Tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo hố mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT<br /> TRONG TÁI TẠO HỐ MỔ<br /> Lê Hoàng Phong*, Phan Gia Duy Linh**, Phạm Ngọc Chất***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Giới thiệu các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo xương chũm. Đánh giá khả<br /> năng chấp nhận san hô sinh học trong xương thái dương.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: Qua 64 ca được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 01/2010 đến 09/2012:<br /> Trong thời gian nghiên cứu chưa ghi nhận thải ghép. Kết quả: Tốt 82,85%, Trung bình: 12,75%, Xấu: 4,40%. Có<br /> 6 tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật: Tình trạng hố mổ, biểu bì lót hố mổ, thể tích hố mổ, tường dây VII,thính<br /> lực đường xương trước mổ và CT scan tai.<br /> Kết luận: Tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật với bảng thang điểm rất dễ áp dụng. Sử dụng keo sinh học<br /> trong lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học có nhiều ưu điểm hơn.<br /> Từ khóa: Hố mổ chũm, lấp, keo sinh học, tái tạo.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE PRE-OPERATION EVALUATING STANDARDS OF THE MASTOID CAVITY<br /> RECONSTRUCTION<br /> Le Hoang Phong, Phan Gia Duy Linh, Pham Ngoc Chat<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 177- 182<br /> Objective: Introducing the pre-operation evaluating standards of the mastoid cavity obliteration. Evaluating<br /> the acceptant capacity of biocoral in temporal bone.<br /> Study design: The randomized trial study and descriptive study as case series.<br /> Result: The study has been performing in HCMC E.N.T. Hospital on 64 patients from 01/2010 to 09/2012:<br /> No appearance of elimination in research-time. Obliterated result: Good: 82.85 %, Average: 12.75 %, Bad 4.40<br /> %. There are 6 factors exert an influence on result: mastoid cavity condition, mastoid cavity epithilium, mastoid<br /> cavity volume, posterior bony canall wall, the bone conduction thresholds in audiometry result and the temporal<br /> bone CT scan result.<br /> Conclusion: The pre-operation evaluating standards with scale are applied very easily. Using the fibrin glue<br /> in the mastoid cavity obliteration has more advantages.<br /> Key words: Mastoid cavity, Obliteration, Fibrin glue, Reconstruction.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Xu hướng trong phẫu thuật tai hiện nay đối<br /> với bệnh lý cholesteatoma cần đáp ứng được 3<br /> yêu cầu: (1) Giải quyết bệnh tích; (2) Tái tạo cấu<br /> trúc; (3) Phục hồi chức năng.<br /> <br /> Chỉnh hình tai giữa là phẫu thuật có thể xử<br /> lý được cả 3 yêu cầu trên, trong đó lấp hố mổ<br /> chũm được xem như một phần của phẫu<br /> thuật này(1,6).<br /> <br /> * Khoa Tai ĐMC - BV.TMH TP.HCM.<br /> *** Bộ môn TMH- ĐHYD TP.HCM<br /> <br /> ** Khoa TMH – BV Nhi Đồng I<br /> <br /> Tác giả liên hệ: BS Lê Hoàng Phong<br /> <br /> ĐT: 0903600155<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Email: bsphong68@yahoo.com<br /> <br /> 177<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> “ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU<br /> THUẬT TRONG TÁI TẠO HỐ MỔ CHŨM ”<br /> TÁI<br /> TẠO<br /> <br /> Mục tiêu<br /> <br /> BỆNH<br /> <br /> CẤU<br /> <br /> TÍCH<br /> <br /> TRÚC<br /> <br /> Giới thiệu các tiêu chuẩn và bảng thang điểm<br /> đánh giá trước phẫu thuật trong tái tạo hố mổ<br /> chũm.<br /> <br /> GIẢI<br /> QUYẾT<br /> <br /> PHỤC HỒI<br /> CHỨC NĂNG<br /> <br /> Lấp hố mổ chũm có thể được tiến hành ngay<br /> sau khi khoét rỗng đá chũm hoặc ở thì 2 của<br /> phẫu thuật chỉnh hình tai giữa(1,3,6).<br /> So với nhóm vật liệu tự thân, vật liệu sinh<br /> học đang dần chiếm ưu thế trong các phẫu thuật<br /> tái tạo ở tai đăc biệt là tái tạo hố mổ chũm. Nhóm<br /> ceramic trong đó HA là vật liệu đang được<br /> dùng nhiều nhất (6,9).<br /> Các chế phẩm ceramic thường được sử dụng<br /> kết hợp với keo sinh học để tạo tính ổn định cho<br /> vật liệu khi cấy ghép.<br /> Keo sinh học được làm từ huyết thanh<br /> người có thành phần chủ yếu gồm fibrin và<br /> thronbin - hai chất thường được dùng để thúc<br /> đẩy sự đông máu(2) . Tùy vào mục đích sử dụng tỉ<br /> lệ fibrin và thrombin sẽ thay đổi trong chế phẩm.<br /> Để tránh nguy cơ lây nhiễm, keo sinh học tự<br /> thân được làm từ chính huyết thanh của người<br /> được cấy ghép ngày càng được ưa chuộng. (2,7)<br /> Phòng Nghiên cứu vật liệu sinh học _ Bộ<br /> môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học<br /> Y Phạm Ngọc Thạch _ đã chế tạo thành công<br /> một loại san hô sinh học _ Bioporites II(2,8) và chế<br /> phẩm keo sinh học tự thân.<br /> <br /> Đánh giá chấp nhận san hô sinh học trong<br /> xương thái dương.<br /> Đánh giá kết quả lấp hố chũm không và có<br /> sử dụng keo sinh học.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 60, sức<br /> khỏe bình thường, đã được phẫu thuật KRĐC<br /> hay SBTNH trên 2 năm đến khám và chăm sóc<br /> hố chũm tại phòng soi tai BV. TMH. Tai khô<br /> ,sạch trên 4 tuần.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Tiến hành nghiên cứu<br /> Thời gian nghiên cứu<br /> Từ tháng 01/2010 – 04/ 2011<br /> Lô I: 34 ca lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh<br /> học và máu tĩnh mạch của bệnh nhân.<br /> Từ tháng 05/2011 – 09/2012<br /> Lô II: 30 ca lấp hố mổ chũm bằng san hô<br /> sinh học và keo sinh học tự thân.<br /> Vật liệu nghiên cứu:<br /> Chế phẩm Bioporites II, dạng bột đường<br /> kính từ 107 – 500 μg, đóng trong hộp nhựa, 2 lớp<br /> nilon hút chân không, trọng lượng 1g.<br /> <br /> Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM. đã và<br /> đang từng bước nghiên cứu ứng dụng các chế<br /> phẩm nầy trong lấp hố mổ chũm. Vấn đề cần<br /> giải quyết là xác định các tiêu chuẩn trước<br /> phẫu thuật để giúp phẫu thuật viên lượng giá<br /> được những khó khăn trong khi mổ cũng như<br /> chọn lựa bệnh nhằm đạt kết quả tốt nhất cho<br /> người bệnh.<br /> Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài.<br /> <br /> 178<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Chế phẩm keo sinh học được điều chế từ<br /> máu bệnh nhân.<br /> <br /> Bảng 3: biểu bì hố chũm khi bóc tách và tình trạng<br /> thành sau ống tai ngoài sau phẫu thuật.<br /> BB<br /> OTN<br /> Trơn láng<br /> Sần sùi<br /> Lộ san hô<br /> Tổng số<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật<br /> Từ lô I trong nghiên cứu, chúng tôi đã xác<br /> định được 5 tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu<br /> thuật trong tái tạo hố mổ chũm.<br /> <br /> Hố chũm<br /> Trơn láng: ≤ 2 hốc thông bào chũm.<br /> Bảng 1: Hố chũm.<br /> Tốt<br /> Không tốt<br /> Tổng số<br /> <br /> Nhiều. hốc<br /> 9<br /> 5<br /> 14<br /> <br /> Không<br /> rách<br /> <br /> Rách nhỏ<br /> <br /> Rách to<br /> (lót cơ)<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 20<br /> 0<br /> 0<br /> 20<br /> <br /> 2<br /> 0<br /> 1<br /> 3<br /> <br /> 6<br /> 1<br /> 0<br /> 7<br /> <br /> 28<br /> 1<br /> 1<br /> 30<br /> <br /> Phân tích mối tương quan giữa tình trạng<br /> biểu bì lúc bóc tách và tình trạng da lót ống tai<br /> ngoài sau phẫu thuật bằng kiểm định Chi Square<br /> (chi bình phương) thấy có ý nghĩa về thống kê<br /> với P = 0,013 < 0,05.<br /> Biểu bì bị rách khi bóc tách nếu xử lý tốt vẫn<br /> cho kết quã tốt. Quan trọng hơn là độ dầy của<br /> lớp biểu bì ở hố mổ.<br /> Vì vậy chúng tôi quyết định đưa tiêu chuẩn<br /> này trong đánh giá trước mổ qua nội soi tai<br /> <br /> Nhiều hốc: > 2 hốc thông bào chũm.<br /> Trơn. láng<br /> 19<br /> 1<br /> 20<br /> <br /> T.số<br /> 28<br /> 6<br /> 34<br /> <br /> Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua<br /> phép kiểm Chi quare (p = 0,021).<br /> <br /> Biểu bì mỏng: trắng nhạt, có thể thấy xương<br /> hố chũm bên dưới.<br /> Biểu bì dầy: trắng hồng, lót đều hố chũm,<br /> không thấy xương hố chũm bên dưới.<br /> <br /> Thể tích hố mổ chũm- ống tai ngoài<br /> Bảng 4: Thể tích hố mổ chũm- ống tai ngoài.<br /> <br /> Hố mổ trơn láng phẫu thuật dễ dàng hơn.<br /> Tốt<br /> Không tốt<br /> Tổng số<br /> <br /> Biểu bì hố chũm<br /> Nguyên vẹn khi bóc tách.<br /> Bị rách khi bóc tách.<br /> Bảng 2: Biểu bì hố chũm.<br /> Tốt<br /> Không tốt<br /> <br /> Nguyên<br /> 24<br /> 1<br /> <br /> Bị rách<br /> 4<br /> 5<br /> <br /> T.số<br /> 28<br /> 6<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> 25<br /> <br /> 9<br /> <br /> 34<br /> <br /> Biểu bì nguyên vẹn phẫu thuật tốt hơn. Mối<br /> tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm<br /> Chi quare (p = 0,001).<br /> Đối chiếu kết quả 6 ca không tốt qua nội soi<br /> tai trước phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy do lớp<br /> biểu bì hố mổ quá mỏng.<br /> Trong lô II, chúng tôi tiếp tục khảo sát mối<br /> tương quan giữa biểu bì hố chũm khi bóc tách<br /> và tình trạng thành sau ống tai ngoài sau<br /> phẫu thuật.<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ≤ 2,5 ml.<br /> 18<br /> 1<br /> 19<br /> <br /> > 2,5 ml<br /> 10<br /> 5<br /> 15<br /> <br /> Tổng số<br /> 28<br /> 6<br /> 34<br /> <br /> Thể tích hố chũm ≤ 2,5 ml. sẽ cho kết quả tốt<br /> hơn. Mối tương quan có ý nghĩa thống kê qua<br /> phép kiểm Chi quare (p = 0,033)<br /> <br /> Tường dây VII<br /> Cao: > 25% chiều cao thành ống tai.<br /> Thấp: < 25% chiều cao thành ống tai.<br /> Bảng 5: Tường dây VII<br /> Tốt<br /> Không tốt<br /> Tổng số<br /> <br /> Cao<br /> 18<br /> 1<br /> 19<br /> <br /> Thấp<br /> 10<br /> 5<br /> 15<br /> <br /> T.số<br /> 28<br /> 6<br /> 34<br /> <br /> Tường dây VII cao khi mổ dễ dàng hơn. Mối<br /> tương quan có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm<br /> Chi quare (p = 0,033).<br /> <br /> 179<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Không còn.<br /> <br /> Thính lực đường xương<br /> Bảng 6:<br /> dB<br /> dB<br /> TL đx<br /> ≤ 20<br /> tm<br /> > 20<br /> TL đk tm<br /> <br /> Sự hiện diện các ngách<br /> <br /> TL đk sm<br /> <br /> Cải thiện<br /> <br /> T.số<br /> <br /> 41,59<br /> 68,35<br /> 64,18<br /> <br /> 22,59<br /> - 4,17<br /> <br /> 17<br /> 17<br /> 34<br /> <br /> Thính lực đường xương trước mổ ≤ 20dB sẽ<br /> cho mức cải thiện thính lực đường khí sau mổ<br /> tốt hơn và khi mổ cũng dễ dàng hơn do bệnh<br /> tích lần mổ trước ít hơn. Mối tương quan có ý<br /> nghĩa thống kê qua phép kiểm Independent T<br /> test (p = ,000).<br /> <br /> CT scan xương thái dương<br /> Trong lô II chúng tôi khảo sát về CTscan tai<br /> với các mốc như sau:<br /> Gờ hố chũm<br /> <br /> Có<br /> Không<br /> Bộc lộ cấu trúc lân cận<br /> Màng não.<br /> Dây thần kinh VII.<br /> Xoang tĩnh mạch bên.<br /> Ống bán khuyên.<br /> Bảng 7: Bộc lộ cấu trúc lân cận.<br /> CT scan<br /> Gờ hố chũm<br /> <br /> Thông bào hố chũm<br /> <br /> Cao : ≥ 5mm.<br /> Trung bình: 3 - < 5mm.<br /> Thấp: < 3mm.<br /> Thông bào hố chũm<br /> Nhiều (còn từ 2 nhóm thông bào trở lên).<br /> <br /> Hốc hố chũm<br /> T. thương cấu trúc<br /> lân cận<br /> <br /> Mức độ<br /> Cao<br /> Trung bình<br /> Thấp<br /> Nhiều<br /> Ít<br /> Không còn<br /> Sâu<br /> Nông<br /> Không có<br /> Nhiều<br /> Một<br /> Không có<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> Rất khó<br /> Tương đối<br /> Dễ dàng<br /> Rất khó<br /> Tương đối<br /> Dễ dàng<br /> Rất khó<br /> Tương đối<br /> Dễ dàng<br /> Rất khó<br /> Tương đối<br /> Dễ dàng<br /> <br /> Ít (còn 1 nhóm thông bào).<br /> <br /> Một số hình ảnh CT scan minh họa<br /> <br /> Khả năng tương thích của san hô sinh học<br /> trong xương thái dương<br /> <br /> Lô I: sử dụng máu tĩnh mạch.<br /> <br /> Qua thời gian theo dõi ngắn nhất 1 tháng và<br /> dài nhất là 45 tháng, chúng tôi chưa ghi nhận<br /> dấu hiệu thãi trừ.<br /> <br /> Chúng tôi thu được kết quả như sau:<br /> <br /> Kết quả lấp hố mổ chũm<br /> <br /> 3 ca cho kết quả trung bình (8,8%).<br /> <br /> Qua 64 ca trong nghiên cứu được chia thành<br /> 2 lô:<br /> <br /> 3 ca cho kết quả xấu (8,8%).<br /> <br /> 180<br /> <br /> Lô II: sử dụng keo sinh học tự thân.<br /> Kết quả lấp hố chũm lô I:<br /> 28 ca cho kết quả tốt (82,4 %).<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Bảng 8: Kết quả lấp hố chũm lô I.<br /> <br /> Bảng 11: Thang điểm đánh giá kết quả.<br /> <br /> Tổng số<br /> <br /> ĐG Tiêu chuẩn<br /> <br /> %<br /> <br /> 28<br /> 3<br /> 3<br /> 34<br /> <br /> 82,40<br /> 8,80<br /> 8,80<br /> 100,0<br /> <br /> Kết quả lấp hố chũm lô II<br /> 25 ca cho kết quả tốt (83,33 %).<br /> <br /> CLS<br /> T. trạng hố mổ<br /> NỘi SOI TAI<br /> <br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> Tổng số<br /> <br /> Tường<br /> Dây VII<br /> Thề tích HMOTN<br /> Biểu bì<br /> hố mổ<br /> <br /> 5 ca cho kết quả trung bình (16,67%).<br /> 0 ca cho kết quả xấu (0%).<br /> <br /> THÍNH LỰC<br /> <br /> Bảng 9: Kết quả lấp hố chũm lô II.<br /> Tổng số<br /> 25<br /> 5<br /> 0<br /> 30<br /> <br /> %<br /> 83,33<br /> 16,67<br /> 0<br /> 100,0<br /> <br /> Kết quả chung<br /> 82,85% cho kết quả tốt.<br /> 12,75% cho kết quả trung bình.<br /> 4,40% cho kết quả xấu.<br /> Bảng 10: Kết quả chung.<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> Tổng số<br /> <br /> Tổng số<br /> 53<br /> 8<br /> 3<br /> 64<br /> <br /> %<br /> 82,85<br /> 12,75<br /> 4,40<br /> 100,0<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Các tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật<br /> Trong 6 tiêu chuẩn đã khảo sát ở trên, chúng<br /> tôi nhận thấy CT scan tai trước phẫu thuật phải<br /> <br /> CT scan XƯƠNG THÁI DƯƠNG<br /> <br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> Tổng số<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thính lực<br /> đ. Xương<br /> Gờ<br /> hố chũm<br /> Th. Bào hố<br /> chũm<br /> Hốc<br /> hố chũm<br /> T thương<br /> cấu trúc lân<br /> cận<br /> <br /> Mức độ<br /> <br /> Điểm<br /> <br /> Trơn láng<br /> Nhiều hốc<br /> Cao<br /> Thấp<br /> ≤ 5 ml<br /> > 5 ml<br /> Dầy<br /> Mỏng<br /> ≤ 20 Db<br /> <br /> 1<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> 1<br /> 0<br /> <br /> > 20 dB<br /> Cao<br /> Tr. bình<br /> Thấp<br /> Nhiều<br /> Ít<br /> Không<br /> Sâu<br /> Nông<br /> Không<br /> Nhiều<br /> Một<br /> Không<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0 → 4 : rất khó khi phẫu thuật; 5 → 8 : tương đối khó khi<br /> phẫu thuật; 9 → 13 : thuận lợi khi phẫu thuật.<br /> <br /> Về khả năng tương thích của san hô sinh<br /> học trong xương thái dương<br /> Với 64 ca trong thời gian theo dõi từ 1 đến 44<br /> tháng chưa thấy hiện tượng thãi trừ. Tuy nhiên,<br /> để có kết luận khách quan và chính xác cần khảo<br /> sát thêm về GPB.<br /> <br /> Kết quả lấp hố mổ chũm<br /> <br /> nhân tái tạo hố mổ chũm. Hình ảnh CT scan hổ<br /> <br /> Sử dụng keo sinh học trong lấp hố mổ chũm<br /> giúp định hình khối san hô bột tốt hơn đưa đến<br /> kết quả tốt hơn.<br /> <br /> trợ rất nhiều cho nội soi tai.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> được xem như CLS thường quy đối với bệnh<br /> <br /> Từ các tiêu chuẩn đã nêu, nhóm nghiên cứu<br /> của chúng tôi đã xây dựng hoàn chỉnh bảng<br /> thang điểm đánh giá trước phẫu thuật. Bảng<br /> thang điểm này giúp phẫu thuật viên thuận lợi<br /> hơn khi phẫu thuật vì có thể tiên lượng được các<br /> tình huống khó khăn của cuộc mổ<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> <br /> Qua những kết quả đạt được từ nghiên cứu,<br /> chúng tôi đưa ra một số kết luận sau:<br /> Bảng thang điểm với 6 tiêu chuẩn đánh giá<br /> trước phẫu thuật qua nôi soi, thính lực và CT<br /> scan tai đơn giản, cụ thể và dể áp dụng.<br /> Chưa ghi nhận hiên tượng thãi trừ của san<br /> hô sinh học trong xương thái dương.<br /> <br /> 181<br /> <br />