Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Hóa học: Nghiên cứu tổng hợp, đặc trưng vật liệu tổ hợp cấu trúc nano từ polyme với Ag, Fe3O4 và đánh giá khả năng ứng dụng

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

82
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sau đây là Luận án Tiến sĩ Hóa học: Nghiên cứu tổng hợp, đặc trưng vật liệu tổ hợp cấu trúc nano từ polyme với Ag, Fe3O4 và đánh giá khả năng ứng dụng của nghiên cứu sinh Nguyễn Ngọc Thịnh. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Hóa học: Nghiên cứu tổng hợp, đặc trưng vật liệu tổ hợp cấu trúc nano từ polyme với Ag, Fe3O4 và đánh giá khả năng ứng dụng

Công trình này được hoàn thành tại BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== Hướng dẫn khoa học: THÁI DOÃN KỲ 1. GS. TS. Mai Hồng Bàng 2. GS. TS. Phạm Minh Thông NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Bá Đức UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH HÓA CHẤT SỬ DỤNG HẠT VI CẦU DC BEADS Phản biện 2: PGS.TS. Trần Việt Tú Chuyên nghành: Nội Tiêu hoá Mã số: 62.72.01.43 Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2015 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia - Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Hµ Néi 2015
1 2 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tiếng Việt BN: Bệnh nhân Ung thư biểu mô tế bào gan (UTTBG) là một trong những loại ung thư CHT: Cộng hưởng từ phổ biến nhất ở nước ta cũng như các nước khác trên thế giới. Phẫu thuật là CLVT: Cắt lớp vi tính phương pháp điều trị tối ưu nhưng chỉ áp dụng được cho khoảng 20-30% số BN ĐM: Động mạch ĐNCT: Đốt nhiệt cao tần do phần lớn phát hiện bệnh ở giai đoạn bệnh tiến triển hoặc giai đoạn muộn. Tắc ĐƯHT: Đáp ứng hoàn toàn mạch hóa chất là một phương pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợp TMC: Tĩnh mạch cửa ung thư biểu mô tế bào gan không còn chỉ định phẫu thuật, tuy nhiên tỷ lệ hoại THBH: Tuần hoàn bàng hệ tử hoàn toàn khối u thấp, có thể gặp biến chứng nặng nề lên gan và toàn thân sau TMTQ: Tĩnh mạch thực quản can thiệp. Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads là phương pháp tắc UTTBG: Ung thư biểu mô tế bào gan mạch cải tiến, sử dụng các hạt vi cầu vừa là chất mang thuốc và giải phóng thuốc 2. Tiếng Anh. một cách ổn định bên trong môi trường khối u, vừa là tác nhân gây tắc mạch. AFP: Alpha fetoprotein BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer Phương pháp này đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên ở Việt (Viện ung thư gan Barcelona) Nam mới chỉ có một số Bệnh viện lớn bắt đầu triển khai ứng dụng phương pháp CLIP: Cancer of the Liver Italian Programe này trong điều trị UTTBG. (Chương trình ung thư gan Italy) Mục tiêu: DEB: Drug- Eluting Beads (Các hạt giải phóng hóa chất) - Đánh giá kết quả điều trị UTTBG bằng phương pháp tắc mạch hóa chất sử HIFU: High intensity focused ultrasound dụng hat vi cầu DC Beads (Siêu âm hội tụ cường độ cao) - Đánh giá các tác dụng không mong muốn và biến chứng của phương pháp ECOG: Eastern Cooperation of Oncology Group tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads trong điều trị UTTBG. (Nhóm hợp tác ung thư miền Đông - Hoa Kỳ) PET/CT: Positron Emision Tomography/Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron) Giới thiệu luận án PEI: Percutaneous Ethanol Injection * Cấu trúc của luận án (Tiêm ethanol qua da) Luận án gồm 134 trang, gồm: Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2 RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors trang), Tổng quan (38 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), (Chỉ tiêu đánh giá đáp ứng khối u rắn) Kết quả nghiên cứu (35 trang), Bàn luận (39 trang), Kết luận (2 trang) và Kiến RFA: Radiofrequency Ablation (Đốt nhiệt sóng cao tần) nghị (1 trang). Luận án có 29 bảng, 20 biểu đồ, 21 mục hình ảnh. Luận án có TACE: Trans-Arterial ChemoEmbolization 147 tài liệu tham khảo, trong đó 25 tài liệu tiếng Việt và 122 tài liệu tiếng Anh. (Tắc mạch hóa chất) * Đóng góp mới của luận án Là một nghiên cứu ứng dụng phương pháp điều trị mới trong điều trị UTTBG ở nước ta, cho kết quả tốt và an toàn: tỷ lệ đáp ứng lâm sàng 72,4%; đáp
3 4 ứng AFP 62,7%. Tỷ lệ đáp ứng khối u tại thời điểm 1-3 tháng là 72,4% và tại trong chụp CHT bao gồm kỹ thuật chụp ảnh song song, hệ thống chênh lệch lực thời điểm 4-6 tháng là 50,5%. Thời gian sống thêm trung bình đạt 27,9±1,6 với kỹ thuật tăng tốc, kỹ thuật 3D tăng độ phân giải và hình ảnh không gian 3 tháng và thời gian sống thêm không tiến triển đạt 15,3±1,4 tháng. Hội chứng sau chiều, chụp CHT 3 tesla tăng tỷ lệ tín hiệu/nhiễu. Ngoài ra sự phát triển của hình tắc mạch chủ yếu ở mức độ nhẹ và diễn biến trung bình 3-4 ngày sau can thiệp, ít ảnh đối xung lan tỏa cũng như các chất đối quang từ, đặc biệt là chất đối quang tác dụng không mong muốn lên toàn thân, tỷ lệ biến chứng thấp (3,5%) và không từ đặc hiệu tế bào, đã làm tăng hiệu quả phát hiện và mô tả đặc điểm khối u gan. có tử vong liên quan đến can thiệp. Chụp CHT khuếch tán cũng là một tiến bộ kỹ thuật có nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán UTTBG hiện nay. Chương 1 1.2.4. Chụp PET/CT TỔNG QUAN TÀI LIỆU Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron (PET/CT) cũng là một phương 1.1. Dịch tế học UTTBG trên thế giới và Việt Nam pháp có giá trị trong chẩn đoán UTTBG, đặc biệt là chẩn đoán giai đoạn vì có Ung thư gan, chủ yếu là UTTBG là một trong những loại ung thư thể phát hiện tốt hơn các di căn ngoài gan. thường gặp nhất trên thế giới. Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các khu vực, các nước 1.2.5. Một số hướng dẫn đồng thuận trên thế giới chẩn đoán UTTBG dựa vào trên thế giới do liên quan đến các yếu tố nguy cơ, mà rõ rệt nhất là nhiễm vi rút các phương pháp chẩn đoán hình ảnh viêm gan B và viêm gan C mạn tính. Việt Nam nằm trong số các quốc gia có tỷ Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, có thể cho phép khẳng lệ mắc bệnh cao nhất thế giới. Theo GLOBOCAN năm 2012, ở nước ta ung thư định chẩn đoán UTTBG mà không cần dựa vào các phương pháp xâm nhập. gan là loại ung thư hàng đầu về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, với số Hiện nay có nhiều hướng dẫn đồng thuận về chẩn đoán và điều trị UTTBG được mới mắc khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử vong cũng gần 21.000 người. tham khảo rộng rãi. 1.2. Những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh UTTBG hiện nay 1.3. Các hệ thống phân chia giai đoạn trong UTTBG 1.2.1. Siêu âm cản âm Hiện nay, đối với UTTBG có rất nhiều hệ thống phân chia giai đoạn Siêu âm cản âm làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn được đề xuất. Các yếu tố đánh giá bao gồm yếu tố khối u, chức năng gan, AFP đoán UTTBG. Hình ảnh điển hình của UTTBG trên siêu âm cản âm là ổ tăng âm huyết thanh và chỉ số tổng trạng. mạnh ngay sau tiêm chất cản âm (15-20 giây) và giảm âm rõ ở thì muộn (2-3 1.4. Những tiến bộ trong điều trị UTTBG hiện nay phút) khi so sánh với nhu mô xung quanh. 1.4.1. Phẫu thuật cắt gan 1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Hiện nay chụp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn tối ưu cho các trường hợp UTTBG còn đa dãy 3 thì được coi là kỹ thuật chuẩn trong chẩn đoán UTTBG. Hình ảnh điển chỉ định phẫu thuật. Những tiến bộ về dụng cụ, kỹ thuật và hồi sức đã giúp làm hình của UTTBG là ngấm thuốc cản quang thì động mạch, thải trừ thuốc nhanh giảm biến chứng và tử vong sau mổ, đồng thời cải thiện đáng kể thời gian sống ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn. Tiến bộ gần đây nhất trong chụp CLVT đối với thêm lâu dài. Hiện nay phẫu thuật cắt gan nội soi cũng ngày càng được ứng dụng bệnh lý gan mật là chụp tưới máu thể tích. rộng rãi ở trong nước cũng như quốc tế. 1.2.3. Chụp cộng hưởng từ 1.4.2. Ghép gan: Ghép gan được cho là phương pháp lý tưởng nhất trong điều trị Chụp cộng hưởng từ (CHT) cung cấp hình ảnh tương phản của khối u so UTTBG vì vừa loại bỏ được khối u, vừa loại bỏ được xơ gan. Hiện nay chỉ tiêu với nhu mô gan tốt hơn so với chụp CLVT. Những tiến bộ về kỹ thuật hiện nay Milan thường được áp dụng để lựa chọn BN cho chỉ định này. Tỷ lệ sống thêm
5 6 sau 5 năm sau ghép gan có thể đạt tới 60-70%. Ghép gan người cho sống cũng là 1.5. Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads một tiến bộ trong phẫu thuật gan mật và ghép tạng. Tuy nhiên ở nước ta hiện nay 1.5.1. Cấu tạo và tính chất dược động học của hạt DC Beads chỉ định ghép gan trong điều trị UTTBG còn hạn chế do thiếu thốn nguồn cho DC BeadsTM (Biocompatibles UK) là một dạng vật liệu mềm hình cầu ghép và chi phí điều trị cao. có kích thước rất nhỏ (70-900µm) được cấu tạo bởi đường đa phân có gắn nhóm 1.4.3. Các phương pháp phá hủy khối u tại chỗ sulfonat và được polymer hóa. Các hạt này có thể gắn kết hóa chất và giải phóng Phá hủy khối u tại chỗ cũng là một phương pháp điều trị triệt căn cho hóa chất chống ung thư như doxorubicin. Sự gắn kết và giải phóng hóa chất khỏi các trường hợp UTTBG kích thước nhỏ mà không phù hợp với phẫu thuật. U hạt DC Beads xảy ra do tương tác hóa học, và đã được chứng minh bằng các gan dưới 5cm và không quá 3 u là những chỉ định tốt nhất cho các phương nghiên cứu trên thực nghiệm và trên động vật. pháp phá hủy khối u tại chỗ. Các phương pháp hiện nay đang áp dụng là tiêm 1.5.2. Cơ chế tác động ethanol qua da (PEI), đốt nhiệt sóng cao tần (RFA), siêu âm hội tụ cường độ Cơ chế tác động của tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads cao (HIFU), phá hủy bằng vi sóng (microwave ablation) hoặc bằng lazer... trong điều trị UTTBG cũng tương tự như trong tắc mạch hóa chất truyền thống trong đó RFA là phương pháp được áp dụng rộng rãi nhất. Tỷ lệ sống thêm sau (sử dụng lipiodol trộn với hóa chất) là gây ra sự thiếu máu nuôi dưỡng khối u 5 năm có thể đạt 40-60%. cùng với hóa chất gây độc tế bào tập trung trong khối u. Trong tắc mạch vi cầu, 1.4.4. Các phương pháp can thiệp qua đường động mạch nhờ tính chất đặc hiệu của hạt vi cầu mà cho phép sử dụng liều hóa chất cao hơn Tắc mạch hóa chất (hóa tắc mạch, nút mạch hóa chất, tắc mạch hóa trong một lần can thiệp, lưu giữ hóa chất lâu hơn bên trong khối u và giải phóng dầu..., tên tiếng Anh TACE hay TOCE) đã được chấp nhận rộng rãi là phương hóa chất một cách tương đối ổn định theo thời gian trong khi hạn chế được sự pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợp UTTBG không còn chỉ định khuếch tán hóa chất ra tuần hoàn hệ thống. Các hạt vi cầu cũng làm tắc nghẽn phẫu thuật, với hiệu quả lâm sàng đã được chứng minh là kiểm soát được sự phát sâu sắc và lâu dài các mạch máu nuôi khối u. Chính vì vậy hiệu quả tiêu diệt triển của khối u và kéo dài thời gian sống thêm cho BN. Gần đây, tắc mạch hóa khối u được tăng cường, trong khi hạn chế được độc tính gan và toàn thân do hóa chất sử dụng hạt vi cầu mang thuốc và tắc mạch xạ trị đang ngày càng được áp chất chống ung thư gây ra. dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm trên thế giới. 1.5.3. Áp dụng lâm sàng 1.4.5. Điều trị hệ thống Về chỉ định và chống chỉ định trong điều trị UTTBG: tương tự như tắc Điều trị hóa chất toàn thân ít mang lại kết quả trong khi độc tính cao do mạch hóa chất truyền thống. Ngoài ra còn được áp dụng trong điều trị ung thư gan xơ. Hiện nay điều trị nhắm trúng đích đang rất được chú trọng với các thuốc gan thứ phát (ví dụ: ung thư đại trực tràng di căn gan). có trọng lượng phân tử nhỏ hoặc các kháng thể đơn dòng có tác dụng ngăn chặn 1.5.4. Hiệu quả lâm sàng và biến chứng quá trình truyền tin của tế bào ung thư và ức chế quá trình tăng sinh mạch. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi Sorafenib là chất được nghiên cứu nhiều nhất và đã được chấp nhận rộng rãi ở cầu DC Beads là phương pháp an toàn và có hiệu quả trong điều trị UTTBG. nhiều nước. Nhiều nghiên cứu có đối chứng cho thấy phương pháp này cho hiệu quả đáp ứng Điều trị đa mô thức, phối hợp can thiệp qua da với can thiệp qua đường khối u tốt hơn, trong khi độc tính gan và toàn thân thấp hơn so với tắc mạch hóa động mạch hoặc với các thuốc nhắm trúng đích đang là xu hướng được áp dụng chất truyền thống. Tuy nhiên hiệu quả về sống thêm lâu dài cũng đang cần được rộng rãi hiện nay. tiếp tục khẳng định. Ở nước ta mới chỉ có một số cơ sở y tế bắt đầu triển khai áp
7 8 dụng phương pháp này và chưa có một công trình nào đánh giá kết quả sống 2.2. Phương pháp nghiên cứu thêm lâu dài của các BN UTTBG được điều trị bằng phương pháp tắc mạch hóa 2.2.1. Thiết kết nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng, chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads. theo dõi dọc. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu Chương 2 - Các máy móc xét nghiệm, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU đại được sử dụng thường quy tại Bệnh viện, máy chụp mạch số hóa xóa nền. Hóa chất doxorubicin (Ebewe Pharma, Austria). Hạt DC-BeadsTM 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 105 BN được chẩn đoán xác định UTTBG, (Biocompatibles, Surrey, UK) với 3 loại kích cỡ hạt: 100-300μm, 300-500μm và điều trị nội trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Thời gian nghiên cứu tính từ tháng 500-700μm. 6/2011 đến tháng 2/2015. 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng. - Các BN mới được chẩn đoán xác định UTTBG bằng tế bào học * Cận lâm sàng: và/hoặc mô bệnh học; hoặc dựa trên chẩn đoán hình ảnh điển hình theo các - Xét nghiệm máu thường quy (công thức máu, sinh hóa, miễn dịch). hướng dẫn đồng thuận quốc tế. - Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp CLVT đa dãy 3 thì. - Các BN chẩn đoán UTTBG tái phát sau phẫu thuật cắt gan, sau điều trị * BN được giải thích về phương pháp điều trị, viết giấy cam đoan. tiêu hủy khối u qua da (tiêm ethanol qua da hoặc RFA) hoặc tái phát sau điều trị 2.2.4.2 Tiến hành kỹ thuật: theo các bước cơ bản của quy trình kỹ thuật tắc mạch tắc mạch hóa chất truyền thống với thời gian tối thiểu 12 tháng trước khi tuyển hóa chất truyền thống, tham khảo thêm hướng dẫn đồng thuận của Châu Âu về chọn vào nghiên cứu. quy trình kỹ thuật tắc mạch với hạt vi cầu DC-Beads năm 2011. - Tuổi 18-80. Chỉ số thể trạng (ECOG) từ 0-2. 2.2.4.3. Theo dõi sau can thiệp: - Chức năng gan xếp loại Child - Pugh A hoặc B * Theo dõi hội chứng sau tắc mạch - Không có huyết khối thân tĩnh mạch cửa, không có di căn ngoài gan. * Theo dõi các biến chứng của can thiệp Không có bệnh nặng kết hợp (suy tim, suy thận, suy hô hấp…). Bệnh nhân đồng * Theo dõi định kỳ 1-3 tháng sau can thiệp: khám lâm sàng, định lượng AFP, ý tham gia nghiên cứu. công thức máu, sinh hoá toàn bộ, đông máu. Siêu âm gan và chụp CLVT ổ 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bụng 3 thì đánh giá sự thay đổi kích thước và tính chất u gan; đánh giá tái - Xơ gan Child C. Thể trạng kém (ECOG ≥3). phát trong gan và di căn ngoài gan. Các trường hợp phát hiện tổn thương còn - Có di căn ngoài gan hoặc có huyết khối thân hoặc nhánh chính tĩnh sót hoặc tái phát được tiến hành can thiệp tắc mạch vi cầu lại hoặc lựa chọn mạch cửa. Đang chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Rối loạn đông máu: các phương pháp điều trị khác phù hợp tuỳ theo đặc điểm u gan trên chẩn tỷ lệ prothrombin < 60%; tiểu cầu < 50 G/l. Có bệnh nặng kết hợp. Phụ nữ có đoán hình ảnh, tình trạng toàn thân cũng như chức năng gan. thai hoặc cho con bú. * Các trường hợp bệnh tiến triển, tái phát hoặc di căn xa mà không còn phù - Bệnh nhân không đồng ý phương pháp điều trị được chỉ định. Các hợp với chỉ định điều trị tắc mạch hay can thiệp qua da nữa sẽ được chuyển bệnh nhân không theo dõi được.
9 10 sang điều trị bằng các liệu pháp toàn thân (hóa chất, Nexavar, liệu pháp miễn + Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu: công thức máu, chức năng gan dịch…) hoặc chăm sóc giảm nhẹ. Theo dõi thời gian sống thêm toàn bộ. thận, transaminase, bilirubin (đánh giá tại các thời điểm 2-5 ngày sau can thiệp 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và 4-8 tuần sau can thiệp). 2.3.1. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng của BN trước điều trị + Tác dụng phụ toàn thân do hóa chất: rụng tóc, giảm bạch cầu… * Lâm sàng: * Biến chứng sau can thiệp: Viêm túi mật cấp, suy gan cấp, suy thận cấp, áp xe + Tuổi, giới. Các yếu tố nguy cơ hóa khối u, tràn dịch màng phổi, nhiễm khuẩn huyết, xuất huyết tiêu hóa….và tử + Điều trị trước: phẫu thuật cắt gan, đốt nhiệt sóng cao tần, tiêm etanol vong liên quan đến kỹ thuật. qua da, hoặc chưa được can thiệp điều trị gì trước đó. 2.3.3. Các thông số về kết quả điều trị + Triệu chứng cơ năng, thực thể * Đáp ứng lâm sàng: đánh giá 1-3 tháng sau điều trị can thiệp lần 1, chủ yếu dựa + Tổng trạng bệnh nhân theo chỉ số ECOG vào triệu chứng chủ quan của người bệnh, chia 3 nhóm: tốt, như cũ hoặc xấu hơn. * Các xét nghiệm cận lâm sàng: * Thay đổi hàm lượng AFP sau điều trị: giảm, không đổi, tăng so với trước điều + Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa trị. Đánh giá đáp ứng AFP huyết thanh ở các BN có tăng AFP trước điều trị + AFP huyết thanh: chia 3 nhóm: bình thường (≤ 20 ng/ml hay 18,4 (được coi là có đáp ứng nếu AFP huyết thanh về bình thường hoặc giảm ít nhất IU/ml), tăng (20-200ng/ml) và tăng cao (>200ng/ml). Quy đổi 1 50% giá trị so với trước điều trị). Iu/ml=0,92ng/ml. * Tỷ lệ đáp ứng khối u tại các thời điểm 1-3 tháng và 4-6 tháng sau can thiệp lần + Đánh giá chức năng gan theo bảng phân loại Chuld-Pugh đầu: theo chỉ tiêu đánh giá đáp ứng khối u rắn cải tiến (Modified Response * Các thông số khối u dựa trên các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Evaluation Criteria in Solid Tumors-mRECIST) của Hội Gan Mật Hoa Kỳ + Vị trí u gan, kích thước, hình thái, xâm lấn mạch (AASLD): Gồm: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn định hoặc bệnh tiến triển. * Phân chia giai đoạn bệnh theo Okuda, CLIP và Barcelona * Đánh giá tái phát tại các thời điểm thống kê: đối với các trường hợp đạt được *Kết quả giải phẫu bệnh lý: độ biệt hóa tế bào (cao, vừa, thấp) đáp ứng hoàn toàn sau can thiệp: gồm tái phát tại chỗ hoặc tái phát khối mới, 2.3.2. Các thông số về kỹ thuật can thiệp hoặc cả hai. * Số lần can thiệp hoá tắc mạch. * Đánh giá di căn ngoài gan * Các mức độ can thiệp: thùy, phân thùy, hạ phân thùy, tắc tuần hoàn bàng hệ * Đánh giá tỷ lệ sống thêm tại các thời điểm 1 năm, 2 năm và 3 năm. Thời gian ngoài gan, tắc THBH kết hợp tắc ĐM gan. sống thêm trung bình. * Liều lượng hoá chất: liều doxorubicin /lần can thiệp (mg) + Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh: là khoảng thời gian tính từ * Loại kích cỡ hạt DC Beads: (100-300µm, 300-500µm, 500-700µm). khi bắt đầu điều trị đến khi bệnh tiến triển, tái phát hoặc di căn. * Diễn biến lâm sàng sau can thiệp: + Thời gian sống thêm toàn bộ: là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu + Hội chứng sau tắc mạch: đau, sốt, mệt mỏi, buồn nôn-nôn. Chia thành điều trị đến khi kết thúc nghiên cứu (nếu BN còn sống) hoặc đến khi BN tử vong các mức độ: nặng - vừa - nhẹ. Thời gian bị trung bình (ngày). (nếu tử vong trước khi kết thúc nghiên cứu).
11 12 + Phân tích thời gian sống thêm không tiến triển và thời gian sống thêm 3.1.4. Một số xét nghiệm cận lâm sàng toàn bộ của các dưới nhóm theo các yếu tố tiên lượng và giai đoạn bệnh, tình Các chỉ số transaminase trước điều trị: GOT: 65,5 ± 37,4 U/l; trạng đáp ứng sớm u gan và AFP huyết thanh. GPT: 50,4 ± 33,5 U/l; bilirubin: 15,5 ± 6,6 µmol/l. Các chỉ số bạch cầu, hồng * Đánh giá tỷ lệ tử vong và nguyên nhân tử vong cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu trong giới hạn bình thường. 2.4. Phân tích và xử lý số liệu Tỷ lệ BN có AFP bình thường là 43,8%; AFP tăng từ 21-200ng/ml là Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. 22,9% và AFP tăng cao trên 200 U/l là 33,3%. - Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05. Bảng 3.6. Một số đặc điểm hình thái u gan trước điều trị Số lượng BN Đặc điểm u gan (n=105) Tỷ lệ % Chương 3 Thùy phải 95 90,5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm LS, CLS của bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị Thùy trái 2 1,9 Vị trí 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới: Cả 2 thùy 8 7,6 - Tuổi trung bình 56,4 ± 11,7. Nhóm tuổi 31-70 chiếm 83,8% (trong đó 1ổ 60 57,1 Số lượng u nhóm tuổi 51-70 chiếm 55,2%). ≥2ổ 45 42,9 - Tỷ lệ nam/nữ là 100/5 (95,2%/4,8%). Thể khối 93 88,6 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ: viêm gan B (85,7%), viêm gan C (2,9%), nghiện rượu Hình thái Thể lan tỏa 12 11,4 (1%), viêm gan kết hợp nghiện rượu (4,8%). Không rõ yếu tố nguy cơ (5,7%). Xâm lấn TMC Có 11 10,5 3.1.3. Điều trị trước khi nhập viện lần đầu: Chưa điều trị gì (82,9%), phẫu (huyết khối thuật cắt gan (8,6%), can thiệp qua da (4,8%), điều trị hóa tắc mạch truyền thống nhánh) Không 94 89,5 (3,8%). Shunt ĐM-TM Có 4 3,8 trong khối u Không 101 96,2 79 80 63.8 Độ biệt hóa Biệt hóa cao 23 33,8 51.4 46.7 60 41 tế bào Biệt hóa vừa 32 47,1 40 30 18.1 (n=68) Biệt hóa thấp 13 19,1 20 2.9 1 5.7 1.9 1.9 0 ≤ 5cm 13 12,4 Nhóm KT u 5,1-7,9cm 51 48,6 ≥ 8cm 41 39 Kích thước u TB 7,8 ± 2,5 cm (4,0-14,3cm) Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị
13 14 3.1.5. Phân chia giai đoạn bệnh và chức năng gan: 3.3..2 Biến đổi các chỉ số xét nghiệm Giai đoạn bệnh: Okuda: 78,1%; Okuda II 21,9%; CLIP 0-2: 92,4% ; CLIP - Các chỉ số công thức máu ngoại vi thay đổi có ý nghĩa 2-5 ngày sau can 3-4: 7,6%; BCLC A 11,4%; BCLC B 78,1%; BCLC C 10,5%. thiệp nhưng hồi phục ở thời điểm xét nghiệm 4-8 tuần. Chức năng gan: Child-Pugh A (94,3%), Child-Pugh B (5,7%). - Các chỉ số transaminase và bilirubin tăng có ý nghĩa sau can thiệp 3.2. Một số đặc điểm về kỹ thuật can thiệp nhưng hồi phục ở thời điểm xét nghiệm 4-8 tuần sau điều trị. - 105 BN với tổng cộng 198 lần can thiệp. Số lần can thiệp trung bình trên 1 - Các chỉ số albumin và prothrombin giảm có ý nghĩa sau can thiệp BN: 1,8± 0,9. Trong đó làm 1-2 lần chiếm 77,1%. nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường và hồi phục ở thời điểm 4- 8 tuần. - Mức độ can thiệp tắc mạch: tắc ĐM hạ phân thùy 26,3%; tắc ĐM phân - Có 2 trường hợp (1%) bị giảm bạch cầu
15 16 3.4. Kết quả lâu dài sau điều trị Bảng 3.20. Tỷ lệ đáp ứng khối u sau điều trị tại các thời điểm theo dõi sớm 3.4.1. Các biến cố tái phát, di căn và tử vong - Có 37/46 trường hợp tái phát sau khi đạt ĐƯHT toàn khối u, trong đó: 1-3 tháng 4-6 tháng tái phát tại chỗ 15/46 (32,6%); tái phát khối mới 14/46 (30,4%); tái phát tại chỗ Đáp ứng khối u theo (n=105) (n=101) kết hợp khối mới 8/46 (17,4%). Thời gian tái phát trung bình 11 tháng (4-31 RECIST cải tiến N % n % tháng). - Có 15 trường hợp phát hiện di căn xa, trong đó di căn hạch rốn gan Đáp ứng hoàn toàn 34 32,4 32 31,7 3/15 (20%), di căn phổi 7/15 (46,7%), di căn xương 2/15 (13,3%) và di căn nhiều vị trí 3/15 (20%). Đáp ứng 1 phần 42 40 19 18,8 - Có 48 BN đã tử vong khi kết thúc nghiên cứu, trong nguyên nhân gây Bệnh ổn định 18 17,1 15 14,8 thường gặp nhất là do bệnh tiến triển: 38/48 (79,2%), do suy gan hôn mê gan 4/48 (8,3%), do xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ 4/48 (8,3%). 1 trường hợp Bệnh tiến triển 11 10,5 23 22,8 đột tử không rõ căn nguyên. Tái phát sau khi đạt đáp 3.4.2. Kết quả sống thêm lâu dài ứng hoàn toàn 12 11,9 - Thời gian sống thêm không tiến triển bệnh đạt trung bình 15,3±1,4 tháng và sống thêm toàn bộ đạt trung bình 27,9 ± 1,6 tháng. Tỷ lệ sống thêm Tỷ lệ đáp ứng u gan có liên quan đến kích thước u (< hay ≥ 8cm), số toàn bộ sau 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 72,4%; 55,2% và 41,3%. khối u (1 ổ hay đa ổ), hình thái u gan (thể khối hay thể lan tỏa), tình trạng xâm lấn mạch, giai đoạn bệnh theo Okuda hoặc theo Barcelona. Tỷ lệ đáp ứng u gan không có liên quan ý nghĩa với chức năng gan theo Child Pugh, tình trạng tăng AFP trước điều trị và mức độ biệt hóa tế bào. Tỷ lệ đáp ứng khối u cao hơn ở các BN được điều trị bằng loại hạt DC Beads kích thước nhỏ hơn, tuy nhiên sự khác biệt cũng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.3.4. Thay đổi AFP sau điều trị Sau can thiệp lần đầu, có 50/105 (47,6%) giảm AFP huyết thanh, 41/105 (39,1%) AFP không thay đổi và 14/105 (13,3%) AFP tăng so với trước điều trị. Biểu đồ 3.9. Đường cong sống thêm không tiến triển và sống thêm toàn bộ Xét riêng ở nhóm có tăng AFP trước điều trị, tỷ lệ đáp ứng AFP huyết thanh là của cả nhóm nghiên cứu 62,7% và không đáp ứng là 37,3%. - Thời gian sống thêm không tiến triển có liên quan đến đặc điểm hìn thái u gan, xâm lấn mạch, mức độ biệt hóa tế bào, giai đoạn bệnh theo Okuda và theo Barcelona.
17 18 - Thời gian sống thêm trung bình và tỷ lệ sống thêm tại các thời điểm ng/ml. Một số nghiên cứu cho thấy mức tăng AFP có liên quan đến kích theo dõi không khác nhau có ý nghĩa ở các nhóm BN mới chẩn đoán và BN tái thước u và giai đoạn bệnh. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại không thấy phát (trung bình đạt 26 tháng, p > 0,05). có mối liên quan rõ rệt. - Thời gian sống thêm trung bình và tỷ lệ sống thêm tại các thời điểm 4.1.3. Một số đặc điểm hình thái u gan trước điều trị theo dõi có liên quan đến các đặc điểm hình thái u gan và tình trạng tăng AFP Đặc điểm hình thái u gan là một trong những yếu tố quan trọng để xét huyết thanh trước điều trị. Tăng AFP huyết thanh trước điều trị, u gan đa ổ, thể chỉ định điều trị. 57,1% BN trong nghiên cứu có 1 khối u gan, 42,9% số BN có lan tỏa, xâm lấn mạch, độ biệt hóa tế bào kém đều là các yếu tố tiên lượng xấu từ 2 khối u gan trở lên. Phần lớn số trường hợp có u gan thể khối (88,6%), chưa đến kết quả sống thêm lâu dài sau điều trị. có xâm lấn TMC (89,5%). Có 68 BN được chẩn đoán tế bào và hoặc mô bệnh - Thời gian sống thêm trung bình và tỷ lệ sống thêm tại các thời điểm học cho kết quả UTTBG biệt hóa cao là 33,8%; biệt hóa vừa 47,1% và biệt hóa theo dõi cũng có liên quan đến chức năng gan theo Child Pugh, giai đoạn bệnh kém 19,1%. 87,6% số BN có u gan kích thước lớn trên 5cm, kích thước u trung theo Okuda và Barcelona. bình của cả nhóm là 7,8 ± 2,5cm. - Đáp ứng sớm khối u và AFP huyết thanh sau can thiệp là các yếu tố dự 4.1.4. Đánh giá giai đoạn trước điều trị báo tích cực đến kết quả sống thêm lâu dài sau điều trị. Phần lớn số trường hợp trong nghiên cứu ở giai đoạn Okuda I (78,1%), CLIP từ 0-2 (94,3%), và giai đoạn BCLC B (78,1%). Có 12 BN (11,4%) ở giai Chương 4 đoạn sớm BCLC A nhưng không phù hợp với chỉ định phẫu thuật (tuổi cao, chức BÀN LUẬN năng gan kém, u gan vùng rốn gan) và có 2 trường hợp từ chối phẫu thuật. Có 11 4.1. Đặc điểm chung của các BN nghiên cứu trước điều trị BN (10,5%) ở giai đoạn BCLC C (có huyết khối nhánh TMC). 4.1.1. Triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm CLS 4.2. Một số đặc điểm về kỹ thuật can thiệp Có 81,9% số BN đã có triệu chứng lâm sàng khi nhập viện (81,9%) cho 4.2.1. Số lần can thiệp thấy phần lớn phát hiện bệnh không còn ở giai đoạn sớm. Các triệu chứng lâm Tổng cộng có 198 lần can thiệp, trung bình 1,8 lần/1 BN. Chủ yếu các sàng thường gặp: đau hạ sườn phải (79%), mệt mỏi (63,8%), sút cân (51,4%), BN được làm 1-2 lần (77,1%). Các nghiên cứu về tắc mạch hóa chất truyền gan to (47,6%). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác thống ở trong nước cho thấy số lần can thiệp trung bình dao động từ 1,2 đến 3 trong nước. lần. Nguy cơ suy gan tăng lên cùng với số lần can thiệp. Hầu hết số trường hợp có chỉ số tổng trạng tốt từ 0-1 điểm (98,1%) và 4.2.2. Mức độ can thiệp tắc mạch có các xét nghiệm máu ngoại vi nằm trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm Mức độ can thiệp tắc mạch phụ thuộc vào đặc điểm nguồn cấp máu khối transaminase tăng nhẹ phản ánh bệnh gan mạn tính kèm theo. Tuy nhiên hơn u, chức năng gan và sự lưu thông của TMC. Xu hướng hiện nay là thực hiện các 90% số BN trong nghiên cứu có chức năng gan Child Pugh A, chỉ có 5,7% Child kỹ thuật chọn lọc và siêu chọn lọc. Trong nghiên cứu của chúng tôi gần 60% số B và không có trường hợp nào xơ gan Child C (do lựa chọn đầu vào). lần can thiệp ở mức hạ phân thùy hoặc phân thùy. Có 15,6% tắc THBH ngoài 4.1.2. Xét nghiệm AFP huyết thanh gan nuôi khối u có hoặc không với tắc nhánh ĐM trong gan. Có 43,8% số BN có giá trị AFP bình thường, 56,2% số BN có tăng AFP huyết thanh trước điều trị, trong đó chỉ có 33,3% AFP tăng cao trên 200
19 20 4.2.3. Liều lượng hóa chất và kích cỡ hạt DC Beads 4.3. Diễn biến lâm sàng và kết quả sớm sau can thiệp Đối với tắc mạch hóa chất truyền thống, liều doxorubicin trung bình 4.3.1. Tác dụng phụ và biến chứng là từ 20-60 mg/ lần can thiệp. Liều doxorubicin trung bình trong nghiên cứu Hội chứng sau tắc mạch chúng tôi cũng thường gặp: đau hạ sườn phải của chúng tôi là 72,5mg. Theo lý thuyết, nhờ tính chất đặc hiệu của hạt vi (71,7%), sốt (67,2%), mệt mỏi 54%. Tuy nhiên phần lớn số trường hợp các triệu cầu mà có thể cho phép sử dụng liều hóa chất cao hơn so nhằm làm tăng độc chứng này chỉ ở mức độ nhẹ và vừa, thời gian kéo dài trung bình 3-4 ngày. Các tính của hóa chất trong khi ít e ngại các tác dụng phụ toàn thân. nghiên cứu có đối chứng cho hội chứng sau tắc mạch vi cầu thường nhẹ nhàng Về kích cỡ hạt vi cầu DC Beads, hiện nay trên thị trường có 4 loại hơn so với hội chứng sau tắc mạch truyền thống, đặc biệt là đau hạ sườn phải. kích cỡ hạt khác nhau từ 70-900µm. Các hạt kích cỡ nhỏ hơn có khả năng di Theo dõi biến đổi các chỉ số xét nghiệm máu sau can thiệp, chúng tôi chuyển xa hơn, do vậy gây tắc nghẽn sâu sắc hơn, thời gian tải và giải phóng thấy mặc dù tạu thời điểm 2-5 ngày sau can thiệp có sự thay đổi có ý nghĩa, tuy hóa chất nhanh hơn. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chủ yếu 2 loại nhiên vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Các chỉ số này đều hồi phục ở thời hạt kích cỡ nhỏ (100-300µm) và vừa (300-500µm) (81,4%). Kết quả bước đầu điểm 4-8 tuần sau can thiệp. cho thấy tỷ lệ đáp ứng khối u sau lần can thiệp đầu tiên cao hơn ở nhóm sử Tổn thương gan là vấn đề cần lưu ý trong điều trị tắc mạch hóa chất cho dụng hạt kích cỡ nhỏ so với các nhóm sử dụng loại hạt kích cỡ lớn hơn. Tuy UTTBG. Tăng transamnase và bilirubin tạm thời là biểu hiện thường gặp trong nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Trong nghiên cứu này tuần lễ đầu sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy các cũng có 7,5% số lần can thiệp chúng tôi cần sử dụng sponge để tắc bổ sung do chỉ số transaminase tăng gấp 3-4 lần và bilirubin tăng gấp 1,2 lần so với trước hạt vi cầu không đủ gây tắc hoàn toàn các nhánh mạch nuôi khối u. điều trị nhưng đều hồi phục ở thời điểm 4-8 tuần sau can thiệp. Các nghiên cứu ở 4.2.4. Điều trị kết hợp nước ngoài cho thấy tỷ lệ tăng transaminase sau tắc mạch vi cầu thấp hơn so với Một xu hướng tất yếu trong điều trị ung thư nói chung và điều trị sau tắc mạch hóa chất truyền thống. UTTBG nói riêng là điều trị kết hợp đa mô thức. Đối với UTTBG, tắc mạch Chúng tôi cũng gặp 3 trường hợp rụng tóc (1,5%) và 2 trường hợp bị hóa chất chỉ là phương pháp điều trị tạm thời, tỷ lệ hoại tử hoàn toàn khối u giảm bạch cầu độ I. Đây là các tác dụng không mong muốn lên toàn thân. thấp và cần phải thực hiện nhiều lần, nguy cơ gây suy gan tăng lên cùng với số Trong 198 lần can thiệp, chúng tôi gặp 7 trường hợp bị biến chứng lần can thiệp. Trong nhiều trường hợp u gan còn sót hoặc tái phát sau can thiệp, (3,5%). Trong đó đáng chú ý có 2 trường hợp bị suy gan cấp, 2 trường hợp bị áp không phải lúc nào cũng có thể điều trị tắc mạch hóa chất nhắc lại. Chính vì xe hóa khối u, 1 trường hợp bị tràn dịch màng phổi, 1 trường hợp bị nhiễm vậy chúng tôi có sử dụng các phương pháp can thiệp qua da như là một liệu khuẩn huyết và 1 trường hợp bị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ. Các pháp bổ trợ cho những trường hợp UTTBG còn sót hoặc tái phát mà không phù trường hợp biến chứng đều được xử trí nội khoa ổn định và không có trường hợp hợp cho tắc mạch hóa chất. Kết quả cho thấy có 44/105 BN được điều trị kết nào tử vong liên quan đến kỹ thuật can thiệp, cho thấy tắc mạch vi cầu là phương hợp bằng đốt nhiệt cao tần hoặc tiêm ethanol qua da. Có 2 trường hợp chuyển pháp khá an toàn. phẫu thuật cắt gan và 1 trường hợp dùng sorafenib. Nhiều nghiên cứu trong 4.3.2. Đáp ứng lâm sàng sau can thiệp nước và trên thế giới cho thấy điều trị kết hợp sẽ làm tăng hiệu quả kiểm soát Có 72,4% số BN cải thiện được triệu chứng lâm sàng sau can thiệp (đỡ khối u và kéo dài được thời gian sống thêm cho người bệnh. đau vùng gan, ăn uống tốt lên, tăng cân). Có 21% số BN không thay đổi triệu chứng lâm sàng và 6,6% lâm sàng xấu đi (đây là các trường hợp có biến chứng
21 22 hoặc do bệnh tiến triển). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên khác, cho thấy khả năng tái phát của UTTBG sau điều trị là rất cao, ngay cả đối cứu về tắc mạch hóa chất truyền thống. với phẫu thuật cắt gan. 4.3.3. Đáp ứng AFP huyết thanh Di căn xa trong UTTBG ít được đề cập trong các nghiên cứu. Trong 105 Tính trên cả 105 BN có gần 50 % TH giảm AFP huyết thanh sau can BN theo dõi, chúng tôi phát hiện có 15 trường hợp có di căn xa, trong đó thường thiệp. Có 39,1% số TH AFP không thay đổi và có 13,3% số TH có tăng AFP sau gặp nhất là di căn phổi (46,7%). Di căn hạch ổ bụng gặp 3 trường hợp, di căn điều trị. Đánh giá trên các BN có tăng AFP trước điều trị, có 62,7% số TH có xương 2 trường hợp và 3 trường hợp di căn nhiều vị trí. đáp ứng AFP (giảm về bình thường hoặc giảm ít nhất 50% so với trước điều trị). Có 48 BN đã tử vong khi kết thúc nghiên cứu. Nguyên nhân tử vong 4.3.4. Đáp ứng u gan sau can thiệp thường gặp nhất là do ung thư tiến triển. Tuy nhiên cũng có 8 trường hợp tử Tại các thời điểm theo dõi (1-3 tháng, 4-6 tháng và 9-12 tháng) kích vong liên quan đến xơ gan. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với thước u trung bình của cả nhóm giảm có ý nghĩa so với trước điều trị. các nghiên cứu khác. Sử dụng chỉ tiêu đánh giá đáp ứng khối u rắn cải tiến (modified 4.4.2. Kết quả sống thêm lâu dài RECIST) của Hiệp hội Gan mật Mỹ đề xuất năm 2008, kết quả của chúng tôi Ưu điểm vượt trội về kết quả sống thêm lâu dài của các BN UTTBG sau cho thấy tỷ lệ đáp ứng khối u tại các thời điểm 1-3 tháng sau can thiệp là 72,4% điều trị tắc mạch vi cầu so với điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống vẫn đang (đáp ứng hoàn toàn 32,4% và đáp ứng 1 phần 40%), tại thời điểm 4-6 tháng là còn tranh cãi. Một số nghiên cứu không đối chứng cho thấy kết quả sống thêm 50,5% (đáp ứng hoàn toàn 31,7% và 1 phần 18,7%). Tỷ lệ kiểm soát bệnh tại các lâu dài rất tốt sau điều trị tắc mạch vi cầu, với thời gian sống thêm trung bình đạt thời điểm theo dõi lần lượt là: 89,5% và 65,4%. Các kết quả đạt được này cao trên 3 năm, tỷ lệ sống thêm sau 3 năm đạt trên 50%. Kết quả nghiên cứu của hơn so với các kết quả về đáp ứng khối u khi áp dụng hóa tắc mạch đơn thuần chúng tôi cũng cho thấy thời gian sống thêm trung bình của nhóm nghiên cứu là điều trị UTTBG ở trong các báo cáo trước đây. Kết quả nghiên cứu của chúng 27,9 tháng, thời gian sống thêm không tiến triển đạt 15,3 tháng. Tỷ lệ sống thêm tôi cũng phù hợp với các kết quả báo cáo của các tác giả nước ngoài, với tỷ lệ tại các thời điểm 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 72,9%; 55,4% và 41,3%. đáp ứng khối u tại thời điểm 1 - 6 tháng sau điều trị đạt được từ 40-80%. Theo chúng tôi, kết quả này là khả quan khi hồi cứu kết quả của các nghiên cứu Cũng như đối với điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống, khả năng đáp trong nước về điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống cho UTTBG. Mặc dù kết ứng khối u gan sau can thiệp tắc mạch vi cầu cũng phụ thuộc vào một số yếu tố quả sống thêm lâu dài còn phụ thuộc vào khâu tuyển chọn đầu vào, nhưng kết về đặc điểm hình thái u gan và giai đoạn bệnh. Kết quả chúng tôi cho thấy tỷ lệ quả tích cực về sống thêm của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi có thể đáp ứng khối u có liên quan có ý nghĩa với kích thước u, hình thái u gan, tình được giải thích bởi sự tiến bộ về kỹ thuật, sự theo dõi BN chặt chẽ và vai trò của trạng xâm lấn mạch máu và giai đoạn bệnh theo Okuda, BCLC. các phương pháp điều trị bổ trợ. 4..4. Kết quả lâu dài sau điều trị 4.4.3. Một số yếu tố tiên lượng về kết quả sống thêm lâu dài 4.4.1. Các kết quả về tái phát, di căn và tử vong Kết quả điều trị UTTBG thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố tiên lượng Tỷ lệ tái phát ở những BN đã đạt được đáp ứng hoàn toàn sau điều trị trước điều trị. Các nghiên cứu về tắc mạch hóa chất truyền thống và tắc mạch vi trong nghiên cứu của chúng tôi là 80,8% trong đó tái phát tại chỗ là 50% (có hay cầu cho thấy các đặc điểm về hình thái u gan, chức năng gan, AFP huyết thanh, không kết hợp với tái phát khối mới). Thời gian tái phát trung bình là 11 tháng giai đoạn bệnh có liên quan đến kết quả sống thêm lâu dài sau can thiệp. Kết quả (4-32 tháng). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự, trong đó đáng chú ý là hình thái u gan
23 24 thể lan tỏa và tình trạng xâm lấn mạch là các yếu tố tiên lượng rất xấu, với thời + Kết quả sống thêm lâu dài có liên quan đến một số yếu tố tiên lượng gian sống thêm trung bình của các nhóm này cũng chỉ đạt 8-9 tháng, không khác trước điều trị về đặc điểm hình thái khối u, tình trạng tăng AFP huyết thanh, biệt với điều trị tắc mạch hóa chất truyền thống, thậm chí chăm sóc giảm nhẹ. chức năng gan theo Child - Pugh, giai đoạn bệnh theo Okuda và BCLC. Kết quả sống thêm lâu dài khá tốt đối với các BN có u gan 1 ổ, kích thước không + Đáp ứng sớm u gan (theo mRECIST) và AFP huyết thanh là các yếu quá lớn, giai đoạn Okuda I, BCLC A/B với thời gian sống thêm trung bình có thể tố dự báo tích cực đến kết quả sống thêm sau điều trị. đạt xấp xỉ 30 tháng và tỷ lệ sống thêm sau 2 năm đạt trên 50%. II. Tác dụng không mong muốn và biến chứng của phương pháp tắc mạch Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng thấy đáp ứng sớm u gan và AFP hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads trong điều trị UTTBG huyết thanh sau can thiệp có liên quan đến kết quả sống thêm lâu dài. Vì vậy có + Hội chứng sau tắc mạch thường gặp nhưng chủ yếu ở mức độ nhẹ: thể sử dụng các thông số này như là một yếu tố dự báo tích cực đến kết quả sống đau hạ sườn phải 71,7%; sốt 67,2%, mệt mỏi 54%; nôn-buồn nôn 7,6%. Các thêm lâu dài của các BN UTTBG được điều trị tắc mạch vi cầu. triệu chứng chỉ diễn biến trung bình 3-4 ngày sau can thiệp. + Các chỉ số enzym gan và bilirubin tăng có ý nghĩa ngay sau điều trị KẾT LUẬN nhưng hồi phục ở thời điểm xét nghiệm 4-8 tuần sau can thiệp. Qua nghiên cứu ứng dụng phương pháp tắc mạch hóa chất sử dụng hạt + Tỷ lệ tác dụng phụ toàn thân thấp: 3 trường hợp rụng tóc (1,5%), 2 vi cầu DC Beads trong điều trị 105 BN UTTBG tại bệnh viện TƯQĐ 108 từ trường hợp (1%) giảm bạch cầu độ I. tháng 6/2011 đến tháng 2/2015, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: + Tỷ lệ biến chứng thấp (3,5%), trong đó: suy gan cấp 2 trường hợp I. Kết quả của phương pháp tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC (1%), áp xe hóa khối u 2 trường hợp (1%). Nhiễm khuẩn huyết 1 trường hợp Beads trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (0,5%), tràn dịch màng phổi phải 1 trường hợp (0,5%) và xuất huyết tiêu hóa 1 1.1. Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt DC Beads cho tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, AFP trường hợp (0,5%). Không gặp hoại tử túi mật hay suy thận cấp. huyết thanh và đáp ứng khối u cao sau can thiệp: + Không có tử vong liên quan đến kỹ thuật can thiệp. + Cải thiện triệu chứng lâm sàng ở 72,4% số trường hợp. + Đáp ứng AFP huyết thanh ở 62,7% BN có tăng AFP trước điều trị + Tỷ lệ đáp ứng khối u tại thời điểm 1-3 tháng là 72,4%, trong đó đáp KIẾN NGHỊ ứng hoàn toàn là 32,4% và đáp ứng 1 phần là 40%. + Tỷ lệ đáp ứng khối u tại thời điểm 4-6 tháng là 50,5%, trong đó: đáp 1. Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC Beads là phương pháp an toàn và có ứng hoàn toàn 31,7% và đáp ứng một phần 18,8%. hiệu quả trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ở nước ta, nên được triển khai 1.2. Tắc mạch hóa chất sử dụng hạt DC Beads cho kết quả tốt về sống thêm lâu áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện. dài sau điều trị: 2. Vì kết quả sống thêm lâu dài còn phụ thuộc vào một số yếu tố tiên lượng trước + Thời gian sống thêm trung bình: 27,9 ± 1,6 tháng. điều trị, nên cũng cần xem xét chỉ định ở mỗi một bệnh nhân cụ thể để đảm bảo tối + Thời gian sống thêm không tiến triển: 15,3 ± 1,4 tháng. ưu giữa lợi ích và chi phí. + Tỷ lệ sống thêm sau 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 72,4%: 55,2% và 41,3%.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Thái Doãn Kỳ, Mai Hồng Bàng, Nguyễn Tiến Thịnh, Vũ Văn Khiên, Lê Văn Trường, Trần Văn Riệp, Trịnh Tuấn Dũng, Dương Minh Thắng, Nguyễn Lâm Tùng, Trịnh Xuân Hùng, Nguyễn Cảnh Bình, Phạm Minh Thông (2013), “Kết quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp hóa tắc mạch với hạt vi cầu tải hóa chất”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 8- Số đặc biệt, tr. 39-46. 2. Thai Doan Ky, Mai Hong Bang, Nguyen Tien Thinh, Vu Van Khien, Le Van Truong, Nguyen Thi Minh Phuong, Nguyen Lam Tung, Duong Minh Thang, Nguyen Viet Long, Pham Quang Tap, Nguyen Thi Thanh Thuy, Trinh Xuan Hung, Pham Minh Thong. (2015), “Long-term survival result of patients with hepatocellular carcinoma treated by Trans-arterial Chemoembolization using drug-loeaded microspheres”, Journal of 108- Clinical Medicine and Pharmacy, Vol 10: pp. 1-6. 3. Thái Doãn Kỳ, Nguyễn Tiến Thịnh, Mai Hồng Bàng, Phạm Minh Thông (2015), “Đáp ứng sớm khối u và AFP huyết thanh sau can thiệp dự báo tích cực sống thêm lâu dài của các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phương pháp hóa tắc mạch DC Beads”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2 (tập 431), tr. 77-82