zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Tình trạng kháng kháng sinh của E. coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

23
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Tình trạng kháng kháng sinh của E. coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trình bày nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E.coli tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp; Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tình trạng kháng kháng sinh của E. coli ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA E. COLI Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIỆP HẢI PHÒNG Ngô Anh Thế1, Phạm Thị Thu Trang2, Lại Thị Quỳnh1, Nguyễn Thị Hiếu1, Hoàng Văn Phú1, Nguyễn Văn Đẹp1 TÓM TẮT 8 Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, Kháng kháng Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là sinh, bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan có thể đe dọa tính mạng, và là hậu quả của sự mất kiểm SUMMARY soát đáp ứng của cơ thể đối với căn nguyên THE SITUATION OF ANTIBIOTIC nhiễm trùng. E.coli là một trong những tác nhân RESISTANCE OF E. COLI IN phổ biến nhất gây NKH, tuy nhiên tình trạng đa PATIENTS WITH SEPTICEMIA AT kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli sinh ESBL VIET TIEP HOSPITAL Background: Sepsis is a potentially life- ngày càng gia tăng, ảnh hưởng nghiêm trọng tới threatening multi-organ dysfunction, and is the sức khỏe cộng đồng. Đối tượng nghiên cứu: result of an uncontrolled response to an infection. Nghiên cứu thực hiện ở các bệnh nhân NKH do E.coli is one of the most common pathogens E.coli tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải causing NKH, however, multi-antibiotic Phòng từ tháng 1/2019 đến hết tháng 12/2019. resistance of ESBL-producing E.coli is Kết quả: Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm hay gặp nhất increasing, seriously affecting public health. là hô hấp (36,36%), tiết niệu (29,55%) và tiêu Subjects and method: The study was carried out hóa (27,07%). Tỷ lệ E.coli sinh ESBL là 54,8%. in patients with NKH caused by E.coli at Viet Tỷ lệ E.coli kháng Ampicilin và Cefotaxim là Tiep Friendship Hospital in Hai Phong from hơn 50%. Kháng Piperacilin-Tazobactam gặp ở January 2019 to the end of December 2019. 23,5%; Cefepim 22,2%; Amoxcilin-A.clavuninic Results: The most common primary infection bị kháng 42,1%; Ceftazidime là 34%. Kết luận: sites were respiratory (36.36%), urinary Ổ nhiễm trùng khởi điểm của nhiễm khuẩn huyết (29.55%) and gastrointestinal (27.07%). The rate do E.coli là hô hấp, tiết niệu và tiêu hóa. Tỷ lệ of E.coli giving birth to ESBL was 54.8%. The chủng E.coli sinh ESBL và kháng thuốc cao gây rate of E.coli resistant to Ampicillin and Cefotaxime is more than 50%. Piperacillin- khó khăn cho điều trị. Tazobactam resistance was found in 23.5%; Cefepime 22.2%; Amoxcilin-A.clavuninic 1 resistant 42.1%; Ceftazidime is 34%. Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng Conclusion: The starting point of infection of 2 Trường Đại học Y Dược Hải Phòng E.coli bacteremia is respiratory, urinary and Chịu trách nhiệm: Ngô Anh Thế gastrointestinal. The high rate of E.coli strains Email: anhthe07@gmail.com producing ESBL and drug resistance makes Ngày nhận bài: 16.5.2022 treatment difficult. Ngày phản biện khoa học: 18.5.2022 Ngày duyệt bài: 15.6.2022 55
C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG I. ĐẶT VẤN ĐỀ huyết do E.coli tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng Tiệp. rối loạn chức năng đa cơ quan có thể đe dọa 2. Đánh giá tình trạng kháng kháng tính mạng, và là hậu quả của sự mất kiểm sinh của vi khuẩn E.coli ở bệnh nhân nhiễm soát đáp ứng của cơ thể đối với căn nguyên khuẩn huyết tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt nhiễm trùng [1]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ Tiệp. trong chẩn đoán và điều trị, NKH vẫn đang là một trong những vấn đề nghiêm trọng đối II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU với sức khỏe cộng đồng. 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian E.coli là một trong những tác nhân phổ nghiên cứu biến nhất gây NKH, đặc biệt là tại các khoa Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả hồi sức tích cực, tần suất NKH do E.coli có những bệnh nhân NKH được xác định do vi thể lên đến trên 30% [2],[3]. Hiện nay, tình khuẩn E.coli và có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trạng đa kháng kháng sinh của vi khuẩn nằm điều trị tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt E.coli sinh ESBL (Exend spectrum β Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2019 đến hết Lactamase – men β Lactamase phổ rộng) tháng 12/2019. đang là mối quan tâm hàng đầu trên toàn cầu Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả bệnh nhân trong chăm sóc sức khỏe ở cả trẻ em và được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do E.coli người lớn [4],[5]. Kết quả nhiều nghiên cứu theo tiêu chuẩn Sepsis 2016, có 2 mẫu máu trong nước cho thấy có tới 87,4% số chủng cùng thời điểm mọc E.coli và được xét E.coli được xác định là đa kháng thuốc, nghiệm kháng sinh đồ. Tiêu chuẩn loại trừ: 100% đề kháng với Ampicilin; trên 60% với Bệnh nhân có một mẫu máu mọc E.coli hoặc các Cephalosporin thế hệ 2, 3, 4; trên 70% tạp nhiễm vi khuẩn khác. với nhóm Quinolone và chỉ còn nhạy với 2.2. Thiết kế nghiên cứu Amikacin và Carbapenem [6],[7]. - Loại nghiên cứu: Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Mô tả cắt ngang Phòng, NKH do E.coli khá phổ biến và - Cỡ mẫu và chọn mẫu: thường gặp rất nhiều khó khăn trong quá Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận trình điều trị do tính chất kháng kháng sinh tiện, tất cả bệnh nhân điều trị tại bệnh viện của vi khuẩn này. Mặc dù đã có nhiều nghiên Hữu Nghị Việt Tiệp từ tháng 1/2019 đến cứu trong nước về tính kháng sinh của E.coli tháng 12/2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa trong thời gian gần đây tuy nhiên, dữ liệu chọn và loại trừ được chọn vào nghiên cứu kháng kháng sinh của Ecoli tại Hải Phòng này. còn rất hạn chế. Xuất phát từ thực tế trên, 2.3. Phương pháp thu thập và xử lý số chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc liệu: điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thống nhất, được xử lý theo phương pháp do E.coli tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0. Hải Phòng năm 2019 ” với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 56
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 Trong thời gian nghiên cứu, có 62 bệnh bình của đối tượng nghiên cứu là 69,03 ± 15 nhân được chẩn đoán và điều trị NKH do tuổi. phân bố rộng từ 22- 94 tuổi. Tỷ lệ mắc E.coli thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và NKH do E.coli cao hơn ở người cao tuổi loại trừ được đưa vào nghiên cứu. Kết quả (>60 tuổi) với tỷ lệ 59%, hiếm gặp ở người phân tích như sau: có độ tuổi dưới 40 (2,6%). Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm 45,2%, nữ giới chiếm 54.8%. Tuổi trung Bảng 3.1: Tần suất xuất hiện bệnh lý nền (n = 62) Bệnh lý nền n % Tăng huyết áp 27 43,5 Đái tháo đường 16 25,8 Xơ gan 13 21 Tai biến mạch máu não 10 16,1 Sỏi mật 7 11,3 Suy thận 6 9,7 Suy tim 4 6,5 Sỏi thận 3 4,8 Lupus ban đỏ hẹ thống 2 1,6 Nhồi máu cơ tim 2 1,6 COPD 2 1,6 Nhận xét: Tăng huyết áp, đái tháo đường và xơ gan là 3 bệnh lý nền phổ biến nhất, chiếm tới hơn 50% tổng số các bệnh lý nền ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn E.coli. Có tới 11,3% và 4,8% bệnh nhân có tiền sử sỏi mật, sỏi thận. Có 2 bệnh nhân điều trị bằng Corticoid dài ngày trong bệnh Lupus và 1 trường hợp lạm dụng Corticoid, chiếm 1,6%. Hình 3.1: Ổ nhiễm khuẩn tiên phát của NKH do E.coli (n=62) 57
C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG Nhận xét: Có tới 70,97% số bệnh nhân phát hiện được ổ nhiễm khuẩn ban đầu. Trong số đó, hô hấp là cơ quan nhiễm khuẩn ban đầu phổ biến nhất với tỷ lệ 36,36%, tiếp đến là tiết niệu với 29,55%, tiêu hóa 27,07% và các cơ quan khác chiếm tỷ lệ < 7%. Hình 3. 2: Điểm SOFA ở bệnh nhân NKH do E.coli thời điểm nhập viện (n=62) Nhận xét: Tại thời điểm nhập viện, có 1/3 số bệnh nhân có điểm SOFA dưới 2, còn lại đa số bệnh nhân có điểm SOFA trên 2, chiếm tỷ lệ 71,97%. Số bệnh nhân có điểm SOFA trên 10 có tỷ lệ 11,29%. 3.2. Tình trạng kháng kháng sinh của E.coli Hình 3.3: Tỷ lệ sinh ESBL của chủng E.coli (n=62) Nhận xét: Kết quả kháng sinh đồ cho thấy, tỷ lệ chủng E.coli sinh ESBL là 58,06%, chủng E.coli không sinh ESBL gặp ở 41,94% các trường hợp 58
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 Bảng 3.2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam của E.coli Kháng sinh n R (%) I (%) S (%) Amoxicilin-A.Clavuninic 38 42,1 23,7 34,2 Ampicillin 41 82,9 0 17,1 Cefepime 45 22,2 0 87,8 Cefotaxime 58 62,1 1,7 36,2 Ceftazidime 50 34 4 62 Piperacillin-tazobactam 51 23,5 5,9 70,6 Ertepenem 41 2,4 2,4 95,1 Imipenem 52 11,5 0 88,5 Meropenem 55 10,9 0 89,1 Ghi chú: R: đề kháng; I: trung gian; S: nhạy cảm Nhận xét: Các chủng E.coli phân lập đối cao, 42,1% số chủng đề kháng với được có mức độ đề kháng cao với các kháng Amoxcilin-A.clavuninic, 23,5% số chủng sinh nhóm β-lactam: 82,9% số chủng kháng E.coli đề kháng piperacilin – tazobactam. Ampicilin, 62,1% số chủng kháng Các kháng sinh phân nhóm penem còn khá cefotaxime, 34% số chủng E.coli kháng nhạy cảm với E.coli, tỷ lệ kháng imipenem là ceftazidim. Tỷ lệ đề kháng với cefepime- là 11,5%, meropenem là 10,9% và ertapenem là 22,2%. Các kháng sinh kết hợp với hoạt chất 2,4%. kháng β-lactamase có tỷ lệ đề kháng tương Bảng 3.3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh khác của E.coli Kháng sinh n R (%) I (%) S (%) Ciprofloxacin 50 60 0 40 Levofloxacin 11 54,5 9,1 36,4 Amikacin 51 1,6 0 98,4 Gentamycin 55 40 0 60 Tobramycin 14 21,4 0 78,6 Trimethoprim- 51 80,4 0 19,6 Sulfamethoxazole Ghi chú: R: đề kháng; I: trung gian; S: nhạy cảm Nhận xét: Các nhóm kháng sinh khác tỷ lệ bị vi khuẩn kháng thuốc chiếm tỷ lệ cao > 50% như: Ciprofloxacin 60%, Levofloxacin 54,5% trên tổng số 11 mẫu xét nghiệm đo độ nhạy với E.coli, Trimethoprim-Sulfamethoxazole bị kháng 66,1%. Amikacin có độ nhạy cảm với E.coli lên tới 98,4%, Tobramycin nhạy 78,6%, giảm xuống còn 60% đối với Gentamycin. 59
C«ng tr×nh nghiªn cøu KHOA HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG IV. BÀN LUẬN tổn thương cơ quan càng nhiều. Theo tác giả Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu Nguyễn Kiều Nguyệt Oanh nghiên cứu NKH là 69,03 ± 15. Tuổi của bệnh nhân được do E.coli và Klebsiella tại BV Bệnh Nhiệt nghiên cứu dao động từ 22-94 tuổi, và nhóm đới TPHCM cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có tuổi >60 đạt tỷ lệ là 59%. Sự suy giảm về điểm SOFA trên 10 điểm chiếm 8,1% [9]. miễn dịch, thay đổi nội tiết, mắc nhiều bệnh Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ E.coli sinh lý nền cùng sự tự chăm sóc bản thân kém ESBL là 54,8%, nhóm vi khuẩn không sinh hơn so với lứa tuổi khác, có thể đây là những ESBL là 45,2%. Kết quả của chúng tôi tương yếu tố thuận lợi dẫn tới việc tỷ lệ gặp NKH đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Huy cao ở nhóm tuổi này trong nghiên cứu của Khánh, tỷ lệ sinh ESBL của E.coli là 50,82% chúng tôi. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân [8]. Tác giả Samba Adama Sangare ở Mali đái tháo đường, đường huyết cao là môi ghi nhận tỷ lệ E.coli sinh ESBL lên tới trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, tăng 64,5% [5]. Kết quả của chúng tôi cho thấy xu nguy cơ nhiễm khuẩn huyết. hướng gia tăng tỷ lệ E.coli sinh ESBL so với Kết quả nghiên cứu cho thấy ổ nhiễm một số nghiên cứu trong nước như NC của khuẩn ban đầu xác định được phổ biến nhất tác giả Phạm Kiều Nguyệt Oanh (41,36%) là hô hấp, tiêu hóa và tiết niệu. Kết quả này [9]. Tương tự, kết quả nghiên cứu GARP-VN của chúng tôi tương đối phù hợp với nhiều thực hiện tại 15 bệnh viện lớn trên toàn lãnh tác giả khác. Theo Nguyễn Huy Khánh, tỷ lệ thổ Việt Nam cho thấy tỷ lệ E.coli sinh phát hiện ổ nhiễm khuẩn ban đầu là 66,7%, ESBL dao động từ 36% đến 57% [10]. Tình trong đó tiêu hóa, tiêt niệu và hô hấp chiếm trạng sinh ESBL của không chỉ E.coli mà của tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ lần lượt là 42,5%, các vi khuẩn Gram âm khác hiện nay đang là 27,5%, 25% [8]. Kết quả NC của Phạm Kiều một thách thức đối với toàn nhân loại trong Nguyệt Oanh tại BV Bệnh Nhiệt đới Thành cuộc chiến chống nhiễm khuẩn. phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ phát hiện ổ nhiễm Với nhóm β- Lactama, E.coli đề kháng khuẩn ban đầu là 72,2%, trong đó tiết niệu với tỷ lệ khá cao. Tỷ lệ kháng ampicillin lên (33,5%), hô hấp (11,6%), tiêu hóa (10%) [9]. đến 82,9%. Sự kết hợp của amoxicillin và Việc xác định được ổ nhiễm khuẩn ban đầu acid clavuninic có cải thiện tỷ lệ nhạy cảm có tầm quan trọng lớn, góp phần lựa chọn khi có 42,1% số chủng kháng với kháng sinh kháng sinh ban đầu phù hợp. Tuy nhiên, có này. Các cephalosporin thế hệ 3 như 1/3 các trường họp không xác định được ổ cefotaxim, ceftazidim bị kháng với tỷ lệ lần nhiễm khuẩn ban đầu gây khó khăn cho công lượt là 62,1% và 34%. Với cephalosporin thế tác điều trị. hệ 4, tỷ lệ bị kháng chỉ 22,2% (cefepime), Chúng tôi ghi nhận tại thời điểm nhập cho thấy E.coli vẫn còn khá nhạy cảm với thế viện, có 7 bệnh nhân có điểm SOFA trên 10, hệ này. Tác giả Nguyễn Huy Khánh cũng chiếm 11,3%. 6/7 số trường hợp này điều trị nhận thấy rằng, 75% E.coli đề kháng với ngay tại đơn vị Hồi sức tích cực. Tỷ lệ bệnh ampicillin, ceftazidim là 33,3%, cefotaxim nhân có điểm SOFA trên 2 tại thời điểm 47,4% và từ đó đã kết luận hầu như nhập viện là 71,97%, dưới 2 là 29,03%. ampicillin không còn tác dụng nhiều với Điểm SOFA càng lớn tiên lượng bệnh nhân E.coli, và thực tế lâm sàng cũng đã không càng nặng, vì có nhiều cơ quan và mức độ còn dùng ampicillin để điều trị [8]. Xu 60
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 515 - THÁNG 6 - SỐ ĐẶC BIỆT - PHẦN II - 2022 hướng ngày càng gia tăng tỷ lệ E.coli sinh 4. Malande, O.O., J. Nuttall, V. Pillay, et ESBL và kháng với các kháng sinh nhóm β- al.,(2019). A ten-year review of ESBL and lactam dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng non-ESBL Escherichia coli bloodstream đối với sức khỏe cộng đồng, gây khó khăn infections among children at a tertiary referral cho công tác điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong ở hospital in South Africa. PLoS One, 14(9): p. bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E.coli. e0222675. 5. Sangare, S.A., E. Rondinaud, N. Maataoui, V. KẾT LUẬN et al.,(2017). Very high prevalence of Từ kết quả của nghiên cứu này chúng tôi extended-spectrum beta-lactamase-producing xin đưa ra một số kết luận sau: Ổ nhiễm Enterobacteriaceae in bacteriemic patients khuẩn ban đầu phổ biên nhât là hô hấp hospitalized in teaching hospitals in Bamako, (36,36%), tiết niệu (29,55%) và tiêu hóa Mali. PLoS One, 12(2): p. e0172652. (27,07%). Số bệnh nhân có điểm SOFA > 2 6. Hoang, P.H., S.P. Awasthi, D.O.N. P, et là 71,97% và 11,29% số bệnh nhân có điểm al.,(2017). Antimicrobial resistance profiles SOFA trên 10. and molecular characterization of Escherichia Tỷ lệ E.coli có sinh ESBL là 54,8%. coli strains isolated from healthy adults in Ho E.coli kháng với nhiều loại kháng sinh nhóm Chi Minh City, Vietnam. J Vet Med Sci, β- lactam, trong đó Ampicilin và Cefotaxime 79(3): p. 479-485. bị kháng trên 50%, piperacilin-tazobactam bị 7. Chang, Y.T., G. Coombs, T. Ling, et kháng 23,5%; cefepime 22,2%; amoxcilin- al.,(2017). Epidemiology and trends in the a.clavuninic bị kháng 42,1%; ceftazidime là antibiotic susceptibilities of Gram-negative 34%. bacilli isolated from patients with intra- abdominal infections in the Asia-Pacific TÀI LIỆU THAM KHẢO region, 2010-2013. Int J Antimicrob Agents, 1. Singer, M., C.S. Deutschman, C.W. 49(6): p. 734-739. Seymour, et al.,(2016). The Third 8. Khánh, N.H.,(2016). Nghiên cứu đặc điểm International Consensus Definitions for Sepsis lâm sàng, xét nghiệm và nhận xét kết quả điều and Septic Shock (Sepsis-3). Jama, 315(8): p. trị NKH do E.coli tại bệnh viện Việt Tiệp năm 801-10. 2015. 2. Dat, V.Q., H.N. Vu, H. Nguyen The, et 9. Oanh, P.K.N.,(2013). Tình hình nhiễm trùng al.,(2017). Bacterial bloodstream infections in huyết do E.coli và Klebsiella tại Bệnh viện a tertiary infectious diseases hospital in Bệnh Nhiệt đới năm 2012-2013. Bệnh viện Northern Vietnam: aetiology, drug resistance, Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh. and treatment outcome. BMC Infect Dis, 10. Bộ Y tế Việt Nam, Đơn vị nghiên cứu lâm 17(1): p. 493. sàng Đại học Oxford tại Việt Nam (2010). 3. Thuy, D.B., J. Campbell, L.T.H. Nhat, et Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng al.,(2018). Hospital-acquired colonization and sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008- infections in a Vietnamese intensive care unit. 2009. p. 2. PLoS One, 13(9): p. e0203600. 61

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.