Tóm tắt Luận án tiến sĩ Dược học: Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Chia sẻ: Trần Văn Ha | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Kết quả của đề tài sẽ giúp cho Bệnh viện có cái nhìn tổng thể về thực trạng tình hình sử dụng thuốc CUT và có những biện pháp tăng cường, nâng cao chất lượng quản lý sử dụng thuốc CUT đảm bảo an toàn, hiệu quả và tiết kiệm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Dược học: Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC TRUNG ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược Mã số: 62720412 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC Hà Nội, Năm 2019
Công trình được hoàn thành tại : Trường Đại học Dược Hà Nội ……………………………………………………………………....... Người hướng dẫn khoa học :……………………………………......... 1. TS. Nguyễn Sơn Nam 2. PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn Phản biện 1 : …………………………………………......................... …………………………………………............................................... Phản biện 2 : ………………………………………….................. ………………………………………….. Phản biện 3 : ………………………………………….. ....................................................................................... …………………………………………...................................... …………………………………………...................................... …………………………………………...................................... Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại : …………………………………………………................. Vào hồi …………..giờ……….ngày……….tháng…….. năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Trường ĐH Dược HN
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ung thư có xu hướng gia tăng tỉ lệ mắc mới và tử vong trong những năm gần đây cả trên thế giới và ở Việt Nam. Các thuốc chống ung thư (CUT) là thuốc độc tế bào và có giá trị cao nên hoạt động quản lý sử dụng thuốc CUT đảm bảo an toàn và kinh tế (tiết kiệm) luôn là vấn đề được quan tâm. Pha chế tập trung thuốc CUT và sử dụng phần mềm kê đơn thuốc CUT chuyên dụng đã được ghi nhận là các giải pháp đảm bảo kinh tế trong quản lý sử dụng thuốc CUT. Khi sử dụng thuốc CUT cần phải được cá thể hoá theo người bệnh và kế hoạch trước được các đợt truyền thuốc nên pha chế tập trung có thể ghép bệnh nhân tránh lãng phí lượng thuốc dư thừa. Quá trình kê đơn thuốc CUT thường phức tạp với nhiều thông tin phải ghi nhận và tính toán nên sử dụng phần mềm kê đơn thuốc CUT giúp tiết kiệm thời gian cho CBYT và tăng hiệu suất làm việc. Thuốc CUT không chỉ ảnh hưởng lên người bệnh mà còn có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của cán bộ y tế (CBYT), những người thường xuyên tiếp xúc với thuốc CUT. Pha chế tập trung với các trang thiết bị hiện đại, chuyên dụng cũng là giải pháp giúp đảm bảo an toàn hơn cho CBYT thực hiện pha chế. Sau dược sĩ thực hiện pha chế thuốc CUT thì điều dưỡng là đối tượng có nguy cơ bị ảnh hưởng thứ hai. Đào tạo về thực hành an toàn (THAT) cho điều dưỡng là giải pháp giúp đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc CUT đã được áp dụng tại nhiều quốc gia. Giải pháp áp dụng phần mềm trong kê đơn còn giúp giảm sai sót do hoạt động kê đơn thủ công gây ra do vậy cũng nâng cao an toàn trong điều trị cho bệnh nhân. Nhằm mục đích nâng cao hoạt động quản lý sử dụng thuốc CUT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQĐ) 108 đã áp dụng cả 3 giải 1
pháp là pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược, sử dụng mô-đun kê đơn chuyên dụng thuốc CUT và đào tạo cho điều dưỡng về THAT. Để đánh giá hiệu quả các giải pháp này tại Bệnh viện TWQĐ 108, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá một số giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kinh tế các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108. 2. Đánh giá về an toàn của các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108. Chương I. TỔNG QUAN 1. Bệnh ung thư, thuốc chống ung thư và chi phí điều trị Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể. Tỉ lệ mắc mới và tử vong do ung thư đang có xu hướng tăng trên thế giới và Việt Nam. Chi phí điều trị ung thư ngày càng gia tăng tương ứng. Thuốc CUT là những thuốc dùng để ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt tế bào ung thư. Hoá trị liệu là phương pháp điều trị ung thư phổ biến tại Việt Nam. Thuốc CUT không chỉ gây ảnh hưởng với người sử dụng mà cả những người thường xuyên tiếp xúc như CBYT. Dược sĩ thực hiện pha chế thuốc CUT là đối tượng có nguy cơ phơi nhiễm, bị ảnh hưởng cao nhất bởi thuốc CUT, tiếp đến là điều dưỡng sử dụng thuốc CUT cho bệnh nhân. 2. Các giải pháp quản lý sử dụng thuốc chống ung thư Quy trình sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện gồm 3 hoạt động chính pha chế, kê đơn và sử dụng có liên quan đến cả 3 nhóm CBYT là bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng. 2
Tại một số quốc gia như Pháp để đảm bảo an toàn thì pha chế thuốc CUT bắt buộc phải tập trung tại khoa Dược. Tại Việt Nam, TT 22/2011/TT-BYT đã đưa ra khái niệm về chuẩn bị thuốc điều trị ung thư tuy nhiên chưa có văn bản hướng dẫn cụ thể cách triển khai. Bệnh viện TWQĐ 108 là bệnh viện đi tiên phong trong thực hiện pha chế tập trung với các trang thiết bị (TTB) hiện đại trong đó có Isolator và xây dựng quy trình pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược. Ứng dụng máy tính trong kê đơn là một giải pháp giúp giảm thiểu các sai sót này. Phác đồ điều trị ung thư thường rất phức tạp chính vì vậy cần có một phần mềm kê đơn chuyên dụng. Một số phần mềm kê đơn thuốc CUT chuyên dụng trên thế giới đã được biết đến như CHIMQUEST, PACA, STABILIS, CATO, CHIMIO...Tuy nhiên, các phần mềm này thường có giá cao, không được việt hoá và thiết kế dựa trên những quy định của các nước đó nên không phù hợp với các bệnh viện tại Việt Nam. Hiện nay, mặc dù các bệnh viện đều áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý nhưng chưa có bệnh viện nào có phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT bằng tiếng Việt. Bệnh viện TWQĐ 108 cũng là bệnh viện tiên phong trong triển khai thử nghiệm giải pháp này. Ngoài CBYT thực hiện pha chế thì điều dưỡng sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng là những người có nguy cơ ảnh hưởng cao bởi thuốc CUT. Do đó, theo khuyến cáo của các tổ chức hiệp hội về dược như ASHP, NIOSH...khi điều dưỡng làm việc với thuốc CUT để đảm bảo an toàn cần tuân thủ theo các hướng dẫn về THAT. Đào tạo là một giải pháp đã được chứng mình hiệu quả giúp thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của điều dưỡng với thuốc CUT. Nhưng, tại Việt Nam chưa có chương trình đào tạo hoặc văn bản nào hướng dẫn điều dưỡng về THAT và cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả của giải 3
pháp này đối với đối tượng điều dưỡng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành xây dựng nội dung, tổ chức đào tạo cho điều dưỡng Bệnh viện TWQĐ 108 về THAT và đánh giá hiệu quả của giải pháp này. 3. Đánh giá giải pháp can thiệp trong quản lý sử dụng thuốc CUT 3.1. Đánh giá kinh tế Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá về kinh tế thể hiện ở việc tiết kiệm chi phí hoặc thời gian cho cán bộ y tế. Một số nghiên cứu trên thế giới thực hiện bởi Gianpiero Fasola, Adriano và Vurun Monga đã chỉ ra hoạt động này còn giúp tiết kiệm chi phí. Nghiên cứu tại Việt Nam đều cho thấy pha chế tập trung giúp tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên với các nghiên cứu tại Việt Nam mới chỉ đánh giá trong 1 năm và chưa đánh giá trong một giai đoạn. Giải pháp tin học hóa, sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn đã được chứng minh giúp tiết kiệm thời gian cho cán bộ y tế. 3.2. Đánh giá an toàn 3.2.1. An toàn trong pha chế tập trung thuốc CUT Pha chế thuốc CUT là giai đoạn tiềm ẩn nhiều nguy cơ phơi nhiễm với thuốc CUT nhất. Vì vậy nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng nhiều chỉ số khác nhau để đánh giá an toàn của giai đoạn này. Các nghiên cứu sử dụng chỉ số về tỉ lệ gây ung thư và độc tính trên sinh sản của người pha chế để đánh giá ảnh hưởng lâu dài. Chỉ số đánh giá những ảnh hưởng tức thời là tỉ lệ gặp triệu chứng cấp tính khi pha chế thuốc CUT. Cuối cùng, đánh giá nguy cơ phơi nhiễm với thuốc CUT của CBYT bằng chỉ số đánh giá mức độ tiếp xúc với thuốc CUT (Indice de contact cytotoxiques - ICC) cũng được sử dụng. Để đảm bảo an toàn theo khuyến cáo của hiệp hội Dược ung thư Pháp (Société Française Pharmacie Oncologique - SFPO) khi chỉ số ICC cao hơn 3 4
thì cần thực hiện pha chế với trang thiết bị chuyên dụng như Isolator hoặc các tủ an toàn sinh học (BSC). 3.2.2. An toàn trong sử dụng mô-đun chuyên dụng kê đơn thuốc CUT Theo tác giả Cindy kê đơn thủ công sẽ có nguy cơ mắc lỗi. Điều này có thể dẫn đến những sai sót trên lâm sàng và có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Đối với thuốc CUT nó có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh. Nhiều nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Amandine Grave và L. Grangeasse đã cho thấy hiệu quả giảm sai sót khi sử dụng phần mềm kê đơn thuốc CUT. 3.2.3. An toàn trong sử dụng thuốc CUT của điều dưỡng Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến THAT của điều dưỡng. Một số nghiên cứu đã sử dụng mô hình yếu tố dự đoán sử dụng các biện pháp phòng ngừa đảm bảo an toàn khi sử dụng thuốc độc tế bào (thuốc CUT). Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã thực hiện để đánh giá về kiến thức, thái độ và hành vi về THAT khi sử dụng thuốc CUT của điều dưỡng. Một số nghiên cứu còn triển khai can thiệp và đánh giá hiệu quả của các can thiệp này. Đào tạo về THAT là một giải pháp được áp dụng rộng rãi và được đánh giá là giải pháp mang lại hiệu quả. 4. Giới thiệu về bệnh viện TWQĐ 108 Bệnh viện TWQĐ 108 là bệnh viện đa khoa, tuyến cuối của ngành Quân Y. Số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ung thư tại bệnh viện ngày càng đông. Bệnh viện luôn đi đầu triển khai các giải pháp trong quản lý sử dụng thuốc CUT. 5. Tính cấp thiết của đề tài Chưa có nghiên cứu nào đánh giá tính kinh tế và an toàn của cả 3 giải pháp về quản lý sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện là pha chế tập 5
trung, sử dụng mô-đun kê đơn chuyên dụng và đào tạo về THAT cho điều dưỡng trong sử dụng thuốc CUT. Chương2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các dược sĩ ĐH, dược sĩ TH, bác sĩ và điều dưỡng tại các khoa có liên quan đến sử dụng thuốc CUT được pha chế tại khoa Dược. (Tiêu chí lựa chọn: Dược sĩ tại phòng pha chế, điều dưỡng, bác sĩ tại 4 khoa A6, A5, B3-B, B3-C, là các khoa có sử dụng thuốc CUT nhiều và thường xuyên nhất. Tiêuchuẩn loại trừ: Dược sĩ, điều dưỡng không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc đang trong thời kỳ nghỉ thai sản không có mặt ở khoa). - Hồ sơ, sổ sách giấy tờ lưu trữ tại: Khoa Dược, phòng KHTH, khoa Trang bị, phòng Tài chính về hoạt động pha chế thuốc CUT. - Đơn thuốc hoá trị liệu và phiếu pha chế. - Dữ liệu về đơn hoá trị liệu được chiết xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện VIMES. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang: Hồi cứu, so sánh trước sau can thiệp. Nghiên cứu kết hợp định tính và định lượng. Sử dụng nhiều phương pháp khác nhau trong thu thập số liệu: khảo sát bằng bộ câu hỏi, quan sát sử dụng bảng kiểm, phỏng vấn sâu với bộ câu hỏi bán cấu trúc, hồi cứu tài liệu. Cỡ mẫu: khảo sát 4 dược sĩ ở phòng pha chế, 75 điều dưỡng. Phỏng vấn sâu 10 dược sĩ, bác sĩ và điều dưỡng. Đánh giá 3610 cặp đơn hoá trị liệu và phiếu pha chế. Phân tích số liệu định lượng: sử dụng phần mềm Epi info7 để nhập liệu, phần mềm R phân tích. Các test thống kê được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm trước và sau can thiệp (đào tạo). Biến định lượng phân bố chuẩn sử dụng t-test để so sánh 2 nhóm, phân bố 6
không chuẩn sử dụng Mann Whitney test. Biến định tính sử dụng test Chi bình phương khi giá trị mong đợi >=5 hoặc Fisher's exact test khi giá trị mong đợi
3.1.1.2. Đánh giá hiệu quả vốn đầu tư xây dựng Labo Với NPV = 2.647.673.177 (>0), B/C = 3,22 (>1) và IRR = 64% ở năm 2013, Dự án đem lại hiệu quả kinh tế tốt cho vốn đầu tư. 3.1.1.3. Đánh giá lợi ích kinh tế của pha chế tập trung thuốc CUT từ phía CBYT Nghiên cứu định tính cũng cho thấy CBYT nhận thấy hoạt động pha chế tập trung đem lại lợi ích kinh tế nhờ tiết kiệm chi phí thuốc CUT và tiết kiệm thời gian cho CBYT. 3.1.2. Kê đơn thuốc CUT sử dụng mô-đun phần mềm chuyên dụng Sử dụng mô-đun kê đơn chuyên dụng thuốc CUT mang lại lợi ích cho cả bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng. Bảng 3.18. So sánh trước và sau khi sử dụng mô-đun kê đơn Đối Khi chưa cómô-đun kê Khi có tượng đơn thuốc CUT mô-đun kê đơn thuốc CUT Tốn nhiều thời gian viết Đánh máy, giảm thời gian viết tay tay Tính liều thủ công Tự động tính liều Phải tra cứu phác đồ Thông số phác đồ tự hiện ra, có Bác sĩ thể điều chỉnh theo ý muốn Không biết về số lượng Biết được số lượng thuốc có và thuốc còn, hết tại khoa còn tại khoa Dược Dược Điều Lọc đơn thủ công Có thể lọc theo ý muốn dưỡng Tổng hợp thủ công Tổng hợp thông tin trên máy tính Đợi đơn thuốc chuyển Duyệt trực tiếp trên phần mềm. xuống khoa Dược mới Khi đơn chuyển xuống, kiểm tra Dược duyệt lại và xác nhận sĩ Mất thời gian tạo lại phiếu Thông tin chuyển tự động từ đơn pha chế và nhãn hóa trị vào phiếu pha chế và nhãn 8
3.2. Đánh giá về an toàn của các giải pháp 3.2.1. An toàn trong pha chế tập trung thuốc CUT Tổng hợp những ưu điểm khi thực hiện pha chế tập trung so với pha chế tại khoa lâm sàng trước kia được thể hiện ở bảng sau: Bảng 3.19. So sánh pha chế thuốc CUT tại khoa lâm sàng và Dược Yếu tố Nội dung Trước 2010 Sau 2010 Điều dưỡng (không Dược sĩ (Đúng Trình độ đúng lĩnh vực chuyên trình độ chuyên chuyên môn môn được đào tạo) môn) 1. Con Nhiều (Điều dưỡng Ít (cố định 3 dược người Số lượng thay phiên nhau thực sĩ trung học) hiện) Không được đào tạo, Được đào tạo đúng Đào tạo làm theo kinh nghiệm chuyên môn 2. Trang Găng tay thông thường Găng tay chuyên thiết bị Găng tay dụng của Isolator bảo hộ Isolator Không có Có Buồng pha chế Chỉ có 2 khoa có Có 3. Khu riêng vực pha Diện tích vấy Tất cả các nơi liên Chỉ bên trong chế nhiễm do pha quan đến pha chế Isolator chế gây ra Pha chế Không có Có Xử trí sự cố Không có Có 4. Quy rơi, tràn thuốc trình CUT Xử lý thuốc Chưa có Có dư, rác thải 5. Thuốc Lượng thuốc Thải ra môi trường, bỏ Ghép BN giảm CUT thừa đi lượng thuốc thừa Gặp triệu Có Không 6. Triệu chứng cấp tính chứng cấp khi pha chế tính Tần suất Tăng khi pha chế nhiều - 9
Thái độ của điều dưỡng và dược sĩ đối với hoạt động pha chế tập trung là đều tích cực (ủng hộ), điểm trung bình đều trên 4,2. 3.2.2. An toàn trong kê đơn thuốc CUT bằng mô-đun chuyên dụng 3.2.2.1. Giảm sai sót hành chính và lâm sàng trong kê đơn thuốc CUT a. Sai sót thông tin hành chính Hình 3.9. Đánh giá thông tin trên đơn hoá trị liệu và phiếu pha chế Đơn hoá trị liệu thông tin thiếu nhiều nhất là thông tin về thời gian sử dụng của các thuốc dao động trong khoảng từ 8-35%. Với phiếu pha chế thông tin thiếu nhiều nhất là diện tích bề mặt cơ thể, chiếm tỉ lệ 9,3%. Đánh giá mức độ trùng khớp thông tin giữa phiếu pha chế và đơn hoá trị liệu cho thấy tên thuốc là thông tin có sự khác biệt nhiều nhất, dao động từ 14,3-46,9%. Thông tin về cân nặng cũng là thông tin có sự khác biệt nhiều giữa đơn hoá trị liệu và phiếu pha chế, chiếm 18,3%. b. Sai sót ảnh hưởng lâm sàng Hầu hết thông tin trong đơn là đều có sai lệch. Diện tích bề mặt cơ thể là thông tin có nhiều sai lệch nhất với 54,6%. Tỉ lệ thuốc được kê đơn không nằm trong phác đồ từ 5,0-8,4% và 0,6% đơn hoá trị liệu thiếu thuốc có thể pha chế được tại khoa Dược so với phác đồ. 10
3.2.2.2. Đặc tính mô-đun phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT Phần mềm giúp cập nhật và lưu trữ thông tin bệnh nhân tốt hơn. Cung cấp thông tin về thuốc, phác đồ điều trị giúp bác sĩ kê đơn hoá trị liệu chính xác hơn. 3.2.3. Đào tạo về thực hành an toàn trong sử dụng thuốc CUT 3.2.3.1. THAT trước đào tạo và nhu cầu đào tạo của điều dưỡng a. Thực hành sử dụng trang thiết bị an toàn của điều dưỡng Kết quả theo dõi bằng bảng kiểm cho thấy, tỉ lệ sử dụng đầy đủ tất cả TTB được bệnh viện trang bị cho các hoạt động từ 45% đến 61%. Tỉ lệ điều dưỡng thực hành đeo khẩu trang và mũ trùm đầu cao hơn so với đeo găng tay khi sử dụng thuốc cho người bệnh. Tỉ lệ đeo găng tay khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân thấp nhất (58,3%). b. Thực hành làm việc với thuốc CUT của điều dưỡng Trong nghiên cứu này có 76,4% điều dưỡng không thực hiện các hành vi có nguy cơ mất an toàn tại các khu vực có liên quan đến thuốc CUT. c. Nhu cầu đào tạo về THAT của điều dưỡng Có 70,7% điều dưỡng chưa được đào tạo về THAT. Tất cả điều dưỡng được đào tạo là do đơn vị công tác tự tổ chức đào tạo. Những kiến thức mà điều dưỡng có được chủ yếu từ chia sẻ của đồng nghiệp 82,4%. Có tới 97,3% điều dưỡng trong nghiên cứu này mong muốn được đào tạo THAT. Kiến thức mà điều dưỡng mong muốn đào tạo rất đa dạng từ kiến thức về thuốc CUT, tác hạị của thuốc CUT, trang thiết bị bảo hộ và biện pháp xử trí khi có các tình huống xảy ra một cách an toàn (trên 79%). Nội dung đào tạo về THAT phải được đào tạo thường xuyên định kỳ. 11
d. Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hành an toàn của điều dưỡng Để tìm các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đầu ra, chạy hồi quy tuyến tính theo phương pháp BMA để chọn mô hình tối ưu. Kết quả cho ra 5 mô hình. Models selected by BMA x1 x2 x3 x4 x5 x6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 14 18 Model # Hình 3.10. Mô hình lựa chọn bởi BMA Mô hình 1 được lựa chọn do có xác suất hậu nghiệm và BIC thấp nhất: y1= 0,94 + 0,56*x2 + 0,25*x3 có 2 biến giải thích được 45,8% phương sai của tuân thủ các quy định hoặc hướng dẫn về thực hành an toàn và xác suất hậu nghiệm là 24,6%; BIC = -34,95 (Trong đó: x2: hỗ trợ về quản lý; x3: không có trở ngại hoặc rào cản). Như vậy, hỗ trợ của quản lý và không có trở ngại là các yếu tố có ảnh hưởng. 3.2.3.2. Kết quả đánh giá trước sau đào tạo về THAT cho điều dưỡng a. Thay đổi về kiến thức Hầu hết nội dung kiến thức về THAT của điều dưỡng trước sau đào tạo là khác biệt có ý nghĩa thống kê trừ kiến thức về công việc cần sử dụng TTB bảo hộ, nhận thức về thuốc CUT gây độc gen, giai đoạn thay đổi thuốc sang dịch truyền và ngược lại, dọn bao bì thuốc và dọn dẹp khi thuốc CUT bị đổ vỡ. Nghiên cứu định tính cũng cho thấy điều dưỡng thiếu kiến thức liên quan đến thuốc CUT. 12
b. Thay đổi về thái độ và thực hành Sau đào tạo thì tất cả điều dưỡng đều có thái độ tích cực và sẽ thực hiện các hành vi giúp đảm bảo an toàn. Hầu hết thái độ và hành vi của điều dưỡng đều khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau đào tạo. Tỉ lệ điều dưỡng luôn đeo găng tay, luôn đeo khẩu trang và rửa tay sau khi kết thúc hành vi lần lượt trước đào tạo là 88,0%; 90,7%; 93,3% và sau đào tạo đều là100,0%. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN Theo tìm hiểu của chúng tôi thì đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam tiến hành đánh giá đồng bộ 3 giải pháp trong quản lý sử dụng thuốc CUT. 4.1. Về các giải pháp can thiệp 4.1.1. Pha chế tập trung thuốc CUT Để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm thuốc CUT của CBYT, các hiệp hội ngành nghề Y, Dược có uy tín trên thế giới và trong khu vực về chuẩn bị thuốc CUT đều thống nhất ở các hướng dẫn về quy trình thực hiện và sử dụng thiết bị pha chế chuyên dụng như BSC hoặc Isolator. So sánh với khuyến cáo, Bệnh viện TWQĐ 108 hiện đã trang bị các trang thiết bị cần thiết đặc biệt là Isolator cũng như xây dựng quy trình cho giai đoạn pha chế, quy trình xử trí sự cố và xử lý rác thải độc hại. 4.1.2. Về việc sử dụng mô-đun phần mềm kê đơn thuốc CUT chuyên dụng Nhu cầu về một giải pháp giúp cho quá trình kê đơn thuốc CUT thuận tiện hơn, hiệu quả hơn xuất phát từ thực tế quá trình kê đơn, điều trị cho bệnh nhân tại Bệnh viện TWQĐ 108. Mô-đun kê đơn thuốc CUT chuyên dụng được xây dựng dựa trên những đặc điểm về phần mềm kê đơn VIMES của bệnh viện, khả năng về công nghệ thông tin, 13
thực trạng kê đơn hiện nay và các phần mềm kê đơn chuyên dụng trên thế giới. Mô-đun kê đơn chuyên dụng thuốc CUT của bệnh viện TWQĐ 108 có nhiều đặc điểm tương tự với các phần mềm kê đơn thuốc CUT trên thế giới như CHIMIO, CHIMQUEST. 4.1.3. Đào tạo về THAT khi sử dụng thuốc CUT Đào tạo cũng được coi là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến THAT theo nghiên cứu của Sevcan Topçu năm 2017. Đào tạo thuộc nhóm yếu tố tín hiệu thúc đẩy hành động. Dược sĩ đào tạo về THAT khi làm việc với thuốc CUT cho điều dưỡng là một giải pháp được áp dụng nhiều trên thế giới. Tại Bệnh viện TWQĐ 108 chỉ có 29,3% điều dưỡng được đào tạo về THAT, nguồn cung cấp kiến thức chính cho điều dưỡng là chia sẻ của đồng nghiệp và tự tích luỹ từ kinh nghiệm bản thân (82,4% và 70,7%). Chỉ một tỉ lệ nhỏ điều dưỡng có kiến thức từ trường học 9,3% và 10,7% tham gia các khoá đào tạo. Kết quả này khác biệt so với các nghiên cứu trên thế giới. Tỉ lệ các nguồn kiến thức mang tính chính thống tại Việt Nam thấp hơn so với nghiên cứu tại Iran, Thổ Nhĩ Kỹ và thấp hơn nhiều quốc gia phát triển như Hàn Quốc. Điều dưỡng thiếu nguồn mang tính chính thống về THAT có thể sẽ khiến cho họ có nhận thức chưa chính xác. Nghiên cứu của tác giả Meral Turk cũng đã cho thấy kiến thức giữa nhóm nhận được thông tin mang tính chính thống và nhóm nhận thông tin không chính thống là khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chính vì vậy, cần phải tiến hành đào tạo cho điều dưỡng về THAT theo những hướng dẫn chuẩn đã được các hiệp hội nghề nghiệp Dược có uy tín trên thế giới công bố để đảm bảo an toàn cho họ. Ngoài ra, đào tạo cho điều dưỡng về THAT cũng là phù hợp với nhu cầu của họ. Có 97,3% điều dưỡng mong muốn được đào tạo về THAT. Ngay tại Hàn Quốc, nơi điều dưỡng được đào tạo về THAT với thuốc CUT ở trường học thì vẫn có đến 70,8% điều 14
dưỡng có nhu cầu đào tạo. Nghiên cứu của Sevcan Topçu năm 2017 cũng cho thấy điều dưỡng cho rằng họ cần được đào tạo về THAT bên cạnh các giải pháp khác. 4.2. Về đánh giá kinh tế của các giải pháp 4.2.1. Pha chế tập trung thuốc CUT Pha chế tập trung thuốc CUT tại Bệnh viện TWQĐ 108 tiết kiệm được 3,46% kinh phí sử dụng thuốc CUT. Giá trị tiết kiệm trong giai đoạn 2011-2017 đạt đến gần 10 tỷ đồng. Giá trị này tiết kiệm được từ số lượng bệnh nhân ung thư có sử dụng thuốc CUT được pha chế là 8.564. Kết quả này cũng phù hợp một số nghiên cứu khác về mức tiết kiệm trước đây. Số lượng bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện TWQĐ 108 chỉ chiếm một con số nhỏ so với số lượng bệnh nhân ung thư cả nước. Do đó nếu áp dụng trên cả nước chi phí tiết kiệm được sẽ rất lớn. Điều này càng quan trọng khi xu hướng chi phí thuốc cho điều trị ung thư ngày một tăng cao và luôn dẫn đầu trong chi phí điều trị các loại bệnh. Xét về hiệu quả kinh tế của dự án xây dựng Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược, chỉ số NPV >0 và tỷ số B/C >1 cho thấy nên đầu tư dự án này. Với IRR = 64% năm 2013, tức là đến năm thứ 03 thì đầu tư Dự án đã có lãi. 4.2.2. Kê đơn thuốc CUT với mô-đun phần mềm chuyên dụng Mô-đun chuyên dụng có những tính năng cơ bản, đặc trưng giúp cán bộ y tế tiết kiệm được thời gian do có thể tự động tính diện tích bề mặt cơ thể, tính liều của từng thuốc, giúp điều dưỡng nhanh chóng tổng hợp thuốc do khả năng chiết xuất dữ liệu từ phần mềm, dược sĩ có thể rà soát nhanh chóng thông tin trên đơn, in được phiếu pha chế, nhãn thuốc nhanh do khả năng chuyển đơn trực tiếp xuống khoa Dược và kết nối thông tin giữa khoa Dược với khoa lâm sàng. Những tính 15
năng này không chỉ đáp ứng yêu cầu công việc của người kê đơn tại Việt Nam mà cũng giống với mong muốn của người kê đơn tại một số quốc gia khác như tại Massachusetts (Mỹ). Ngoài ra, với việc sử dụng phần mềm thì nếu có bất kỳ thay đổi nào về mẫu đơn, thông tin trên đơn cũng sẽ được thống nhất, tránh được tình trạng bác sĩ sử dụng mẫu đơn tự thiết kế dễ xảy ra lỗi “copy-paste” dẫn đến sai sót. 4.3. Về đánh giá an toàn của các giải pháp 4.3.1. Pha chế tập trung thuốc CUT Tác giả Abdol đã chứng minh thuốc CUT là thuốc độc tế bào có thể gây ra các phản ứng tức thời khi làm việc và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phản ứng cấp tính giữa nhóm điều dưỡng làm việc với thuốc CUT và điều dưỡng không tiếp xúc với thuốc CUT. Có 51,5% điều dưỡng tại bệnh viện TWQĐ 108 đã từng pha chế thuốc CUT gặp phải triệu chứng cấp tính. Tỉ lệ này tương tự như nghiên cứu tại một bệnh viện của Thổ Nhĩ Kỳ. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện TWQĐ 108 cũng như 1 số nước Iran, Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy các phản ứng mà điều dưỡng khi pha chế gặp phải rất đa dạng. Về chỉ số ICC, với mức độ ICC của 3 khoa A6, A5 và B3, theo khuyến cáo của các hiệp hội ngành nghề như SFPO (hiệp hội Dược ung thư Pháp) cần có những trang thiết bị pha chế chuyên dụng như Isolator để để đảm bảo an toàn cho việc pha chế thuốc CUT ở khoa phòng. Khi hoạt động pha chế được tập trung về khoa Dược, chỉ số ICC của các DSTH pha chế thuốc cũng ở mức thấp. Tuy nhiên, do xu hướng bệnh nhân ung thư tăng nên chỉ số ICC của dược sĩ thực hiện công tác pha chế thuốc ung thư từ năm 2011 đến năm 2017 có xu hướng tăng liên tục, năm 2015 đã lên mức độ 2 và năm 2017 lên mức độ 3. Vẫn thấp hơn so với 3 khoa lâm sàng khi còn thực hiện pha chế (ICC trên 4,5). Mặc dù chỉ số ICC đã tăng lên 3 nhưng với việc pha 16
chế tập trung được trang bị Isolator vẫn đảm bảo an toàn cho người pha chế do môi trường pha chế được cách ly, người pha chế thực hiện thao tác qua găng tay. Bệnh viện cũng cần có một số giải pháp khắc phục vấn đề này như tuyển dụng thêm nhân viên pha chế hoặc luân chuyển DSTH thực hiện pha chế. Pha chế tập trung an toàn hơn cho CBYT do dược sĩ có kiến thức chuyên môn và được đào tạo bài bản về thuốc và kỹ thuật pha chế thuốc. Đồng thời, pha chế tập trung còn giúp đảm bảo an toàn hơn cho môi trường. 4.3.2. Kê đơn thuốc CUT với mô-đun chuyên dụng 5,0-8,4% đơn thuốc có những thuốc pha chế không thuộc phác đồ. Điều này có thể do bệnh nhân dị ứng với thuốc bác sĩ phải thay thuốc khác hoặc có thể do nhầm lẫn. Tuy nhiên, các thông tin này với quy trình kê đơn thủ công hiện nay đều không được ghi nhận. Điều này sẽ khó cho quá trình quản lý và đánh giá kê đơn. Tuy nhiên với việc sử dụng phần mềm kê đơn điều này sẽ không còn nữa. Thông tin thiếu nhiều trên đơn hoá trị liệu nhất là thời gian sử dụng của các thuốc. Đây được coi là thông tin quan trọng giúp điều dưỡng có thể biết cách để sử dụng đúng thuốc cho bệnh nhân. Tuy nhiên, bác sĩ thường cũng bỏ qua không ghi có thể do bác sĩ cho rằng điều dưỡng đã quen và biết cách sử dụng thuốc này hoặc bác sĩ cũng thường hướng dẫn, ra y lệnh cho điều dưỡng về sử dụng thuốc trong bệnh án. Với nội dung thông tin này nếu bác sĩ sử dụng bằng phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT thì vẫn phải điền đủ. Phần mềm giúp bác sĩ không phải ghi nhớ thủ công một số thông tin về bệnh nhân ngoại trú (khắc phục được một trong các nhược điểm của kê đơn thủ công). Ngoài ra, phần mềm còn tích hợp các phác đồ điều trị chuẩnvà khi bác sĩ thay đổi cần có giải thích lý do cũng sẽ 17
khiến bác sĩ thận trọng, cân nhắc kỹ hơn trong các quyết định điều trị. Đây cũng có thể coi là một cảnh báo nhắc nhở các bác sĩ khi có thay đổi gì so với liều, phác đồ chuẩn. 4.3.3. Đào tạo THAT trong sử dụng thuốc CUT cho điều dưỡng 4.3.3.1. Về trang thiết bị bảo hộ đảm bảo an toàn cho điều dưỡng Nếu đối chiếu theo khuyến cáo của các nước trên thế giới hiện nay thì Bệnh viện TWQĐ 108 hiện chưa trang bị được TTB đáp ứng đúng quy định về THAT cho điều dưỡng. Bệnh viện hiện mới chỉ trang bị được cho điều dưỡng khi thực hành gồm găng tay, khẩu trang và mũ trùm đầu. Trong các dụng cụ bảo hộ mà Bệnh viện TWQĐ 108 trang bị thì găng tay bằng cao su tự nhiên (latex) là đáp ứng đúng yêu cầu về THAT thuốc CUT theo đúng khuyến cáo. Thực tế không chỉ tại Bệnh viện TWQĐ 108 và Việt Nam nói chung mà tại nhiều nước trên thế giới cũng chưa trang bị được đủ tất cả các trang thiết bị đáp ứng theo chuẩn về thực hành an toàn. Chính vì vậy, hầu hết nghiên cứu đều chỉ tập trung đánh giá việc THAT luôn đeo găng tay, rửa tay sau khi tháo găng và khẩu trang khi làm việc với thuốc CUT. Trong nghiên cứu này khi đánh giá về thực hành chúng tôi cũng chỉ tập trung đi vào đánh giá 3 thao tác trên. 4.3.3.2. Về các yếu tố ảnh hưởng đến THAT của điều dưỡng Việc không có rào cản sẽ thúc đẩy điều dưỡng THAT như vậy cần có sự phân công hoặc số lượng điều dưỡng tại khoa phải phù hợp để điều dưỡng không phải làm quá nhiều việc và có thời gian để tuân thủ các quy định về THAT. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Martha và Gershon. Ngoài ra, nghiên cứu này còn chỉ ra rằng một nhóm yếu tố khác ảnh hưởng là hỗ trợ về quản lý. Trong đó yếu tố quy định có điểm số cao nhất. Tại Việt Nam cũng như tại Bệnh viện TWQĐ 108 hiện chưa có quy định hay hướng dẫn về THAT cho điều 18