Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án "Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt" nhằm xác định các dạng và kích thước của lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa và lỗ lưỡi trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT Ngành: Răng - Hàm - Mặt Mã số: 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH GS.TS. LÊ PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN VĂN CƯỜNG Phản biện 1: Phản biện 2: KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Phản biện 3: Ở NGƢỜI VIỆT Ngành: Răng - Hàm - Mặt Mã số: 62720601 Luận án sẽ được bảo TÓM trướcLUẬN vệ TẮT Hội đồng ÁNđánh TIẾNgiáSĨ luận án cấp Trường, Y HỌC họp tại Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh vào lúc giờ ngày tháng năm 2019 Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Cấy ghép nha khoa là một trong những phương thức điều trị phục hồi tối ưu hiện nay. Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau xương hàm dưới (XHD) tương đối khó do xương thường bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xương ổ dưới (DTK XOD) trải dài toàn bộ cành ngang trong XHD. Đối với vùng trước XDH, trước đây, thường được xem là vùng an toàn và là vùng cho xương lý tưởng trong các phẫu thuật ghép xương tự thân. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy có xày ra biến chứng và biến chứng này có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) ra đời là một bước ngoặt trong ngành răng hàm mặt. CBCT với nhiều ưu điểm và có độ tương phản cao nên khảo sát được các cấu trúc nhỏ trong XHD. Các nghiên cứu đã xác định rằng giải phẫu XHD có những thay đổi và các thay đổi này có thể nhìn thấy được trên CBCT. Cho đến nay, có một số vấn đề được đặt ra là: nguồn gốc các động mạch (ĐM) cung cấp cho XHD bắt nguồn từ ĐM nào, và đường đi của những ĐM này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở XHD người Việt có những đặc điểm gì?. Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới người Việt. 2. Mô tả đặc điểm đường đi của ống hàm dưới trên hình ảnh CBCT ở xương hàm dưới người Việt. 3. Xác định các dạng và kích thước của lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa và lỗ lưỡi trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt.
2 2. Tính cấp thiết của đề tài luận án Tỉ lệ xáo trộn cảm giác sau phẫu thuật XHD ở mức độ từ dị cảm nhẹ đến mất cảm giác kéo dài và vĩnh viễn lên đến 40%, trong đó DTK XOD bị tổn thương nhiều nhất: 64,4%, làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan chặt giữa tình trạng xuất huyết, tụ máu sàn miệng đe dọa tính mạng bệnh nhân với sự hiện diện của lỗ lưỡi. CBCT với thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít hơn CT nhưng giúp nhìn thấy được các cấu trúc nhỏ trong xương; rất hữu ích khi dùng để đánh giá các cấu trúc đường đi của thần kinh mạch máu trong XHD. Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu mô tả ống hàm dưới (OHD) qua X quang của các phần hàm có đủ răng trên bệnh nhân hoặc X quang toàn cảnh XHD khô nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá toàn bộ vùng cành ngang XHD. Vùng trước XHD - thử thách cho các nhà lâm sàng khi đặt implant, có các đặc điểm giải phẫu như vòng ngoặt trước, ống cửa, ống lưỡi chưa được khảo sát. Bên cạnh đó, chưa có nghiên cứu khảo sát động mạch cấp máu mặt trong XHD. 3. Những đóng góp mới của luận án Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam về đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh XHD ở người Việt trên thi thể và trên CBCT, có số lượng mẫu lớn, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, kết quả tin cậy. Nghiên cứu đã ghi nhận đặc điểm ĐM đi vào mặt trong XHD tại lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên, các dạng đường đi của DTK XOD trước khi ra lỗ cằm (trên thi thể). Hình dạng đường đi của OHD, sự hiện diện của ống đôi OHD, đặc điểm góc ống cằm trên mặt phẳng ngang và đứng ngang; sự hiện diện, vị trí lỗ cằm phụ; đặc điểm vòng ngoặt
3 trước; đặc điểm ống cửa hàm dưới và đặc điểm của lỗ lưỡi giữa, lỗ lưỡi bên (trên CBCT). Nghiên cứu ghi nhận có sự tương quan nghịch giữa đặc điểm vòng ngoặt trước với góc độ ngang ống cằm; OHD đa số có dạng A1 và loại C. Các trường hợp có hiện diện vòng ngoặt trước thì hiện diện lỗ cằm phụ và ống đôi OHD nhiều hơn. 4. Kết cấu của luận án Luận án có 133 trang, được bố cục: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng và phương pháp 30 trang, kết quả nghiên cứu 21 trang, bàn luận 42 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 46 bảng, 14 biểu đồ, 77 hình và 134 tài liệu tham khảo, trong đó 7 tài liệu tiếng Việt, 127 tài liệu tiếng Anh, 60 tài liệu mới các năm 2013 – 2018, chiếm 46% toàn bộ tài liệu tham khảo. CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới Là xương lớn nhất và khỏe nhất của khối xương mặt, có thân hàm (cành ngang) nằm ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có ngành hàm (cành đứng) đi lên trên gần thẳng đứng. 1.2. Mạch máu thần kinh Chi phối cảm giác và nuôi dưỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần kinh xương ổ dưới (DTK XOD). DTK XOD đi vào XHD qua lỗ hàm và đi trong ống hàm dưới (OHD) phân bố cảm giác cho các răng HD. DTK XOD cho hai nhánh tận: DTK cằm và DTK răng cửa. ĐM XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi cùng với DTK XOD phân bố chóp các chân răng. ĐM cùng với tĩnh mạch và DTK XOD và cũng cho nhánh ĐM cằm và nhánh cửa HD. Vùng trước XHD được nuôi dưỡng bởi bó mạch DTK răng cửa - chạy trong ống cửa HD. Cấp máu mặt trong XHD là ĐM dưới lưỡi thông qua các lỗ lưỡi.
4 1.3. Khảo sát trên hình ảnh X quang Ống hàm dƣới: Đường kính trung bình OHD: 2 – 5 mm. Đường đi OHD có dạng cong, dạng hình muỗng, dạng elip, dạng cung ngoặt theo Liu (2009). Ống đôi OHD xuất phát tại lỗ hàm và mỗi ống có chứa bó mạch DTK. Ống đôi OHD hiện diện với tỉ lệ thấp, thường bị bỏ sót dù có thể nhận ra trên phim toàn cảnh thông thường. Hình ảnh thiết diện trên CBCT nhận ra OHD và sự phân chia của ống rõ nhất. Lỗ cằm: Vị trí lỗ cằm theo chiều trước sau so với chóp răng thường được phân loại theo Tebo và Telford (1950). Góc của ống cằm: mô tả chiều hướng của ống cằm theo mặt phẳng ngang và mặt phẳng đứng ngang. Lỗ cằm phụ: lỗ nhỏ gần lỗ cằm, khó nhìn thấy trên X quang toàn cảnh, cần được đánh giá trên CT hoặc CBCT, đường kính thường < 1 mm. Vòng ngoặt trƣớc: Phần DTK XOD ở phía trước lỗ cằm và ngay sau khi cho nhánh DTK răng cửa. Tỉ lệ hiện diện vòng ngoặt trước thay đổi từ 0 - 88%. Chiều dài thay đổi từ 0,5 -10 mm. Người lớn tuổi, nữ thì chiều dài vòng ngoặt trước ngắn hơn. Ống cửa HD: là sự liên tục của OHD và chứa DTK răng cửa ở vùng trước XHD. Tỉ lệ nhìn thấy ống cửa trên X quang toàn cảnh (11%-15%) thấp hơn rất nhiều so với CBCT (83 – 100%). Các tác giả đã mô tả đường đi ống cửa HD thông qua đo khoảng cách từ thành ống cửa đến các thành ngoài, thành trong bờ dưới XHD. Lỗ lƣỡi: ở mặt trong XHD, là nơi mạch máu từ sàn miệng đi vào XHD. Dựa vào đường giữa XHD phân loại: lỗ lưỡi giữa (ngay đường giữa XHD), lỗ lưỡi phụ (hai bên đường giữa), lỗ lưỡi bên (xa đường giữa). Lỗ lưỡi giữa: Dựa vào vị trí gai cằm phân thành lỗ gai cằm trên, lỗ gai cằm dưới và lỗ ngay gai cằm.
5 ĐỐI TƢỢNG và PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 2.1. Cỡ mẫu: 20 thi thể và hình ảnh CBCT của 345 cá thể 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu: Hình ảnh CBCT XHD người Việt trưởng thành lưu giữ tại Khoa Răng Hàm Mặt và thi thể người tại bộ môn Giải Phẫu học, khoa Y, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2.2.1. Tiêu chí chọn mẫu Thi thể có vùng đầu cổ còn nguyên vẹn, chưa phẫu tích ở vùng hàm mặt, được bảo quản trong dung dịch sẵn có. Hình ảnh CBCT người Việt, tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt nam nữ; không có bệnh lý hay có phẫu thuật XHD; thấy rõ toàn bộ XHD, có đủ răng với có hoặc không có răng khôn HD 2.2.2. Tiêu chí loại trừ Thi thể có xơ sẹo, khối u vùng mặt cổ, phần cổ bị gập. Hình ảnh CBCT XHD có sang thương bệnh lý, gãy xương hoặc có răng ngầm. Hình ảnh mờ nhòa do bệnh nhân cử động lúc chụp. 2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu Thi thể: Phẫu tích từ ĐM cảnh ngoài tìm các nhánh ĐM giáp trên, ĐM lưỡi và ĐM mặt. Ghi nhận nguyên uỷ của các ĐM này: độc lập hay thân chung. Từ ĐM mặt: xác định ĐM dưới cằm, tìm nhánh xuyên cơ hàm móng và tìm điểm ĐM đi vào mặt trong XHD (nếu có) và tìm nhánh trực tiếp từ ĐM mặt vào XHD (nếu có). Từ ĐM lưỡi, tìm các nhánh của ĐM lưỡi và ĐM dưới lưỡi đi vào XHD. Hình ảnh XHD chụp từ máy CBCT Galileos - Sirona, quang trường 15x15 cm; điểm ảnh 0,3 mm; thời gian 14 giây; hiệu điện thế 85 kV, cường độ 5 - 7 mA, tần số 50 Hz. Hinh ảnh được khảo sát bằng phần mềm Galaxis XG, màn hình Dell U2713HMt, độ phân giải 2560 x
6 1440 WQHD, hiển thị hình ảnh XHD đồng thời trên ba mặt phẳng định hướng tham chiếu. 2.4. Thi thể Mặt trong XHD, đo đường kính ĐM tại nguyên ủy ĐM cảnh ngoài, tại gốc của ĐM dưới cằm, của nhánh từ ĐM mặt vào XHD và ĐM dưới lưỡi. Xác định chiều dài ĐM theo từng nguyên ủy (nếu có). Tỉ lệ và vị trí ĐM cấp máu mặt trong XHD theo từng nguyên ủy (nếu có). Mặt ngoài XHD, tại vùng lỗ cằm, mở xương bộc lộ DTK XOD và DTK răng cửa, ghi nhận hình thái đường đi của DTK XOD chuyển tiếp từ OHD đến lỗ cằm theo Benninger (2011) và Hu (2007). 2.5. Hình ảnh CBCT: Ghi nhận các đặc điểm sau Đường kính, đặc điểm đường đi của OHD trên mặt phẳng đứng dọc (Loại A, B, C), trên mặt phẳng ngang (Dạng A1, A2), sự hiện diện của ống đôi OHD (nếu có). Vùng cằm: kích thước, vị trí lỗ cằm, góc độ ngang và đứng của ống cằm; sự hiện diện và vị trí của lỗ cằm phụ (nếu có); sự hiện diện và chiều dài của vòng ngoặt trước (nếu có); chiều dài và đặc điểm đường đi ống cửa; số lượng và vị trí lỗ lưỡi giữa, lỗ lưỡi bên. 2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.20. Trnh bày biến số định tính dưới dạng tỉ lệ %, trình bày biến số định lượng dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Tương quan giữa các biến số được khảo sát bằng phép kiểm t bắt cặp, phép kiểm t độc lập, phép kiểm ANOVA một yếu tố Post Hoc dùng Bonferroni, phép kiểm chính xác Fisher và phép kiểm McNemar, hệ số tương quan Pearson (r) để xác định mức độ tương quan giữa hai biến số, p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Kết quả trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh, mô tả.
7 7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của trường cho phép thực hiện. Tất cả mẫu CBCT dùng trong nghiên cứu này là hình ảnh sẵn có tại bộ môn Chẩn đoán hình ảnh RHM từ các bệnh nhân được chỉ định chụp để khảo sát tình trạng chóp răng khôn mọc lệch, liên quan với OHD. Thông tin thu thập và lưu trữ cho nghiên cứu này được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 20 thi thể, với nam nữ bằng nhau, tuổi trung bình 71,2 ± 16,6 và hình ảnh CBCT XHD của 345 người Việt trưởng thành, gồm 125 nam và 220 nữ, tuổi trung bình 28,8 ± 8,1. Các đặc điểm nghiên cứu được khảo sát trên mỗi bên XHD. 3.2. Kết quả khảo sát trên thi thể 3.2.1. Các dạng nguyên ủy và đường kính ĐM lưỡi và ĐM mặt Bảng 3.2: Các dạng nguyên uỷ của ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM giáp trên Không Có thân chung thân chung Giáp – Lưỡi Lưỡi – Mặt Giáp – Lưỡi – Mặt Phải 16 (80%) 0 4 (20%) 0 Trái 17 (85%) 0 2 (10%) 1 (5%) Tổng 33 (82,5%) 0 6 (15%) 1 (2,5%) Có 17,5% ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt xuất phát từ thân chung, 15% từ thân chung lưỡi mặt, 2,5% thân chung giáp lưỡi mặt. Bảng 3.6: Phân loại nguyên ủy ĐM dưới lưỡi theo Nakajima Lưỡi – ĐM Lưỡi Dưới cằm Mặt Tổng Dưới cằm Thân chung 3 (7,5%) 2 (5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) 7 (17,5%) Độc lập 21 (52,5%) 7 (17,5%) 5 (12,5%) 0 33 (82,5%) Tổng 24 (60%) 9 (22,5%) 6 (15%) 1 (2,5%) 40 (100%)
8 60% ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi; 22,5% từ ĐM dưới cằm; 15% từ ĐM mặt và 2,5% từ nhánh nối ĐM lưỡi – ĐM dưới cằm và nhánh nối này có nguyên ủy từ thân chung. Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.8 cho thấy: 100% trường hợp ĐM dưới lưỡi đi vào lỗ lưỡi giữa. ĐM đi vào lỗ lưỡi bên: 47,5%, trong đó chủ yếu là ĐM dưới cằm (57,9%). Bảng 3. 8: Tỉ lệ ĐM dưới lưỡi đi vào lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên Lỗ lưỡi giữa Lỗ lưỡi bên ĐM Lưỡi D. cằm Mặt Nối Tổng Lưỡi D.cằm Mặt Tổng n 24 9 6 1 40 5 11 3 19 (%) (60) (22,5) (15) (2,5) (100) (12,5) (27,5) (7,5) (47,5) loại ĐM 60 22,5 15 2,5 100 26,3 57,9 15,8 100 Tất cả các ĐM dưới lưỡi đều đi vào lỗ lưỡi giữa. Ở lỗ bên, chỉ có 47,5% ĐM đi vào, chủ yếu là ĐM dưới cằm (57,9% trường hợp). 42,5% Gai cằm trên Gai cằm dưới Ngay gai cằm 15% 10% 10% 7,5% 5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 0% 0 Lưỡi Dưới cằm Mặt Lưỡi - Dưới cằm Biểu đồ 3.1: Vị trí động mạch dưới lưỡi đi vào lỗ lưỡi giữa 67,5% ĐM dưới lưỡi vào XHD qua lỗ gai cằm trên, 20% vào lỗ gai cằm dưới và 12,5% vào lỗ ngay gai cằm.
9 Vùng Răng trước Vùng Răng sau Biểu đồ 3.2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lưỡi bên Trong số các ĐM đi vào lỗ lưỡi bên, có 42,1% ĐM vào vùng răng trước (vùng II) và 57,9% vào vùng răng sau (vùng III). Bảng 3.10: Đường kính ĐM dưới lưỡi theo đặc điểm thân chung Nguyên ủy Không thân chung (mm) Thân chung (mm) p ĐM dưới lưỡi (n = 33) (n = 7) ĐM lưỡi 21 1,4 ± 0,3 3 1,9 ± 0,4 0,02 ĐM dưới cằm 7 1,5 ± 0,3 2 1,3 ± 0,4 0,59 ĐM mặt 5 1,9 ± 0,3 1 1,8 0,88 Nối ĐM mặt – lưỡi 0 0 1 1,8 p* ĐM lưỡi/ ĐM mặt = 0,02 0,7 Kiểm định t độc lập, * Kiểm định ANOVA một yếu tố Post Hoc Bonferroni ĐM dưới lưỡi nguyên ủy từ ĐM lưỡi có đường kính trung bình nhỏ nhất và ĐM lưỡi từ thân chung có đường kính trung bình lớn hơn ĐM lưỡi có nguyên ủy độc lập. Bảng 3.12: Đường kính ĐM dưới lưỡi tại vị trí lỗ lưỡi giữa ĐM lưỡi ĐM dưới cằm ĐM mặt n 25 9 6 Lỗ lưỡi giữa TB ± ĐLC 1,0 ± 0,1 0.9 ± 0,1 1,0 ± 0,2 p ĐM lưỡi/ ĐM dưới cằm =0,02 n 5 9 3 Lỗ lưỡi bên TB ± ĐLC 0,7 ± 0,1 0,8 ± 0,1 0,9 ± 0,1 p 0,45 Kiểm định ANOVA một yếu tố, Post Hoc Bonferroni Đường kính trung bình của ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM dưới cằm nhỏ nhất.
10 Bảng 3.14: Hình dạng chuyển tiếp của DTK XOD tại vùng cằm Chữ Y ngược Dạng chữ T Dạng chữ Y Hình dạng Phải Trái Phải Trái Phải Trái Nam 7 (70) 9 (90) 2 (20) 1 (10) 1 (10) 0 (10) Nữ 7 (70) 9 (90) 3 (30) 0 0 1 (10) Chung 14 (70) 18 (90) 5 (20) 1(10) 1(10) 1 (10) Đường đi của DTK XOD đa số có dạng chữ Y ngược: 70% bên trái và 90% bên phải. 3.3. Kết quả khảo sát trên CBCT Bảng 3.15: Đường kính ống hàm dưới tại vị trí lỗ hàm Đường kính Chiều trước sau n p (mm) (TB ± ĐLC) Nam 250 4,5 ± 0,8 Giới 0,18 Nữ 440 4,5 ± 0,7 Phải 345 4,5 ± 0,7 Phần hàm *0,63 Trái 345 4,5 ± 0,8 Chung 690 4,5 ± 0,8 Kiểm định t độc lập, * kiểm định t bắt cặp Bảng 3. 16: Đường kính ống hàm dưới tại vị trí chóp chân răng Đường kính Nam Nữ p Phải Trái p R6 chân gần Chiều trên dưới 2,4 ± 0,4 2,4 ± 0,9 0,52 2,4 ± 0,3 2,4 ± 1,0 0,70 Chiều ngoài trong 2,1 ± 0,3 2,0 ± 0,3 0,04 2,1 ± 0,3 2,1 ± 0,3 0,42 R6 chân xa Chiều trên dưới 2,5 ± 0,4 2,4 ± 0,3 0,001 2,4 ± 0,3 2,4 ± 0,4 0,47 Chiều ngoài trong 2,2 ± 0,3 2,1 ± 0,3 0,001 2,1 ± 0,3 2,1 ± 0,3 0,59 R7 chân gần Chiều trên dưới 2,6 ± 0,4 2,5 ± 0,3 0,001 2,5 ± 0,4 2,5 ± 0,4 0,34 Chiều ngoài trong 2,3 ± 0,3 2,2 ± 0,3 0,02 2,2 ± 0,3 2,2 ± 0,3 0,64 R7 chân xa Chiều trên dưới 2,6 ± 0,4 2,5 ± 0,4 0,001 2,6 ± 0,4 2,5 ± 0,4 0,03 Chiều ngoài trong 2,3 ± 0,4 2,2 ± 0,3 0,001 2,2 ± 0,3 2,2 ± 0,4 0,2 Kiểm định t độc lập
11 Đường kính OHD có khác biệt theo giới trừ vị trí chân gần răng R6 và có sự cân xứng giữa hai bên ngoại trừ chân xa răng R7. Bảng 3.17: Khoảng cách từ OHD đến các mốc giải phẫu R6 chân gần n = 250 n = 440 p n = 345 n = 345 p Chóp R 7,6 ± 2,3 7,2 ± 2,2 0,048 7,4 ± 2,2 7,3 ± 1,2 0,51 Thành ngoài XHD 7,3 ±1,3 6,9 ± 1,2 0,001 7,0 ± 1,3 7,1 ± 1,2 0,48 Thành trong XHD 3,8 ±0,1 4,1 ± 0,9 0,004 4±1 4,0 ± 1 0,49 Bờ dưới XHD 10,1± 1,5 9,0 ± 1,5 0,001 9,4 ± 1,6 9,4 ± 1,6 0,78 R6 chân xa n = 250 n = 440 n = 345 n = 345 Chóp R 7,1 ± 2,3 6,8 ± 2,1 0,11 6,9 ± 2,1 6,9 ± 2,2 0,93 Thành ngoài XHD 8,1 ± 1,4 7,6 ± 1,2 0,001 7,7 ± 1,2 7,9 ± 1,3 0,28 Thành trong XHD 3,8 ± 0,9 4,1 ± 0,9 0,001 4 ± 0,9 3,9 ± 0,9 0,63 Bờ dưới XHD 10,3 ± 1,5 9,2 ±1,5 0,001 9,6 ± 1,6 9,6 ± 1,7 0,83 R7 chân gần n = 215 n = 366 n = 292 n = 289 Chóp R 5,7 ± 2,3 5,1 ± 2,0 0,01 5,3 ± 2,2 5,3 ± 2,1 0,84 Thành ngoài XHD 8,8 ± 1,4 8,4 ± 1,2 0,001 8,5 ± 1,3 8, 6 ± 1,3 0,45 Thành trong XHD 3,9 ± 1 4,2 ± 2,6 0,04 4,0 ± 0,9 4,2 ± 2,8 0,55 Bờ dưới XHD 10,5 ± 1,7 9,7 ± 1,8 0,001 10,0 ± 1,8 10 ± 1, 8 0,6 R7 chân xa n = 250 n = 440 n = 345 n = 345 Chóp R 5,0 ± 2,1 4,6 ± 1,9 0,005 4,7 ± 2,0 4,8 ± 2 0,82 Thành ngoài XHD 8,9 ± 1,5 8,3 ± 1,3 0,001 8,5 ±1,4 8,6 ± 1,4 0,65 Thành trong XHD 4,1 ± 1,1 4,1 ± 0,9 0,36 4,1 ± 1,0 4,1 ± 1 0,56 Bờ dưới XHD 10,9 ± 1,9 9,9 ± 1,9 0,001 10,3 ± 2 10,3 ± 2 0,92 Kiểm định t độc lập Khoảng cách từ thành OHD đến chóp các răng, thành ngoài, thành trong và bờ dưới XHD có cân xứng phải trái. OHD của nam xa thành ngoài và bờ dưới XHD hơn nữ.
12 Bảng 3. 19: Hình dạng OHD trên mặt phẳng đứng dọc n Loại A Loại B Loại C p Nam 250 27 (10,8) 60 (24) 163 (65,2) 0,02 Nữ 440 33 (7,5) 107 (24,3) 300 (68,2) Bên phải 345 36 (10,4) 80 (23,2) 229 (66,4) 0,03 Bên trái 345 24 (7) 87 (25,2) 234 (67,8) Chung 60 (8,7) 167 (24,2) 463 (67,1) Kiểm định chính xác Fisher Hình dạng OHD trên mặt phẳng đứng dọc đa số là loại C (67,1%); hình dạng OHD giữa hai bên phải trái tương tự nhau. Bảng 3. 20: Hình dạng OHD theo mặt phẳng ngang n Dạng A1 n (%) Dạng A2 n (%) p Nam 250 215 (86) 35 (14) 0,0001 Nữ 440 381 (87,3) 59 (13,4) p 0,1 Bên phải 345 304 (88,1) 41 (11,9) 0,04 Bên trái 345 292 (84,6) 53 (15,4) Chung 596 (86,4) 94 (13,6) 0,0001 Kiểm định chính xác Fisher Trên mặt phẳng ngang, hình dạng OHD chủ yếu là A1: 86,4%. Bảng 3. 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dưới Tỉ lệ Có Không p Nam n = 250 10 (4) 240 (96) Nữ n = 440 27 (6,1) 413 (93,9) 0,07 Phải n = 345 23 (6,7) 322 (93,3) 0,04 Trái n = 345 14 (4,1) 331 (95,9) Chung n = 690 37 (5,4) 653 (94,6) 0,04 Kiểm định chính xác Fisher Có 5,4% trường hợp có ống đôi OHD, bên phải nhiều hơn trái.
13 3.3.2. Đặc điểm hình thái lỗ cằm Bảng 3. 25: Góc ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang (góc độ đứng) Phần hàm Nam Nữ p* Chung Phải 45,30 ± 11,40 43,30 ± 9,10 0,08 44,00 ± 10,00 Trái 45,30 ± 9,70 43,50 ± 10,00 0,11 44,20 ± 9,90 p 0,96 0,8 0,82 Chung 45,30 ± 10,60 43,40 ± 9,50 0,02 44,10 ± 100 Kiểm định t bắt cặp *Kiểm định t độc lập Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ Lỗ cằm phụ Phải Trái Chung p n (%) Không Có Không Có Không Có Nam 1 lỗ 115 9 (7,2) 112 12 (9,6) 227 21 (8,4) n =250 2 lỗ (92) 1 (0,8) (89,6) 1 (0,8) (90,8) 2 (0,8) 1 lỗ 0,1 Nữ 203 15 (6,8) 201 18 (8,2) 404 33 (7,5) (n= 440) 2 lỗ (92,3) 2 (0,9) (91,3) 1 (0,5) (91,8) 3 (0,7) p 0,08 Kiểm định chính xác Fisher 59/690 trường hợp có lỗ cằm phụ. Trong đó 5/59 trường hợp có nhiều hơn một lỗ cằm phụ. Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trước Vòng ngoặt Phải Trái Chung p trước Không Có Không Có Không Có Nam 18 107 28 97 46 204 0,07 (n= 250) (14,4%) (85,6%) (22,4%) (77,6%) (18,4%) (81,6%) Nữ 35 185 40 180 75 365 (n= 440) (15,9%) (84,1%) (18,2%) (81,8%) (17%) (83%) 53 292 68 277 121 569 Chung 0,03 (15,36) (84,64) (19,71) (80,29) (17,5) (82,5%) 82,5% trường hợp có hiện diện vòng ngoặt trước. Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trước
14 Chiều dài (mm) n TB ± ĐLC p Nam 204 1,9 ± 1,1 Giới 0,001 Nữ 365 1,6 ± 1,0 Phải 292 1,8 ± 1,1 Phần hàm 0,52 Trái 277 1,7 ± 1,0 Chung 569 1,7 ± 1,0 Kiểm định t độc lập Chiều dài trung bình vòng ngoặt trước: 1,7 ± 1,0 mm Bảng 3. 31: Tương quan của vòng ngoặt trước với các đặc điểm khác Vòng ngoặt trước p Có Không Đứng (độ) 43,6 ± 9,4 46,6 ± 12,1 0,02 Ngang (độ) 70,8 ± 9,8 91,7 ± 8,6 0,001 Góc độ ngang r = - 0,7 0,001 Tương quan Pearson đứng r = - 0,03 0,43 Mặt phẳng A1 (n = 596) 566 30 0,001* ngang A2 (n = 94) 3 91 Hình dạng A (n = 60) 38 22 ống hàm dưới Mặt phẳng đứng dọc B (n = 167) 128 39 0,001* (N= 690) C (n = 463) 403 60 Có (n = 37) 30 7 Ống đôi Không (n = 653) 539 114 0,001** Có (n = 59) 49 10 Lỗ cằm phụ 0,001** Không (n = 631) 520 111 Kiểm định t độc lập, * Kiểm định chính xác Fisher, **Kiểm định McNemar Vòng ngoặt trước tương quan nghịch với góc độ ngang ống cằm 3.3.4 Ống cửa hàm dưới Bảng 3. 35: Đường kính ống cửa hàm dưới
15 Đường kính Trước sau p Trên dưới p (mm) Nam (TB 1,2±±ĐLC) 0,3 (TB 1,4±±ĐLC) 0,7 Bắt đầu 0,77 0,83 Nữ 1,2 ± 0,3 1,3 ± 0,6 Nam 1,0 ± 0,3 1,1 ± 0,3 Kết thúc 0,50 0,72 Nữ 1 ± 0,3 1,1 ± 0,3 Phải 1,2 ± 0,3 1,3 ± 0,3 Bắt đầu 0,09* 0,16* Trái 1,2 ± 0,3 1,4 ± 0,8 Phải 1 ± 0,3 1,1 ± 0,3 Kết thúc 0,41* 0,6* Trái 1,0 ± 0,3 1,1 ±0,3 Bắt đầu 1,2 ± 0,3 1,4 ± 0,6 Chung 0,001* 0,001* Kết thúc 1,0 ± 0,3 1,1 ± 0,3 Kiểm định t độc lập, * Kiểm định t bắt cặp Đường kính trung bình ống cửa tại vị trí kết thúc nhỏ hơn vị trí bắt đầu.Có cân xứng hai bên và không khác biệt theo giới. 60,5 57,4 59,6 Lỗ gai cằm trên 24,6 27,5 25,1 15,1 15,3 Lỗ ngay gai cằm 14,9 Lỗ gai cằm dưới Nam (n = 195) Nữ (n = 357) Tổng (n = 542) Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí lỗ lưỡi giữa 33% 48,4% 40,7% 49,9% 54,8% (P) 52,3% Không (T) Tổng (P) Vùng R trước (T) Tổng Vùng R sau Biểu đồ 3.6: Tần suất hiện diện lỗ lưỡi bên Tỉ lệ lỗ lưỡi bên ở vùng răng trước: 40,7% và 52,3% lỗ lưỡi bên hiện diện ở vùng vùng răng sau.
16 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 20 thi thể thể người Việt tại bộ môn Giải Phẫu học, khoa Y và 345 hình ảnh CBCT của các cá thể tuổi từ 18 trở lên đang lưu giữ tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tỉ lệ thi thể nam và nữ xấp xỉ nhau, tuổi lớn nhất:103 tuổi và nhỏ nhất: 33 tuổi. Các thi thể có vùng cổ, mặt chưa can thiệp và không có xơ sẹo, vùng cổ không bị gập. Trên hình ảnh CBCT, chọn hình ảnh thấy đầy đủ XHD, còn đủ răng, có hoặc không có răng khôn HD, không có lồi rắn hàm dưới, không chỉnh hình răng mặt. 4.2. Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu này khảo sát trên các thi thể được bảo quản trong cùng điều kiện, phẫu tích và đo đạc theo cùng phương pháp và thu thập số liệu theo quy trình thường quy tại bộ môn Giải phẫu học. Phẫu tích thi thể từ vùng cổ đến vùng dưới hàm, giữ nguyên vẹn khuôn mặt theo nguyện vọng của người hiến tặng. Trên thế giới, các nghiên cứu về giải phẫu học thường bổ đôi toàn bộ vùng đầu mặt qua đường giữa của răng cửa sau đó bóc tách từ trên XHD xuống vùng sàn miệng. Hình ảnh CBCT của các đối tượng nghiên cứu đều được chụp với cùng một thông số kỹ thuật dành cho người trưởng thành, kích thước điểm ảnhd 0,3 mm. Ghi nhận số liệu theo mỗi bên XHD 4.3. Về kết quả nghiên cứu trên thi thể 4.3.1. Đặc điểm cấp máu ở mặt trong XHD Tỉ lệ nguyên ủy độc lập từ ĐM cảnh ngoài: 82,5% tương tự trên thế giới (78 – 94%). Trong các trường hợp có thân chung: tỉ lệ thân chung ĐM lưỡi mặt thấp hơn L.V.Cường (2012), theo y văn: từ 7,5 – 28,6%.
17 Đối với thân chung lưỡi mặt giáp trên, ghi nhận được 2,5% tương tự L.V.Cường (2012). Theo các nghiên cứu đây là một thay đổi giải phẫu cực kỳ hiếm. Chúng tôi chưa ghi nhận có thân chung giáp lưỡi, tương tự L.V.Cường (2012). Đường kính trung bình ĐM lưỡi, ĐM mặt khi có thân chung xấp xỉ đường kính ĐM có nguyên ủy độc lập, tương tự nghiên cứu trên thế giới và lớn hơn L.V.Cường (2012). ĐM cấp máu cho mặt trong XHD chính từ các ĐM nuôi dưỡng sàn miệng. Chúng tôi cũng gọi tên ĐM cấp máu mặt trong XHD theo vị trí vùng cấp máu khác với một số nghiên cứu gọi tên theo nguyên ủy ĐM. Theo cách gọi tên này, ĐM cấp máu cho mặt trong XHD là ĐM dưới lưỡi. Nghiên cứu ghi nhận 60% trường hợp ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi, thấp hơn nghiên cứu Loukas (2008), Gakonyo (2015). 22,5% ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM dưới cằm thấp hơn Bavitz (1994) và cao hơn Gakonyo (2015). Một trường hợp có nguyên ủy từ nhánh nối ĐM lưỡi – ĐM dưới cằm, tương tự nghiên cứu của Masui (2016) và thấp hơn Nakajima (2014), Gakonyo (2015). Đặc biệt, nghiên cứu ghi nhận 15% trường hợp ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy trực tiếp từ ĐM mặt, tương tự Nakajima (2014) và Masui (2016), đặc điểm này có thể giải thích được trường hợp cầm máu ở vùng trước XHD bị thất bại. Theo đặc điểm thân chung, ghi nhận có 17,5% ĐM dưới lưỡi xuất phát từ thân chung lưỡi mặt, lớn hơn nghiên cứu của Nakajima (2014) (8,7%). Trong đó tỉ lệ 7,5% ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi nhiều hơn Nakajima (2014) (5,8%). ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ nhánh nối ĐM dưới cằm - ĐM lưỡi (2,5%) nhiều hơn 0,7% của Nakajima (2014) (C2). Tỉ lệ ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy không từ ĐM lưỡi là 7,5%. Trong đó, ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM dưới cằm là 5% nhiều gấp đôi Nakajima (2014) (C3: 2,2%) và 2,5% từ ĐM mặt cũng lớn
18 hơn Nakajima (2014) (C4: 0,7%). Phân loại theo đặc điểm thân chung có nhiều ý nghĩa lâm sàng vì giúp giải thích được các trường hợp bị chảy máu bất thường do can thiệp phẫu thuật vùng miệng hàm mặt. Vị trí thân chung dễ nhầm với ĐM lưỡi nên có thể thắt nhầm thân chung và gây thiếu máu nuôi vùng mặt. Nghiên cứu này ghi nhận tất cả XHD đều có ĐM đi vào lỗ lưỡi giữa và các ĐM đó chính là ĐM nuôi dưỡng sàn miệng. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Uchida (2009), Ganguly (2011), Santana (2012). Trong đó, 60% ĐM dưới lưỡi có nguyên ủy từ ĐM lưỡi, 22,5% từ ĐM dưới cằm, 15% từ ĐM mặt và 2,5% từ nhánh nối ĐM lưỡi – ĐM mặt (Bảng 3.8). Kết quả này tương tự Gakonyo (2015), khác với Tagaya (2009) – 100% là nhánh của ĐM dưới cằm. Đối với ĐM đi vào XHD qua lỗ lưỡi giữa, nghiên cứu này ghi nhận 67,5% ĐM đi vào lỗ lưỡi giữa qua lỗ gai cằm trên; 20% ĐM vào lỗ gai cằm dưới và 12,5% ĐM vào lỗ ngay gai cằm (Bảng 3.9). Đa số các nghiên cứu đều mô tả tên ĐM đi vào mặt trong XHD mà không ghi nhận ĐM đi vào lỗ gai cằm nào. Rosano (2009) thấy 19/20 ĐM vào lỗ trên gai cằm. Loukas (2008) chỉ mô tả nhánh giữa của ĐM dưới lưỡi là nhánh đi vào lỗ lưỡi giữa. Gakonyo (2015) thì ghi nhận khoảng cách trung bình từ lỗ lưỡi giữa đến bờ dưới XHD. Nghiên cứu này ghi nhận chỉ có 47,5% ĐM đi vào XHD qua lỗ lưỡi bên, thấp hơn rất nhiều so với ĐM vào đường giữa XHD (100%). Trong đó 26,3% ĐM có nguyên ủy từ ĐM lưỡi, 57,9% từ ĐM dưới cằm và 15,8% từ ĐM mặt (Bảng 3.8); tương tự Loukas (2008) 53% ĐM dưới lưỡi đi vào lỗ lưỡi bên và Tayaga (2009) là 100%. Chúng tôi đã ghi nhận ĐM vào lỗ lưỡi bên không chỉ từ các ĐM cấp máu sàn miệng mà còn từ các nhánh độc lập không vào lỗ lưỡi giữa. Điều này cũng phù hợp do đặc điểm giải phẫu đường đi của ĐM dưới cằm đi gần mặt trong XHD.