Tình trạng nhiễm khuẩn nước và không khí ở các khu điều trị khoa răng hàm mặt, Đại học Y Dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN NƯỚC VÀ KHÔNG KHÍ<br /> Ở CÁC KHU ĐIỀU TRỊ KHOA RHM, ĐHYD<br /> Đặng Thị Minh Trang*, Ngô Thị Quỳnh Lan*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Sự nhiễm khuẩn không khí và nước trong các khu điều trị là hậu quả của quá trình phát tán vi khuẩn vào<br /> môi trường khi thực hiện các thủ thuật nha khoa. Đây là nguồn lây nhiễm chéo quan trọng đối với cả bác sĩ lẫn<br /> bệnh nhân.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tình hình nhiễm khuẩn trong không khí và nước tại các khu điều trị khoa RHM,<br /> ĐHYD TPHCM.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đối với đánh giá nhiễm khuẩn trong không khí, nghiên cứu sử dụng thạch<br /> máu, tiến hành lấy mẫu tại khu vực không diễn ra điều trị (phòng chờ-nhận bệnh và hành lang) và tại khu vực<br /> điều trị (ghế nha). Tại ghế nha, thu thập mẫu tại hai vị trí (trước mặt và sau lưng bệnh nhân) với các hoạt động<br /> điều trị định trước (cạo vôi siêu âm, trám răng, phục hình, nhổ răng thường và nhổ răng khôn) qua ba thời điểm<br /> (trước, trong, sau điều trị). Đối với đánh giá nhiễm khuẩn trong nước, sử dụng hộp thạch thường. Mẫu nước<br /> được lấy từ bình chứa và tay khoan vào hai thời điểm trước và sau điều trị. Sau đó ủ các hộp thạch ở 37oC trong<br /> 24 giờ và tiến hành đếm số khúm vi khuẩn, nhuộm Gram. Mức độ nhiễm khuẩn trong không khí được đánh giá<br /> bằng chỉ số AMI (Air Microbial Index) và mức nhiễm khuẩn cho phép trong nước là 500 CFU/ml (theo APHA).<br /> Tất cả các đánh giá trên được lập lại lần thứ hai sau lần thứ nhất hai tháng.<br /> Kết quả: Tại thời điểm trong khi đang điều trị, số lượng vi khuẩn trong không khí tăng có ý nghĩa tại mọi<br /> khu vực, cao hơn tại vị trí gần miệng bệnh nhân so với vị trí sau lưng bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu chưa<br /> đánh giá được ảnh hưởng của các loại hình điều trị khác nhau lên chất lượng không khí. Về đánh giá tình trạng<br /> nhiễm khuẩn trong nước, nghiên cứu cho thấy mẫu nước trước điều trị không bị nhiễm khuẩn nhưng ghi nhận<br /> sự nhiễm khuẩn của mẫu nước từ tay khoan sau điều trị.<br /> Kết luận: Tình trạng nhiễm khuẩn trong không khí tăng liên quan đến điều trị răng miệng sử dụng tay<br /> khoan cao tốc.<br /> Từ khóa: Nhiễm khuẩn không khí, nhiễm khuẩn nước.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ATMOSPHERIC AND WATER CONTAMINATION IN THE DENTAL CLINIC OF THE FACULTY OF<br /> ODONTO-STOMATOLOGY<br /> Dang Thi Minh Trang, Ngo Thi Quynh Lan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 169 - 176<br /> The aim of this study was to assess atmospheric and water contamination at different areas of the dental<br /> clinic of the Faculty of Odonto-Stomatology, University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City.<br /> Material and method: Atmospheric contamination was evaluated by using blood agar plate. The tested<br /> areas consisted of: non-treatment areas (patients’ lounge and walking areas) and treatment areas (at the dental<br /> chair: in front of the patient’s mouth and behind the chair). Samples were collected before, during and after<br /> predetermined dental procedures such as: ultrasonic scaling, filling, restorative work and extraction (including<br /> *: Khoa RHM - Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Ngô Thị Quỳnh Lan ĐT: 0903125864;<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Email: ngothiquynhlan@yahoo.com<br /> <br /> 169<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> that of wisdom tooth). Water line bacterial contamination was assessed on nutrient agar plate with samples taken<br /> from both the water reservoir and dental hand pieces before and after treatment. All samples were incubated at<br /> 37oC for 24 hours, then stained and counted for visible colony forming units (CFU). Atmospheric contamination<br /> was evaluated using the Air Microbial Index (AMI) and water bacterial contamination limit was based on<br /> American Public Health Association (APHA) standard of 500 CFU/ml. All procedures and measurements were<br /> repeated two months after, to check for reproducibility.<br /> Results from the study showed that the amount of bacteria present in the atmosphere increased significantly<br /> during dental procedures at all treatment areas, it was higher at locations in front of the patient compared to<br /> behind the dental chair. However, the study had not determined the impact of different types of dental treatment<br /> on air quality. It also showed that the water line samples collected before treatment were not contaminated, the<br /> source of after treatment contamination could probably come from dental hand pieces.<br /> Conclusion: Air and water spray used in combination with rotating instruments may cause atmospheric<br /> contamination in areas where dental treatments are conducted.<br /> Key words: Atmospheric contamination, water contamination.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Không khí luôn tồn tại một lượng nhất định<br /> vi khuẩn thường trú, khả năng gây bệnh thấp.<br /> Trong điều trị nha khoa, việc sử dụng một số<br /> dụng cụ như tay khoan tốc độ cao, máy cạo vôi<br /> siêu âm... đã làm gia tăng đáng kể sự nhiễm<br /> khuẩn không khí do sự tạo thành các hạt khí<br /> dung với nguồn vi khuẩn chủ yếu từ các nhiễm<br /> trùng của bệnh nhân. Theo tạp chí của ADA(7),<br /> nguy cơ lây nhiễm cao nhất đến từ hạt khí dung<br /> loại nhỏ (đường kính dưới 50 μm, đặc biệt từ 0,5<br /> đến 10 μm) vì thời gian tồn tại lâu trong không<br /> khí và khả năng xâm nhập sâu vào đường hô<br /> hấp gây ra các bệnh như: viêm phổi, lao, cúm,<br /> bệnh Legionnaires, SARS, vv… Ngoài ra, nước<br /> sử dụng trong điều trị nha khoa có thể bị nhiễm<br /> các nhóm vi khuẩn như Pseudomonas, Legionella,<br /> và Mycobacteria(20) do sự thành lập lớp màng sinh<br /> học (biofilm) trong hệ thống ống dẫn của ghế<br /> nha theo thời gian. Đây là 2 nguồn lây nhiễm<br /> chéo quan trọng giữa các bệnh nhân, đặc biệt là<br /> những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và ảnh<br /> hưởng không nhỏ đến sức khỏe lâu dài của bác<br /> sĩ điều trị.<br /> Nhằm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn<br /> không khí và nước ở các khu điều trị của khoa<br /> RHM, ĐHYD, chúng tôi thực hiện nghiên cứu<br /> này với các mục tiêu cụ thể sau:<br /> <br /> 170<br /> <br /> (1) Đánh giá và so sánh về số lượng vi khuẩn<br /> trong không khí giữa các thời điểm: trước, trong<br /> và sau điều trị tại từng khu điều trị và với<br /> những loại hình điều trị khác nhau.<br /> (2) Đánh giá và so sánh về số lượng vi khuẩn<br /> trong không khí giữa các loại hình điều trị.<br /> (3) Đánh giá và so sánh về số lượng vi khuẩn<br /> trong không khí tại hai vị trí khảo sát: trước mặt<br /> và sau lưng bệnh nhân tại các thời điểm.<br /> (4) Đánh giá về mặt vi khuẩn trong nước của<br /> máy nha khoa: từ bình chứa và từ tay khoan siêu<br /> tốc tại các thời điểm: trước và sau buổi điều trị.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu quan sát cắt ngang mô tả,<br /> thuộc nghiên cứu hợp tác đa trung tâm giữa<br /> các trường đại học nha khoa các nước khu vực<br /> sông Mê Kông.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> - Không khí: tại các khu điều trị (khu điều trị<br /> đa khoa, khu điều trị răng trẻ em - chỉnh hình<br /> răng mặt, phòng tiểu phẫu) với các hoạt động<br /> điều trị khác nhau như cạo vôi siêu âm, chữa<br /> răng (trám răng, chữa tủy), nhổ răng thông<br /> thường & nhổ răng khôn và phục hình răng; và<br /> khu vực không trực tiếp điều trị là phòng chờ nhận bệnh và hành lang ngoài khu vực điều trị.<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> - Nước: từ bình chứa của ghế nha và từ tay<br /> khoan (tại khu điều trị khu điều trị đa khoa, khu<br /> điều trị răng trẻ em - chỉnh hình răng mặt).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phân tích và đọc kết quả<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> <br /> Các khúm khuẩn hình thành được đếm (số<br /> khúm/hộp với mẫu không khí và số khúm/ml<br /> với mẫu nước) và nhuộm Gram.<br /> <br /> - Lấy mẫu không khí: hộp Petri đường kính<br /> 9 cm chứa thạch máu (Blood Agar-BA).<br /> <br /> Mức độ nhiễm khuẩn trong không khí: đánh<br /> giá bằng chỉ số AMI (Air Microbial Index).<br /> <br /> - Lấy mẫu nước: ống nghiệm vô trùng, đèn<br /> cồn, ống bơm vô trùng, pipet 1ml, hộp Petri<br /> đường kính 9 cm chứa thạch thường (Nutrient<br /> Agar-NA).<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Không khí<br /> Thời điểm lấy mẫu: trước, trong, và sau khi<br /> kết thúc buổi điều trị.<br /> Quy trình lấy mẫu tại ghế nha tại mỗi thời<br /> điểm lấy mẫu gồm:<br /> - 1 hộp Petri đặt ngang tầm ngực và cách<br /> miệng bệnh nhân 40cm, mở nắp hộp trong<br /> 5 phút.<br /> - 1 hộp Petri đặt trên ghế thấp, cao 1m,<br /> cách 1,5m sau lưng nha sĩ và bệnh nhân, mở<br /> nắp 20 phút.<br /> Tại các vị trí không thuộc khu vực điều trị:<br /> mở nắp hộp Petri trong 20 phút.<br /> <br /> Nước<br /> Thời điểm lấy mẫu: buổi sáng, trước điều trị<br /> và sau khi hoàn tất buổi điều trị.<br /> Quy trình lấy mẫu: lấy 1ml nước theo quy<br /> trình vô khuẩn.<br /> <br /> Phương pháp nuôi cấy<br /> Hộp thạch lấy mẫu không khí được ủ trong<br /> tủ ấm ở nhiệt độ 37oC, trong vòng 24 giờ.<br /> Mỗi mẫu nước được tráng trên 3 hộp thạch<br /> Petri ở 3 nồng độ: nguyên chất, tỉ lệ 1/10, tỉ lệ<br /> 1/100 rồi ủ trong tủ ấm với nhiệt độ 37oC, trong<br /> vòng 24 giờ.<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Số AMI<br /> 0–5<br /> 6 – 25<br /> 26 – 50<br /> 51 – 75<br /> ≥ 76<br /> <br /> CFU/ dm2 / h<br /> 0–9<br /> 10 – 39<br /> 40 – 84<br /> 85 – 124<br /> ≥ 125<br /> <br /> Chất lượng không khí<br /> Rất tốt<br /> Tốt<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> Rất xấu<br /> <br /> Mức độ nhiễm khuẩn nước: mức nhiễm<br /> khuẩn cho phép là 500 CFU/ml (theo APHA).<br /> <br /> Xử lý thống kê<br /> Thống kê mô tả: - Tính số lượng vi khuẩn TB<br /> theo thời điểm, vị trí, loại hình điều trị.<br /> - Tính tần số xuất hiện của vi khuẩn tiêu<br /> huyết và nấm.<br /> Thống kê suy lý: - Test Friedman: đánh<br /> giá sự thay đổi số lượng vi khuẩn TB qua các<br /> thời điểm.<br /> - Test Wilcoxon: so sánh bắt cặp sự khác biệt<br /> về số lượng vi khuẩn giữa các thời điểm, các vị<br /> trí và các loại hình điều trị.<br /> <br /> KẾT QUẢ - BÀN LUẬN<br /> Số lượng vi khuẩn trong không khí theo<br /> thời điểm lấy mẫu<br /> So sánh về số lượng vi khuẩn tại các thời<br /> điểm trước, trong và sau điều trị, kết quả cho<br /> thấy thời điểm trong điều trị có số lượng vi<br /> khuẩn tăng có ý nghĩa so với trước điều trị ở<br /> tất cả khu điều trị, kể cả khu vực phòng chờ nhận bệnh (p ≤ 0,05: test Friedman). Sau đó,<br /> mật độ vi khuẩn giảm nhanh ngay sau khi kết<br /> thúc buổi điều trị, ở mức tương tự trước điều<br /> trị. Sự thay đổi số lượng vi khuẩn TB trong<br /> không khí ở hành lang qua 3 thời điểm là<br /> không đáng kể (p = 0,607).<br /> <br /> 171<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> <br /> Biểu đồ 1: Số lượng vi khuẩn TB ở từng thời điểm tại 5 khu vực khảo sát.<br /> Bảng 1: So sánh số lượng vi khuẩn TB qua 3 thời<br /> điểm khảo sát (Test Friedman).<br /> <br /> Bảng 2: So sánh bắt cặp số lượng vi khuẩn TB giữa<br /> các thời điểm (Test Wilcoxon).<br /> <br /> Số lượng vi khuẩn trung bình<br /> Tổng Khu Khu ĐT P. tiểu Phòng Hành<br /> cộng ĐT I (n III (n = phẫu<br /> chờ<br /> lang<br /> (N = = 16)<br /> 8)<br /> (n = 4) (n = 4) (n = 2)<br /> 34)<br /> Trước<br /> 47<br /> 44<br /> 109<br /> 53<br /> 129<br /> 103<br /> ĐT<br /> Trong 119<br /> 159<br /> 183<br /> 252<br /> 259<br /> 122<br /> ĐT<br /> Sau ĐT 51<br /> 88<br /> 77<br /> 54<br /> 73<br /> 96<br /> p<br /> 0,000 0,000 0,007 0,050 0,039 0,607<br /> <br /> P<br /> Trước Trước - Sau Trong - Sau<br /> Trong điều trị<br /> điều trị<br /> điều trị<br /> Khu ĐT I<br /> 0,001<br /> 0,008<br /> 0,021<br /> Khu ĐT III<br /> 0,150<br /> 0,051<br /> 0,012<br /> Phòng tiểu phẫu<br /> 0,068<br /> 0,854<br /> 0,068<br /> Hành lang<br /> 0,655<br /> 0,655<br /> 0,180<br /> Phòng chờ<br /> 0,068<br /> 0,144<br /> 0,068<br /> <br /> Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu<br /> trên thế giới, chứng tỏ việc điều trị nói chung có<br /> gây nhiễm khuẩn không khí ở mức độ nhất<br /> định. Tình trạng nhiễm khuẩn tăng cao ở khu<br /> vực phòng chờ - nhận bệnh trong thời gian diễn<br /> ra điều trị gợi ý khả năng phát tán xa của vi<br /> khuẩn qua các hạt khí dung (Grenier(6),<br /> Rautemaa(19)). Khu vực hành lang không có sự<br /> thay đổi lớn về số lượng vi khuẩn giữa các thời<br /> điểm do môi trường khí trời luân chuyển và ít<br /> chịu ảnh hưởng từ các điều trị trong phòng.<br /> <br /> Số lượng vi khuẩn trong không khí theo<br /> loại hình điều trị<br /> Trong điều trị, số lượng vi khuẩn ghi nhận<br /> với mọi điều trị đều tăng nhưng có sự khác biệt<br /> giữa các điều trị khác nhau. Tuy nhiên sử dụng<br /> test Wilcoxon để so sánh sự khác biệt trong ảnh<br /> hưởng của các hoạt động điều trị lên mức nhiễm<br /> khuẩn trong không khí qua các thời điểm điều<br /> trị, kết quả không cho thấy sự khác biệt có ý<br /> nghĩa giữa các hoạt động điều trị khác nhau.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Số lượng vi khuẩn TB so sánh giữa các loại hình điều trị qua các thời điểm.<br /> <br /> 172<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011<br /> Tuy không chứng minh được ảnh hưởng<br /> khác nhau của việc sử dụng dụng cụ quay/máy<br /> cạo vôi siêu âm trong việc tạo ra các hạt khí<br /> dung, nhưng sau 2 lần lấy mẫu, ghi nhận được<br /> số lượng vi khuẩn TB trong điều trị cạo vôi siêu<br /> âm cao hơn khoảng 25% so với các điều trị khác<br /> ở cùng khu. Tuy vậy, sự khác biệt này không có<br /> ý nghĩa thống kê, có thể do mẫu chưa đủ lớn và<br /> do đặc điểm thiết kế của khu điều trị I và III là<br /> khu điều trị đa khoa, gồm nhiều ghế và không<br /> có sự ngăn cách giữa các ghế nha. Vì vậy mẫu<br /> thu được có thể bị nhiễu từ các hoạt động nha<br /> khoa lân cận, do đó khó có thể kết luận chính<br /> xác về ảnh hưởng của từng loại hình điều trị.<br /> <br /> Số lượng vi khuẩn trong không khí theo vị<br /> trí đặt mẫu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả cho thấy số lượng vi khuẩn thu<br /> được ở gần miệng BN cao hơn so với sau lưng<br /> BN ở hầu hết các thời điểm phù hợp với giả<br /> thuyết cho rằng vùng gần miệng bệnh nhân là<br /> vùng không khí dễ bị nhiễm khuẩn nhất và<br /> vùng sau lưng bệnh nhân ít nhiễm khuẩn hơn<br /> (Timmerman và cs(25), Prospero và cs(18)) do các<br /> hạt khí dung lớn (đk 50-100 μm) ít bị ảnh hưởng<br /> bởi chuyển động của không khí, không phát tán<br /> được xa và nhanh chóng lắng đọng trên các bề<br /> mặt được tiếp xúc đầu tiên nên sẽ thu được khi<br /> lấy mẫu ở vị trí gần và vào giai đoạn sớm của<br /> việc điều trị. Mặt khác, sự tăng đáng kể số lượng<br /> vi khuẩn ở vị trí sau lưng BN vào thời điểm<br /> trong điều trị, gợi ý khả năng phát tán của vi<br /> khuẩn qua các hạt khí dung nhỏ (đk nhỏ hơn 50<br /> μm) tồn tại lâu và phát tán xa.<br /> <br /> Đánh giá chất lượng không khí theo tiêu<br /> chuẩn AMI<br /> Bảng 4: Đánh giá chất lượng không khí theo tiêu<br /> chuẩn AMI.<br /> Khu vực khảo sát<br /> Khu ĐT I<br /> <br /> Biểu đồ 3: Số lượng vi khuẩn TB giữa các vị trí đặt<br /> mẫu.<br /> <br /> Khu ĐT III<br /> <br /> Bảng 3: So sánh số lượng vi khuẩn TB giữa 2 vị trí ở<br /> các khu vực (test Wilcoxon).<br /> <br /> Phòng mổ<br /> <br /> Địa điểm khảo sát<br /> Khu ĐT I Khu ĐT III Phòng tiểu<br /> phẫu (n = 6)<br /> (n = 24) (n = 12)<br /> 156<br /> 125<br /> Vị trí Trước mặt 124<br /> khảo sát Sau lưng<br /> 70<br /> 90<br /> 114<br /> p<br /> 0,462<br /> 0,004<br /> 0,002<br /> <br /> Tại khu điều trị đa khoa và khu điều trị<br /> răng trẻ em- chỉnh hình răng mặt, số lượng vi<br /> khuẩn TB của các mẫu thạch đặt trước mặt BN<br /> cao hơn gần gấp 2 lần so với các mẫu đặt sau<br /> lưng BN, khác biệt này có ý nghĩa (test<br /> Wilcoxon). Tại phòng tiểu phẫu, sự khác biệt<br /> số lượng vi khuẩn TB trong không khí giữa 2<br /> vị trí là không có ý nghĩa.<br /> <br /> Chuyên Đề Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Phòng chờ<br /> <br /> Hành lang<br /> <br /> Thời điểm<br /> Trước ĐT<br /> Trong ĐT<br /> Sau ĐT<br /> Trước ĐT<br /> Trong ĐT<br /> Sau ĐT<br /> Trước ĐT<br /> Trong ĐT<br /> Sau ĐT<br /> Trước ĐT<br /> Trong ĐT<br /> Sau ĐT<br /> Trước ĐT<br /> Trong ĐT<br /> Sau ĐT<br /> <br /> n<br /> 16<br /> 16<br /> 16<br /> 8<br /> 8<br /> 8<br /> 4<br /> 4<br /> 4<br /> 4<br /> 4<br /> 4<br /> 2<br /> 2<br /> 2<br /> <br /> TB<br /> 44<br /> 159<br /> 88<br /> 109<br /> 183<br /> 77<br /> 53<br /> 252<br /> 54<br /> 129<br /> 259<br /> 73<br /> 103<br /> 122<br /> 96<br /> <br /> Đánh giá<br /> Trung bình<br /> Rất xấu<br /> Xấu<br /> Xấu<br /> Rất xấu<br /> Trung bình<br /> Trung bình<br /> Rất xấu<br /> Trung bình<br /> Rất xấu<br /> Rất xấu<br /> Trung bình<br /> Xấu<br /> Xấu<br /> Xấu<br /> <br /> Nhìn chung, ở các khu điều trị, sau khoảng<br /> 13 tiếng không làm việc (từ 5 giờ chiều đến 6 giờ<br /> sáng hôm sau), chất lượng không khí đầu giờ ở<br /> khu I và phòng tiểu phẫu ở mức trung bình,<br /> riêng không khí ở khu điều trị III ở mức xấu.<br /> Trong điều trị, mức nhiễm khuẩn ở các khu điều<br /> trị tăng lên từ xấu/rất xấu rồi khi kết thúc điều<br /> trị giảm nhẹ còn trung bình/xấu.<br /> <br /> 173<br /> <br />