Tình hình sàng lọc viêm gan B ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị thuốc sinh học tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc tìm hiểu các đặc điểm về sàng lọc viêm gan B ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị thuốc sinh học tại khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai tại thời điểm trước khi bắt đầu sử dụng thuốc sinh học và trong quá trình theo dõi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tình hình sàng lọc viêm gan B ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị thuốc sinh học tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 502 - THÁNG 5 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2021 TÌNH HÌNH SÀNG LỌC VIÊM GAN B Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐIỀU TRỊ THUỐC SINH HỌC TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phùng Văn Anh Đức1, Hoàng Văn Dũng2, Phạm Thị Minh Nhâm3 TÓM TẮT 3 thuốc sinh học được lặp lại xét nghiệm HBV- Mục tiêu: Tìm hiều các đặc điểm về sàng DNA trong quá trình theo dõi (trung bình 1 lần lọc viêm gan B ở bệnh nhân viêm khớp dạng mỗi 14 tháng). thấp điều trị thuốc sinh học tại khoa Cơ xương Từ khóa: Viêm gan B, viêm khớp dạng thấp, khớp – Bệnh viện Bạch Mai tại thời điểm trước thuốc sinh học. khi bắt đầu sử dụng thuốc sinh học và trong quá trình theo dõi. Đối tượng và phương pháp SUMMARY nghiên cứu: dữ liệu được hồi cứu từ hồ sơ bệnh SITUATION OF HEPATITIS B án và tiến cứu của 70 bệnh nhân viêm khớp dạng SCREENING FOR BIOLOGIC- thấp bắt đầu dùng thuốc sinh học từ tháng TREATED RHEUMATOID ARTHRITIS 10/2019 đến tháng 3/2020 để tìm hiểu các đặc PATIENTS IN RHEUMATOLOGY điểm về sàng lọc viêm gan B ở những bệnh nhân DEPARTMENT OF BACH MAI này trước khi bắt đầu và trong quá trình theo dõi HOSPITAL điều trị thuốc sinh học. Kết quả: tất cả các bệnh Objective: To review the situation of nhân đều được dùng HBsAg để sàng lọc trước hepatitis B screening in rheumatoid arthritis khi bắt đầu dùng thuốc sinh học, phát hiện 5 patients treated with biological agents at the bệnh nhân (7,14%) có kết quả HBsAg (+), cả 5 Rheumatology department of Bach Mai hospital. bệnh nhân này đều được làm HBV-DNA cho kết Subjects and method: data were retrieved from quả dưới ngưỡng phát hiện và được dùng the medical records of 70 patients with tenofovir dự phòng đồng thời với điều trị thuốc rheumatoid arthritis having biologic drugs sinh học. Chỉ có 16/65 (chiếm 24,62%) bệnh initiation from October 2019 to March 2021 to nhân âm tính với HBsAg được lặp lại xét nghiệm describe the screening protocol for hepatitis B in trong thời gian theo dõi (trung bình 1 lần mỗi 39 these patients prior to initiation and during tháng); trong khi đó có 4/5 (chiếm 80%) bệnh biological drug therapy. Results: All patients nhân dương tính với HBsAg trước khi dùng received HBsAg test for screening before starting the biologics. 5 patients (7.14%), whose HBV- 1 Đại học Y Hà Nội DNA levels were below the threshold of 2 Bệnh viện Đa khoa quốc tế Hải Phòng detection, were positive to HBsAg and given 3 Bệnh viện Bạch Mai prophylactic tenofovir concurrently with Chịu trách nhiệm chính: Phùng Văn Anh Đức biological drug therapy. Only 16 of 65 (24.62%) Email: phungvananhduc@gmail.com of HBsAg-negative patients had their test Ngày nhận bài: 23.2.2021 repeated during follow-up (once every 39 months Ngày phản biện khoa học: 24.3.2021 on average); while 4 of 5 (accounting for 80%) Ngày duyệt bài: 25.3.2021 17
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIẤN LẦN THỨ XVIII – VRA 2021 of HBsAg-positive patients had their HBV-DNA nhiên cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết tests repeated during follow-up (once every 14 và đánh giá kết quả việc sàng lọc viêm gan B months on avergage). ở nhóm bệnh nhân này. Chúng tôi thực hiện Key words: Hepatitis B, rheumatoid arthritis, nghiên cứu này với mục tiêu: Tìm hiểu các biological agents. đặc điểm và kết quả sàng lọc viêm gan B ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị I. ĐẶT VẤN ĐỀ thuốc sinh học tại khoa Cơ xương khớp – Viêm khớp dạng thấp (VKDT – Bệnh viện Bạch Mai. Rheumatoid arthritis) là bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm các bệnh khớp viêm1. Các II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thuốc sinh học, còn được gọi là tác nhân sinh 1. Đối tượng nghiên cứu học (Biologic Agents), bắt đầu được sử dụng - Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Cơ để điều trị VKDT tại Việt Nam từ năm 2009 xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai. cho các trường hợp VKDT thất bại với các - Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân DMARDs kinh điển, đã mang lại bước tiến được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo và hy vọng mới cho các bệnh nhân VKDT tiêu chuẩn ACR 1987 và/hoặc EULAR 2010, cũng như các bác sĩ chuyên ngành Thấp bắt đầu dùng thuốc sinh học từ tháng khớp học. Tuy nhiên, do tác dụng thông qua 10/2019 đến tháng 3/2021. các cơ chế miễn dịch, các thuốc sinh học nói 2. Phương pháp nghiên cứu chung gây nên những lo ngại làm bùng phát - Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án và các nhiễm trùng tiềm tàng, trong đó có viêm tiến cứu theo dõi dọc từ lần đầu sử dụng gan B. thuốc sinh học và trong quá trình theo dõi Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu các điều trị. bệnh gan của Mỹ năm 2018 đã khuyến cáo: - Chọn mẫu thuận tiện, n = 70bệnh nhân. (1) làm xét nghiệm HBsAg và anti-HBc cho - Các chỉ số nghiên cứu tất cả các bệnh nhân trước khi dùng thuốc + Đặc điểm nhân trắc học của người sinh học; (2) dùng thuốc kháng vi rút cho các bệnh bệnh nhân HBsAg(+); (3) làm lại HBV-DNA + Đặc điểm về bệnh viêm khớp dạng mỗi 1 đến 3 tháng với các bệnh nhân dùng thấp, mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 thuốc kháng vi rút dự phòng2. Guideline điều + Đặc điểm sử dụng các loại thuốc sinh trị viêm khớp dạng thấp của Hội Thấp khớp học học Mỹ (ACR) 2015 khuyến cáo làm lại xét + Thông tin về các xét nghiệm sàng lọc nghiệm HBV-DNA mỗi 6 đến 12 tháng với viêm gan B trước khi điều trị thuốc sinh học những bệnh nhân có miễn dịch tự nhiên lần đầu và trong quá trình sử dụng thuốc sinh (anti-HBc(+), men gan bình thường, anti- học các lần tiếp theo. HBsAg(+) và HBsAg(-))3. - Phân tích và xử lí số liệu: sử dụng Khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch phần mềm Microsoft Excel và SPSS để thực Mai đã sử dụng thuốc sinh học để điều trị các hiện các thuật toán thống kê: tính phần trăm, bệnh lí khớp viêm từ 2010 đến nay, tuy tính trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn. 18
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 502 - THÁNG 5 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2021 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU cứu như sau: tỉ lệ nam:nữ là 1:10,6; tuổi Nghiên cứu lấy dữ liệu hồi cứu từ hồ sơ trung bình là 56,7 ± 10,11 tuổi; cân nặng và tiến cứu theo dõi dọc của 70 bệnh nhân trung bình 50,36 ± 8,07 kg; chiều cao trung bắt đầu dùng thuốc sinh học từ tháng bình 153,27 ± 5,83 cm, chỉ số BMI trung 10/2019 đến tháng 3/2021, thời gian theo dõi bình là 21,37 ± 2,66. Phần lớn bệnh nhân trung bình 10 tháng. khởi phát triệu chứng và được chẩn đoán hơn 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 1 năm trước khi dùng thuốc sinh học. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên Bảng 1: Đặc điểm bệnh viêm khớp dạng thấp ở đối tượng nghiên cứu Đặc điểm sd Tổng số khớp đau 9,0 4,0 Tổng số khớp sưng 2,9 2,7 Thời gian khởi phát triệu chứng(tháng) 78,7 70,6 Cứng khớp buổi sáng (giờ) 1,55 1,37 CDAI 22,2 8,6 SDAI 24,6 9,7 CRP 2,4 2,0 DAS28-CRP 4,8 0,95 n % RF dương tính 67 95,7 RF âm tính 3 4,3 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân dương tính với yếu tố dạng thấp RF (67/70, chiếm 95,7%); theo thang điểm DAS28-CRP:22 bệnh nhân (31,4%) có mức độ hoạt động bệnh mạnh và 48 bệnh nhân (68,6%) có mức độ hoạt động bệnh trung bình. Bảng 2: Thuốc sinh học được chỉ định điều trị lần đầu Thuốc sinh học n % Tocilizumab (Actemra) 50 71,4 Adalimumab (Humira) 10 14,3 Infliximab (Remicade) 5 7,14 Golimumab (Simponi) 5 7,14 Tổng 70 100 Nhận xét: Thuốc Tocilizumab (Actemra) có tỷ lệ cao nhất (71,4%); Adalimumab (Humira) 14,3%, Infliximab (Remicade) 7,14%; 2. Đặc điểm sàng lọc viêm gan B ở đối tượng nghiên cứu 19
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIẤN LẦN THỨ XVIII – VRA 2021 Bảng 3: Sàng lọc viêm gan B tại thời điểm xét chỉ định dùng thuốc sinh học Xét nghiệm n % HBsAg 70 100 HBsAg (+) 5 7,14 HBeAg 8 11,4 Anti-HBc 0 0 Anti-HBs 0 0 ALT 70 100 AST 70 100 HBV - DNA 5 7,14 Tổng số bệnh nhân 70 100 Nhận xét: 100% bệnh nhân đã được làm xét nghiệm HBsAg, ALT và AST trước khi dùng thuốc sinh học, kết quả tất cả xét nghiệm AST, ALT trong giới hạn bình thường, có 5 bệnh nhân (7,14%) dương tính với HBsAg, cả 5 bệnh nhân này sau đó được làm xét nghiệm HBV-DNA và đều có kết quả dưới ngưỡng phát hiện. Không có bệnh nhân nào được làm anti-HBc. Có 8 bệnh nhân (11,4%) được làm xét nghiệm HBeAg. Bảng 4: Kết quả sàng lọc lại viêm gan B Số bệnh nhân được xét nghiệm lại n % Sau 3 tháng 1 1,54 HBsAg ở bệnh Sau 6 tháng 3 4,62 nhân Sau 9 tháng 6 9,23 HBsAg (-) Sau 1 năm 16 24,62 Trung bình 1 lần mỗi 39 tháng theo dõi Sau 3 - 6 tháng 1 20 HBV DNA ở Sau 6 – 9 tháng 2 40 bệnh nhân Sau 9 – 12 tháng 3 60 HBsAg (+)* Sau > 1 năm 4 80 Trung bình 1 lần sau mỗi 14 tháng theo dõi * Các bệnh nhân này được dùng tenofovir 300mg/ngày để dự phòng và được tiếp tục điều trị thuốc sinh học cho bệnh viêm khớp dạng thấp Nhận xét: 16 bệnh nhân (24,62%) trong số các bệnh nhân HBsAg(-) được làm lại xét nghiệm HBsAg trong thời gian theo dõi, trung bình 1 lần mỗi 39 tháng. 4 bệnh nhân (80%) trong số các bệnh nhân HBsAg(+) được làm lại xét nghiệm HBV-DNA trong thời gian theo dõi, trung bình làm lại một lần mỗi 14 tháng. 20
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 502 - THÁNG 5 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2021 IV. BÀN LUẬN thuộc nhóm ức chế IL-6, chiếm 71,4%; tiếp Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành hồi theo là các thuốc thuộc nhóm kháng TNF-α: cứu lại hồ sơ và tiến cứu theo dõi dọc của 70 Adalimumab (Humira) chiếm 14,3 %, bệnh nhân có sử dụng thuốc sinh học lần đầu Infliximab (Remicade) và Golimumab từ tháng 9/2019 đến tháng 3/2021, tuổi trung (Simponi) mỗi thuốc được lựa chọn bắt đầu bình 56,7 ± 10,11 tuổi, với thời gian theo dõi ở 7,14% bệnh nhân (Bảng 2). Các thuốc trung bình 10 tháng để tìm hiểu các đặc điểm kháng TNF-α đã được cho là liên quan đến cùng kết quả sàng lọc viêm gan B ở những tái hoạt viêm gan B trong một số nghiên cứu bệnh nhân này. quan sát nhỏ ở những bệnh nhân sử dụng Đặc điểm bệnh viêm khớp dạng thấp ở thuốc kháng TNF-α cho bệnh Crohn, bệnh đối tượng nghiên cứu: Phần lớn bệnh nhân khớp viêm và vảy nến4,5. khởi phát triệu chứng và được chẩn đoán hơn Trong số các bệnh nhân HBsAg(+), tần 1 năm trước khi dùng thuốc sinh học, thời suất tái hoạt HBV dao động từ 0 đến 40%. gian khởi phát triệu chứng đến khi được Ngược lại, tái hoạt viêm gan B không hay dùng thuốc sinh học trung bình là 78,7 tháng. gặp ở những bệnh nhân HBsAg(-). Năm Hầu hết bệnh nhân dương tính với yếu tố 2015, trong một nghiên cứu đăng trên tạp chí dạng thấp RF (67/70, chiếm 95,7%); số khớp “Hepatology”, Barone M và cộng sự đã tiến đau và số khớp sưng (trên tổng số 28 khớp hành một nghiên cứu theo dõi 146 bệnh nhân của chỉ số DAS28) lần lượt là 9 ± 4 và 2,9 ± HBsAg(-) và anti-HBc(+) được dùng các 2,7; thời gian cứng khớp buổi sáng trung thuốc kháng TNF-α để điều trị các bệnh bình hơn 90 phút; theo thang điểm DAS28- thấp, sau thời gian theo dõi trung bình 56 CRP: 22 bệnh nhân (31,4%) có mức độ hoạt tháng, không có bệnh nhân nào được phát động bệnh mạnh và 48 bệnh nhân (68,6%) có hiện viêm gan B tái hoạt6. Dữ liệu từ các mức độ hoạt động bệnh trung bình (Bảng 1). nghiên cứu nguy cơ gây tái hoạt viêm gan B Đặc điểm bệnh viêm khớp dạng thấp ở các của Tocilizumab còn hạn chế ở các nghiên bệnh nhân này có thể được giải thích là do cứu quan sát cỡ mẫu nhỏ, nhưng các dữ liệu các bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc sinh đã có cho thấy nguy cơ tái hoạt viêm gan B học đã có một thời gian điều trị và thất bại chỉ cao ở những bệnh nhân HBsAg(+) không với các công thức DMARD kinh điển, do đó được dùng thuốc kháng virus dự phòng7. thời gian từ lúc khởi phát bệnh dài hơn và Đặc điểm sàng lọc viêm gan B trước khi bệnh cũng không được kiểm soát. Tỉ lệ RF dùng thuốc sinh học: Tất cả bệnh nhân đều dương tính lên tới 95,7% trong số các bệnh được sàng lọc bằng xét nghiệm HBsAg và nhân khởi động điều trị thuốc sinh học là phù hoạt độ ALT, AST trước khi sử dụng thuốc hợp với việc RF là một trong số các yếu tố sinh học, trong đó phát hiện 5 bệnh nhân có tiên lượng nặng của bệnh.Có 4 thuốc sinh kết quả HBsAg dương tính, 5 bệnh nhân này học được lựa chọn để bắt đầu điều trị cho các được làm xét nghiệm đo tải lượng virus HBV bệnh nhân này, trong đó được lựa chọn nhiều DNA và cả 5 đều cho kết quả tải lượng vi rút nhất là Tocilizumab (Actemra) là thuốc dưới ngưỡng phát hiện. Các bệnh nhân này 21
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIẤN LẦN THỨ XVIII – VRA 2021 được dùng tenofovir 300mg/ngày để dự bộ thời gian theo dõi, trung bình mỗi 39 phòng và được tiếp tục điều trị thuốc sinh tháng có một lần lặp lại xét nghiệm HBsAg. học cho bệnh viêm khớp dạng thấp. Để sàng Trong số 5 bệnh nhân có HBsAg(+) từ đầu lọc viêm gan B trước điều trị thuốc sinh học, và được dùng tenofovir dự phòng, 4/5 bệnh ngoài HBsAg, có 8 bệnh nhân (chiếm nhân được làm lại xét nghiệm HBV DNA, 11,4%) bệnh nhân được làm thêm xét bệnh nhân còn lại chưa được làm lại xét nghiệm HBeAg, tuy nhiên tất cả đều kết quả nghiệm HBV DNA sau hơn 10 tháng theo đều âm tính. Không có bệnh nhân nào được dõi, tuy nhiên kết quả AST và ALT ở tất cả làm xét nghiệm anti-HBc và anti-HBs (Bảng các lần vào viện để dùng thuốc sinh học cho 3).Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ kết quả trong giới hạn bình thường. Thời (AASLD) khuyến cáo tất cả bệnh nhân trước gian trung bình được lặp lại xét nghiệm HBV khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch cần DNA ở những bệnh nhân này là 14 tháng. được sàng lọc viêm gan B bằng HBsAg, Tần suất lặp lại các xét nghiệm sàng lọc này anti-HBc và có thể dùng cả anti-HBs2. Ở đối còn thấp so với khuyến cáo của AASLD và tượng nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có hai ACR: lặp lại xét nghiệm HBV-DNA mỗi 1 nhóm thuốc sinh học được sử dụng là kháng đến 3 tháng với các bệnh nhân phải dùng IL-6 Tocilizumab và các thuốc kháng TNF- thuốc kháng vi rút dự phòng và mỗi 6 đến 12 α. Các dữ liệu hiện tại cho thấy các thuốc tháng với những bệnh nhân có miễn dịch tự này tương đối an toàn ở những bệnh nhân có nhiên (anti-HBc(+), men gan bình thường, HBsAg(-), anti-HBc (+) và các bệnh nhân anti-HBsAg(+) và HBsAg(-)2,3. mắc viêm gan B không hoạt động được dùng thuốc kháng virus dự phòng. Tuy nhiên việc V. KẾT LUẬN làm thêm xét nghiệm anti-HBc và anti-HBs Qua nghiên cứu trên 70 bệnh nhân viêm có thể giúp phân loại nguy cơ bệnh nhân tốt khớp dạng thấp có sử dụng thuốc sinh học tại hơn, tránh lặp lại xét nghiệm không cần thiết khoa Cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai, quy trình sàng lọc viêm gan B trước điều trị và giúp tư vấn bệnh nhân tiêm phòng trước thuốc sinh được thực hiện 100%, tuy nhiên khi sử dụng thuốc sinh học. Việc làm xét chưa đầy đủ theo khuyến cáo của AASLD. nghiệm HBeAg ngay từ đầu để sàng lọc là 100% bệnh nhân được làm HBsAg và men không cần thiết. gan, nhưng không có bệnh nhân nào được Đặc điểm xét nghiệm sàng lọc lại viêm làm anti-HBc. Trong số những bệnh nhân có gan B trong quá trình theo dõi điều trị thuốc HBsAg (+), tất cả đều được định lượng sinh học: Tất cả các bệnh nhân đều được làm HBV-DNA. Tuy nhiên, trong số những bệnh lại xét nghiệm AST và ALT ở trước mỗi liều nhân có HBsAg (-) chỉ có 24,62% được làm thuốc sinh học, các kết quả đều trong giới lại xét nghiệm HBsAg trong thời gian theo hạn bình thường. Trong số 65 bệnh nhân có dõi, trung bình 1 lần mỗi 39 tháng. kết quả HBsAg âm tính lúc đầu, chỉ có 16 bệnh nhân (tương ứng 24,62%) bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO được làm lại xét nghiệm HBsAg trong toàn 1. Cross M, Smith E, Hoy D, et al. The global burden of rheumatoid arthritis: estimates 22
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 502 - THÁNG 5 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2021 from the Global Burden of Disease 2010 hepatitis B core antigen positive) with study. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1316- rheumatic diseases. Arthritis Care Res. 1322. doi:10.1136/annrheumdis-2013- 2010;62(6):749-754. doi:10.1002/acr.20130 204627 5. Lee YH, Bae S-C, Song GG. Hepatitis B 2. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et virus reactivation in HBsAg-positive patients al. Update on prevention, diagnosis, and with rheumatic diseases undergoing anti- treatment of chronic hepatitis B: AASLD tumor necrosis factor therapy or DMARDs. 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. Int J Rheum Dis. 2013;16(5):527-531. 2018;67(4):1560-1599. doi:10.1111/1756-185X.12154 doi:10.1002/hep.29800 6. Barone M, Notarnicola A, Lopalco G, et 3. Singh JA, Saag KG, Bridges SL, et al. al. Safety of long-term biologic therapy in 2015 American College of Rheumatology rheumatologic patients with a previously Guideline for the Treatment of Rheumatoid resolved hepatitis B viral infection. Hepatol Arthritis: ACR RA TREATMENT Baltim Md. 2015;62(1):40-46. RECOMMENDATIONS. Arthritis doi:10.1002/hep.27716 Rheumatol. 2016;68(1):1-26. 7. Kuo MH, Tseng C-W, Lu M-C, et al. Risk doi:10.1002/art.39480 of Hepatitis B Virus Reactivation in 4. Caporali R, Bobbio-Pallavicini F, Atzeni Rheumatoid Arthritis Patients Undergoing F, et al. Safety of tumor necrosis factor alpha Tocilizumab-Containing Treatment. Dig Dis blockers in hepatitis B virus occult carriers Sci. Published online January 2, 2021. (hepatitis B surface antigen negative/anti- doi:10.1007/s10620-020-06725-1. 23