Tiếp cận và xử trí bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao

Chia sẻ: Phan Văn Trường _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xuất huyết tiêu hoá trên được định nghĩa là những trường hợp xuất huyết có nguồn gốc từ thực quản, dạ dày và tá tràng (từ góc Treitz trở lên). Xuất huyết tiêu hoá trên xảy ra nhiều gấp 4 lần so với xuất huyết tiêu hoá dưới và là nguyên nhân chính gây ra nhiều biến chứng và tử vong. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận và xử trí bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên 1.1.1. ĐỊNH NGHĨA Xuất huyết tiêu hoá trên được định nghĩa là những trường hợp xuất huyết có nguồn gốc từ thực quản, dạ dày và tá tràng (từ góc Treitz trở lên). Xuất huyết tiêu hoá trên xảy ra nhiều gấp 4 lần so với xuất huyết tiêu hoá dưới và là nguyên nhân chính gây ra nhiều biến chứng và tử vong. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên là do viêm dạ dày, tổn thương ổ loét dạ dày, hành tá tràng làm tổn thương mạch máu. Chảy máu do viêm loét dạ dày chiếm tỷ lệ 80% của xuất huyết đường tiêu hoá trên. Riêng chảy máu do loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ khoảng 20% các trường hợp loét dạ dày, tá tràng. Hai cơ chế có thể giải thích hiện tượng chảy máu Chảy máu do viêm dạ dày, tá tràng thường chảy máu ở mức độ nhẹ và tự khỏi Tổn thương ổ loét làm thủng mạch máu ở dạ dày, tá tràng. Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao là một cấp cứu nội – ngoại khoa. Nguy cơ tử vong tăng nếu chảy máu tái phát, xử trí muộn và thiếu tích cực. Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân. 1.1.2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Lâm sàng Điển hình với 3 dấu hiệu Nôn ra máu. Phân đen. Biểu hiện mất máu cấp da xanh, niêm mạc nhợt, có thể biểu hiện sốc mất máu. Hoặc một số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chì có biểu hiện mất máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải Đặt ống thông dạ dày kiểm tra nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán. Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen. Nội soi dạ dày – tá tràng nếu nghĩ nhiều đến XHTH.
2.1.2. Cận lâm sàng Công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (ure, creatinin, điện giải đồ, men gan…). Điện tim, Xquang phổi, siêu âm ổ bụng. Soi dạ dàytá tràng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị. 2.2. Chẩn đoán phân biệt Chảy máu cam, chảy máu chân răng. Ho ra máu (nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra). Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth,… 2.3. Chẩn đoán mức độ Xác định chảy máu nặng Huyết động không ổn định hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi HATĐ giảm > 10mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20l/phút); sốc mất máu (HA tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức). Lượng máu mất ước tính trên 500ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24 giờ. Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt ống thông dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ. Hematocrit
Khoáng 30 – 50% XHTH cao khi nội soi có dấu hiệu chảy máu tái phát. 22 – 55% BN có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không được cầm máu qua nội soi. Bảng 2. Thang điểm Rockall Chỉ số Điểm Tuổi 100 lần/phút 1 Huyết áp tâm thu < 100mmHg 2 Bệnh đi kèm Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng Thang 2 khác điểm đầy đủ Suy thận, suy gan, di căn ung thư 3 Hình ảnh nội soi Không thấy tổn thương, rách tâm vị 0 Loét dạ dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực 1 quản Điểm Ung thư đường tiêu hoá trên 2 số cận lâm sàng Dấu hiệu chảy máu trên nội soi Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ 0 loét Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy 2 máu, có điểm mạch, cục máu đông Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0 – 11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu thang điểm đầy đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tài phát và tỉ lệ từ vong thấp. 2.5. Chẩn đoán nguyên nhân Dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và nội soi tiêu hóa. Nội soi thực quản dạ dàytá tràng càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định (vừa để chẩn đoán nguyên nhân vừa điều trị can thiệp cầm máu). Ba nguyên nhân chính gây XHTH cao loét dạ dàytá tràng, viêm dạ dày tátràng chảy máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ). Một số nguyên nhân khác hội chứng Mallory Weiss, dị dạng mạch,… 3. ĐIỀU TRỊ Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.
Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân. 3.1.Các động tác cấp cứu cơ bản – Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi – Thở O2 mũi 2 – 6l/phút. – Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức. – Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) nếu có suy tim. –Đặt ống thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu. – Đặt ống thông dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày. – Lấy máu làm XN cơ bản, làm điện tim. 3.2. Hồi phục thể tích và chống sốc – Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động. – Truyền dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, ở đa số bệnh nhân truyền 1 – 2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất. – Truyền dung dịch keo khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc. – Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bệnh nhân. – Mục đích bệnh nhân thoát sốc (da ấm, HATĐ > 90, nước tiểu > 30ml/giờ, hết kích thích). – Lưu ý đối với bệnh nhân XHTH do giãn vỡ TMTQ không nên nâng huyết áp quá cao (HATĐ > 110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. – Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ĐTĐ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim mạch. 3.3. Truyền máu – Bệnh nhân chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và hematocrit > 25% (> 30% ở người già có bệnh lí mạch vành hoặc suy hô hấp).
– Rối loạn đông máu huyết tương tươi đông lạnh, khối tiểu cầu. 3.4. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân – Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định. – Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể + Loét dạ dàytá tràng nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị omeprazol tiêm TM 80mg, sau đó truyền TM 8mg/giờ. Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại. + Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực TM cửa. Lựa chọn một trong các loại thuốc sau somatostatin (bolus TM 0,25mg, sau đó truyền TM 6mg/24 giờ) hoặc octreotid (bolus TM 100 μg sau đó truyền TM 25 – 50μg/giờ) hoặc terlipressin (1mg x 4 lần/24 giờ). + Viêm dạ dày tá tràng cấp cắt bỏ yếu tố đả kích, omeprazole (bolus 80mg, sau đó truyền TM 8mg/ giờ), nếu còn chảy máu có thể kết hợp truyền TM somatostatin (liều như trên). – Nếu trường hợp nặng bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định nguyên nhân chảy máu, không thể phân biệt được chảy máu do loét dạ dàytá tràng hay vỡ giãn TMTQ, cần điều trị phối hợp + Truyền dịch, máu chống sốc. + Truyền TM kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (omeprazol như trên) với thuốc làm giảm áp lực TM cửa (somatostatin hoặc terlipressin – liều như trên). + Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa” Bộ Y tế Bệnh viện Bạch Mai năm 2015. 2. Vũ Văn Đính và Cộng sự “Hồi sức cấp cứu toàn tập”, NXB Y học 2015. 3. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ. NXB Y học 2015. 4. Các xét nghiệm hóa sinh thường gặp trong thực hành lâm sàng năm 2013. 5. “Phác đồ cho bác sĩ trực cấp cứu” – Nhà xuất bản y học 2020. 6. Hayat U, Lee PJ, Ullah H, et al. Association of prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients with upper GI bleeding and cardiopulmonary unplanned events. Gastrointest Endosc 2017; 86:500
7. Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015; 64:1680. 8. World Journal of Gastroenterology 2019 Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding. Tomonori Aoki, Yoshihiro Hirata, Atsuo Yamada, and Kazuhiko Koike