Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Quản lý kinh tế: Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Quản lý kinh tế "Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam" được nghiên cứu với mục tiêu tìm hiểu xem việc giao quyền tự chủ bệnh viện công cho các bệnh viện này có ảnh hưởng tới sự hài lòng của người bệnh hay không và nếu có thì theo chiều hướng nào. Từ đó,đề xuất các khuyến nghị, giải pháp nhằm phát huy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của tự chủ bệnh viện công, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại các bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Quản lý kinh tế: Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam

1 2 PHẦN MỞ ĐẦU chính thức được khẳng định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 quy định “quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài 1. Lý do lựa chọn đề tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập”; tiếp đến là Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày Tự chủ bệnh viện công là hướng đi đúng đắn và là xu hướng tất yếu trong đổi mới 14/2/2015 và gần đây nhất là Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định “cơ hoạt động của bệnh viện công (BVC) ở hầu hết các nước, đặc biệt là các nước đang phát chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập”. Tự chủ đơn vị sự nghiệp công lập nói triển. Tự chủ bệnh viện công là một thành phần thiết yếu trong nỗ lực nhằm cải cách hệ chung và tự chủ BVC nói riêng là định hướng trong đổi mới cơ chế quản lý ở Việt Nam. thống y tế (Abdullah and Shaw, 2007; Saltman và cộng sự, 2011). Chính sách tự chủ BVC ở Việt Nam đã tạo ra những chuyển đổi quan trọng trong Cơ chế tự chủ BVC là các quy định về quyền hạn của Ban Giám đốc/Hội đồng quản ngành y tế, đó là: nguồn thu của các BVC tăng nhanh; các loại hình KCB được mở rộng; trị bệnh viện đối với việc tự chủ về chuyên môn, nhân lực và huy động nguồn thu, phân công suất sử dụng bệnh viện được nâng cao; thu nhập của nhân viên y tế được tăng lên; phối, sử dụng kết quả tài chính/quyết định chi tiêu từ nguồn thu của chính các bệnh viện. các BVC quản lý hiệu quả hơn các nguồn lực và giảm chi phí (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế Khía cạnh cơ bản và quan trọng nhất trong tự chủ BVC chính là quyền tự quyết định đối giới, 2011). Thực hiện tự chủ, các bệnh viện có thêm kinh phí từ thu một phần viện phí để với các nhiệm vụ thiết yếu như quản lý tài chính; tổ chức mua sắm; phân bổ, sử dụng đầu tư cho cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao đời sống cán bộ, nhân viên, tạo tâm lý nguồn vốn; lập kế hoạch chiến lược của bệnh viện (Barasa và cộng sự, 2017). yên tâm công tác, tâm huyết với nghề và nâng cao y đức. Ngoài ra, các cơ sở y tế có điều Các nghiên cứu gần đây về thực thi quyền tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển cho thấy những kết quả khác nhau. Những tác động tích cực có thể thấy trong kết quả đầu ra kiện tiếp cận, triển khai thêm nhiều dịch vụ, kỹ thuật, đặc biệt là các kỹ thuật tiên tiến, như tăng công suất sử dụng giường bệnh, số lượng dịch vụ đã sử dụng, phân bổ nguồn lực hiện đại trong KCB... mở ra cho ngành y tế hướng phát triển mới. hiệu quả hơn và tăng khả năng đáp ứng của các nhà cung cấp. Tuy nhiên, các nước với những Tuy nhiên, tự chủ BVC ở Việt Nam cũng có những bất cập nhất định như: sự khác mô hình tự chủ bệnh viện khác nhau lại có kết quả tác động lâu dài khác nhau như tỷ lệ bệnh biệt giữa bệnh viện các tuyến đặc biệt càng trở nên rõ rệt hơn; có tình trạng tăng chỉ định nặng, tỷ lệ tử vong và đặc biệt là sự hài lòng của người bệnh (Ravaghi và cộng sự, 2018; sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện; một số khía cạnh Tabrizi và cộng sự, 2021). Cụ thể: Thứ nhất, các nghiên cứu trước đây đã đưa ra những nhận về chất lượng KCB bị giảm đi do tình trạng quá tải tăng lên... (Bộ Y tế và Ngân hàng Thế định khác biệt về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh: Một số nghiên cứu cho giới, 2011) hoặc có trường hợp cung cấp vượt trên mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều thấy tự chủ bệnh viện góp phần làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Gani, 1996; Collins và dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc không phù hợp hay gia tăng thời gian cộng sự, 1999; Jiang và cộng sự 2016), trong khi một số nghiên cứu khác lại cho thấy sự hài lưu trú của người bệnh để nhận các khoản thanh toán không chính thức (Võ Thị Minh Hải lòng của người bệnh không được cải thiện hoàn toàn khi thực hiện tự chủ (Suyi và cộng sự, và cộng sự, 2019). Tất cả những bất cập nêu trên đều phát sinh từ quá trình cung ứng dịch 2013; Weiyun and Yulan, 2014) hoặc không làm tăng sự hài lòng của người bệnh (Allen và vụ KCB trong điều kiện tự chủ của các bệnh viện và chúng quay trở lại tác động tới sự hài cộng sự, 2014) và không ghi nhận sự thay đổi mức độ hài lòng của người bệnh (McPake và lòng của người bệnh đối với các dịch vụ KCB của các bệnh viện. cộng sự, 2003)... Thứ hai, cũng chưa có sự thống nhất về cách thức đánh giá tác động của tự Các bệnh viện sản nhi và nhi khoa đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống y tế, chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh: Nghiên cứu của Gani (1996), McPake và cộng các bệnh viện này thực hiện nhiệm vụ KCB và chăm sóc sức khỏe cho đối tượng người sự (2003), Hawkins và cộng sự (2009) xem xét biến động về hài lòng người bệnh tại duy bệnh là sản phụ và trẻ em - các đối tượng được ưu tiên trong chăm sóc y tế. Bên cạnh đó, nhất một bệnh viện (đã tự chủ); nghiên cứu của Jiang và cộng sự (2016) so sánh kết quả khảo theo Patel và cộng sự (2011), sự hài lòng của bệnh nhân ngày càng được chú ý. Đặc biệt sát hài lòng người bệnh ở cùng một thời điểm giữa hai nhóm bệnh viện (đã và chưa thực hiện là trong một số giai đoạn đáng nhớ nhất của cuộc đời phụ nữ và trẻ em, đó là khi mang cải cách). Một số nghiên cứu lại dựa vào việc xem xét các kết quả hoạt động chung của bệnh thai, sinh nở hoặc chăm sóc sức khỏe giai đoạn đầu đời của mỗi con người. Nghiên cứu, viện và đưa ra nhận định mà không lượng hóa bằng dữ liệu (Collins và cộng sự; 1999) hoặc đánh giá ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh chỉ dẫn chứng kết quả của nghiên cứu khác để lập luận/đưa ra nhận định của mình (Maharani trong các bệnh viện chuyên ngành này là phù hợp và cần thiết. và cộng sự, 2015; Maharani and Tampubolon, 2017; Allen và cộng sự, 2014). Cách thức Như vậy, tự chủ bệnh viện là xu thế tất yếu trong đổi mới công tác quản lý BVC, triển khai đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh trong các trong đó khảo sát sự hài lòng của người bệnh là nội dung rất quan trọng trong hoạt động nghiên cứu nêu trên có thể chưa đảm bảo tính chính xác, tin cậy do chưa đặt tự chủ bệnh của các bệnh viện. Bên cạnh đó, về mặt lý luận, tổng quan nghiên cứu đã chỉ ra rằng các viện và sự hài lòng của người bệnh trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện nghiên cứu trước đây chưa đưa ra cách thức đánh giá phù hợp và chưa chỉ ra được nguyên mà chỉ đơn giản so sánh mức biến động trong chỉ số hài lòng của người bệnh và chưa loại tắc động của tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh. Về mặt thực tiễn nghiên cứu, các trừ được những tác động của các yếu tố khác (ngoài tác động của tự chủ bệnh viện). nghiên cứu trước đây đưa ra những nhận định khác biệt về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài Tại Việt Nam, cùng với xu hướng chung của thế giới, từ những năm 1990, Chính phủ lòng của người bệnh và vì thế cần có nghiên cứu sâu hơn, toàn diện hơn để đưa ra kết luận đã đưa ra những quy định khởi nguồn cho tự chủ bệnh viện, đó là việc cho phép các BVC cụ thể. Hơn nữa, về mặt thực tiễn chính sách cũng cho thấy sự cần thiết phải đánh giá ảnh thực hiện thu phí từ người bệnh để tăng thêm kinh phí cho bệnh viện trong việc đảm bảo hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh trong bối cảnh chất lượng khám chữa bệnh (KCB) cho nhân dân (Chính phủ, 1989; 1994). Cơ chế tự chủ chính phủ Việt Nam đang thúc đẩy mạnh mẽ việc tự chủ ở các bệnh viện công lập.
3 4 Xuất phát từ sự cần thiết cả về mặt lý luận và thực tiễn, nghiên cứu sinh đã lựa chọn 5. Phương pháp nghiên cứu đề tài “Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ Luận án áp dụng kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính. Trong khám, chữa bệnh tại bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam” làm chủ đề đó: Cấu phần định lượng, gồm: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu về hoạt động bệnh viện và nghiên cứu cho luận án của mình. ii) đánh giá sự hài lòng người bệnh, ảnh hưởng của việc trao quyền tự chủ bệnh viện tới 2. Mục tiêu nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh; Cấu phần định tính, gồm: Phỏng vấn sâu đối với các chuyên - Mục tiêu chung: Trên cơ sở xem xét kết quả đánh giá sự hài lòng của người bệnh gia trong lĩnh vực y tế và phỏng vấn sâu người bệnh, thân nhân người bệnh. đối với dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và các thông tin, số liệu khác có liên quan tại một 6. Những đóng góp mới của luận án số bệnh viện công lập chuyên ngành sản, nhi được lựa chọn, luận án tìm hiểu xem việc * Đóng góp của luận án về mặt lý luận: giao quyền tự chủ BVC cho các bệnh viện này có ảnh hưởng tới sự hài lòng của người - Thứ nhất, các nghiên cứu trước đây như Gani (1996), McPake và cộng sự (2003), bệnh hay không và nếu có thì theo chiều hướng nào. Từ đó, luận án đề xuất các khuyến Hawkins và cộng sự (2009), Jiang và cộng sự (2016) mới chỉ dừng lại ở việc so sánh đơn nghị, giải pháp nhằm phát huy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của tự chủ giản sự biến động của chỉ số hài lòng người bệnh theo thời gian hoặc theo nhóm bệnh viện BVC, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh. mà chưa đặt chỉ số này cùng với tự chủ trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh - Mục tiêu cụ thể: Luận án trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau đây: viện, chưa tính đến sự khác biệt giữa các nhóm bệnh viện. Luận án đã phát triển cách thức i) Thực trạng và sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh bằng cách kết hợp đánh giá giữa các thời điểm (như Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; Hawkins và cộng KCB giữa các nhóm BVC (đã và chưa thực hiện tự chủ) thuộc chuyên ngành sản, nhi ở sự, 2009) đồng thời với đánh giá trên cả hai nhóm bệnh viện đã và chưa tự chủ (như Jiang các thời điểm tương ứng với trước và sau khi thực hiện tự chủ BVC như thế nào? và cộng sự, 2016). Bên cạnh đó, luận án cũng đã sử dụng kết hợp phương pháp “khác biệt ii) Tự chủ BVC có tác động như thế nào tới các khía cạnh đánh giá sự hài lòng của trong khác biệt” (DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) để đánh giá ảnh hưởng người bệnh đối với dịch vụ KCB? cơ chế ảnh hưởng của tự chủ BVC tới sự hài lòng chung của tự chủ bệnh viện, đảm bảo phù hợp với thiết kế nghiên cứu và cho kết quả thống nhất, của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi? tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với các nghiên cứu trước đó. iii) Cơ sở và nội dung các khuyến nghị, giải pháp nhằm thúc đẩy tác động tích cực, - Thứ hai, thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của chính sách tự chủ BVC và đảm bảo sự hài lòng của người hài lòng của người bệnh như trong các nghiên cứu trước đây (Gani, 1996; McPake và cộng bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện chuyên ngành sản, nhi là gì? sự, 2003; Hawkins và cộng sự, 2009; Jiang và cộng sự, 2016), luận án đã thảo luận về tác 3. Đối tượng nghiên cứu động của tự chủ bệnh viện lên từng yếu tố của dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) và thông qua Đối tượng nghiên cứu của luận án là ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện các yếu tố đó chỉ ra tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới sự hài lòng của người bệnh đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB tại một số BVC chuyên ngành sản, nhi. đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện. 4. Phạm vi nghiên cứu: * Đóng góp của luận án về mặt thực tiễn: Về mặt nội dung: Luận án xem xét ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện - Kết quả nghiên cứu định lượng của luận án cho thấy, tự chủ bệnh viện tác động tích cực đến khía cạnh chất lượng chức năng của dịch vụ KCB - thể hiện qua sự hài lòng của người lên từng yếu tố của dịch vụ KCB và các yếu tố này sau đó lại tác động tích cực đến sự hài bệnh tại một số bệnh viện công lập chuyên ngành sản nhi ở Việt Nam và đề xuất các giải lòng của người bệnh. Nghĩa là, tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực tới sự hài lòng của pháp, kiến nghị nhằm thúc đẩy tác động tích cực, hạn chế ảnh hưởng tiêu cực của chính người bệnh. Từ đó, luận án gợi ý rằng chính phủ cần tiếp tục thúc đẩy các bệnh viện thực hiện sách, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện. tự chủ để nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, góp phần thực hiện thành công các mục tiêu chăm Về không gian: Nghiên cứu thực hiện tại sáu (06) BVC thuộc chuyên ngành sản, nhi sóc sức khỏe người dân, đồng thời, các bệnh viện cũng phải nỗ lực hơn nữa trong việc đảm bảo thuộc các vùng: Trung du miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng và Bắc Trung bộ và sự hài lòng của người bệnh để thu hút người bệnh, tăng cường nguồn tài chính đáp ứng hoạt động chia làm hai nhóm bệnh viện (Nhóm 1 gồm ba BVC đã áp dụng cơ chế tự chủ – gọi là thường xuyên và nhu cầu phát triển bệnh viện. “nhóm can thiệp”; Nhóm 2 gồm ba BVC chưa áp dụng cơ chế tự chủ – gọi là “nhóm đối - Trong luận án, nghiên cứu định tính đã chỉ ra các khó khăn, vướng mắc cơ bản trong chứng”) để đánh giá đồng thời tại hai thời điểm tương ứng với thời điểm trước và sau khi thực hiện tự chủ bệnh viện ở Việt Nam mà đòi hỏi phải có các giải pháp tháo gỡ từ cả phía cơ quan quản lý nhà nước và các bệnh viện. các bệnh viện Nhóm 1 thực hiện cơ chế tự chủ bệnh viện. - Luận án cũng cho thấy, theo thời gian, yêu cầu của người bệnh đối với các dịch vụ Về mặt thời gian nghiên cứu: Xem xét các chỉ số phản ảnh hoạt động của các bệnh KCB ngày càng cao, đòi hỏi các BVC nói riêng và cả hệ thống y tế nói chung cần phải hết viện trong 08 năm (từ năm 2015 đến hết năm 2022) và thực trạng hài lòng của người bệnh sức chú trọng tới việc nâng cao chất lượng dịch vụ KCB, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh. đối với dịch vụ KCB ở hai giai đoạn của cả hai nhóm bệnh viện tương ứng với thời điểm - Kết quả nghiên cứu định lượng cũng chỉ ra, trong thang đo hài lòng người bệnh trước và sau khi các bệnh viện thuộc Nhóm 1 thực hiện cơ chế tự chủ (2016-2017 và cuối do Bộ Y tế ban hành, các yếu tố đều có mối quan hệ cùng chiều, có ý nghĩa thống kê với năm 2019; NCS không thể lấy số liệu sau năm 2019 vì năm 2020, các bệnh viện thuộc sự hài lòng của người bệnh. Do đó, luận án khẳng định thang đo do Bộ Y tế ban hành là Nhóm 2 bắt đầu được giao quyền tự chủ, số liệu thu thập không đảm bảo ý nghĩa so sánh. phù hợp, đủ tin cậy và có thể áp dụng rộng rãi để đánh giá sự hài lòng của người bệnh.
5 6 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU Trong các nghiên cứu trước đây, cách thức đánh giá tác động tự chủ bệnh viện tới sự 1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện công hài lòng của người bệnh có thể chưa đảm bảo tính khoa học, kết quả chưa thực sự tin cậy: Trên thế giới, tự chủ là việc “tự quản, tự điều hành và tự chủ về tài chính” hoàn toàn Một số nghiên cứu đánh giá thông qua biến động số liệu khảo sát hài lòng của người bệnh hoặc một phần (Doshmangir và cộng sự, 2015). Ở Việt Nam, cơ chế tự chủ là các quy định trong một số năm liên tục ở một bệnh viện tự chủ (Gani, 1996; McPake và cộng sự, 2003; về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, tổ chức bộ Hawkins và cộng sự, 2009); nghiên cứu khác lại so sánh kết quả khảo sát hài lòng của người máy, nhân sự và tài chính của bệnh viện công (Chính phủ, 2015). bệnh ở cùng một thời điểm của hai nhóm bệnh viện đã và chưa thực hiện cải cách (Jiang và 1.1.1. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới cộng sự, 2016) hoặc xem xét các kết quả hoạt động chung của bệnh viện và đưa ra nhận định Kết quả tổng thể trong thực hiện tự chủ BVC ở các quốc gia là khác nhau và chỉ trùng khớp mà không chứng minh bằng số liệu (Collins và cộng sự; 1999)... Cách thức triển khai đánh ở một số nội dung, một số khía cạnh đánh giá, điều này được lý giải bởi sự khác nhau về cơ sở vật giá của các nghiên cứu trên chỉ đơn giản là phép so sánh mức biến động trong chỉ số hài lòng chất, nhân lực, chuyên môn, năng lực quản lý, điều hành... của các bệnh viện hoặc khác nhau ở của người bệnh theo thời gian hoặc theo nhóm bệnh viện mà chưa đặt sự hài lòng của người chính định hướng, nội dung của chính sách tự chủ BVC ở các quốc gia. bệnh cùng với tự chủ bệnh viện trong mối quan hệ phức tạp của các hoạt động bệnh viện. Mặt 1.1.2. Nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Việt Nam khác, việc so sánh tại một thời điểm giữa nhóm bệnh viện đã thực hiện cải cách và chưa thực Các nghiên cứu cho thấy tự chủ đem lại một số thành công như tăng nguồn thu của hiện cải cách có thể chưa đảm bảo tính khách quan vì thường thì các bệnh viện phải đạt được các bệnh viện; cải thiện thu nhập của nhân viên y tế (NVYT); nâng cao hiệu quả quản lý... những điều kiện nhất định mới được giao quyền tự chủ và vì thế mà xuất phát điểm/điều kiện Tuy nhiên, tự chủ cũng có những bất cập nhất định như có trường hợp cung cấp vượt trên ban đầu của các bệnh viện tự chủ có thể đã cao hơn các bệnh viện chưa tự chủ… mức cần thiết hoặc sử dụng quá nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn hoặc kê đơn thuốc 1.3.2. Kết quả đánh giá/nhận định về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng không phù hợp... để nhận các khoản thanh toán không chính thức... của người bệnh 1.1.3. Nội dung và mục tiêu chính của tự chủ bệnh viện Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra bằng chứng cho thấy tự chủ góp phần làm Tự chủ bệnh viện thường gắn với các nội dung/mục tiêu sau: huy động các nguồn tăng sự hài lòng của người bệnh (Gani, 1996; Collins và cộng sự, 1999; Jiang và cộng sự, lực ngoài ngân sách nhà nước (NSNN) cho hoạt động các bệnh viện, nâng cao đời sống 2016). Bên cạnh đó, nghiên cứu khác lại cho rằng sự hài lòng của người bệnh không được người lao động; tăng quyền tự quyết của bệnh viện – nâng cao hiệu quả công tác quản lý cải thiện hoàn toàn khi thực hiện cải cách (Suyi và cộng sự, 2013; Weiyun and Yulan, bệnh viện; nâng cao chất lượng dịch vụ (CLDV) KCB và sự hài lòng của người bệnh tại 2014). Cũng có những nghiên cứu cho rằng tự chủ không làm tăng sự hài lòng người bệnh bệnh viện; và đảm bảo trách nhiệm xã hội của các BVC. (Allen và cộng sự, 2014) hoặc không ghi nhận biến chuyển hài lòng người bệnh (McPake 1.1.4. Kết quả và tác động của tự chủ bệnh viện và cộng sự, 2003), đặc biệt có nghiên cứu còn chỉ ra tỷ lệ hài lòng của người bệnh tăng lên Các nghiên cứu trên thế giới về kết quả và tác động của tự chủ BVC cho thấy sự sau quyền tự chủ, rồi bị chững lại và có xu hướng giảm nhẹ trong 2-3 năm tiếp theo tương đồng với kết quả và tác động của tự chủ BVC ở Việt Nam trong các việc “Huy động (Hawkins và cộng sự, 2009). Việt Nam chưa có nghiên cứu nhận định về nội dung này. các nguồn lực ngoài NSNN, nâng cao đời sống người lao động”; “tăng quyền tự quyết của 1.4. Khoảng trống nghiên cứu bệnh viện, nâng cao hiệu quả công tác quản lý bệnh viện”; “đảm bảo trách nhiệm xã hội của BVC”. Tuy nhiên, với mục tiêu “nâng cao CLDV KCB tại BVC” tổng quan nghiên Về mặt lý luận, các nghiên cứu trước đây chưa đồng nhất về cách thức đánh giá và cứu chỉ ra những khác biệt giữa các nghiên cứu: Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã tìm chưa chỉ rõ nguyên lý tác động của tự chủ BVC tới sự hài lòng của người bệnh. Về mặt thấy bằng chứng cho thấy tự chủ góp phần làm tăng CLDV KCB. Ngược lại, nghiên cứu thực tiễn nghiên cứu, các nghiên cứu trước đây có những nhận định khác biệt/mâu thuẫn khác lại chưa tìm ra bằng chứng về tác động của tự chủ tới CLDV KCB. Tại Việt Nam, về ảnh hưởng tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh và vì thế cần có nghiên cứu sâu hơn, một số nghiên cứu cho thấy tác động của tự chủ BVC đến CLDV KCB chưa rõ ràng và toàn diện hơn để đưa ra kết luận cụ thể. Về mặt thực tiễn chính sách, cần thiết phải đánh còn nhiều khác biệt với nhau cũng như khác với các nghiên cứu khác trên thế giới. giá ảnh hưởng việc giao quyền tự chủ tới sự hài lòng của người bệnh trong bối cảnh Việt 1.2. Nghiên cứu về sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh Nam đang thúc đẩy mạnh mẽ tự chủ ở các bệnh viện công. Các khía cạnh cơ bản đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB, bao Những điểm mới của luận án là: i) luận án phân chia các bệnh viện lựa chọn trong gồm: Đánh giá về những hỗ trợ của các cơ sở y tế để giúp người bệnh dễ dàng sử dụng các dịch nghiên cứu thành hai nhóm (đã tự chủ, chưa tự chủ) và đánh giá ở nhiều thời điểm khác nhau; vụ KCB; Đánh giá về cách thức, quy trình cung cấp dịch vụ và công khai các thông tin trong ii) trong nghiên cứu định lượng, ngoài áp dụng thống kê mô tả, luận án cũng sử dụng kết hợp quá trình KCB tại các bệnh viện; Đánh giá về cơ sở vật chất của bệnh viện và các phương tiện phương pháp “khác biệt trong khác biệt” (DID) và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tính (SEM) phục vụ người bệnh trong quá trình KCB; Đánh giá của người bệnh về NVYT qua quá trình KCB để chỉ ra ảnh hưởng của việc giao quyền tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, tại bệnh viện; Đánh giá về những chuyển biến về sức khỏe của người bệnh sau quá trình KCB tại đảm bảo độ tin cậy của kết quả nghiên cứu và khắc phục các hạn chế của các nghiên cứu đi bệnh viện... trước; iii) thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hài lòng 1.3. Nghiên cứu về mối quan hệ giữa tự chủ bệnh viện công và sự hài lòng của người bệnh của người bệnh như các nghiên cứu trước đây, luận án tiến hành thảo luận về tác động của 1.3.1. Cách thức đánh giá/đưa ra nhận định về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự tự chủ bệnh viện lên từng yếu tố của dịch vụ KCB; iv) ngoài ra, luận án còn thực hiện xây hài lòng của người bệnh trong các nghiên cứu dựng mô hình đánh giá tác động của chính sách đảm bảo phù hợp và đáng tin cậy.
7 8 CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN 2.2.3. Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh “CLDV KCB và sự hài lòng có mối quan hệ cùng chiều và chặt chẽ với nhau”, 2.1. Bệnh viện công và tự chủ bệnh viện công “CLDV càng tốt sự hài lòng càng cao và ngược lại. Do đó khi sử dụng dịch vụ y tế nếu khách 2.1.1. Bệnh viện công hàng cảm nhận được dịch vụ y tế có chất lượng cao, thì họ sẽ thỏa mãn với dịch vụ. Ngược lại, 2.1.1.1. Khái niệm bệnh viện công: nếu khách hàng cảm nhận dịch vụ có chất lượng thấp, thì việc không hài lòng về dịch vụ tế sẽ Từ các khái niệm được đưa ra trong các nghiên cứu trước đây cũng như các quy định xuất hiện” (Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng, 2016: trang 48) pháp luật liên quan ở Việt Nam, trong luận án này, bệnh viện công được định nghĩa là 2.2.4. Một số bộ công cụ đánh giá sự hài lòng người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa “những bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và hoạt động dưới sự bệnh được áp dụng phổ biến quản lý, kiểm soát của nhà nước. Thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho người dân và thực 2.2.4.1. Đánh giá hài lòng người bệnh dựa trên mô hình SERVQUAL hiện các nghiệp vụ chuyên môn về y tế theo quy định”. Mô hình SERVQUAL được sử dụng để đánh giá dịch vụ ở năm khía cạnh cơ bản là: 2.1.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện công: “độ tin cậy”, “khả năng đáp ứng”, “sự đồng cảm”, “năng lực phục vụ” và “phương tiện Bệnh viện công là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người bệnh và hữu hình” (đều được xét cả về kỳ vọng và hiệu suất). Bộ công cụ đánh giá gồm tổng cộng có các nhiệm vụ: Khám, chữa bệnh; Đào tạo cán bộ; Nghiên cứu khoa học; Chỉ đạo tuyến; 44 câu hỏi đã được sử dụng để đánh giá kỳ vọng và hiệu suất, mỗi loại 22 câu hỏi. Phòng bệnh; Hợp tác quốc tế và Quản lý kinh tế trong bệnh viện (Bộ Y tế, 1997). 2.2.4.2. Đánh giá hài lòng người bệnh dựa trên mô hình SERVPERF 2.1.2. Tự chủ bệnh viện công Mô hình SERVPERF cũng sử dụng 22 câu hỏi tương tự như phần hỏi về cảm nhận của 2.1.2.1. Khái niệm tự chủ bệnh viên công: khách hàng trong mô hình SERVQUAL, bỏ qua phần hỏi về kỳ vọng. Do vậy, mô hình Tự chủ bệnh viện công là các quy định về quyền được chủ động và tự chịu trách SERVPERF giảm thiểu một nửa chỉ số mục phải đo (giảm từ 44 yếu tố xuống còn 22 yếu tố). nhiệm trong tổ chức bộ máy, nhân sự; thực hiện nhiệm vụ; chủ động tạo lập các nguồn 2.2.4.3. Đánh giá hài lòng người bệnh dựa trên mô hình KQCAH Mô hình KQCAH gồm chín yếu tố và được cho là phù hợp hơn với đánh giá dịch vụ trong thu, quản lý, sử dụng các khoản thu theo quy định của pháp luật. lĩnh vực y tế, các yếu tố gồm: “Tính hiệu lực”; “Sự phù hợp”; “Hiệu suất”; “Sự quan tâm và chăm 2.1.2.2. Phân loại mức độ tự chủ của các bệnh viện công: sóc”; “Sự an toàn”; “Tính liên tục”; “Tính hiệu quả”; “Tính kịp thời”; “Sự sẵn sàng”. Tự chủ bệnh viện ở Việt Nam được thành bốn nhóm theo mức độ tự chủ về tài chính 2.2.4.4. Đánh giá hài lòng người bệnh dựa trên bộ công cụ do Bộ Y tế xây dựng và ban hành của các bệnh viện: Nhóm 1 (Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư); Nhóm 2 Bộ công cụ đánh giá sự hài lòng do Bộ Y tế ban hành bao gồm 31 chỉ báo đánh giá 5 khía (Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên); Nhóm 3 (Đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường cạnh cảm nhận về sự hài lòng của người bệnh: i) “Khả năng tiếp cận”; ii) “Minh bạch thông tin, xuyên); và Nhóm 4 (Đơn vị do Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên). thủ tục KCB”; iii) “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ người bệnh”; iv) “Thái độ và năng lực 2.1.2.3. Nội dung tự chủ bệnh viện công: chuyên môn của NVYT”; v) “Kết quả cung cấp dịch vụ”. Nội dung cơ bản của tự chủ bệnh viện bao gồm: Quyền tự chủ về thực hiện nhiệm vụ; Quyền 2.2.5. Lựa chọn bộ công cụ đánh giá sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, tự chủ về tổ chức bộ máy; Quyền tự chủ về nhân sự; Quyền tự chủ về tài chính. chữa bệnh sử dụng trong nghiên cứu 2.2. Dịch vụ khám, chữa bệnh và sự hài lòng của người bệnh Xuất phát từ mục tiêu, đối tượng, phạm vi của luận án, NCS lựa chọn bộ công cụ đánh giá 2.2.1. Dịch vụ khám, chữa bệnh hài lòng người bệnh do Bộ Y tế Việt Nam xây dựng, ban hành kèm theo Quyết định số 6858/QĐ- 2.2.1.1. Khái niệm dịch vụ khám, chữa bệnh: BYT để đánh giá sự hài lòng của người bệnh (bộ công cụ này có đủ các cấu phần cơ bản để Luận án này sử dụng khái niệm được Trần Thị Hồng Cẩm (2017) đề xuất, đó là: đo lường, phù hợp với nội hàm sự hài lòng và đã được chứng minh đủ độ tin cậy). “Dịch vụ khám, chữa bệnh là toàn bộ các hoạt động khám bệnh và chữa bệnh của NVYT 2.3. Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh mà sản phẩm của nó tồn tại 2.3.1. Ảnh hưởng tích cực của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh dưới hình thái phi vật thể” (nguồn đã dẫn, trang 57). Từ tổng quan nghiên cứu cho thấy “Tự chủ bệnh viện” có thể làm tăng “Khả năng 2.2.1.2. Chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh: tiếp cận”; thúc đẩy “minh bạch thông tin và công khai thủ tục KCB”; cải tiến “cơ sở vật Từ tổng quan khái niệm trong các nghiên cứu đi trước, ở luận án này, chất lượng dịch vụ chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; cải thiện “Thái độ ứng xử và năng lực chuyên khám, chữa bệnh được hiểu là mức độ đạt được những kết quả trong khám bệnh và điều trị môn của NVYT” và nâng cao “kết quả cung cấp dịch vụ”. Tiếp đó, các nhóm yếu tố nêu nhằm cải thiện sức khỏe và đáp ứng kỳ vọng của người dân dựa trên các điều kiện hiện tại. trên có thể sẽ tác động trực tiếp, cùng chiều đến “Sự hài lòng của người bệnh”. Như vậy, 2.2.2. Sự hài lòng của người bệnh “Tự chủ bệnh viện” có thể sẽ tác động gián tiếp, tích cực đến “Sự hài lòng của người bệnh”. Tổng hợp từ các nghiên cứu trước đây thì sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ 2.3.2. Ảnh hưởng tiêu cực của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh KCB có thể được hiểu là thái độ tích cực của người bệnh đối với chất lượng chức năng Ngoài ảnh hưởng tích cực nêu trên, tự chủ bệnh viện cũng làm nảy sinh một số hậu quả của dịch vụ KCB và nó phản ảnh mức độ tương đồng giữa kỳ vọng của người bệnh về không mong muốn, đó là: Gây khó khăn trong tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo, mất công dịch vụ KCB lý tưởng và kết quả thực tế người bệnh nhận thức được sau quá trình sử dụng bằng trong chăm sóc y tế, tăng thu từ tiền túi của người bệnh, một số trường hợp tăng các chỉ dịch vụ KCB của các bệnh viện. đụng dịch vụ quá mức cần thiết, cá biệt còn có hiện tượng giảm các thuốc thiết yếu tại bệnh viện.. Những tồn tại này đều có thể ảnh hưởng tiêu cực tới sự hài lòng của người bệnh.
9 10 CHƯƠNG 3:PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1.1.2. Mô hình nghiên cứu và các giả thuyết 3.1. Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp cấu phần định lượng kết hợp với cấu phần định tính. a. Mô hình nghiên cứu 3.1.1. Cấu phần nghiên cứu định lượng Khả năng tiếp cận - Gồm có: i) mô tả thực trạng các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động bệnh viện và ii) đánh H2.1 giá sự hài lòng người bệnh, xác định những ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB. H1.3 Sự minh bạch thông Phân nhóm bệnh viện và giai đoạn đánh giá như sau: tin và thủ tục khám, Bảng 3.1. Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn đánh giá H1.2 chữa bệnh H2.2 các chỉ tiêu hoạt động bệnh viện Tự chủ Cơ sở vật chất và Sự hài Chia giai đoạn so sánh, đánh giá bệnh viện lòng của Thời H1.3 phương tiện phục vụ H2.3 TT Phân nhóm bệnh viện trong so sánh, điểm tự Nhóm 1 và Nhóm 1 đã tự Nhóm 1 và công lập người bệnh người đánh giá chủ Nhóm 2 đều chủ, Nhóm 2 Nhóm 2 đều bệnh chưa tự chủ chưa tự chủ đã tự chủ H1.4 Thái độ ứng xử, năng H2.4 A Nhóm 01 lực chuyên môn của 1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2018 2015-2017 2018-2019 2020-2022 nhân viên y tế 2 Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh 2018 2015-2017 2018-2019 2020-2022 H1.5 3 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2017 2015-2017 2018-2019 2020-2022 Kết quả cung cấp H2.5 B Nhóm 02 dịch vụ 1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022 2 Bệnh viện Nhi Hải Dương 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022 Biến phụ thuộc: “Sự hài lòng của người bệnh” (đối với dịch vụ KCB). 3 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa 2020 2015-2017 2018-2019 2020-2022 Các biến độc lập: 1) “Tự chủ BVC”; 2) “Khả năng tiếp cận”; 3) “Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; 4) “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; 5) “Thái độ Bảng 3.2. Phân nhóm bệnh viện và chia giai đoạn trong đánh giá hài lòng người bệnh ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT”; 6) “Kết quả cung cấp dịch vụ”. Thời Chia giai đoạn so sánh, đánh giá b. Các giả thuyết nghiên cứu Phân nhóm bệnh viện trong so sánh, Bệnh viện Nhóm 1 Bệnh viện Nhóm 1 đã Bảng 3.3. Tổng hợp các giả thuyết nghiên cứu của luận án TT điểm tự đánh giá và Nhóm 2 đều chưa tự chủ, Nhóm 2 chưa chủ Giả thuyết Nội dung tự chủ tự chủ Nhóm các giả thuyết về ảnh hưởng của “Tự chủ bệnh viện” tới các yếu tố trong thang đo “Sự hài lòng của Nhóm 01: Nhóm các bệnh viện đã thực hiện tự chủ (so với Nhóm 2 ở thời điểm cuối cùng thu A người bệnh” thập số liệu đánh giá sự hài lòng của người bệnh - 2019) 1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2018 2015-2017 2018-2019 H1.1 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Khả năng tiếp cận” 2 Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh 2018 2015-2017 2018-2019 H1.2 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” 3 Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 2017 2015-2017 2018-2019 H1.3 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ NB” Nhóm 02: Nhóm các bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ (tính đến thời điểm cuối cùng thu B H1.4 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT” thập số liệu hài lòng của người bệnh – năm 2019) 1 Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2020 2015-2017 2018-2019 H1.5 “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng tích cực tới “Kết quả cung cấp dịch vụ” 2 Bệnh viện Nhi Hải Dương 2020 2015-2017 2018-2019 Nhóm các giả thuyết về mối quan hệ của các yếu tố trong thang đo sự hài lòng của người bệnh với “Sự hài 3 Bệnh viện Nhi Thanh Hóa 2020 2015-2017 2018-2019 lòng của người bệnh” Ghi chú: Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tự chủ nhóm 2 từ 04/05/2017, thời gian tự chủ năm 2017 không H2.1 “Khả năng tiếp cận” có mối quan hệ cùng chiều với “Sự hài lòng của NB” đủ 01 năm, luận án đề xuất tính cả năm 2017 vào phần chưa tự chủ. H2.2 “Minh bạch thông tin, thủ tục KCB” có mối quan hệ cùng chiều với “Sự hài lòng của NB” Nguồn: NCS tổng hợp và đề xuất H2.3 “Cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ NB” có mối quan hệ cùng chiều với “Sự hài lòng của NB” 3.1.1.1. Mục đích “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT” có mối quan hệ cùng chiều với “Sự hài H2.4 lòng của NB” Tìm hiểu thực trạng hoạt động các bệnh viện, đánh giá ảnh hưởng của việc thực hiện H2.5 “Kết quả cung cấp dịch vụ” có mối quan hệ cùng chiều với “Sự hài lòng của người bệnh” tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện. Nguồn: NCS đề xuất
11 12 3.1.1.3. Nguồn dữ liệu Để đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh, trong Dữ liệu được thu thập từ hai nguồn: i) Khảo sát bằng bảng hỏi đối với người bệnh và bối cảnh xét đến các tác động gián tiếp, luận án này sử dụng Mô hình hồi quy cấu trúc người nhà người bệnh (2016-2019); và ii) Báo cáo hoạt động bệnh viện (2015-2022). tuyến tính (SEM – Structural Equation Modeling) nhằm kiểm tra mối quan hệ giữa các 3.1.1.4. Thu thập số liệu biến đo lường và các biến giải thích ẩn (latent variables). Đối với dữ liệu đánh giá về hoạt động của các bệnh viện: Gồm dữ liệu về đặc Bên cạnh mô hình SEM, để đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng điểm kỹ thuật bệnh viện, hoạt động chuyên môn, tài chính, chất lượng… từ năm 2015-2022, được của người bệnh, luận án sử dụng thêm phương pháp “khác biệt trong khác biệt” (DID). cung cấp bởi các đơn vị có chức năng thu thập chỉ số đánh giá tại mỗi bệnh viện. 3.2.1.4. Phương pháp xây dựng mô hình SEM - Đối với dữ liệu khảo sát sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB: Năm Để ước lượng mô hình đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của 2016 đến năm 2019, NCS thu thập được 2.550 phiếu khảo sát từ 06 bệnh viện, trong đó, người bệnh, luận án sử dụng phương pháp SEM. Trong đó, sử dụng lấy mẫu lặp lại Bootstrap giai đoạn năm 2016 và 2017: NCS thu thập (các bệnh viện lưu trữ) được 1.415 phiếu; thời (500 mẫu) có thay thế để so sánh nhằm đánh giá độ tin cậy của ước lượng từ mẫu nghiên cứu. điểm cuối năm 2019: NCS phối hợp với phối hợp với bệnh viện, thu thập được 1.135 phiếu. 3.2.1.5. Đánh giá sự phù hợp của mô hình 3.1.2. Cấu phần nghiên cứu định tính Trong phân tích CFA, các chỉ số được sử dụng để đánh giá chất lượng mô hình bao gồm Gồm có phỏng vấn sâu (PVS) đối với các chuyên gia trong lĩnh vực y tế (15 chuyên RMSEA (< 0,05), CFI (> 0,9), TLI (> 0,9), Chi-square/df (< 3: tốt, < 5: chấp nhận được) và gia) và PVS người bệnh/thân nhân người bệnh (08 người). Nội dung cơ bản được tìm hiểu: PCLOSE (> 0,05). Các chỉ số này giúp xác định mức độ phù hợp của mô hình với dữ liệu thu việc triển khai các hoạt động tự chủ bệnh viện; ảnh hưởng của tự chủ tới việc vung cấp dịch thập trong nghiên cứu và mô tả mức độ “phù hợp” của mô hình đề xuất. vụ KCB; những khó khăn, vướng mắc và giải pháp trong thực hiện tự chủ bệnh viện công. 3.2.1.6. Cách thức cải thiện độ phù hợp của mô hình 3.2. Phương pháp phân tích dữ liệu Chỉ số MI (Modification indices): Khi thực hiện phân tích CFA, có thể mô hình 3.2.1. Đối với dữ liệu định lượng ban đầu không đáp ứng đủ các tiêu chí đánh giá chất lượng mô hình như RMSEA, CFI, Dữ liệu thu thập sẽ được làm sạch và nhập theo các trường dữ liệu sau đó phân tích, TLI... Trong trường hợp này, chỉ số MI trong mô hình CFA được sử dụng để xác định các xử lý với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 22.0 và AMOS 20. Thống kê mô tả được sử dụng điều chỉnh (modifications) tiềm năng để cải thiện mô hình và đưa ra các biện pháp khắc phục để trình bày các chỉ số và điểm hài lòng của người bệnh. cho các sai lệch giữa mô hình được đề xuất và mô hình ước lượng (estimated model) 3.3.1.1. Mô tả hoạt động của các bệnh viện trong nghiên cứu và các khía cạnh ảnh Hệ số KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) là một chỉ số được sử dụng để đánh giá tính phù hưởng đến sự hài lòng của người bệnh hợp của dữ liệu cho phân tích nhân tố (Factor Analysis) và phân tích theo cấu phần chính Các chỉ tiêu liên quan đến hoạt động của các bệnh viện (đặc điểm kỹ thuật, chỉ tiêu (Principal Component Analysis). Đây là một công cụ quan trọng trong việc xác định xem liệu tài chính, chuyên môn) được mô tả sử dụng giá trị trung bình và phân theo các giai đoạn đánh dữ liệu có phù hợp để thực hiện phân tích nhân tố hay không. giá trong thiết kế nghiên cứu. Sự thay đổi giữa các giai đoạn được tính toán sử dụng giá trị tuyệt 3.2.2. Đối với dữ liệu định tính đối và tương đối (phần trăm - %) nhằm thể hiện mức tăng/giảm của các chỉ tiêu nói trên. Các cuộc phỏng vấn sâu sẽ được ghi chép hoặc ghi âm sau đó gỡ băng để phục vụ phân Để mô tả các khía cạnh ảnh hưởng đển sự hài lòng của người bệnh, giá trị tỷ lệ % được tích. Dữ liệu phỏng vấn định tính được phân tích bằng phương pháp phân tích theo chủ đề. Phần sử dụng theo 5 mức độ hài lòng sử dụng thang đo Likert từ “Rất không hài lòng” đến “Rất hài mềm NVivo 12 được sử dụng để hỗ trợ quản lý dữ liệu và tiến hành phân tích thông tin. lòng”. Các khía cạnh ảnh hưởng cụ thể được trình bày đồng thời theo phân loại bệnh viện (đã tự chủ hay chưa) và thời điểm thu thập (trước hay sau khi có can thiệp chính sách). CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2.1.2. Phân tích nhân tố khẳng định (CFA - Confirmatory Factor Analysis) 4.1. Bối cảnh chính sách và việc triển khai chính sách tự chủ ở các bệnh viện Phương pháp CFA được sử dụng để xác minh tính hợp lệ và đáng tin cậy của các 4.1.1. Bối cảnh chính sách tự chủ bệnh viện công ở Việt Nam. công cụ đo lường, như các câu hỏi, các chỉ số trong bộ công cụ đánh giá. Kết quả kiểm Chính sách tự chủ bệnh viện ở Việt Nam chính thức bắt đầu triểu khai kể từ khi Chính định: Từ năm (05) nhân tố (biến quan sát) trong bộ công cụ ban đầu đã hình thành nên ba phủ ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 Quy định quyền tự chủ, tự (03) nhóm nhân tố mới (biến tiềm ẩn), gồm: Nhóm nhân tố 1: Thái độ ứng xử, năng lực chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ (TD-DV); Nhóm nhân tố 2: Cơ sở vị sự nghiệp công lập, sau đó được thay thế bằng Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh (CSVC); Nhóm nhân tố 3: Khả năng tiếp cận 14/02/2015 và gần đây nhất là Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 quy định cơ và Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB (KN-MB). Kiểm định cũng loại bỏ 03 chỉ báo chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập. thuộc phần đánh giá “Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”. 4.1.2. Việc triển khai thực hiện cơ chế tự chủ tại các bệnh viện 3.2.1.3. Kiểm định sự khác biệt và đánh giá tác động của tự chủ bệnh viện đến mức độ hài Các nội dung công việc cơ bản trong quá trình triển khai thực hiện tự chủ tại các bệnh lòng của người bệnh viện bao gồm: i) “Xây dựng, ban hành các chương trình, kế hoạch, quy chế, quy định triển Nhằm xem xét sự khác biệt về mức độ hài lòng của người bệnh trong các phân nhóm khai cụ thể hoá chính sách tự chủ tại bệnh viện”; ii) “Hoàn thiện về cơ sở hạ tầng, bổ sung đánh giá khác nhau, luận án sử dụng phương pháp kiểm định sau phân tích (post hoc tests) trang thiết bị, nhân lực và tổ chức tuyên truyền, phổ biến về chính sách tự chủ trong nội bộ để kiểm tra và so sánh sự khác biệt giữa các nhóm.
13 14 bệnh viện”; iii) “Phân công, phối hợp và tổ chức thực hiện chính sách tự chủ tại bệnh viện”; Bảng 4.14. Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Khả năng tiếp cận, và iv) “Kiểm tra, giám sát và sơ kết, tổng kết, báo cáo việc thiện chính sách tự chủ bệnh viện” Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” 4.2. Các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnh viện Cặp so sánh Sự khác biệt Sai số Mức ý Khoảng tin cậy 95% Số liệu thống kê các chỉ tiêu phản ảnh hoạt động của các bệnh viện cho thấy: Hầu chuẩn nghĩa Cận dưới Cận trên G1.0 G2.0 0,018 0,026 0,476 -0,032 0,069 hết tất cả các chỉ tiêu số giường bệnh, số cán bộ kể cả bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên G1.1 G2.1 0,429 0,027 0,000 0,375 0,483 khác của cả hai nhóm bệnh viện đều tăng qua các năm. Mức tăng trung bình của nhóm G1.1 G1.0 0,117 0,024 0,000 0,070 0,164 bệnh viện/thời điểm đã tự chủ cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa thực hiện tự chủ. G2.1 G2.0 -0,294 0,029 0,000 -0,351 -0,237 Các bệnh viện tự chủ có xu hướng tăng cường chi đầu tư để cải thiện cơ sở vật chất, trang Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát thiết bị và nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ KCB, các khoản chi của bệnh viện tăng lên 4.4.1.2. Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá đối với “Cơ sở vật chất và phương so với giai đoạn trước tự chủ, tốc độ tăng chi cao hơn nhóm bệnh viện/thời điểm chưa tự tiện phục vụ người bệnh” giữa các thời điểm và nhóm bệnh viện chủ, đặc biệt là khoản chi cho đầu tư cơ sở hạ tầng, mua sắm, sửa chữa máy móc trang Bảng 4.15. Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá thiết bị và chi thu nhập tăng thêm cho người lao động. Bên cạnh đó, các chỉ tiêu phản ảnh “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” Năng lực chuyên môn, Hiệu suất, Hiệu quả của hai nhóm bệnh viện đều có biến chuyển Cặp so sánh Sự khác biệt Sai số Mức ý Khoảng tin cậy 95% tích cực (tỷ lệ thực hiện kỹ thuật chuyên môn, tỷ lệ phẫu thuật loại 2 trở lên đều tăng; tỷ chuẩn nghĩa Cận dưới Cận trên lệ tử vong, thời gian nằm viện trung bình, thời gian khám trung bình đều giảm… Tuy G1.0 G2.0 0,092 0,035 0,008 0,024 0,159 nhiên, mức biến chuyển của nhóm bệnh viện/thời điểm đã tự chủ được đánh giá là tốt hơn. G1.1 G2.1 0,850 0,037 0,000 0,778 0,923 4.3. Mô tả thực trạng các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh G1.1 G1.0 0,091 0,032 0,005 0,028 0,155 G2.1 G2.0 -0,667 0,039 0,000 -0,744 -0,590 Tổng hợp kết quả đánh giá của người bệnh về các chỉ báo “Khả năng tiếp cận”; “Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT” và “Kết quả cung cấp dịch vụ” ở cả hai 4.4.1.3. Kiểm định sự khác biệt về mức đội đánh giá đối với “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế và Kết quả cung cấp dịch vụ” giữa các thời điểm và nhóm bệnh viện nhóm bệnh viện và tại hai thời điểm đánh giá cho thấy: Với mức độ đánh giá “rất hài lòng”, Bảng 4.16. Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Thái độ ứng xử, năng lực tỷ lệ đánh giá tăng lên ở tất cả các chỉ báo về “Kết quả cung cấp dịch vụ” của nhóm bệnh chuyên môn của nhân viên y tế và kết quả cung cấp dịch vụ” viện đã tự chủ, trong khi nhóm các bệnh viện chưa tự chủ thì ghi nhận điều ngược lại, tỷ lệ Sai số Mức ý Khoảng tin cậy 95% này giảm mạnh ở tất cả các chỉ báo. Ở mức độ đánh giá “bình thường”, cả hai nhóm bệnh Cặp so sánh Sự khác biệt chuẩn nghĩa Cận dưới Cận trên viện đều ghi nhận biến động ở các chỉ báo, trong đó, nhóm các bệnh viện chưa tự chủ có G1.0 G2.0 0,069 0,026 0,007 0,019 0,120 mức tăng cao hơn. Với mức độ đánh giá “rất không hài lòng”, nhóm bệnh viện chưa tự chủ G1.1 G2.1 0,542 0,028 0,000 0,488 0,596 cũng có biến động tăng cao hơn so với nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ. G1.1 G1.0 0,049 0,024 0,041 0,002 0,097 Về sự hài lòng chung của người bệnh (bao gồm hai mức “rất hài lòng” hoặc “hài lòng”), G2.1 G2.0 -0,423 0,029 0,000 -0,480 -0,366 số liệu khảo sát cho thấy, hầu hết sự hài lòng chung đối với tất cả các chỉ báo đánh giá dịch vụ Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát KCB của cả hai nhóm bệnh viện đều giảm, trong đó, nhóm bệnh viện chưa thực hiện tự chủ có 4.4.1.4. Kiểm định sự khác biệt về “Sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm mức giảm cao hơn so với nhóm các bệnh viện đã thực hiện tự chủ. Bảng 4.17. Kiểm định sự khác biệt về khía cạnh “Sự hài lòng của người bệnh” Như vậy, xét một cách tổng thể, các chỉ báo khảo sát sự hài lòng của người bệnh ở nhóm Cặp so sánh Sự khác biệt Sai số Mức ý Khoảng tin cậy 95% bệnh viện đã tự chủ có xu hướng chuyển biến tốt hơn so với nhóm chưa tự chủ. chuẩn nghĩa Cận dưới Cận trên 4.4. Đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng người bệnh G1.0 G2.0 1,845 0,613 0,003 0,64 3,05 G1.1 G2.1 12,118 0,656 0,000 10,83 13,40 Bảng 4.13. Nhóm bệnh viện và thời điểm đánh giá thực trạng các yếu tố G1.1 G1.0 -2,051 0,572 0,000 -3,17 -0,93 Nhóm bệnh viện Thời điểm đánh giá Ký hiệu G2.1 G2.0 -12,324 0,692 0,000 -13,68 -10,97 Nhóm 1: Các bệnh viện Ban đầu: Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ G1.0 đã thực hiện tự chủ Sau can thiệp chính sách: Nhóm 1 đã tự chủ và Nhóm 2 chưa tự chủ G1.1 Nguồn: NCS tính toán từ số liệu thu thập, khảo sát Nhóm 2: Các bệnh viện Ban đầu: Nhóm 1 và Nhóm 2 đều chưa tự chủ G2.0 Kết quả các kiểm định nêu trên cho thấy: chưa thực hiện tự chủ Sau can thiệp chính sách: Nhóm 1 đã tự chủ và Nhóm 2 chưa tự chủ G2.1 Thứ nhất, theo thời gian, cảm nhận của người bệnh ở nhóm các bệnh viện đã tự chủ Nguồn: NCS đề xuất luôn tốt hơn về “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; “Cơ sở vật 4.4.1. Kiểm định sự khác biệt về đánh giá của người bệnh đối với các yếu tố ảnh hưởng chất và phương tiện phục vụ người bệnh” và “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của đến sự hài lòng người bệnh giữa các thời điểm và các nhóm bệnh viện. NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” so với nhóm các bệnh viện chưa tự chủ ở mọi thời 4.4.1.1. Kiểm định sự khác biệt về mức độ đánh giá “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch điểm (trước và sau khi thực hiện tự chủ). Như vậy, việc thực hiện tự chủ được người bệnh thông tin và thủ tục khám, chữa bệnh” giữa các thời điểm và nhóm bệnh viện đánh giá tốt hơn về tất cả các khía cạnh đánh giá dịch vụ KCB nêu trên.
15 16 Thứ hai, theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB ở Hình 4.1. Kết quả mô hình chuẩn hóa ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện cả hai nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa thực hiện tự chủ giai đoạn sau đều kém tới sự hài lòng của người bệnh hơn so với giai đoạn trước và người bệnh ở nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ có mức Nguồn: NCS xây dựng từ số liệu khảo sát độ hài lòng cao hơn so với người bệnh ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ. b. Kết quả ước lượng ảnh hưởng của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh 4.4.2. Đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh bằng Bảng 4.19. Kết quả ước lượng ảnh hưởng của tự chủ đến sự hài lòng của người bệnh mô hình định lượng. Biến số Hệ số ước lượng Độ lệch chuẩn Giá trị Giá trị p tới hạn (CR) 4.4.2.1. Kết quả ước lượng mô hình KN_MB
17 18 Các giả thuyết nghiên cứu từ H2.1 đến H2.5 đều được chấp nhận. thể thấy tự chủ bệnh viện đã có tác động tích cực đến mức độ hài lòng của người bệnh thông Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy yếu tố “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người qua đánh giá của họ về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”. bệnh (CSVC) có tác động mạnh nhất đến sự hài lòng của người bệnh với hệ số ước lượng - Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh thông qua “Thái độ mức độ ảnh hưởng là 0,372 lớn hơn hệ số của KN_MB (0,335) và TD_DV (0,195). ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ”: Đánh giá bằng mô 4.4.2.4. Tổng hợp kết quả tác động của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh hình định lượng về ảnh hưởng của tự chủ thông qua “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của đối với chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” có hệ số ước lượng là 0,008 (intervar1) và biến Datuchu là Kết quả từ mô hình định lượng cho thấy, tự chủ bệnh viện có tác động trực tiếp đến 3 0,053. Như vậy, tự chủ bệnh viện, việc thúc đẩy cải thiện “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn nhóm khía cạnh, bao gồm: “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” đã làm tăng hài lòng của người bệnh. (KN_MB); “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh” (CSVC) và “Thái độ - Tác động tổng hợp của tự chủ bệnh viện: Kết quả phân tích bằng mô hình định ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” (TD_DV). Tiếp theo lượng nêu trên cho thấy, hệ số ước lượng tổng hợp của biến Datuchu là 0.238 và của biến đó, ba nhóm yếu tố này lại tác động trực tiếp đến sự hài lòng của người bệnh. intervar1 là 0,051. Điều này khẳng định tự chủ bệnh viện có tác động tích cực đến sự hài Bảng 4.20. Tổng tác động (đã được chuẩn hóa) - Standardized Total Effects lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB của các bệnh viện. Tổng tác động Tổng hợp kết quả tác động cho thấy, tổng hệ số ước lượng mức độ ảnh hưởng gián intervar1 Datuchu KN_MB CSVC TD_DV tiếp của chính sách tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh thông qua biến KN_MB KN_MB 0,063 0,216 (“Khả năng tiếp cận” và “Sự minh bạch thông tin, thủ tục khám chữa bệnh”) là: 0,021 + CSVC 0,058 0,302 TD_DV 0,043 0,273 0,072 = 0,093; tổng hệ số tác động gián tiếp thông qua biến CSVC (“Cơ sở vật chất và g1i2 0,051 0,238 0,335 0,372 0,195 phương tiện phục vụ của người bệnh”) là: 0,022 + 0,112 = 0,134 và tổng hệ số tác động gián Tác động trực tiếp (Standardized Direct Effects) tiếp thông qua biến TD_DV (“Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT” và “Kết intervar1 Datuchu KN_MB CSVC TD_DV quả cung cấp dịch vụ”) là: 0,008 + 0,053 = 0,061. Như vậy, tự chủ bệnh viện có tác động KN_MB 0,063 0,216 tích cực, gián tiếp và mạnh nhất đến sự hài lòng của người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở CSVC 0,058 0,302 TD_DV 0,043 0,273 vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh”, tiếp theo là yếu tố “Khả năng tiếp cận” g1i2 0,335 0,372 0,195 và “Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” và cuối cùng là yếu tố “Thái độ ứng xử, năng Tác động gián tiếp (Standardized Indirect Effects) lực chuyên môn của NVYT” và “Kết quả cung cấp dịch vụ”. intervar1 Datuchu KN_MB CSVC TD_DV KN_MB CSVC TD_DV g1i2 0,051 0,238 Nguồn: Tính toán của NCS từ mô hình định lượng Bảng 4.21. Tổng hợp tác động gián tiếp của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng thông qua KN_MB, CSVC và TD_DV Biến số KN_MB CSVC TD_DV Tổng tác động intervar1 0,021 0,022 0,008 0,051 Datuchu 0,072 0,112 0,053 0,238 Nguồn: Tính toán của NCS từ mô hình định lượng - Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh thông qua “Khả năng tiếp cận và sự minh bạch thông tin và thủ tục khám chữa bệnh”: Đánh giá bằng mô hình định lượng về ảnh hưởng của tự chủ thông qua “Khả năng tiếp cận; Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” cho giá trị hệ số ước lượng của biến intervar1 là 0,021 và biến Datuchu là 0,072. Như vậy, có thể nói tự chủ bệnh viện thông qua tăng cường “Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” có tác động tích cực đến sự hài lòng của người bệnh. - Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh thông qua “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh”: Đánh giá bằng mô hình định lượng về ảnh hưởng của tự chủ thông qua đánh giá về “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh” (CSVC) có hệ số ước lượng là 0,022 (intervar1) và đối với biến Datuchu là 0,112. Do vậy, có
20 Nguồn: NCS tổng hợp từ kết quả nghiên cứu. 4.5. Một số vướng mắc, tồn tại cơ bản trong thực hiện tự chủ bệnh viện được phát hiện từ nghiên cứu định tính người chữa khám hài đối với 4.5.1. Phát hiện từ phỏng vấn sâu các chuyên gia bệnh bệnh của lòng dịch Sự vụ - Khung pháp lý và các quy định liên quan đến tự chủ bệnh viện không đầy đủ: Chính sách, khung pháp lý chồng chéo, chưa hoàn thiện và khó áp dụng trong thực tế; Các quy định thông tin và thủ tục khám chữa bệnh có mối quan về mua sắm, đấu thầu còn nhiều khoảng trống, bất cập, vướng mắc; Nhiều nội dung trong môn của NVYT, Kết quả cung cấp dịch vụ có mối quan hệ cùng chiều với Sự hài lòng của người bệnh ều Sự H2.3: Cơ sở vật chất và phương ti phục vụ H2.1, H2.2: Khả năng tiếp cận; Sự minh bạch hệ cùng chiều với Sự hài lòng của người bệnh H2.4, H2.5: Thái độ ứng xử, năng lực chuyên bệnh có mối a hệ cùng chi với chính sách BHYT chưa rõ ràng, chưa đồng bộ đặc biệt trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; Các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị chưa được chuẩn hóa, ện đầy đủ; Quy định giá dịch BHYT thấp, chưa điều chỉnh kịp theo lộ trình quy định của Chính bệnh phủ; Bệnh viện không được NSNN cấp bù phần chi phí chưa kết cấu vào giá. Được chấp nhận Được chấp nhận Được chấp nhận lòng củangười - Năng lực quản lý chưa phù hợp với cơ chế mới: Cán bộ quản lý chưa được đào tạo Hình 4.2. Tổng hợp kết quả kiểm định các giả thuyết nghiên cứu chuyên sâu về công tác quản lý bệnh viện; Thiếu hụt cán bộ quản lý tài chính bệnh viện có qu n chuyên môn cao; Không có hình mẫu thành công hoặc hiệu quả cao để học hỏi và thay đổi. - Hệ thống thông tin không đầy đủ: Ứng dụng công nghệ thông tin trong các bệnh viện nói riêng và ngành y tế nói chung chưa đồng bộ, khó triển khai trên diện rộng; Nguồn hài đầu tư từ NSNN không đủ để xây dựng hệ thống thông tin đạt hiệu quả cao. - Nguồn kinh phí, nguồn thu cho hoạt động triển khai tự chủ bị hạn chế: NSNN đầu người tư cho y tế và cho việc chuẩn bị các điều kiện cần thiết trước tự chủ thấp; Các bệnh viện chưa tự cân đối được thu - chi trong thời gian đầu thực hiện cơ chế tự chủ. 4.5.2. Phát hiện từ phỏng vấn sâu người bệnh và người nhà người bệnh Kết qu cu cấp dịch vụ Thái ứng xử, năng lực - Một số tồn tại ở các khía cạnh đánh giá dịch vụ KCB: Chưa toàn diện về tiếp cận chu ên môn củaNVYT, mi bạch thông ti và thủ tục khám chữabệnh Khả năng ti cận, Sự phương ti phục vụ dịch vụ, việc phổ biến quy trình, thông tin; tinh thần, thái độ của một số bộ phận NVYT… Cơ sở vật chất và n 19 - Yêu cầu của người bệnh: Trong bối cảnh kinh tế - văn hóa - xã hội phát triển, người bệnh bệnh yêu cầu ngày càng cao về dịch vụ KCB và đánh giá hài lòng càng khắt khe hơn. ếp ện người ả ng 4.4.2.5. Tổng hợp kết quả kiểm định các giả thuyết nghiên cứu - Băn khoăn về phác đồ và điều trị: Người bệnh băn khoăn về tính phù hợp của phác đồ điều trị so với tình trạng bệnh tật và tính đúng đắn trong thực hiện y lệnh điều trị. độ - Băn khoăn về chi phí và thanh toán: Người bệnh hầu như không được quyền đàm y nh phán về đơn giá hay số lượng dịch vụ, họ băn khoăn về việc tính toán và số tiền chi trả. CHƯƠNG 5: BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ KHUYẾN NGHỊ tích cực tới Thái độ ứng xử, năng lực chuyên bạch thông tin và thủ tục khám chữa bệnh H1.1; H1.2: Tự chủ bệnh viện ảnh hưởng H1.3: Tự chủ bệnh vi ảnh hưởng tích môn của NVYT, Kết quả cung cấp dịch vụ H1.4, H1.5: Tự chủ bệnh viện ảnh hưởng tích cực tới Khả năng tiếp cận, Sự minh ện 5.1. Bàn luận về tác động của tự chủ bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh cực tới sở vật chất và phương ti 5.1.1. Sự khác biệt về nhóm các yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh Kiểm định sự khác biệt về nhóm yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh bệnh Được chấp nhận Được chấp nhận Được chấp nhận giữa các nhóm bệnh viện cho thấy: Ở nhóm bệnh viện đã tự chủ, theo thời gian, cảm nhận phục vụ người của người bệnh về “Khả năng tiếp cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; “Cơ sở vật ện chất và phương tiện phục vụ người bệnh”; “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” ở giai đoạn sau tốt hơn giai đoạn trước trước. Tuy nhiên, những chỉ tiêu này ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ thì cho kết quả ngược lại, người bệnh đánh giá giai đoạn sau lại kém hơn giai đoạn trước. Việc thực hiện tự chủ được người Cơ bệnh đánh giá tốt hơn về tất cả các khía cạnh nêu trên. Kết quả phân tích định lượng cũng phù hợp với các phát hiện từ phỏng vấn sâu, ví dụ: “Người bệnh đều ghi nhận những chuyển biến tích cực tại các bệnh viện tự chủ ở cả năm khía cạnh hài lòng người bệnh: Khả năng tiếp cận dễ dàng hơn; được công khai, minh bạch hơn về thông tin, thủ tục KCB; thái độ bệnh ện chủ Tự vi ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và kết quả cung cấp dịch vụ tốt hơn, đặc biệt, cơ sở vật chất được cải thiện hơn, phương tiện phục vụ người bệnh đầy đủ hơn”.
21 22 5.1.2. Sự khác biệt về “sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm bệnh viện 5.2. Khuyến nghị, giải pháp hoàn thiện chính sách tự chủ bệnh viện và đảm bảo sự Kiểm định sự khác biệt về “sự hài lòng của người bệnh” giữa các nhóm ở các thời hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ khám, chữa bệnh điểm cho thấy, theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB ở 5.2.1. Khuyến nghị với các cơ quan quản lý nhà nước cả hai nhóm bệnh viện đã thực hiện tự chủ và chưa thực hiện tự chủ giai đoạn sau đều kém Thứ nhất, hoàn thiện khung pháp lý của chính sách tự chủ bệnh viện bằng: i) Mở hơn so với giai đoạn trước và người bệnh ở nhóm bệnh viện đã tự chủ có mức độ hài lòng rộng cơ chế, để bệnh viện chủ động hơn trong việc huy động các nguồn thu cũng như cao hơn so với người bệnh ở nhóm bệnh viện chưa tự chủ. Điều này có thể được giải thích trong sử dụng, phân phối kết quả tài chính tự chủ; ii) Hoàn thiện các quy định về đầu tư, thông qua kết quả nghiên cứu định tính, nguyên nhân chính của việc này đó là trong thực mua sắm, đấu thầu để đảm bảo phù hợp với thực tiễn, dễ thực hiện; iii) Xây dựng, ban tế triển khai hoạt động KCB của các bệnh viện đã ghi nhận: “mong muốn”/“yêu cầu” của hành hệ thống giá dịch vụ y tế đảm bảo bù đắp được các chi phí bệnh viện bỏ ra và có người bệnh đối với dịch vụ y tế có xu hướng tăng lên theo thời gian cùng với sự tiến bộ phần lợi nhuận hợp lý cho dành cho tích lũy; iv) Cải tiến các quy định về chính sách KCB xã hội, sự phát triển của kinh tế, văn hóa và phổ cập thông tin, truyền thông... BHYT và hoạt động thẩm định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; v) Quy định chế độ Sự gia tăng theo thời gian về mức độ “mong muốn”/“yêu cầu” của người bệnh đối đãi ngộ phù hợp cho NVYT, tạo sự động viên, khuyến khích và đảm bảo giữ chân người với dịch vụ y tế phát hiện từ nghiên cứu định tính cũng phù hợp với nhận định trong nghiên lao động, đặc biệt là các NVYT giỏi; và vi) Ban hành chuẩn hóa các quy trình kỹ thuật, cứu của Saltman và cộng sự (2011), các tác giả cho rằng kỳ vọng của người dân ngày càng hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị trên người bệnh; tăng đối với chất lượng dịch vụ y tế và lựa chọn nhà cung ứng dịch vụ KCB, chăm sóc; Thứ hai, nâng cao năng lực của lãnh đạo các bệnh viện tự chủ. phù hợp với phát hiện của Bộ Y tế (2014: trang 6): “người bệnh ngày càng thận trọng hơn Thứ ba, tăng cường hoạt động kiểm tra, giám sát của các cơ quan chức năng. với sức khỏe của mình. Vì vậy, họ đòi hỏi sự chăm sóc tốt nhất và dịch vụ hoàn hảo nhất”. Thứ tư, xây dựng đồng bộ hệ thống thông tin cấp quốc gia ngành Y tế. Khi người bệnh “cảm nhận” dịch vụ y tế do các bệnh viện cung cấp chưa đạt được như Thứ năm, bổ sung kinh phí từ NSNN trong gian đoạn đầu thực hiện tự chủ. “mong đợi”/”Kỳ vọng” của họ, người bệnh sẽ đánh giá hài lòng giảm đi so với giai đoạn 5.2.2. Giải pháp cho các bệnh viện tự chủ trước (khi mà “mong muốn”/“yêu cầu” của người bệnh còn đang ở mức độ thấp). - Lập kế hoạch chi tiết các hoạt động tự chủ, tính toán, phân bổ nguồn lực của bệnh 5.1. 3. Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh viện hợp lý và hiệu quả; xây dựng, triển khai các quy chế, quy trình, quy định… trong Kết quả phân tích tác động theo phương pháp DID và mô hình SEM đều khẳng định, hoạt động bệnh viện. triển khai tự chủ, thông qua việc tăng cường “Khả năng tiếp cận và Sự minh bạch thông tin - Truyền thông, đào tạo nâng cao nhận thức về chính sách tự chủ và nâng cao năng và thủ tục KCB”, thúc đẩy đầu tư “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh”, cải lực quản lý, điều hành thiện “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của BVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ”, việc - Kiện toàn tổ chức bộ máy triển khai chính sách tự chủ, phân công rõ ràng và đồng giao quyền tự chủ bệnh viện có ảnh hưởng tích cực đến sự hài lòng của người bệnh đối với bộ cho từng cá nhân, đơn vị có liên quan trong bệnh viện. dịch vụ KCB. Trong đó, việc thực hiện quyền tự chủ bệnh viện có tác động tích cực, gián - Thúc đẩy các hoạt động đầu tư, cải tạo hạ tầng; mua sắm, đấu thầu; mở rộng loại tiếp và mạnh nhất đến sự hài lòng của người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất và hình dịch vụ; đào tạo chuyên môn, nâng cao y đức, chăm lo đời sống NVYT; minh bạch phương tiện phục vụ của người bệnh”, mức tiếp theo là tác động thông qua yếu tố “Khả thông tin KCB… - Kiểm tra, giám sát thường xuyên, liên tục quá trình triển khai tự chủ; Thẩm định, năng tiếp cận” và “Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” và mức cuối cùng là thông qua đánh giá hiệu quả tự chủ. yếu tố “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT” và “Kết quả cung cấp dịch vụ”. - Cải thiện hệ thống thông tin cấp bệnh viện và đẩy mạnh ứng dụng khoa học công Những kết luận này phù hợp với nhận định của Castano và cộng sự (2004) cho rằng nghệ trong quản lý bệnh viện. khi đã được trao quyền tự chủ, các BVC không bị bó buộc bởi sự cứng nhắc trong phân cấp 5.3. Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp theo quản lý của Chính phủ, nhà quản lý có thể chủ động đưa ra các quyết định tối ưu cho hoạt Do giới hạn về thời gian và nguồn lực, luận án không tránh khỏi những hạn chế nhất động bệnh viện và khi đã được trao quyền tự chủ thì BVC sẽ phải chịu sự cạnh tranh của định, cần được hoàn thiện và bổ sung trong những nghiên cứu tiếp theo. Phần sau đây tác các bệnh viện đối thủ, điều này gây áp lực buộc các BVC tự chủ phải cải thiện CLDV y tế. giả sẽ trình bày những hạn chế và hướng nghiên cứu triển vọng của chủ đề nghiên cứu này. Do đó, tự chủ bệnh viện sẽ thúc đẩy sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB. Thứ nhất, về phạm vi, nghiên cứu chỉ triển khai được tại 06 BVC thuộc chuyên ngành Kết luận về ảnh hưởng tích cực của việc giao quyền tự chủ BVC tới sự hài lòng của sản, nhi tại khu vực miền Bắc của Việt Nam. Trong khi còn có nhiều bệnh viện chuyên người bệnh trong nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu về tự chủ bệnh viện ở Indonesia ngành sản nhi khác nằm ở tất cả các vùng miền trong cả nước. Việc chỉ thực hiện khảo sát (Gani, 1996), Trung Quốc (Jiang và cộng sự, 2016) và Kenya (Collins và cộng sự, 1999). ở 06 BVC chuyên ngành này có thể chưa phản ánh chính xác cho toàn bộ hệ thống các Tuy nhiên, kết quả này lại khác biệt với nhận định của Suyi và cộng sự (2013) và Weiyun bệnh viện chuyên ngành sản nhi ở Việt Nam. and Yulan (2014), các tác giả cho rằng sự hài lòng của người bệnh không được cải thiện Thứ hai, về thời gian nghiên cứu, luận án mới chỉ theo dõi, đánh giá hoạt động của hoàn toàn; kết quả này cũng trái ngược với nhận định của Allen và cộng sự, (2014), tự chủ bệnh viện trong khoảng thời gian là 08 năm (2015-2022) và theo dõi sự hài lòng của người không làm tăng sự hài lòng người bệnh hay phát hiện của McPake và cộng sự (2003) về bệnh đối với dịch vụ KCB từ thời điểm 03 năm trước khi các bệnh viện bắt đầu thực hiện xu hướng hài lòng của người bệnh không thay đổi trong cải cách tại Colombia. cơ chế tự chủ cho đến hết 02 năm sau đó (và theo dõi khoảng thời gian tương ứng đối với
23 24 nhóm các bệnh viện chưa thực hiện tự chủ), với khoảng thời gian như vậy có thể chưa chế tự chủ, BVC được chủ động trong tổ chức bộ máy, biên chế; tự chủ trong triển khai các đánh giá hết được ảnh hưởng của chính sách tự chủ. nhiệm vụ chuyên môn và phải tự chủ tài chính. Để đảm bảo nguồn tài chính tự chủ cho nhu Thứ ba, do giới hạn về dữ liệu nghiên cứu và công cụ đánh giá, luận án mới chỉ đánh cầu hoạt động thường xuyên và đầu tư phát triển, các bệnh viện phải tìm cách thu hút và giữ giá được tác động của tự chủ bệnh viện theo “luật định” đến sự hài lòng của người bệnh chân người bệnh, ổn định nguồn thu. Do đó, các bệnh viện đã sử dụng quyền tự chủ cùng đối với dịch vụ KCB mà chưa thể đánh giá được ảnh hưởng của mức độ tự chủ theo “thực với các nguồn lực của mình để triển khai các giải pháp nhằm nâng cao năng lực KCB, nâng tế” của các bệnh viện đến sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB. cao CLDV KCB... Chính những cố gắng này của các bệnh viện đã tạo điều kiện cho người Thứ tư, giá cả dịch vụ y tế và việc thống kê, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cũng bệnh sử dụng dịch vụ KCB có chất lượng tốt hơn, đem lại hiệu quả cao hơn trong thăm là những nội dung được người bệnh rất quan tâm và có nhiều băn khoăn, đặc biệt trong khám, điều trị… Cuối cùng, những trải nghiệm tốt đẹp trong quá trình sử dụng dịch vụ KCB bối cảnh các bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ. Trong nghiên cứu này, phần đánh giá về đem đến cho người bệnh sự hài lòng đối với các dịch vụ KCB của bệnh viện. giá cả, chi phí KCB chỉ gói gọn ở chỉ báo “E5. Ông/Bà đánh mức độ hài lòng về giá cả Luận án đã khẳng định được ảnh hưởng tích cực và nêu ra được một số tồn tại, vướng dịch vụ y tế” nên có thể kết quả nghiên cứu chưa phản ảnh đầy đủ những đánh giá hài lòng mắc của tự chủ BVC và từ đó đề xuất một số khuyến nghị, giải pháp. Đầu tiên là khuyến người bệnh đối với giá cả và chi phí KCB. nghị với các cơ quan quản lý nhà nước nhằm hoàn thiện cơ chế, chính sách… Trong đó, chú trọng đến mở rộng khả năng tự chủ nguồn thu cho các BVC và cải thiện chế độ đãi ngộ KẾT LUẬN cho NVYT; giải quyết những khó khăn trong mua sắm, đấu thầu, giá dịch vụ; chuẩn hóa Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh các quy trình, hướng dẫn chuyên môn; tăng cường hoạt động kiểm tra, kiểm soát việc thực đối với dịch vụ KCB được thực hiện tại 06 bệnh viện chuyên ngành sản, nhi ở Việt Nam. Các hiện tự chủ… Tiếp theo là nhóm giải pháp cho các bệnh viện, bao gồm: Xây dựng phương bệnh viện được chia làm hai nhóm: Nhóm 1 gồm 03 bệnh viện đã thực hiện cơ chế tự chủ - án, kế hoạch tự chủ; truyền thông, đào tạo NVYT; kiện toàn bộ máy và phân công nhiệm nhóm can thiệp và nhóm 2 gồm 03 bệnh viện chưa thực hiện cơ chế tự chủ - nhóm đối chứng. vụ cho các cá nhân, đơn vị trong bệnh viện và đặc biệt, thực hiện tự chủ, các BVC phải chú Nghiên cứu sử dụng kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính với số liệu trọng đến đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị; nâng cao năng lực NVYT, tăng cường cán bộ được thu thập tại 02 giai đoạn tương ứng với các khoảng thời gian trước và sau khi các bệnh trình độ cao (cả về số lượng, chất lượng); thiết lập các quy trình, quy định, hướng dẫn nhằm viện nhóm 1 thực hiện tự chủ. Nghiên cứu cho thấy một số kết quả đáng lưu ý: triển khai thành công các hoạt động tự chủ và cải thiện sự hài lòng của người bệnh. Thứ nhất, ở nhóm bệnh viện đã tự chủ, cảm nhận của người bệnh về “Khả năng tiếp Luận án cũng đã khắc phục được một số hạn chế của các nghiên cứu đi trước và đưa cận, sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB”; “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người ra được một số điểm mới, cụ thể: i) Luận án đưa ra cách thức đánh giá tác động của tự chủ bệnh”; “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” bệnh viện đảm bảo tính khả thi, tin cậy, đó là: Đánh giá trên hai nhóm bệnh viện (đã và giai đoạn sau tự chủ tốt hơn giai đoạn trước. Tuy nhiên, những chỉ tiêu này ở nhóm bệnh chưa thực hiện tự chủ) ở cả hai thời điểm (trước và sau khi có can thiệp của chính sách), viện chưa tự chủ thì cho kết quả ngược lại. Do đó, có thể thấy rằng người bệnh đã đánh giá đồng thời luận án sử dụng kết hợp phương pháp DID và mô hình hồi quy cấu trúc tuyến tốt hơn về tất cả các khía cạnh nêu trên ở các bệnh viện thực hiện tự chủ. tính (SEM) để đánh giá ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện phù hợp với thiết kế nghiên cứu Thứ hai, theo thời gian, người bệnh đánh giá sự hài lòng chung với dịch vụ KCB của và cho kết quả thống nhất, tin cậy, có tính thuyết phục hơn so với những nghiên cứu trước cả hai nhóm bệnh viện (đã thực hiện tự chủ và chưa thực hiện tự chủ) ở giai đoạn sau đều đó; ii) Thay vì chỉ ra tác động của tự chủ bệnh viện tới một chỉ số duy nhất là sự hài lòng kém hơn so với giai đoạn trước. Tuy nhiên, mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch của người bệnh như các nghiên cứu đi trước, luận án chứng minh tự chủ bệnh viện đã tác vụ KCB ở nhóm bệnh viện đã tự chủ có sự biến chuyển tốt hơn so với mức độ hài lòng động lên từng yếu tố của dịch vụ KCB và thông qua các yếu tố đó, tự chủ bệnh viện có của người bệnh ở nhóm các ở bệnh viện chưa thực hiện tự chủ. ảnh hưởng tích cực tới sự hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ KCB. Thứ ba, việc giao quyền “Tự chủ bệnh viện” có ảnh hưởng trực tiếp và tích cực đến Tuy nhiên, luận án vẫn còn một số hạn chế liên quan đến phạm vi, thời gian, đối ba nhóm khía cạnh, bao gồm: “Khả năng tiếp cận, Sự minh bạch thông tin và thủ tục KCB” tượng nghiên cứu và việc đo lường mức độ tự chủ “thực tế” của các bệnh viện. Ngoài ra, (KN_MB); “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh” (CSVC) và “Thái độ luận án cũng chưa thực hiện đánh giá chuyên sâu về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tới ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT và Kết quả cung cấp dịch vụ” (TD_DV). Tiếp sự hài lòng của người bệnh trong mối quan hệ với giá cả dịch vụ KCB. Đây có thể là theo đó, ba nhóm yếu tố này lại tác động trực tiếp và cùng chiều đến “Sự hài lòng của những gợi ý cho các nghiên cứu tiếp theo về tự chủ bệnh viện và sự hài lòng người bệnh người bệnh”. Tổng hợp tác động cho thấy, “Tự chủ bệnh viện” có tác động gián tiếp và xem xét, đánh giá. tích cực đến “Sự hài lòng của người bệnh” của các bệnh viện thông qua ba nhóm khía cạnh nêu trên. Trong đó, quyền tự chủ bệnh viện có tác động gián tiếp mạnh nhất đến sự hài lòng của người bệnh thông qua yếu tố “Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ của người bệnh”, mức tiếp theo là thông qua yếu tố “Khả năng tiếp cận” và “Sự minh bạch thông tin, thủ tục KCB” và mức cuối cùng là thông qua yếu tố “Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của NVYT” và “Kết quả cung cấp dịch vụ”. Bên cạnh đó, các kết quả từ nghiên cứu định tính của luận án đã lý giải được phần nào quy luật tác động của tự chủ bệnh viện tới sự hài lòng của người bệnh, cụ thể: Thực hiện cơ