thiopental liên tục cần kiểm soát hô hấp tốt) 3.3. Các thuốc chống động kinh Benzodiazepin diazepam (Valium), lorazepam (TEMESTA), midazolam (Hypnovel), clorazepam (Rivotril). + Tác dụng nhanh và mạnh. + Được chọn lựa như là thuốc điều trị đầu tay. + Tác dụng phụ ức chế hô hấp, tụt huyết áp, hôn mê. Diazepam thuốc được dùng nhiều nhất để điều trị tình trạng động kinh vì  Phân bố thuốc gần như ngay lập tức vào trong não sau khi tiêm tĩnh mạch.  Hiệu quả cắt cơn nhanh, với hầu hết các thể của tình trạng động kinh. Cloaepam hiệu quả tương đương diazepam. Phenytoin (Dyhydan, Dilantin)  Hiệu quả (60 80%) đặc biệt với cơn động kinh cục bộ.  Tác dụng phụ ức chế tuần hoàn cần tiêm chậm  Chống chỉ định bệnh tim mất bù, rối loạn dẫn truyền. Không nên dùng ở người già, bệnh mạch vành. Bacbituric + Phenobarbital Rất hiệu quả, tiêm TM tác dụng sau 5 phút và tác dụng kéo dài. Nguy cơ ức chế thần kinh (tăng lên khi phối hợp với Benzodiazepam). + Thiopental Tác dụng nhanh, hiệu quả; được dùng nhiều tại các khoa HSCC;
Nguy cơ ức chế thần kinh, ngừng thở, truỵ mạch, tổn thương gan; Liều dùng tấn công 35mg/kg sau đó 50mg/phút, duy trì 15mg/kg/giờ. Một số thuốc khác + Valproate (depakine) ít kinh nghiệm dùng đường TM. + MgSO4 chủ yếu dùng trong sản giật; 24g/5 phút TM sau đó truyền 1g/giờ trong 24 giờ. + Lidocain TM ít dùng (hiệu quả thoáng qua, td phụ nhiều). + Thuốc gây mê Propofol áp dụng cho tình trạng động kinh trơ với thuốc. + Thuốc giãn cơ không phải là thuốc chống động kinh chủ yếu dùng để khống chế các hậu quả của cơn giật. 3.4. Các biện pháp hồi sức chung 3.4.1. Đảm bảo hô hấp Đặt NKQ (bảo vệ đường thở, hút đờm). Thở máy. Theo dõi SpO2 ( > 95% ) và khí máu động mạch. 3.4.2. Đảm bảo huyết động Theo dõi nhịp tim và huyết áp. Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đảm bảo truyền dịch, truyền thuốc, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Nếu tụt huyết áp bồi phụ thể tích, thuốc vận mạch, đảm bảo thông khí, điều chỉnh toan chuyển hoá nặng. 3.4.3. Toan chuyển hoá Theo dõi khí máu động mạch. Đa số toan chuyển hoá sẽ tự điều chỉnh sau khi đã kiểm soát được co giật. NaHCO3 khi toan rất nặng pH
Manitol, Solumedrol 40mg IVD /6 8 giờ. Khống chế cơn giật. 3.4.6. Phòng và điều trị tiêu cơ vân Truyền dịch + lợi tiểu (manitol). 3.4.7. Chú ý sơ cứu các chấn thương kèm theo chấn thương sọ não, gãy xương... TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vũ Văn Đính và Cộng sự “Hồi sức cấp cứu toàn tập”, NXB Y học 2015. 2. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ. NXB Y học 2015. 3. The Lancet – Tiếp cận và xử trí trong thần kinh học, 2015. 4. “Phác đồ cho bác sĩ trực cấp cứu” – Nhà xuất bản y học 2020. 5. Status epilepticus adult treatment protocol, Columbia University Comprehensive Epilepsy Center 2006. 6. Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients. Karine J. Abou Khaled, MD, Lawrence J. Hirsch, MD* Department of Neurology, Comprehensive Epilepsy Center, Columbia University, 7th floor, 710 West 168th Street, New York, NY 10032, USA.