Toán đồ chẩn đoán sớm sốt xuất huyết Dengue trong 72 giờ đầu ở trẻ em

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chẩn đoán sớm và chính xác sốt xuất huyết có thể giúp cho quản lý, giám sát và kiểm soát dịch bệnh và là mục tiêu trung tâm của Tổ chức Y tế thế giới để đạt giảm 50% trường hợp sốt xuất huyết tử vong vào năm 2020. Mục tiêu: Xây dựng toán đồ chẩn đoán sớm sốt xuất huyết trong vòng 72 giờ đầu ở trẻ em tại phòng khám.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Toán đồ chẩn đoán sớm sốt xuất huyết Dengue trong 72 giờ đầu ở trẻ em

phần nghiên cứu TOÁN ĐỒ CHẨN ĐOÁN SỚM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRONG 72 GIỜ ĐẦU Ở TRẺ EM Nguyễn Minh Tuấn1, Hồ Thị Nhân2, Nguyễn Thanh Hùng1, Hà Mạnh Tuấn3, Nguyễn Văn Vĩnh Châu4, Tạ Văn Trầm5, Nguyễn Lê Đa Hà6, Hàn Khởi Quang7, Phan Lợi8, Cameron Simmons2 (1) Bệnh viện Nhi Đồng 1, (2) Đơn vị nghiên cứu lâm sàng đại học Oxford, (3) Bệnh viện Nhi Đồng 2, (4) Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, (5) Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, (6) Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, (7) Bệnh viện Đa khoa Bình Dương, (8) Bệnh viện Đa khoa Long An TÓM TẮT Chẩn đoán sớm và chính xác sốt xuất huyết có thể giúp cho quản lý, giám sát và kiểm soát dịch bệnh và là mục tiêu trung tâm của Tổ chức Y tế thế giới để đạt giảm 50% trường hợp sốt xuất huyết tử vong vào năm 2020. Mục tiêu: Xây dựng toán đồ chẩn đoán sớm sốt xuất huyết trong vòng 72 giờ đầu ở trẻ em tại phòng khám. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm. Kết quả: 5707 trường hợp trẻ em có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sốt xuất huyết đủ tiêu chuẩn để đưa vào phân tích với kết quả có 1692 trường hợp chẩn đoán xác định nhiễm Dengue bằng một trong các xét nghiệm RT-PCR, NS1 ELISA hoặc chuyển dương kháng thể IgM trong mẫu huyết thanh kép. Toán đồ chẩn đoán sớm sốt xuất huyết gồm 3 biến số là tuổi, số lượng tiểu cầu, bạch cầu có độ nhạy 74,8%, độ đặc hiệu 76,3%, giá trị tiên đoán dương 57,1%, giá trị tiên đoán âm 87,8%. Kết luận: Toán đồ chẩn đoán sớm SXH có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng và những can thiệp về thử nghiệm điều trị cho bệnh nhân. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue, trẻ em, chẩn đoán. ABSTRACT NOMOGRAM FOR EARLY DIAGNOSIS OF DENGUE IN CHILDREN WITHIN 72 HOURS OF ILLNESS ONSET An early and accurate diagnosis of dengue can support clinical management, surveillance and disease control and is central to achieving the World Health Organisation target of a 50% reduction in Dengue case mortality by 2020. Objectives: Develop a nomogram to help make early diagnosis of Dengue in children in the outpatient settings. Materials and Methods: Multicenter cross-sectional study. Results: Of 5707 cases of children with clinically suspected Dengue qualified for inclusion in the analysis, 1692 patients were laboratory-confirmed Dengue by one of the composite gold standards including RT-PCR, NS1 ELISA or IgM seroconversion in the convalescent blood samples. The nomogram for early diagnosis of Dengue has 3 variables including age, platelet and white blood cell count with a sensitivity of 74.8%, specificity of 76.3%, positive predictive value of 57.1% and negative predictive value of 87.8%. Conclusions: The nomogram for early diagnosis of Dengue should support patient management and clinical trials of specific therapies. Keywords: Dengue hemorrhagic fever, children, diagnosis, normogram. 67
tạp chí nhi khoa 2016, 9, 5 1. ĐẶT VẤN ĐỀ - Có biểu hiện lâm sàng nghi nhiễm Dengue - Tuổi từ 1-15 Sốt xuất huyết (SXH) Dengue là một bệnh - Chấp thuận tham gia nghiên cứu bằng văn bản nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra gồm 4 typ huyết thanh: DENV-1, DENV-2, DENV- * Tiêu chuẩn loại trừ: 3, DENV-4. Hiện nay, có trên 100 quốc gia và vùng Mọi bệnh nhân mà nhóm nghiên cứu tin rằng lãnh thổ có người mắc bệnh SXH và mỗi năm ước còn có một chẩn đoán bệnh khác phù hợp hơn. tính có từ 70 đến 500 triệu trường hợp nhiễm Tất cả bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn nghi bệnh trên toàn thế giới, trong đó có khoảng nhiễm Dengue trong vòng 72 giờ đầu khởi phát 36 triệu trường hợp có triệu chứng lâm sàng sốt nói trên được chọn tham gia nghiên cứu và và khoảng 21000 trường hợp tử vong [1]. Triệu làm đồng thời RT-PCR. Nếu kết quả RT-PCR âm chứng lâm sàng của SXH thường không đặc hiệu tính, bệnh nhân sẽ được làm thêm xét nghiệm nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh và dễ nhầm NS1 Ag ELISA (BioRad). Tất cả bệnh nhân nào với các bệnh lý sốt cấp tính khác. Trẻ em là đối nhập viện trong quá trình theo dõi và 10% trong tượng dễ có nguy cơ xuất hiện những biến chứng tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu ban đầu nặng khi mắc bệnh SXH. Vì vậy, chúng tôi tiến được chọn ngẫu nhiên để tái khám và làm xét hành nghiên cứu này nhằm mục đích xây dựng nghiệm huyết thanh chẩn đoán kép tìm sự hiện một công cụ giúp chẩn đoán sớm SXH trong 72 diện của kháng thể IgM. Tiêu chuẩn vàng chẩn giờ đầu ở trẻ em tại phòng khám dựa trên những đoán xác định SXH Dengue khi có một trong các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cơ bản. Việc xét nghiệm dương tính với RT-PCR, NS1 Ag ELISA chẩn đoán sớm SXH có tầm quan trọng trong hoặc chuyển dương của kháng thể IgM. Hồi quy theo dõi, tránh việc chỉ định lạm dụng kháng sinh logistic được sử dụng để xây dựng mô hình chẩn trong các trường hợp sốt cấp tính và có thể thực đoán sớm SXH. Đánh giá hiệu quả của mô hình hiện những nghiên cứu can thiệp trong tương lai dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ để phòng ngừa những biến chứng nặng có thể nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị xảy ra. tiên đoán âm. Điểm cắt để chẩn đoán SXH được chọn ở mức khi nguy cơ dự đoán ≥33,3%, nghĩa là 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU chúng tôi chấp nhận giả định “giá” của bỏ sót một trường hợp SXH tương đương gấp 2 lần “giá” của 2.1. Phương pháp nghiên cứu một trường hợp chẩn đoán dương giả SXH. Mô Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm từ tháng hình chẩn đoán được kiểm định bằng hai phương 10/2010 đến tháng 12/2012 tại Thành phố Hồ Chí pháp có giá trị gần tương tự như kiểm định ngoài Minh gồm Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2, đó là kiểm định chéo bằng phương pháp loại trừ Bệnh Nhiệt Đới và các tỉnh bao gồm Bệnh viện Đa dần từng bệnh viện và kiểm định theo thời gian. khoa Trung tâm Tiền Giang, Bệnh viện Nhi Đồng Kết quả phân tích được xử lý bằng phần mềm R Đồng Nai, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương, phiên bản v3.1.1. Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Long An. 2.2. Đối tượng nghiên cứu 3. KẾT QUẢ *Tiêu chuẩn chọn bệnh: Có tất cả 5729 bệnh nhân với sốt ≤ 72 giờ và Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh của lâm sàng nghi SXH tham gia nghiên cứu, trong đó các bệnh viện trên sẽ được chọn nếu hội đủ các có 5707 trường hợp có đủ các dữ liệu để đưa vào tiêu chuẩn sau: phân tích. Chẩn đoán xác định SXH chiếm 1692 - Có sốt lúc đến khám (hoặc bệnh sử có sốt) và trường hợp (29,6%). Đặc điểm của các bệnh nhân sốt ≤ 72 giờ đầu của bệnh. được trình bày trong bảng 1. 68
phần nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm của các bệnh nhân SXH Dengue Sốt do nguyên nhân khác (n=1692) (n=4015) Đặc điểm dân số học Tuổi (năm) 9 (6-11) 5 (3-8) Giới-Nam (n, %) 945 (55,9%) 2249 (56,0%) BMI (kg/(m) )2 16,4 (14,6-18,9) 15,6 (14,1-17,6) Bệnh sử và đặc điểm LS Ngày của bệnh 1 361 (21,3%) 1232 (30,7%) 2 692 (40,9%) 1732 (43,1%) 3 639 (37,8%) 1051 (26,2%) Nhiệt độ (°C) 38,5 (38-39) 38,4 (37,8-39,0) Ói (n, %) 737 (43,6%) 1442 (35,9%) Đau bụng (n, %) 351 (20,7%) 702 (17,5%) Xuất huyết da (n, %) 243 (14,4%) 135 (3,4%) Xuất huyết niêm mạc (n, %) 113 (6,7%) 99 (2,5%) Mặt ửng đỏ (n, %) 399 (23,6%) 532 (13,3%) Gan to (n, %) 6 (0,4%) 5 (0,1%) Phát ban (n, %) 62 (3,7%) 79 (2,0%) Sung huyết kết mạc (n, %) 343 (20,3%) 385 (9,6%) Cận lâm sàng* WBC (103/mm3) 4.74 (3,5-6,8) 8.90 (6,36-12,40) PLT (103/mm3) 180 (141-227) 242 (200-292) Hct (%) 38,6 (36,6-40,7) 37,4 (35,3-39,6) ALB (g/L) 43,7 (41,7-45,6) 43,9 (42,0-45,7) AST (U/l) 51 (40-67) 42 (35-49) CK (U/l) 105 (82-140) 100 (76-131) * Tất cả các xét nghiệm được thực hiện tại thời điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Kết quả được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị đối với các biến số liên tục, tần số và phần trăm đối với các biến số phân loại. BMI: body mass index; WBC: bạch cầu; PLT: tiểu cầu; Hct: hematocrit; ALB: albumin; AST: aspartate aminotransferase; CK: creatine kinase. Toán đồ chẩn đoán SXH Dengue ở trẻ em khác đều cho thấy có sự thay đổi có ý nghĩa về Kết quả phân tích đơn biến và đa biến của mặt thống kê. Trong phân tích đa biến để xem xét những dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tất cả các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ có tuổi, BMI, ngày của bệnh, nhiệt độ, ói, xuất huyết đến chẩn đoán sớm SXH được trình bày trong da, xuất huyết niêm mạc, mặt ửng đỏ, sung huyết bảng 2. Trong phân tích đơn biến, ngoại trừ giới kết mạc, số lượng bạch cầu, tiểu cầu, Hct, aspartate tính và triệu chứng gan to không có sự khác biệt aminotransferase (AST), creatine kinase (CK) là có giữa hai nhóm SXH trong giai đoạn sớm (chưa có liên quan đến chẩn đoán sớm SXH. Mô hình chẩn thất thoát huyết tương) và sốt do nguyên nhân đoán tốt nhất dựa trên các số đo AUC, độ nhạy, khác, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên 69
tạp chí nhi khoa 2016, 9, 5 đoán âm và đồng thời rút gọn chỉ bao gồm 3 biến Một toán đồ được chuyển đổi từ mô hình chẩn số đơn giản (tuổi, bạch cầu, tiểu cầu) được cho đoán rút gọn để giúp bác sĩ lâm sàng dễ ứng dụng bởi cách chọn biến số theo phương pháp chọn trong thực hành khi thăm khám bệnh nhân. Một lựa ổn định (stability selection). Mô hình chẩn đường ngang từ cột giá trị của một biến số giao đoán này có độ nhạy 0,748 (0,730–0,768), độ đặc với cột “Điểm” tương ứng với điểm của biến số hiệu 0,763 (0,752–0,776), giá trị tiên đoán dương đó. Tổng số điểm của các biến số (tuổi, tiểu cầu, 0,571 (0,562–0,590) và giá trị tiên đoán âm 0,878 bạch cầu) được quy đổi thành nguy cơ mắc SXH. (0,868–0,885) (Bảng 3). Mô hình dựa trên tiêu Ví dụ, một bé 9 tuổi bị sốt trong vòng 72 giờ đầu chuẩn AIC còn > 10 biến số trong khi mô hình có số lượng tiểu cầu 100x103/mm3, bạch cầu dựa trên phương pháp cây hồi quy và phân loại 5x103/mm3 có tổng số điểm bằng 15+32+84=131 có hai biến số là tuổi và bạch cầu (classification và nguy cơ mắc SXH tương ứng là 70%. Nguy cơ and regression trees – CART) nhưng các số đo giá dự đoán lớn hơn 33,3% nên bệnh nhân được xác trị chẩn đoán không đạt tối ưu bằng. định là SXH. Hình 1. Toán đồ chẩn đoán sớm SXH Dengue 70
Bảng 2. Phân tích đơn biến và đa biến của các biến số chẩn đoán SXH Phân tích đa biến Phân tích đơn biến Mô hình rút gọn theo phương pháp chọn Mô hình đầy đủ với tất cả các biến số lựa ổn định (stability selection) OR 95% CI p OR 95% CI P OR 95% CI p Đặc điểm dân số học Tuổi (+ 1 năm) 1,24 1,22-1,26
tạp chí nhi khoa 2016, 9, 5 Bảng 3. Kiểm định mô hình chẩn đoán sớm SXH Dengue ở trẻ em Kiểm định chéo bằng phương pháp loại Tất cả bệnh nhân Kiểm định theo thời gian trừ dần từng bệnh viện AUC 0,829 0.776 0.835 0,748 0.786 0.795 Độ nhạy (0,730–0,768) (0.770–0.812) (0.659–0.912) 0,763 0.595 0.726 Độ đặc hiệu (0,752–0,776) (0.583–0.612) (0.550–0.839) 0,571 0.460 0.505 PPV (0,562–0,590) (0.451–0.482) (0.426–0.738) 0,878 0.863 0.909 NPV (0,868–0,885) (0.850–0.877) (0.748–0.945) Giá trị chẩn đoán (95% khoảng tin cậy) của mô hình chẩn đoán. Mô hình chẩn đoán rút gọn theo kiểu chọn lựa ổn định gồm: tuổi, bạch cầu, tiểu cầu. PPV: giá trị chẩn đoán dương, NPV: giá trị chẩn đoán âm. 4. BÀN LUẬN cầu với độ nhạy của 80,8% và độ đặc hiệu 71,1%. Tuy nhiên, cỡ mẫu trong nghiên cứu này là rất Chẩn đoán sớm SXH trong vòng 72 giờ đầu ở nhỏ và kiểm định mô hình đã không được thực phòng khám là một thách thức đối với các bác sĩ hiện [11]. đa khoa cũng như chuyên khoa nhi. Các nghiên Nói chung, hầu hết các nghiên cứu trước đây cứu trước đây cũng đưa ra những cách phân biệt đều không báo cáo giá trị tiên đoán dương và giá SXH với những bệnh lý sốt do nguyên nhân khác trị tiên đoán âm trong các thuật toán chẩn đoán, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm do đó làm cho khó khăn trong việc ứng dụng thường quy [2-7]. Điều nổi bật trong y văn là chỉ trong thực hành. Ưu điểm của nghiên cứu này là có 3 nghiên cứu tiến cứu trình bày các mô hình kích thước mẫu lớn, mạnh về kỹ thuật phân tích chẩn đoán SXH chỉ dành riêng cho trẻ em, và thống kê và minh bạch. trong đó nghiên cứu lớn nhất cũng chỉ gồm 1277 trường hợp, trong đó số ca chẩn đoán xác định rõ ràng trong trình bày giá trị của mô hình SXH chỉ có 614 bệnh nhân [8-10]. Một nghiên cứu chẩn đoán. Các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng, trước đây về chẩn đoán sớm SXH ở người lớn lẫn tạo nên trường hợp định nghĩa ca bệnh theo Tổ trẻ em tại Singapore và Việt Nam cho kết quả một chức Y tế thế giới (WHO 2011) không đặc hiệu và mô hình là cây quyết định dựa trên số lượng tiểu không có mặt trong mô hình chẩn đoán rút gọn cầu, bạch cầu, nhiệt độ, Hct, số lượng tuyệt đối sau cùng. Thay vào đó, chúng tôi nhận thấy rằng lymphocyte và bạch cầu đa nhân trung tính theo chỉ có 3 yếu tố bao gồm tuổi, số lượng bạch cầu trình tự trên cho độ nhạy là 71,2% và đặc hiệu là và tiểu cầu có giá trị tương đương với các mô hình 90,1%. Ngoài ra, nghiên cứu này được kiểm chứng phức tạp khác phải dựa rất nhiều biến số để chẩn bằng phương pháp kiểm định chéo k lần (k-fold đoán sớm trong vòng 72 giờ đầu những trẻ em crossvalidation) có khả năng gây ra dự đoán quá lâm sàng nghi ngờ SXH. lạc quan (over-optimistic) về độ chính xác [2]. 5. KẾT LUẬN Một nghiên cứu gần đây ở Brazil xem xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán sớm Đây là nghiên cứu lớn nhất dựa trên đối tượng bệnh sốt xuất huyết ở người lớn phát triển một bệnh nhân trẻ khám bệnh ngoại trú với triệu mô hình bao gồm sung huyết kết mạc và bạch chứng lâm sàng nghi ngờ SXH trong vòng 72 giờ 72
phần nghiên cứu đầu. Việc áp dụng công cụ chẩn đoán này dựa 5. Phuong CX, Nhan NT, Kneen R, et al. Clinical trên những bằng chứng đơn giản nhưng có khả diagnosis and assessment of severity of confirmed năng giúp bác sĩ lâm sàng quyết định chính xác dengue infections in Vietnamese children: is the hơn trong việc tư vấn cho bệnh nhân so với chỉ world health organization classification system dựa trên kinh nghiệm lâm sàng. Công cụ chẩn helpful? The American journal of tropical medicine đoán sớm SXH này đặc biệt thích hợp ở những nơi and hygiene 2004; 70(2): 172-9. không thể thực hiện xét nghiệm nhanh NS1 do 6. Wilder-Smith A, Earnest A, Paton NI. Use vấn đề chi phí hoặc không có sẵn trang thiết bị. of simple laboratory features to distinguish the Đặc biệt, mô hình có thể được áp dụng trong các early stage of severe acute respiratory syndrome tình huống mà xét nghiệm nhanh NS1 âm tính, và from dengue fever. Clinical infectious diseases: không đòi hỏi bác sĩ phải có nhiều kinh nghiệm an official publication of the Infectious Diseases trong lĩnh vực SXH. Bất kỳ bác sĩ nào cũng có thể Society of America 2004; 39(12): 1818-23. sử dụng biểu đồ điểm đơn giản và dễ hiểu này để 7. Sawasdivorn S, Vibulvattanakit S, ước tính nguy cơ và chẩn đoán sớm SXH cho các Sasavatpakdee M, Iamsirithavorn S. Efficacy trẻ sốt trong vòng 72 giờ đầu. of clinical diagnosis of Dengue fever in paediatric age groups as determined by WHO case definition TÀI LIỆU THAM KHẢO 1997 in Thailand. Dengue Bulletin, World Health 1. Paediatric Dengue Vaccine Initiative. Global Organization Regional Office for South East Asia; burden of Dengue. 2009. Available at: www.pdvi. New Delhi, India 2001; 25: 56–64. org. 8. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya 2. Tanner L, Schreiber M, Low JG, et al. Decision S, et al. Early clinical and laboratory indicators of tree algorithms predict the diagnosis and outcome acute dengue illness. The Journal of infectious of dengue fever in the early phase of illness. PLoS diseases 1997; 176(2): 313-21. Negl Trop Dis 2008; 2(3): e196. 9. Biswas HH, Ortega O, Gordon A, et al. Early 3. Chadwick D, Arch B, Wilder-Smith A, Paton N. clinical features of dengue virus infection in Distinguishing dengue fever from other infections nicaraguan children: a longitudinal analysis. on the basis of simple clinical and laboratory PLoS Negl Trop Dis 2012; 6(3): e1562. features: application of logistic regression analysis. 10. Potts JA, Thomas SJ, Srikiatkhachorn A, et al. Journal of clinical virology: the official publication Classification of dengue illness based on readily of the Pan American Society for Clinical Virology available laboratory data. The American journal 2006; 35(2): 147-53. of tropical medicine and hygiene 2010; 83(4): 4. Deparis X, Murgue B, Roche C, Cassar O, 781-8. Chungue E. Changing clinical and biological 11. Daumas RP, Passos SR, Oliveira RV, et al. manifestations of dengue during the Dengue Clinical and laboratory features that discriminate -2 epidemic in French Polynesia in 1996/97-- dengue from other febrile illnesses: a diagnostic description and analysis in a prospective study. accuracy study in Rio de Janeiro, Brazil. BMC Infect Trop Med Int Health 1998; 3(11): 859-65. Dis 2013; 13: 77. 73