Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

40
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích của luận án nhằm mô tả một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2010 - 2012. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG ĐOÀN THỊ MAI THANH MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT GANCICLOVIR Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 62.72.01.17 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015
Công trình đƣợc hoàn thành tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng Người hướng dẫn: 1. GS.TS. Hoàng Thủy Long 2. GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm Phản biện 1: PGS.TS Đào Thị Minh An - Trường đại học Y hà Nội Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng - Bệnh viện Bạch Mai Phản biện 3: PGS.TS Đoàn Mai Phương - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. Vào hồi: ngày tháng năm 2015. Có thể tìm hiểu luận án: 1. Thư viện Quốc gia 2. Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADN Axit Deoxyribo Nucleic AIDS: Acquired immuno-deficiency syndrome (Hội chứng thiếu hụt miễn dịch mắc phải) AoHV Aotine herpesvirus BC: Bạch cầu BCLP: Bạch cầu lympho BCTT: Bạch cầu trung tính CCMV CMV vượn CeHV Cercopithecine herpesvirus CMV: Cytomegalovirus (Vi rút CMV) ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn Enzym) EBV: Epstein - Barr Virus (Vi rút EBV) Hb: Hemoglobin (Huyết sắc tố) HCMV: Human Cytomegalovirus (Vi rút CMV người) HIV: Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) HSV: Herpes Simplex Virus (Vi rút Herpes simplex) IgA: Immunoglobulin A IgG: Immunoglobulin G IgM: Immunoglobulin M NKQ: Nội khí quản P. carinii: Pneumocystis carinii PaHV Panine herpesvirus PCR: Polymerase Chain Reaction (Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen) PoHV Pongine herpesvirus RLLN: Rút lõm lồng ngực SCCMV CMV khỉ SHH: Suy hô hấp SLBC: Số lượng bạch cầu SLHC: Số lượng hồng cầu UNICEF: The United Nations Children's Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc) VP: Viêm phổi WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
1 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Trong đó căn nguyên vi rút chiếm khoảng 50- 70% các trường hợp VP ở trẻ em. Việc chẩn đoán căn nguyên VP ở trẻ em có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. Các nghiên cứu về VP có nhiễm CMV trên nhóm bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch trên thế giới còn chưa nhiều chủ yếu dừng lại là mô tả một vài trường hợp hoặc một loạt ca bệnh. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về CMV còn rất ít đặc biệt là VP có nhiễm CMV ở trẻ em. Do chưa có một nghiên cứu chi tiết nào về VP có nhiễm CMV cho nên hiện nay vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như phác đồ điều trị tối ưu. Vì vậy, việc cung cấp thêm những hiểu biết về các đặc điểm của bệnh nói chung đặc biệt các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các vấn đề liên quan đến điều trị là hết sức cần thiết và có ý nghĩa góp phần cho các bệnh viện, các bác sỹ lâm sàng trong việc định hướng chẩn đoán, tiên lượng cũng như điều trị căn bệnh này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2010 - 2012. 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus. 3. Mô tả kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir. 2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VỀ MẶT KHOA HỌC - Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên nghiên cứu một cách toàn diện về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân VP có nhiễm Cytomegalovirus ở Việt Nam với một số lượng tương đối lớn bệnh nhân được theo dõi. - Đề tài đã sử dụng được kỹ thuật tiến bộ của sinh học phân tử: PCR để đo được tải lượng vi rút trong máu. Giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể chẩn đoán xác định và theo dõi đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân này. - Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam sử dụng Ganciclovir để điều trị bệnh nhân VP có nhiễm CMV mang lại kết quả khả quan. 3. GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI - Kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng VP có nhiễm CMV giúp cho các thầy thuốc thấy được tính phổ biến của nhiễm CMV. Các thông tin về bệnh giúp các bác sỹ lâm sàng định hướng đến bệnh lý này.
2 - Nghiên cứu cũng thấy rằng Ganciclovir có hiệu quả và an toàn trong điều trị bệnh lý này. 4. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 125 trang, đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (32 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang), kết quả nghiên cứu (38 trang), Bàn luận (29 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có 35 bảng, 9 hình, 10 biểu đồ, 217 tài liệu tham khảo trong đó 23 tài liệu tiếng Việt, 194 tài liệu tiếng Anh. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử và các đặc điểm sinh học, dịch tễ học của vi rút Cytomegalovirus 1.1.1. Lịch sử Cytomegalovirus lần đầu tiên được Ribbert H chú ý vào năm 1881. Thuật ngữ “Cytomegalia” được Goodpasture giới thiệu vào năm 1921. HCMV (Human Cytomegalovirus) được phân lập và nuôi cấy từ người và chuột đầu tiên một cách độc lập bởi ba nhà khoa học Weller, Smith và Rowe vào năm 1956-1957. Năm 1960, Weller xác định rõ Cytomegalovirus (CMV) là một ADN vi rút, thuộc họ Herpesviridae. Cho đến những năm 1970s-1980s, những hiểu biết càng ngày càng cho thấy CMV là một nguồn bệnh quan trọng đặc biệt với bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Năm 1976, Plotkin có kết quả nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về vaccine được công bố. Năm 1989, Ganciclovir là thuốc kháng vi rút CMV đầu tiên được cấp phép. 1.1.2. Đặc điểm sinh học của vi rút CMV Cytomegalovirus (gốc từ Hy lạp là cyto- nghĩa là “tế bào” và - megalo- nghĩa là "lớn" là một giống virút có tên thuộc họ Herpesviridae hoặc Herpesviruses. Tên vi rút thường viết tắt là CMV. Theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10 là B25. Hạt vi rút trưởng thành có kích thước rất lớn, đường kính 120-200nm. Nhân là ADN chuỗi kép, mạch thẳng với khối lượng phân tử 1.5×108 dalton, ở hai đầu và ở giữa có các đoạn lặp lại. ADN mã hóa cho ít nhất 30 protein cấu trúc cũng như nhiều loại polypeptit khác. Giống như các virút herpes khác, capsit của CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng. Bao quanh capsit là lớp vỏ bọc protein vô định hình hay còn gọi là chất nền (matrix). Bao quanh nucleocapsit và chất nền là vỏ ngoài giàu phostpholipit. ADN của CMV được sao chép trong nhân tế bào, vi rút có thể giải phóng qua bài tiết ngoại bào, phá hủy tế bào, hoặc cầu liên bào. CMV có thể gây ly giải tế bào, nhiễm dai dẳng hoặc tiềm ẩn. CMV là một vi rút không bền vững, dễ bị bất hoạt dưới tác động của một số tác nhân vật lý hóa học như xử lý ở 560C trong 30 phút, trong dung môi lipid, pH thấp < 5, hoặc ánh sáng cực tím trong 5 phút. Tuy nhiên CMV có thể sống sót trong nhiều giờ ở môi trường bên ngoài. CMV có thể giữ ở 400C trong nhiều ngày,
3 hoặc giữ ở -700C trong nhiều tháng mà vẫn có thể gây bệnh và ở nhiệt độ -1900C (nitrogen hóa lỏng) CMV có thể giữ vĩnh viễn được. 1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học 1.1.3.1. Nguồn bệnh CMV phân bố trên toàn thế giới. Vi rút CMV có thể hiện diện trong sữa mẹ, nước mắt, nước bọt (
4 CMV là một loại vi rút ly giải (lytic virus) có thể gây nên các hiệu ứng tác động bệnh lý tế bào trên in vitro và in vivo. Điểm đặc trưng về bệnh học nhiễm trùng CMV là tế bào trương phình với các tiểu thể và kể cả vi rút. 1.1.5. Miễn dịch học Nhiễm CMV bẩm sinh có thể do mẹ bị nhiễm nguyên phát hoặc tái phát. Nhiễm trùng CMV nguyên phát được xác định khi nhiễm trùng trên một cá nhân trước đó phải xác định có huyết thanh chẩn đoán âm tính với CMV. 1.2. VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS CMV là một trong những nguyên nhân gây VP kéo dài và tổn thương nặng nề ở phổi đặc biệt ở những trẻ suy giảm miễn dịch. 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường gặp: Sốt (89-100%), ho (76-94%) thường ho khan, khó thở (71-94%), khó thở khi gắng sức, thiếu oxy do giảm nồng độ oxy trong máu. Đây là dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong. Các triệu chứng khác: Mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi, đau mỏi cơ, khớp. VP có nhiễm CMV thường đồng nhiễm nấm. 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 1.2.2.1 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và huyết học LDH tăng trong 94% trường hợp-trung bình 450 IU/l, pO2 giảm trong hầu hết trường hợp-Giảm nặng là định hướng tăng tỷ lệ tử vong, thiếu máu trong một số trường hợp. 1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh  Chụp X-quang: Triệu chứng lâm sàng thấy ở hầu hết các trường hợp. Thường biểu hiện tổn thương cả hai bên phổi: Tổn thương phổi kẽ (hay gặp nhất), đông đặc phế nang chiếm 25%, hình ảnh kính mờ có thể gặp ở 1 số trường hợp, tổn thương dạng nốt trong 10%, tràn dịch màng phổi 30%, tổn thương hạch rốn phổi gặp 10%. 1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm vi rút CMV Chẩn đoán nhiễm CMV không chắc chắn nếu chỉ dựa vào lâm sàng. 1.2.3.1 Chẩn đoán trực tiếp a. Phƣơng pháp phân lập vi rút: Kể cả nghiên cứu nội bào bao quanh bởi một vòng halo rõ ràng cho thấy nhiều chủng khác nhau (nhuộm Giemsa, Wright, hematoxylin-eosin, Papanicolaou). Điều này cho thấy sự hiện diện hình ảnh mắt cú đặc trưng ("owl's eye"). b. Phương pháp phát hiện nhanh vi rút bằng kỹ thuật phát hiện kháng nguyên, PCR.  Xác định kháng nguyên huỳnh quang sớm: Bệnh phẩm nuôi cấy tế bào sau một đêm ủ cho phản ứng với kháng thể đơn dòng chống lại CMV gắn với huỳnh quang. Phản ứng này với protein sớm và có thể phát hiện nhiễm CMV 3 giờ trong khi nhiễm. Nhuộm thấy đậm độ của hạt nội nhân đáng chú ý.
5  Xác định kháng nguyên bạch cầu (CMV antigenemia): Kháng nguyên trong máu được xác định khi phát hiện được kháng nguyên CMV pp65 trong bạch cầu. + Nhiễm nhẹ: 1-10/200.000 bạch cầu không có triệu chứng + Nhiễm vừa: 10-49/200.000 bạch cầu có triệu chứng + Nhiễm nặng: > 50/200.000 bạch cầu  Xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR. Phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR): PCR là một kỹ thuật phổ biến trong sinh học phân tử nhằm khuếch đại (tạo ra nhiều bản sao) một đoạn ADN mà không cần sử dụng các sinh vật sống như E.coli hay nấm men. PCR CMV hiện nay là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán nhiễm CMV.  Thử nghiệm trong vỏ (Shell vial assay) Thử nghiệm trong vỏ (SVA) được thực hiện bằng cách thêm các mẫu bệnh phẩm lâm sàng vào trong một lọ nhỏ chứa các dòng tế bào cho phép với CMV. Các lọ này được đem ly tâm tốc độ thấp và đặt vào trong tủ ấm. Sau 24 và 48 giờ, môi trường nuôi cấy mô bị loại khỏi và lấy các tế bào nhuộm sử dụng chất.  Đánh dấu huỳnh quang kháng thể chống CMV Các tế bào này đọc thông qua kính hiển vi huỳnh quang. Cũng có thể các tế bào nhuộm với kháng thể chống lại CMV, theo đó bởi một loại Ig miễn dịch đánh dấu huỳnh quang. 1.2.3.2 Chẩn đoán huyết thanh học Nhiều kỹ thuật huyết thanh học dùng để xác định kháng thể kháng CMV trong huyết thanh bệnh nhân. Kháng thể IgM được xác định bằng miễn dịch liên kết enzyme hoặc miễn dịch huỳnh quang; kháng thể IgG xác định bằng kỹ thuật ELISA hoặc thử nghiệm ngưng kết hồng cầu thụ động. 1.2.4. Chẩn đoán xác định CMV đã được phát hiện trên nuôi cấy (nguyên bào sợi ở người) bằng kỹ thuật phát hiện kháng thể, kháng nguyên, phát hiện vật liệu di truyền của vi rút và phân tích tế bào học. 1.2.6. Điều trị  Thuốc kháng vi rút Ganciclovir: Ganciclovir là một nucleosid tổng hợp tương tự guanin có cấu trúc giống aciclovir, có tác dụng chống CMV. Ðể có tác dụng, Ganciclovir phải được phosphoryl hóa bởi deoxyguanosin kinase trong tế bào nhiễm CMV thành dạng ganciclovir monophosphat, sau đó chuyển tiếp thành dạng diphosphat và dạng
6 hoạt động triphosphat. Ganciclovir triphosphat ức chế tổng hợp ADN của vi rút bằng cách ức chế polymerase ADN và cũng sát nhập cả vào ADN của vi rút. Quá trình này xảy ra một cách chọn lọc trong các tế bào nhiễm vi rút. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu - Gồm những trẻ lứa tuổi từ 1 tháng - 15 tuổi được chẩn đoán Viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp - ệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 12/2012. 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:  Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 2 + Ho xuất tiết đờm. + Nhịp thở nhanh + Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái, rối loạn nhịp thở, ngừng thở + Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể k m ran rít, ran ngáy + X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi.  Chẩn đoán mức độ nặng của VP - Viêm phổi: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi, nhưng không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng. - Viêm phổi nặng: ho, khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân. - Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: + Tím tái trung tâm hoặc + Không uống được hoặc + Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc + Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức hoặc + Thở rít khi nằm yên hoặc + Trẻ SDD nặng  Chẩn đoán VP c nhiễm CMV Bệnh nhân viêm phổi có xác định ADN của vi rút CMV trong bệnh phẩm máu bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR.  Đồng nhiễm Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra. Khi đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. Tác nhân đồng nhiễm có thể là vi khuẩn hay vi rút khác.
7 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Trẻ dưới 1 tháng tuổi - Bệnh nhân HIV, sau ghép tạng, sau ghép tủy xương, sau điều trị hóa chất. - Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng gia đình không đồng ý tham gia. 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương. - Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoa Huyết học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.1.5. Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành từ 1/1/2010 đến 31/12/2012. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp bệnh (case series study), theo dõi dọc. Trong đó trường hợp bệnh được xác định là một bệnh nhi được chẩn đoán là Viêm phổi có nhiễm CMV nhập viện điều trị, được theo dõi và điều trị liên tục các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trong suốt thời gian nằm viện cho đến khi ra viện hoặc tử vong. 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu  Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 1,2: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm ước lượng một tỷ lệ, cỡ mẫu được tính như sau: Z 21 / 2 × (1  p) n p  2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết p: tỷ lệ ước đoán quần thể. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ước đoán tỷ lệ mắc CMV ở nhóm bệnh nhi có viêm phổi dự kiến là 48%, cao hơn của tác giả Zampoli M 1%. p= 0,48 q = 1- p = 1- 0,48 = 0,52 α: Mức thống kê, chọn α = 0,05. Z1-α: Hệ số tin cậy, với ngưỡng tin cậy 95% hay hệ số α = 0,05 => Z1-α = 1,96 ε: Độ chính xác tương đối mong muốn. Trong nghiên cứu này chúng tôi mong muốn kết quả của nghiên cứu sai khác không quá 10%. Do vậy chúng tôi lấy ε = 0.1. Thay số vào ta được, cỡ mẫu thu được là n = 417 bệnh nhân. Cách chọn mẫu: Trẻ lứa tuổi từ trên 1 tháng tới15 tuổi, với chẩn đoán ban đầu là VP vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương sẽ được giải thích về
8 nghiên cứu sau khi gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành hỏi tiền sử, thăm khám và làm xét nghiệm Real time - PCR CMV xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm máu. Kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp được chẩn đoán VP có nhiễm CMV đã được ghi nhận và đưa vào danh sách đối tượng nghiên cứu. Sau đó các đối tượng nghiên cứu được theo dõi dọc cho đến khi ra viện hoặc tử vong về các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng. Thực tế, chúng tôi đã sàng lọc được cho 427 bệnh nhân và xác định được 246 trường hợp VP có nhiễm CMV.  Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 3: Là 145 bệnh nhân được chọn trên cơ sở như sau: từ 427 bệnh nhân sàng lọc xác định được 246 bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Chúng tôi xem xét tải lượng vi rút, giải thích lấy ý kiến đồng ý điều trị của gia đình. Cuối cùng chọn lọc 145 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn điều trị kháng vi rút, gia đình đồng ý điều trị kháng vi rút, tham gia theo dõi và điều trị cho đến khi kết thúc liệu trình điều trị. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG NĂM 2 1 -2012 3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương 3.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu sàng lọc trên 427 bệnh nhi VP đến khám và điều trị tại khoa Hô hấp ệnh viện Nhi Trung ương, kết quả xác định được 246 trường hợp bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Tỷ lệ nhiễm CMV trong tổng số các bệnh nhân nghiên cứu là 57,6%. 3.1.1.2 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tuổi
9 iểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=246) Nhóm bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm trẻ từ 2 -
10 ảng 3.5. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến) Nhóm CMV(-) Nhóm CMV(+) Tiền sử nuôi dƣỡng Số lương Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ UOR, 95%CI, p n=181 % n=246 % 2,07; (1,1-4,1); Hỗn hợp 13 7,2 35 13,8 0,03a a . Chi-squared test b. Fisher test UOR: Unadjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh) Phân tích đơn biến yếu tố nuôi trẻ bằng phương pháp nuôi hỗn hợp mặc dù chiếm tỷ lệ thấp. Tuy nhiên khi phân tích đơn biến yếu tố nuôi trẻ bằng phương pháp nuôi hỗn hợp mặc dù chiếm tỷ lệ thấp nhưng kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có tiền sử nuôi dưỡng bằng phương pháp hỗn hợp cao gấp 2,07 lần so với nhóm không nhiễm (95% CI:1,1-4,1; p=0,03). 3.1.2.2 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến) ảng 3.6. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến) Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Tiền sử bệnh OR, 95%CI, p Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ n=181 % n=246 % Tiền sử vàng da sơ sinh Có 48 26,5 158 64,2 4,9; (3,2-7,8); 0,000a Không 133 73.5 88 35.8 Thời gian bị bệnh ≥7 ngày 121 66,8 192 78,1 1,7; (1,13-2,7);
11 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CMV 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện ảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Lí do khám bệnh Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ p n=181 % n=246 % Sốt 48 26,5 88 35,8 0,043a Khó thở 51 28,2 45 18,3 0,016a a. Chi – Squared test b. Fisher test c. Mann-Whitney test Nhóm bệnh VP có nhiễm CMV có số bệnh nhân có lí do khám bệnh là sốt nhiều hơn và tỷ lệ trẻ khó thở ít hơn nhóm không nhiễm CMV, sự khác biệt mặc dù nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2.1.2 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện ảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng, thực thể khi nhập viện Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ p n=181 % n=246 % Chảy mũi 122 67,4 200 81,3 0,001a Khó thở 169 93,4 242 98,4 0,0072a Rút lõm lồng ngực 172 95,0 244 99,2 0,007a Tím tái 106 58,6 192 78,0 0,000a Thở rên 74 40,9 139 56,5 0,001a a. Chi – Squared test b. Fisher test Phân tích các triệu chứng cơ năng và thực thể xác định yếu tố liên quan cho thấy các yếu tố như chảy mũi, khó thở, rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên là những yếu tố có liên quan tới tình trạng nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu. 3.2.1.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể tại phổi khi nhập viện ảng 3.9. Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm nghiên cứu Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ p n=181 % n=246 % Ran ẩm 160 88,4 232 94,3 0,028a a. Chi – Squared test b. Fisher test Phân tích các triệu chứng thực thể tại phổi xác định yếu tố liên quan cho thấy phổi có ran ẩm là yếu tố có liên quan tới tình trạng nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu. 3.2.1.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng ngoài phổi khi nhập viện ảng 3.10. Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ p n=181 % n=246 %
12 Ban trên da 9 5,0 33 13,4 0,004a Bỏ bú 24 13,3 75 30,5 0,000a Kích thích quấy khóc 140 77,3 212 86,2 0,018a Gan to 22 12,2 78 31,7 0,000a Lách to 5 2,8 42 17,1 0,000a Da xanh 40 22,1 105 42,7 0,000a a. Chi Squared test b. Fisher test Phân tích một số triệu chứng ngoài phổi xác định yếu tố liên quan kết quả cho thấy các yếu tố như có ban trên da, bỏ bú, quấy khóc, gan to, lách to, da xanh là những yếu tố có ảnh hưởng tới tình trạng nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu. 3.2.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nhóm có bệnh kết hợp ảng 3.11. Tỷ lệ có bệnh kết hợp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+) Bệnh kết hợp Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ p n=181 % n=246 % Có bệnh kết hợp 65 35,9 139 56,5 0,000a a. Chi-squared test b. Fisher test Phân tích bệnh kết hợp cho thấy, có bệnh kết hợp cũng là một yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu p
13 Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ n=181 % n=246 % Tổn thương phổi kẽ 81 44,8 194 78,9 0,000a Đông đặc phế nang 145 80,1 240 97,6 0,000a Hình ảnh kính mờ 41 22,7 114 46,3 0,000a Tổn thương dạng nốt 151 83,4 232 94,3 0,000a a. Chi-Squared test Tổn thương dạng kẽ; đông đặc phế nang; hình ảnh kính mờ và tổn thương dạng nốt của nhóm có nhiễm CMV đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không nhiễm CMV với p
14 Nồng độ men ALT, AST trung bình của nhóm nhiễm CMV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không nhiễm CMV, p
15 16,9 ± 13,4 23,1 ± 14,5 Thời gian nằm viện 0,0000c (n=181) (n=246) 14,3 ± 13,3 16,4 ± 12,4 Thời gian hết khó thở 0,0074c (n=144) (n=230) 11,6 ± 11,8 15,3 ± 11,8 Hết rút lõm lồng ngực 0,000c (n=181) (n=246) a. Chi-Squared test c. Mann-Whitney test d. T-student test Đánh giá về thời gian nằm viện, thời gian nằm viện trung bình của nhóm nhiễm CMV (23,1 ngày), thời gian hết rút lõm lồng ngực (15,3 ngày), thời gian hết sốt (4,14 ngày) của nhóm nhiễm CMV dài hơn so với nhóm không nhiễm CMV với p
16 Nh m tuổi < 2 tháng 2-
17 iểu đồ 3.6. Sự thay đổi về tải lượng vi rút trong quá trình điều trị (n=145) iểu đồ trên thể hiện giá trị trung bình tải lượng vi rút giảm rất nhanh sau khi điều trị kháng vi rút (đặc biệt sau 1 tuần điều trị). 3.3.4 Sự thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa trong quá trình điều trị ảng 3.31 Sự thay đổi về huyết học trước và sau điều trị Chỉ tiêu Trƣớc điều 1 tuần 2 tuần 3 tuần nghiên cứu trị Không 16,1±6,9 12,0 ± 4,5 12,4± 10,8 12,7±2,9 Bạch Đồng nhiễm 13,8±6,6 12,5 ± 5,1 13,8±15,6 12,4±1,5 cầu c c c p-values 0,058 0,547 0,986 0,86d Không 345,7±150,9 320,1±137,9 383,3±162,2 482,2±163,5 Tiểu Đồng nhiễm 316,9±140,8 388,4±181,2 362,2±173,8 369,3±12,3 cầu p-values 0,542c 0,057c 0,613d 0,266d Không 99,9±29,6 101,7±24,8 105,9±43,8 99,6±29,1 Hb Đồng nhiễm 94,2±39,7 99,3±4,3 98,9±22,9 81,3±63,3 c c c p-values 0,765 0,266 0,885 0,664c c. Mann-Whitney test d. T-student test Số lượng Bạch cầu trung bình giữa 2 nhóm đồng nhiễm và không đồng nhiễm ở các thời điểm theo dõi trước điều trị, sau điều trị 1 tuần, 2 tuần và 3 tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Xu hướng Bạch cầu là giảm đi theo thời gian điều trị. Số lượng Tiểu cầu trung bình, hemoglonbin trung bình giữa 2 nhóm đồng nhiễm và không đồng nhiễm ở các thời điểm theo dõi trước điều trị, sau điều trị 1 tuần, 2 tuần và 3 tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. ảng 3.32. Đặc điểm biến đổi sinh hoá máu theo tình trạng đồng nhiễm và trước sau điều trị